4. bb01 rk02 RII.0 pernyataan kesedian menjadi tutor 25juni 2013

91 

Loading.... (view fulltext now)

Teks penuh

(1)

BB01-RK02-RII.0 25 Juni 2013 PERNYATAAN KESEDIAAN

MENJADI TUTOR/PEMBIMBING/INSTRUKTUR/SUPERVISOR/PENGUJI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________ 2. Tempat Tugas : ______________________________________________ 3. Tempat , Tanggal Lahir : ______________________________________________ 4. Pendidikan Terakhir : ______________________________________________ 5. Jenis Kelamin : ______________________________________________ 6. Pelatihan yang pernah

diikuti

: AA, Pekerti, PAT-UT, Penataran Tutor*) , ____________ ______________________________________________ Menyatakan kesediaan untuk menjadi tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji mata kuliah :

1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Fotokopi ijazah terakhir

2. Surat keterangan atau pengangkatan sebagai guru/dosen/widyaiswara*) 3. Daftar Riwayat Hidup

4. Surat keterangan mata kuliah yang diajarkan serta lama mengajar**

Apabila saya diterima sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji di lingkungan UPBJJ-UT _____________________ saya akan melaksanakan kewajiban sesuai dengan tugas dan kewenangan sebagai tutor/pembimbing/instruktur/supervisor/penguji dengan sungguh-sungguh serta bersedia mematuhi segala ketentuan yang berlaku.

Catatan:

*) Coret yang tidak perlu **) Khusus untuk dosen

__________, ____________________

Yang membuat pernyataan

_______________________________ Nama lengkap dengan gelar

Figur

Memperbarui...

Referensi

Memperbarui...

Related subjects :