EVIDENC-BASED MEDICINE (EBM)
(Laporan Praktikum EBM Blok Komunitas)Disusun oleh:
Kelompok 7
Easy Orient Dewantari 1018011055 Ellysabet Dian YVS 1018011056 Inez Saraswati 1018011066
Jarmiati 1018011068
Patrick Ramos Pakpahan 1018011088 Yudha Adi Putra Suharto 1018011105 Aleya Yostha Kaban 1018011107 Anindia Putri 1018011111
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER FAKULTAS KEDOKTERAN
KATA PENGANTAR
Assalammu’alaikum wr. wb.
Dengan mengucap puji dan syukur ke hadirat Allah Subhanahu Wata‟ala, kami dapat menyelesaikan Laporan Praktikum Evidence-Based Medicine untuk blok Komunitas pada program studi Pendidikan Dokter Universitas Lampung pada tahun ajaran 2012/2013 sebagai salah satu tugas yang harus dipenuhi.
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya kami ucapkan kepada teman-teman kelompok 7 yang telah bekerja keras untuk menyelesaikan laporan ini, Ketua Program Studi, Para Dokter dan Dosen yang bersedia meluangkan waktu untuk membimbing kami dan seluruh staf Pendidikan Dokter Universitas Lampung. Tak ada gading yang tak retak, tak ada sesuatu yang sempurna, semoga laporan tutorial kasus ini dapat dimanfaatkan dengan sebagaimana mestinya. Kritik dan sarannya sangat kami tunggu dan harapkan.
Wassalammu’alaikum wr. wb.
Penyusun,
DAFTAR ISI
Kata Pengantar ... i
Daftar Isi ... ii
I. Foreground Question ... 1
II. Langkah-Langkah EBM (Evidence-Based Medicine)
2.1 Langkah 1 ... 2.2 Langkah 2 ... 2.3 Langkah 3 ... 2.4 Langkah 4 ... 2.5 Langkah 5 ... Kesimpulan ... Daftar Pustaka ...
I. FOREGROUND QUESTION
II. LANGKAH-LANGKAH EBM (EVIDENCE-BASED MEDICINE)
Pada tahun 1996 Sackett dan para pakar epidemiologi klinik pada McMaster University mendefinsikan EBM "the conscientious, explicit and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of the individual patient. It means integrating individual clinical expertise with the best available external clinical evidence from systematic research" – EBM adalah penggunaan bukti terbaik saat ini dengan hati-hati, jelas, dan bijak, untuk pengambilan keputusan pelayanan individu pasien. EBM memadukan keterampilan klinis dengan bukti klinis eksternal terbaik yang tersedia dari riset” (Sackett et al, 1996).
Pada tahun 2000 Sackett et al. (2000) mendefinisikan EBM: “the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values” – EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. Ketiga elemen itu disebut triad EBM (Gambar 1)
EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien. Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan (reliable), efisien, dan cost-effective.
Praktik EBM terdiri atas lima langkah Kelima langkah EBM bisa disingkat 5A: asking, acquiring, appraising, applying, assessing. (Tabel 1) (Sackett, 1997; Straus et al., 2005).
2.1 Langkah 1: Merumuskan Pertanyaan Klinis
Banyak pertanyaan klinis lainnya yang sulit dijawab, yang tidak memadai untuk dijawab hanya berdasarkan pengalaman, membaca buku teks, atau mengikuti seminar. Pertanyaan yang sulit dijawab disebut pertanyaan latar depan (foreground questions) (Sackett et al., 2000; Hawkins, 2005). Pertanyaan latar depan bertujuan untuk memperoleh informasi spesifik yang dibutuhkan untuk membuat keputusan klinis. Pertanyaan latar depan tentang keakuratan diagnosis, kebenaran kausa, keakuratan prognosis, efektivitas dan kerugian terapi, tidak memadai dan tidak dibenarkan jika diperoleh jawabnya hanya berdasarkan mengikuti seminar, membaca tinjauan pustaka dan buku teks. Pertanyaan latar depan memerlukan upaya yang lebih sistematis untuk menjawabnya, dengan menggunakan bukti-bukti dari sumber database hasil riset yang otoritatif dan terpercaya kebenarannya. Jawaban yang benar atas pertanyaan latar depan memerlukan keterampilan dokter untuk menilai kritis kualitas bukti hasil riset. Berikut adalah foreground question kelompok kami:
Agar jawaban yang benar atas pertanyaan klinis latar depan bisa diperoleh dari database, maka pertanyaan itu perlu dirumuskan dengan spesifik, dengan struktur terdiri atas empat komponen, disingkat PICO:
Patient dan problem (P): bagaimana pasien dan masalah apa, yaitu
kausa/etiologi/harm, diagnosis, terapi, atau prognosis. Intervention (I): tes diagnostik, terapi, paparan, dsb.
Comparison (C): jika relevan, misalnya terapi standar, gold standard,
placebo.
Clinical outcome (O): Patient-Oriented Evidence that Matters, misalnya,
perbaikan klinis, mortalitas, morbiditas, kualitas hidup.
Berikut adalah pertanyaan yang didapatkan dari metode PICO: P : Terapi apa yang diberikan pada pasien depresi?
I : Dapatkah pasien depresi diterapi akupuntur?
C : Seberapa efektif terapi akupuntur dibanding dengan terapi lain pada
pasien depresi?
O : Seberapa besar keberhasilan terapi akupuntur dalam proses
penyembuhan pasien depresi ?
Langkah 2: Mencari Bukti
Setelah merumuskan pertanyaan klinis secara terstruktur, langkah berikutnya adalah mencari bukti-bukti untuk menjawab pertanyaan tersebut. Bukti adalah hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis (McQueen dan Anderson 2001). Jadi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset, yaitu data yang dikumpulkan secara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah perencanaan riset (Banta 2003). Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciriciri -EUREKA- Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and Appraised- yaitu bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/ diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian (Mathew, 2010). Gambar di bawah ini menyajikan algoritme untuk mencari bukti dari artikel riset asli dengan
lebih efisien. Pertama, mulailah dengan memperhatikan judul artikel. Meskipun hanya terdiri atas sekitar 10-15 kata, judul artikel sangat penting.
Sumber bukti meliputi: BMJ Clinical Evidence (http://www.clinicalevidence. com), UpToDate (http://www.uptodate.com), PIER: The Physician„s Information and Education Resource (http://pier.acponline.org/index.html), WebMD (http://webmd.com)denan koneksi ke ACP Medicine (www.acpmedicine.com), dan Bandolier (http:// www.ebandolier.com/).
Pada praktikum EBM ini, kami memilih sumber bukti dari pubmed. Berikut langkah-langkah kami mencari sumber bukti yang relevan dengan foreground question yang diberikan.
• Buka google
• Tulis di search engine: Pubmed • Lalu pilih Pubmed Clinical Queries
• Setelah terbuka pilih Clinical Study Categories • Pada kotak Category, pilih Therapy
• Pada kotak Scope, pilih Broad
• Pada kotak search engine, ketik: “accupunture and depression” • Lalu pilih jurnal yang sesuai
Kami memilih jurnal yang berjudul: “Laser Acupuncture for Mild to Moderate
Depression In A Primary Care Setting – A Randomised Controlled Trial”
Langkah 3: Menilai Kritis Bukti
EBM merupakan praktik penggunaan bukti riset terbaik yang tersedia (best
available evidence). Tetapi “not all evidences are created equal”- tidak semua
sumber bukti memberikan kualitas bukti yang sama. Dokter dituntut untuk berpikir kritis dan menilai kritis bukti (critical appraisal). Nilai bukti ditentukan oleh dua hal: (1) desain riset; dan (2) kualitas pelaksanaan riset.
Secara formal penilaian kritis (critical appraisal) perlu dilakukan terhadap kualitas buki-bukti yang dilaporkan oleh artikel riset pada jurnal. Intinya, penilaian kritis kualitas bukti dari artikel riset meliputi penilaian tentang validitas (validity), kepentingan (importance), dan kemampuan penerapan (applicability) bukti-bukti klinis tentang etiologi, diagnosis, terapi, prognosis, pencegahan, kerugian, yang akan digunakan untuk pelayanan medis individu pasien, disingkat “VIA”.
Validity (V): bukti yang diperoleh dari sebuah riset tergantung dari desain
studi, cara peneliti memilih subjek/ sampel pasien penelitian, cara mengukur variabel, dan mengendalikan pengaruh faktor ketiga yang disebut faktor perancu (confounding factor).
Importance/Impact (I): Suatu intervensi medis yang mampu secara
substantif dan konsisten mengurangi risiko terjadinya hasil buruk (bad
outcome), atau meningkatkan probabilitas terjadinya hasil baik (good outcome).
Aplicability (A): efikasi (efficacy) dan efektivitas (effectiveness) dari sebuah
intervensi.
Berikut hasil yang didapat dari sumber bukti yang relevan menggunakan metode VIA:
V : Metode sampel: a randomized control trial
Sampel: 30 pasien dengan depresi I : ).
A : Berdasarkan penelitian, keduanya (doxapram iv dan metilsantin iv)
dapat diaplikasikan.
Langkah 4: Menerapkan Bukti
Langkah EBM diawali dengan merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO, diakhiri dengan penerapan bukti intervensi yang memperhatikan aspek -PICO- patient, intervention, comparison, dan outcome. Selain itu, penerapan bukti intervensi perlu mempertimbangkan kelayakan (feasibility) penerapan bukti di lingkungan praktik klinis.
Tindakan ini dapat dilakukan mengingat adanya fasilitas yang mendukung pengobatan ini di Rumah Sakit Umum Abdul Moeloek. Neonatus Intensive Unit Care (NICU) merupakan salah satu modal RSUAM untuk menangani bayi prematur yang mengalami apnea. NICU adalah tempat dimana bayi baru lahir dengan keadaan kritis atau gawat dirawat dengan prosedur sebagai berikut:
1. Dilakukan terapi intensif 2. Didukung teknologi tinggi 3. Monitoring intensif
4. Perawatan paripurna 5. Pemberian obat-obat paten 6. Menentukan tindakan khusus
Perawatan NICU diberikan kepada bayi kurang dari dua bulan dengan keadaan kritis dan membutuhkan perawatan dengan monitoring jantung dan alat bantu nafas, karena jika tidak ditangani dengan segera akan menyebabkan kecacatan sementara, kecacatan permanen, atau bahkan kematian.
Dilihat dari langkah 1 sampai langkah 4 pada langkah-langkah EBM yang telah dilakukan, terlihat bahwa EBM ini sangat membantu dalam membandingkan keefektifan dan keefisienan doxapram iv dan metilxantin iv.
Dari segi efektivitasnya, kedua obat ini sangat efektif pada 48 jam pertama, sementara metilxantin iv tetap efektif dalam jangka panjang yaitu 2–7 hari. Pemakaian jangka panjang ini tidak efektif jika kita menggunakan doxapram iv. Dari segi efisiensinya, doxapram iv mungkin lebih mahal dari metilxantin iv. Hal ini dilihat dari sifat obatnya. Dari beberapa sumber didapatkan bahwa doxapram iv merupakan obat yang bersifat sedatif, sedangkan metilxantin iv bukan merupakan obat sedatif. Belum didapatkan daftar harga obat dari kedua obat ini.
EBM adalah integrasi bukti-bukti riset terbaik dengan keterampilan klinis dan nilai-nilai pasien. EBM bertujuan membantu klinisi memberikan pelayanan medis yang lebih baik agar diperoleh hasil klinis (clinical outcome) yang optimal bagi pasien, dengan cara memadukan bukti terbaik yang ada, keterampilan klinis, dan nilai-nilai pasien. Penggunaan bukti ilmiah terbaik memungkinkan pengambilan keputusan klinis yang lebih efektif, aman, bisa diandalkan (reliable), efisien, dan cost-effective. Praktik EBM terdiri atas lima langkah Kelima langkah EBM bisa disingkat 5A: asking, acquiring, appraising, applying, assessing.
Langkah EBM diawali dengan merumuskan pertanyaan klinis dengan struktur PICO, diakhiri dengan penerapan bukti intervensi yang memperhatikan aspek -PICO- patient, intervention, comparison, dan outcome. Selain itu, penerapan bukti intervensi perlu mempertimbangkan kelayakan (feasibility) penerapan bukti di lingkungan praktik klinis. Bukti ilmiah yang dicari dalam EBM memiliki ciri-ciri -EUREKA- Evidence that is Understandable, Relevant, Extendible, Current and
Appraised- yaitu bukti yang dapat dipahami, relevan, dapat diterapkan/
diekstrapolasi, terkini, dan telah dilakukan penilaian. Bukti adalah hasil dari pengamatan dan eksperimentasi sistematis. Jadi pendekatan berbasis bukti sangat mengandalkan riset, yaitu data yang dikumpulkan secara sistematis dan dianalisis dengan kuat setelah perencanaan riset.
Murti Bhisma Prof. 2011. Pengantar Evidence-Based Medicine. Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran, Universitas Sebelas Maret
