RAHASIA
NAMA APOTIK :
TANGGAL PENGISIAN:
ALAMAT APOTIK :
Telp.:
NAMA PETUGAS :
N.I.P. :
TANDA TANGAN :
REPUBLIK INDONESIA
BADAN PUSAT STATISTIK STATISTIK HARGA KONSUMEN
SURVEI HARGA KONSUMEN OBAT-OBATAN
dan Cap Apotik
……… Nama Pemberi Keterangan (1) KETERANGAN RESPONDEN
(2) KETERANGAN PETUGAS
(3) CATATAN
Harga yang dimaksud adalah harga jual di tingkat eceran/konsumen pada
satuan terkecil.
Isilah harga dimaksud pada kolom (5) menurut jenis obat, satuan dan
produksi.
Keterangan yang dianggap perlu mohon dituliskan dalam kolom (6) sehingga dapat memperjelas harga yang
dicatat.
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1. AMOXYLLIN kaplet Kimia Farma
2. AMOXYLLIN 500 mg kaplet Beecham
3. AMPICILLIN kaplet Kimia Farma
4. ANTALGIN tablet Corsa
5. AKRINOR tablet Asta
6. BIOTHICOL tablet Sanbe
7. BIOTHICOL 500 mg capsul Sanbe Farma
8. CETATHIACOL 500 mg capsul PT Soho
9. COLSENCETIN capsul Sanbe Farma
10. DATAN 500 mg tablet PT Pyridon
11. EXOVON tablet Berma Farma
12. ETHAMBUTOL 0,5 gr capsul Generik
13. ERYTHOMICINE capsul Generik
14. GARTRINAL tablet PT Mefrofarm
15. INBION capsul New Interbat
16. INCIDAL capsul Bayers
17. KEMICETIN capsul Carlo Erba
18. LINCOCIN 500 gr capsul Up. Jon
19. MYONAL tablet Asta
20. NEORALGIN Kaplet Kalbe Farma
21. OSMPAMOX 500 gr Capsul Biochemi
22. PONSTAN 500 gr Tablet Parke Davis
23. PONSTAN 250 gr Tablet Porbenas
24. RANTIN Ampul Kalbe Farma
25. STREPTOMYCIN Gram Meji
26. STREPTOMYCIN Vial Meji
27. STREPTOMYCIN Flac Meji
28. THIAMMYCINE 500 gr capsul New Interbat
29. VOLTAREN 25 mg Tablet PT Ciba Geygi
4. DAFTAR HARGA KONSUMEN OBAT-OBATAN
OBAT DENGAN RESEP DOKTER
HARGA KETERANGAN NO. JENIS OBAT SATUAN PODUKSI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
4. DAFTAR HARGA KONSUMEN OBAT-OBATAN
HARGA KETERANGAN NO. JENIS OBAT SATUAN PODUKSI
OBAT BATUK
1. OBH PLUS Botol
2. VICK'S FORMULA 44 Botol
3. LASERIN Botol
OBAT SAKIT KEPALA
1. PARAMEX Kaplet
2. DECOLGEN Kaplet
3. BODREX Kaplet
OBAT FLU
1. ULTRA FLU Kaplet
2. PROCOLD Kaplet
3. SANAFLU Kaplet
OBAT SAKIT PERUT
1. DIAPET Kaplet
2. ENTROSTOP Kaplet
VITAMIN
1. VITAMIN C Botol
2. VITAMIN B COMPLEX Botol
3. VITACIMIN Botol
OBAT GOSOK
1. MINYAK ANGIN CAP LANG Botol
OBAT LUKA
1. BETADINE Botol 30 ml
2. OBAT MERAH Botol
ALAT KONTRASEPSI
1. MICROGINON
2. ORGANON
