Ko d e : F- 2 . 2 0
5. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
6. Alam at
Kode Pos Telepon
Negara
7. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I
7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
8. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
9. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
10. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
11. Perceraian Yang Ke
12. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
13. Kebangsaan (bagi WNA)
I I .
D ATA I STRI
14. Nom or I nduk Kependudukan ( NI K)
15. Nom or Kartu Keluarga ( Nom or KK)
16. Nom or Paspor
17. Nam a Lengkap
18. Tem pat / Tanggal Lahir Tgl Bln Thn
19. Alam at RT RW
Kode Pos Telepon
a. Desa/ Kelurahan c. Kab./ Kot a b. Kecam at an d. Propinsi
20. Pendidikan Terakhir 1. Tidak/ Belum Sekolah 2. Belum Tam at SD 3. SD/ Sederajat
4. SLTP/ Sederaj at 5. SLTA/ Sederaj at 6. Diplom a I / I I 7. Akadem i/ Diplom a I I I / S. Muda 8. Diplom a I V/ St rata I 9. St rata I I 10. St rata I I I
21. Agam a/ Penghayat 1. I slam 2. Krist en 3. Kat holik 4. Hindu 5. Budha
Kepercayaan 6. Khonghucu 7. Penghayat Kepercayaan 8. Lainnya
22. Nam a Organisasi Penghayat Kepercayaan
23. Pekerj aan Lihat t at a cara pengisian form ulir V JENI S PEKERJAAN No. 1 s/ d 88
24. Jum lah Anak Orang
25. Yang Bertanggung j awab dalam Pem eliharaan Anak 1. Suam i 2. I st ri
3. Kesepakatan Suam i/ I st ri
26. Kewarganegaraan 1. WNI 2. WNA
27. Kebangsaan (bagi WNA)
Kode Negara :
FO RM U LI R PELAPO RAN PERCERAI AN LU AR N EGERI
I I I .
D ATA PERCERAI AN
28. Yang Mengaj ukan Perceraian 1. Suam i 2. I st ri
29. Nom or Akta Perkawinan
30. Tanggal Akta Perkawinan Tgl Bln Thn
31. Tem pat Pencat atan Perkawinan
32. Nom or bukt i pencat at an / akt a perceraian
33. Tanggal, Bulan,Tahun bukt i pencat at an perceraian Tgl Bln Thn
34. Negara yang m enerbit kan bukt i pencatatan perceraian
35. Nam a Lem baga Peradilan yang Menerbit kan Put usan Perceraian
36. Sebab Perceraian 1. Berbuat zina 2. Pem abuk/ Pem adat 3. Penjudi
4. Meninggalkan pasangan lebih 2 t hn tanpa izin/ alasan yang sah
5. Hukum an penj ara diat as 5 t hn at au lebih berat
6. Melakukan kekej am an 7. Mendapat cacat badan/ penyakit 8. Perselisihan/ pertengkaran terus m enerus
37. Hari, Tanggal, Bulan dan Tahun Melapor Tgl Bln Thn
V .
D ATA AD M I N I STRASI
H a n ya D iisi ole h pe t u gas38. Nom or pelaporan perceraian LN
39. Tanggal pelaporan perceraian LN Tgl Bln Thn
40. Nam a Pet ugas Ent ri Data NI P
41. Tanggal Ent ri Dat a Tgl Bln Thn
42……….., ……….
Menget ahui,
Pejabat Konsuler Petugas Pencatat Pelapor
43……….
44 45 46
