BB01-RK02-RII.0 25 Juni 2013 PERNYATAAN KESEDIAAN
MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : ______________________________________________ 2. Tempat Tugas : ______________________________________________ 3. Tempat , Tanggal Lahir : ______________________________________________ 4. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________ 5. Jenis Kelamin : ______________________________________________ 6. Pelatihan yang pernah
diikuti
: AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________ ______________________________________________ Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata kuliah :
1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :
1. Fotokopi ijazah terakhir
2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*) 3. Daftar Riwayat Hidup
4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**
Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di lingkungan UPBJJ-UT _____________________ saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.
Catatan:
*) Coret yang tidak perlu **) Khusus untuk dosen
__________, ____________________
Yang membuat pernyataan
_______________________________ Nama lengkap dengan gelar
