UNIVERSITAS INDONESIA
TINGKAT KEBERHASILAN PENGUKURAN KEKAKUAN HATI
DENGAN TRANSIENT ELASTOGRAPHY
PADA PASIEN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
DENGAN OBESITAS DAN FAKTOR - FAKTOR
YANG MEMPENGARUHINYA
TESIS
EDI MULYANA
1206327374
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM JAKARTA
NOPEMBER 2013
Universitas Indonesia
UNIVERSITAS INDONESIA
TINGKAT KEBERHASILAN PENGUKURAN KEKAKUAN HATI
DENGAN TRANSIENT ELASTOGRAPHY
PADA PASIEN NON-ALCOHOLIC FATTY LIVER DISEASE
DENGAN OBESITAS DAN FAKTOR - FAKTOR
YANG MEMPENGARUHINYA
TESIS
Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperoleh gelar Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam
EDI MULYANA
1206327374
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS INDONESIA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS II
PROGRAM STUDI ILMU PENYAKIT DALAM KEKHUSUSAN GASTROENTERO-HEPATOLOGI
JAKARTA NOPEMBER 2013
Universitas Indonesia
HALAMAN PERNYATAAN ORISINILITAS
Tesis ini adalah hasil karya saya sendiri.
Semua sumber, baik yang dikutip maupun yang dirujuk,
telah saya nyatakan dengan benar
Nama
: dr Edi Mulyana SpPD
NPM : 1206327374
Tanda tangan :
Tanggal
: 12 Nopember 2013
Universitas Indonesia HALAMAN PENGESAHAN
Penelitian ini diajukan oleh
Nama : dr. Edi Mulyana SpPD NPM : 1206327374
Program Studi : Pendidikan Dokter Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam Judul Penelitian :
Tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan Transient elastography pada pasien Non-alcoholic fatty liver disease dengan obesitas
dan faktor-faktor yang mempengaruhinya
telah berhasil dipertahankan di hadapan Dewan Penguji dan diterima sebagai persyaratan yang diperlukan untuk memperoleh gelar Konsultan Gastroentero-hepatologi pada Program Pendidikan Dokter Spesialis-II Ilmu Penyakit Dalam, Fakultas Kedokteran, Universitas Indonesia.
DEWAN PENGUJI
Pembimbing I : dr Irsan Hasan SpPD-KGEH ... Pembimbing II: Prof.Dr. Marcellus Simadibrata K.PhD.SpPD
KGEH.FACG.FASGE.FINASIM ... Pembimbing Metode Penelitian
: dr.Hamzah Shatri.SpPD-KPsi, MEpid. ………….. Tim Penguji : dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-KPsi (Ketua) ... : Prof..Dr. dr..Nasrul Zubir SpPD-KGEH (Anggota) ...
: Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD (Anggota) ... : Dr.dr. Rino Alvani Gani. SpPD-KGEH (Anggota) ... : Dr. dr. Imam Effendi. SpPD-KGH (Anggota) ... : Dr. dr. Parlindungan Siregar, SpPD-KGH (Anggota) ...
Ditetapkan di : Jakarta
Tanggal : 12 Nopember 2013
Universitas Indonesia INSTITUSI PENDIDIKAN
Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam
Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD ...
Ketua Program Studi PPDS-II Ilmu Penyakit Dalam
dr. H. E. Mudjaddid, SpPD-KPsi ...
Ketua Divisi Gastroenterologi
Dr.dr. Dadang Makmun SpPD-KGEH ...
Ketua Divisi Hepatologi
Dr.dr. Rino A Gani SpPD-KGEH ……….
Universitas Indonesia
KATA PENGANTAR
Puji Syukur saya panjatkan kepada Tuhan Yang Mahaesa karena telah melimpahkan rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan penelitian ini. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu syarat untuk menyelesaikan Program Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam dengan kekhususan Gastroentero-hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum Nasional dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta.
Pada kesempatan ini perkenankan saya menyampaikan rasa hormat, penghargaan dan terima kasih sebesar-besarnya kepada:
1. Dr. dr. Ratna Sitompul, SpM(K) sebagai Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia saat ini yang telah memberikan kesempatan kepada saya untuk menjalani proses pendidikan di Fakultas yang beliau pimpin.
2. Dr. dr. Imam Subekti, SpPD-KEMD, FINASIM sebagai ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM dan Dr. dr. Czeresna H. Soejono, SpPD, KGer, M.Epid, FINASIM, FACP sebagai Ketua Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI terdahulu atas kesempatan yang telah diberikan kepada saya untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesiali II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam dan atas segala perhatian, dorongan dan bimbingan selama mengikuti pendidikan.
3. Dr.H.E. Mudjadid SpPD-KPsi,FINASIM sebagai koordinator Program Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/ RSCM Jakarta yang telah banyak memberikan perhatian, dorongan, dan bimbingan selama melaksanakan penelitian dan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di Departemen Ilmu Penyakit Dalam.
4. Dr. dr. Rino A Gani, SpPD-KGEH, FINASIM selaku Ketua Divisi Hepatologi yang telah memberikan kesempatan dan motivasi yang luar biasa untuk melakukan penelitian di divisi yang beliau pimpin.
5. Dr. dr. Dadang Makmun, SpPD- KGEH, FINASIM selakuk ketua Divisi Gastroenterologi yang telah membimbing dan memberikan kesempatan serta
Universitas Indonesia
waktu untuk meningkatkan pengetahuan dan ketrampilan terutama bidang gastroenterologi.
6. Dr. Irsan Hasan, SpPD-KGEH, FINASIM selaku Koordinator Pendidikan Divisi Hepatologi dan pembimbing utama yang telah memberikan bimbingan dan dukungan moril serta pencerahan ilmu dengan penuh kesabaran di antara kesibukan beliau yang sangat padat. Beliau adalah inspirasi sosok pendidik bagi saya
7. Prof. Dr. Marcellus Simadibrata K, PhD, SpPD-KGEH, FACG. FASGE. FINASIM selaku Koordinator Pendidikan Divisi Gastroenterologi dan pembimbing yang telah memberikan bimbingan dan arahan yang bermanfaat selama masa pendidikan di sela-sela banyaknya aktifitas yang beliau jalani. 8. Dr. Hamzah Shatri, SpPD-Kpsi, MEpid, FINASIM sebagai pembimbing metode
penelitian dan statistik yang telah memberikan ide, masukan, dan saran agar penelitian ini dapat diselesaikan dengan baik. Dari beliau saya banyak belajar menjadi peneliti yang baik.
9. Prof. dr. Abdul Azis Rani, SpPD-KGEH, Prof. dr. Daldiyono, SpPD-KGEH, Prof. Dr. Nurul Akbar KGEH, Prof. Dr. Ali Sulaiman PhD, SpPD-KGEH, Prof. Dr. L.A Lesmana PhD, SpPD, KGEH selaku Guru Besar yang telah menjadi guru dan teladan selama masa pendidikan dan yang akan tetap menjadi tempat bertanya sampai kapan pun.
10. Dr. dr Ari Fahrial Syam, SppD_KGEH, FINASIM, dr Achmad Fauzi SpPD-KGEH, FINASIM, dr Andri Sanityoso S, SpPD-SpPD-KGEH, FINASIM, Dr. dr. C Rinaldi Lesmana, SpPD –KGEH, FINASIM, dr Jufferdy Kurniawan, SpPD, dan dr. Kaka Renaldi, SpPD selaku guru dan teladan yang telah memberikan perhatian dan dukungan selama menjalani pendidikan di Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi.
11. Para Guru Besar dan Staf Pengajar di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM yang telah menjadi guru dan teladan selama masa pendidikan dan tetap akan menjadi tempat bertanya bagi saya di kemudian hari. 12. Para Koordinator dan Ketua Divisi di Lingkungan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI/RSCM yang telah memberikan dukungan sarana dan prasarana selama proses pendidikan saya selama ini.
Universitas Indonesia
13. dr. Khairul Rajab Nasution SpPD-KGEH, Direktur RSUP Fatmawati Jakarta, sebelumnya yang telah memberikan izin, kesempatan, dan dorongan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo.
14. Dr. Andi SpAn-KIC, Direktur RSUP Fatmawati Jakarta, yang telah memberikan izin dan kesempatan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN-Cipto Mangunkusumo.
15. Kepala SMF Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta yang telah memberikan izin dan kesempatan mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam di FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo.
16. Para Staf di lingkungan SMF Penyakit Dalam RSUP Fatmawati Jakarta yang telah mendukung kami secara moril dan materil selama masa pendidikan.
17. Para staf administrasi Divisi Gastroenterologi dan Hepatologi Ilmu Penyakit dalam FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo yang telah banyak membantu saya dalam proses penelitian.
18. Para senior dan teman sejawat peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis II di lingkungan Departemen Ilmu Penyakit Dalam atas bimbingan, kerja sama, dan dukungannnya selama ini.
19. Teman-teman seangkatan, yaitu dr. Riki Enggara, SpPD-KGEH, dr. Azzaki Abubakar, SpPD-KGEH, dr. Maulana Suryamin, SPpD. atas kerja sama, dukungan, kekeluargaan, dan kekompakan yang terbina selama masa pendidikan.
20. Mbak Lydia dan Mbak Gumi sebagai staf sekretariat PPDS-II IPD FKUI/RSUPN Cipto Mangunkusumo atas bantuannya selama pendidikan dan penelitian ini.
21. Syahrial, S.S, M.Hum. Dosen Program Studi Indonesia. Fakultas Ilmu Pengetahuan Budaya Universitas Indonesia, yang telah membantu penulisan dalam bahasa Indonesia sehingga sesuai dengan azas bahasa Indonesia laras ilmiah.
22. Kedua orang tua tercinta Ayahanda (alm.) Kastam dan Ibunda Hj. Alimah, saya ucapkan terima kasih yang tidak terhingga atas kasih saying, doa restu,
Universitas Indonesia
dukungan spiritual, dan material sejak masih ditimang hingga detik ini. Semua itu akan selalu menjadi kekuatan sekaligus penyemangat saya untuk terus maju. 23. Elisa Juita, SE, istriku, yang telah menemani saya selama 18 tahun. Segala
pengertian dan kesabaran yang telah dicurahkan selama ini memberikan dukungan yang amat besar dan luar biasa untuk saya. Ananda Eliyana Yunita Sari, Muhamad Ilham Febriana dan Muhamad Luthfi adalah sumber kebahagiaan dan obat pelipur letih yang amat mujarab di kala susah dan senang. Semoga Allah selalu mempersatukan kita sekarang dan nanti.
24. Bapak (alm.) Huludin dan Bunda (alm.) Nurhaya, kedua mertua, yang telah mencurahkan banyak pengertian dan dukungan kepada saya.
25. Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu per satu yang telah membantu, memberikan dukungan dan semangat, serta bimbingan sehingga penulis dapat menyelesaikan pendidikan dan penelitian ini.
Semoga Tuhan Yang Mahaesa membalas budi baik kepada mereka yang telah membantu penulis dalam pendidikan dan menyelesaikan penelitian ini. Penulis menyadari bahwa penelitian ini jauh dari sempurna karena masih memiliki banyak kekurangan. Harapan penulis, semoga apa yang terkandung di dalamnya akan bermanfaat bagi masyarakat pada umumnya dan pengembangan ilmu khususnya di bidang Gastroentero-hepatologi.
Jakarta, 12 Nopember 2013 Penulis
Universitas Indonesia
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI TUGAS
AKHIR UNTUK KEPENTINGAN AKADEMIS
Sebagai anggota sivitas akademik Universitas Indonesia, saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : dr Edi Mulyana SpPD NPM : 1206327374
Program Studi : Program Pendidikan Dokter Spesialis II Kekhususan : Gastroentero-hepatologi
Departemen : Ilmu Penyakit Dalam Fakultas : Kedokteran
Jenis karya : Tesis.
Demi pengembangan Ilmu Pengetahuan, saya setuju memberikan kepada Universitas Indonesia Hak Bebas Royalti Nonekslusif (Non-Exclusive Royalty-Free Right) atas karya ilmiah saya yang berjudul
Tingkat Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati
dengan Transient Elastography Pada Pasien Non-Alcoholic Fatty Liver Disease d engan Obesitas dan Faktor–faktor yang Mempengaruhinya
beserta perangkat yang ada (jika diperlukan). Dengan Hak Bebas Royalti Nonekslusif ini, Universitas Indonesia berhak menyimpan, mengalih media/mengalihformatkan, mengelola dalam bentuk data (data base), merawat, dan mempublikasikan tugas akhir saya selama tetap mencantumkan nama saya sebagai penulis/pencipta dan sebagai pemilik hak cipta.
Demikian pernyatan ini saya buat dengan sebenarnya.
Dibuat di : Jakarta
Pada tanggal : 12 Nopember 2013
Yang menyatakan
dr. Edi Mulyana, SpPD
Universitas Indonesia ABSTRAK
Nama : dr . Edi Mulyana SpPD
Program Studi : PPDS II/Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Judul : Tingkat Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan
Transient Elastography pada Pasien Non-alcoholic Fatty Liver Disease dengan Obesitas dan Faktor – faktor yang
Mempengaruhinya.
Latar belakang dan Tujuan. Persentase pasien yang gagal dalam pengukuran
kekakuan hati menggunakan transient elastography bervariasi antara 2-10%, umumnya disebabkan oleh obesitas. probe XL, diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien dengan obesitas.. Tujuan penelitian ini adalah untuk menilai keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL serta faktor yang mempengaruhinya.
Metode Penelitian. Pasien yang memenuhi kriteria inklusi diikutsertakan dalam
penelitian ini. Hasil pemeriksaan kemudian dianalisis dengan menggunakan uji statistik
unpaired t-test atau Mann-Whitney dan uji statistik McNemar.
Hasil Penelitian. Dari 92 pasien NAFLD dengan obesitas yang diteliti, Proporsi
keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe M adalah 57,6 %, sedangkan dengan probe XL 88,0%. Perbedaan ini bermakna secara statistik (p < 0,001). Faktor IMT, SCD dan lingkar toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M, dengan nilai p masing-masing 0,007,0,001 dan 0,001. Variabel yang sama dengan probe XL tidak menunjukkan hubungan bermakna, dengan nilai p masing-masing 0,321, 0,817 dan 0,216. Hasil uji statistik Mann-Whitney didapatkan nilai median dari IMT dan SCD yang tidak berhasil dilakukan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah masing-masing 32,7Kg/m2 dan 2,6 cm. Hasil uji statistik T-test didapatkan nilai Mean dari lingkar toraks yang tidak berhasil dengan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 97,8 cm.
Kesimpulan. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD
dengan obesitas dengan menggunakan probe XL lebih baik dibandingkan dengan probe M. Faktor IMT, SCD dan Lingkar Toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakanan probe M. Variabel yang sama tidak berhubungan dengan probe XL.
Kata Kunci : Transient elastography, probe M, probe XL, obesitas,
Universitas Indonesia ABSTRACT
Name : dr Edi Mulyana SpPD
Study program : PPDS II, Internal Medicine Department
Title : Success rate of liver stiffness measurement by transient elastography in patients with Non alcoholic fatty liver disease with obesity and the factors that influence.
Background and Aims: The percentage of patients who failed in liver stiffness
measurement (LSM) using transient elastography (Fibroscan®) varies between 2-10%, generally caused by obesity. The new XL probe, with enhanced features to use in obesity patients, is expected to overcome the limitations and increase . The aims of this prospective study were to asses the success rate of liver stiffness measurement using M and XL probes and influencing factors.
Methods: Patients who fulfilled inclusion criteria were examined for transient
elastography with both Fibroscan ® M and XL probe. The results of examination then were analyzed with unpaired t-test or Mann –Whitney and Mc Nemar test.
Results: A total of 92 patients were evaluated, The proportion of successful liver
stiffness measurement using M probe was 57,6 %. while the proportion of XL probe was 88 %. ( p< 0,001 ). Skin to liver capsule distance ( SCD ), body mass index ( BMI ) and thoracic circumference was associated with the successfulness of liver stiffness measurement using probe M with respective p values were 0,007, 0,001 and 0,001. The same variables were not associated with successful examination using the XL probe with p values were 0,321, 0,817 and 0,216 respectively. T-test analysis showed mean thoracic circumference value of unsuccessfull liver stiffness measurement using M probe was 97,8 cm. Mann-Whitney test showed median BMI and SCD value of unsuccessfull liver stiffness measurement were 32,7 kg/m2 and 2,6 cm respectively.
Conclusion: The proportion of successful liver stiffness measurement using XL probe
higher than M probe. BMI , SCD and thoracic circumference were associated with the successful of liver stiffness measurement using a M probe. The same variables were not associated with successful examination using the XL probe.
Keywords : Transient elastography, , M probe, XL probe, obesity.
Universitas Indonesia
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ... i
HALAMAN PERNYATAAN ORISINALITAS... ii
LEMBAR PERSETUJUAN ... iii
KATA PENGANTAR... . v
HALAMAN PERNYATAAN PERSETUJUAN PUBLIKASI ILMIAH... . ix
ABSTRAK ... x
ABSTRACT ... xi
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ... xiv
DAFTAR GAMBAR ... xv
DAFTAR SINGKATAN ... xvi
BAB 1 PENDAHULUAN ... 1 1.1 Latar Belakang ... 1 1.2 Identifikasi Masalah ... 3 1.3 Pertanyaan Penelitian ... 4 1.4 Hipotesis Penelitian ... 4 1.5 Tujuan Penelitian ... 4 1.5.1 Tujuan Umum ... 4 1.5.2 Tujuan Khusus ... 4 1.6 Manfaat Penelitian ... 5
1.6.1 Manfaat di Bidang Akademik... 5
1.6.2 Manfaat di Bidang Pengabdian Masyarakat ... 5
1.6.3 Manfaat di Bidang Pengembangan Penelitian ... 5
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA... 6
2.1 Penilaian Fibrosis Hati Secara Noninvasif ... 6
2.2 Penggunaan Transient Elastography (TE) untuk Menilai Derajat Fibrosis Hati ... 6
2.2.1 Teknik Elastography ... 6
2.2.2 Fisika Elastography ... 6
2.3 Prosedur Penggunaan Transient Elastography (TE) ... 7
2.3.1 Kelebihan dan Kekurangan TE ... 9
2.3.2 Obesitas sebagai Faktor Kegagalan Pengukuran Kekakuan Hati .... 10
2.3.3 Probe XL: Deskripsi dan Indikasi ... 11
2.4 Perlemakan Hati Nonalkoholik (non-alcoholic fatty liver disease/NAFLD 12 2.4.1 Gambaran Klinis NAFLD ... 12
2.4.2 Patogenesis NAFLD ... 12
2.4.3 Diagnosis NAFLD ... 13
2.5 Kerangka Teori ... 14
2.6 Kerangka Konsep ... 15
BAB 3 METODOLOGI PENELITIAN ... 16
3.1 Rancangan Penelitian ... 16
3.2 Waktu dan Tempat Penelitian ... 16
Universitas Indonesia
3.3 Populasi dan Sampel Penelitian Penelitian ... 16
3.4 Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian ... 16
3.4.1 Kriteria Inklusi ... 16
3.4.2 Kriteria Eksklusi ... 17
3.5 Metoda Pemilihan Sampel--- . 17
3.6 Estimasi Besar Sampel--- 17
3.7 Cara Kerja Penelitian... 20
3.8 Pengolahan dan Analisis Data ... 20
3.9 Alur Penelitian ... 21
3.10 Definisi Operasional--- 22
3.11 Etika Penelitian... 24
3.12 Jadwal Penelitian ... 24
3.13 Organisasi Penelitian ... 24
BAB 4 HASIL PENELITIAN ... 25
4.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ... 25
4.2 Proporsi Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati ... 26
4.3 Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati ... 26
BAB 5 PEMBAHASAN ... 29
5.1 Karakteristik Dasar Subyek Penelitian ... 29
5.2 Keberhasilahn Pengukuran Kekakuan Hati dan Faktor-faktor yang Mempengaruhinya ... 29
5.2.1 Faktor-faktor yang Memengaruhi Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati ... 30
BAB 6 SIMPULAN DAN SARAN 6.1 Simpulan ... 33
6.2 Saran ... 33
KEPUSTAKAAN ... 34
LAMPIRAN ... 37
Lampiran 1. Surat Persetujuan Ikut Penelitian ... 37
Lampiran 2. Status Pasien ... 38
Lampiran 3. Anggaran Penelitian ... 39
Lampiran 4. Surat Keterangan Lolos Uji Etik ... 40
Universitas Indonesia DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Klasifikasi berat badan dan kategori obesitas pada populasi
Asia Pasifik ... 12 Tabel 4.1 Karakteristik responden ... 28 Tabel 4.2 Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati... 29 Tabel 4.3 Perbandingan keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara
probe M dan probe XL ... 29
Tabel 4.4 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran
kekakuan hati dengan menggunakan probe M ... 30 Tabel 4.5 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran
kekakuan hati dengan menggunakan probe XL ... 30 Tabel 4.6 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran
kekakuan hati dengan menggunakan probe M (berdasarkan kategorik) ... 27 Tabel 4.7 Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran
kekakuan hati dengan menggunakan probe XL (berdasarkan kategorik) ... 27
Universitas Indonesia DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Gelombang geser frekuensi rendah (panah biru) dan gelombang
ultrasonik (merah) yang dihasilkan oleh transducer ... 8 Gambar 2.2 Probe Fibroscan ® ... 9 Gambar 2.3 Posisi probe pada pemeriksaan pasien dengan transient elastography 9 Gambar 2.4 Letak probe yang tegak lurus dengan permukaan kulit, pada
pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE ... 10 Gambar 2.5 (a). TM mode. (b). A mode (c). Gambaran elastogram ... 10 Gambar 3.1 Diagram alur pemeriksaan kekakuan hati pada subyek penelitian ... 24
Universitas Indonesia DAFTAR SINGKATAN
BMI : Body mass index BB : Berat badan
CT-Scan : Computed tomography scan DM : Diabetes mellitus
FKUI : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia IQR : Interquartile range
IMT : Indeks masa tubuh
Kg : Kilogram
LSM : Liver stiffness measurement MRI : Magnetic resonance imaging
M : Median Value
NAFLD : Non-alcoholic liver disease NASH : Non-alcoholic steatohepatitis RSCM : Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo SR : Success rate
SCD : Skin to liver capsula distance TE : Transient elastography USG : Ultrasonography
1
BAB 1 PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Penyakit Perlemakan hati nonalkoholik (Non–alcoholic fatty liver disease /NAFLD) merupakan salah satu penyakit hati kronis yang banyak ditemukan di dunia. NAFLD berhubungan erat dengan sindrom metabolik, termasuk resistensi insulin, diabetes, dislipidemia, dan obesitas. NAFLD dapat berkembang menjadi sirosis hati dan hepatoma.Prevalensi NAFLD cukup tinggi pada orang dengan obesitas, diabetes mellitus (DM) tipe 2, dan dislipidemia. NAFLD terjadi pada 60--95% pasien obesitas, 28--55% pasien DM tipe 2, dan 27--92% pasien dislipidemia.1
Biopsi hati masih menjadi baku emas dalam membedakan derajat NAFLD. Namun demikian, biopsi hati sering tidak dapat dilakukan pada pasien NAFLD karena faktor biaya, risiko perdarahan, serta belum adanya konsensus untuk menentukan kriteria histopatologis adanya NASH dan perbedaan derajat NAFLD. Saat ini, banyak modalitas yang dapat digunakan untuk mendeteksi adanya steatosis.
Ultrasonografi (USG) merupakan pemeriksaan yang paling mudah dan murah sehingga paling sering digunakan dalam praktik klinik dan studi epidemiologis. Pada pemeriksaan USG, infiltrasi lemak di hati menghasilkan peningkatan ekhogenitas difus dibandingkan denganekhostruktur ginjal. USG mempunyai tingkat sensitivitas 89% dan spesifitas 93% dalam mendeteksi Steatosis serta tingkat sensitivitas 77% dan spesifitas 89% dalam mendeteksi peningkatan fibrosis.2 Modalitas lain yang dapat dipakai untuk mendeteksi NAFLD adalah CT-scan, MRI, dan pengukuran kekakuan hati. Pada penelitian mengenai penggunaan transient elastogrphy pada 97 pasien NAFLD didapatkan bahwa area under the receiver-operating characteristics curve (AUROCs) untuk diagnosis fibrosis, severe fibrosis, dan sirosis hati masing-masing 0,88, 0,91, dan 0,99.3 Penelitian ini akan membicarakan pengukuran kekakuan hati dengan taransient
elastography potensial untuk menilai derajat fibrosis hati. Dengan demikian, dapat
diketahui prognosis pasien NAFLD.
2 Fibrosis hati dapat dinilai secara noninvasif berdasarkan pendekatan biologis dan fisik. Pendekatan biologis artinya dengan mengukur marker biologis yang diukur dari serum pasien dan pendekatan fisik dengan mengukur derajat kekakuan hati dengan menggunakan transient elastografi (TE).4 TE adalah modalitas diagnostik noninvasif
terbaru untuk menilai fibrosis hati dengan mengukur derajat kekakuan hati atau liver
stiffness measurement (LSM).5--10 TE mempunyai tingkat akurasi yang tinggi dan dapat mendeteksi adanya bridging fibrosis pada pasien dengan penyakit hati kronik. TE juga dapat diaplikasikan pada beberapa penyakit hati kronik seperti NAFLD, hepatitis B, sirosis bilier primer, sclerosing cholangitis, hepatitis otoimun, steatosis alkoholik, dan hemokromatosis.11--16
Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE diawali dengan menempatkan tranduser ultrasonografi (probe) dalam posisi sesuai sumbu vibrator. Vibrator tersebut akan menghasilkan gelombang suara dengan amplitudo dan frekuensi rendah (50 Hz) yang memicu timbulnya elastic shear wave yang kemudian merambat saat melintasi jaringan di bawahnya. Derajat kekakuan hati didapatkan dari pengukuran kecepatan gelombang suara serta pantulannya; semakin keras atau kaku sebuah jaringan, maka gelombang suara akan semakin cepat dihantarkan.
Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE memiliki beberapa kelebihan dibandingkan modalitas lainnya. Pertama, TE merupakan pemeriksaan yang tidak invasive; dapat dilakukan dengan cepat dan tidak menimbulkan nyeri. Kedua, TE dapat mencakup volume jaringan 100 kali lebih besar daripada jaringan sampel biopsi hati sehingga dapat lebih akurat menggambarkan kondisi parenkim hati. Ketiga, deteksi fibrosis atau sirosis hati menggunakan TE tidak dipengaruhi oleh kelainan ekstrahepatik sehingga tidak memerlukan penyesuaian hasil pengukuran.17 Namun demikian, tidak semua pasien dapat memberikan hasil pengukuran kekakuan hati menggunakan TE, karena keterbatasan-keterbatasan yang dimilikinya. Keterbatasan utama TE berkait dengan sifat gelombang suara yang dapat diredam oleh cairan, sehingga rambatan
elastic shear wave dapat terhenti sebelum mencapai jaringan hati. Oleh karena itu, keberhasilan TE akan semakin berkurang pada pasien dengan asites. Selain itu, pada pasien obesitas dengan jarak antara kulit dan kapsul hati (skin to liver capsule distance
[SCD]) yang besar, tebalnya jaringan subkutan dapat menyebabkan penyimpangan
3
elastic shear wave sebelum mencapai jaringan hati. Hal ini dapat mengurangi akurasi
dan keberhasilan pemeriksaan kekakuan hati pada pasien dengan obesitas.18
Dewasa ini telah dikembangkan probe baru, yaitu Probe X. Probe baru ini, setelah melalui serangkaian uji klinis, diyakini dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran kekakuan hati, terutama pada pasien dengan obesitas. Probe XL dirancang khusus bagi pasien dengan obesitas dengan frekuensi yang lebih rendah, amplitudo getaran lebih besar, tranduser yang lebih sensitif, dan kedalaman pengukuran di bawah permukaan kulit yang lebih baik.
Sebuah penelitian menunjukkan bahwa Probe XL dapat meningkatkan validitas hasil pengukuran dibanding Probe M, yaitu dari 45% menjadi 76% (p<0,001).19 Faktor-faktor yang memengaruhi keberhasilan pengukuran LSM menggunakan probe M adalah usia pasien > 50 tahun, dan IMT > 30 kgm-2; sedangkan keberhasilan dengan probe XL dipengaruhi faktor SCD dan IMT > 30 kgm-2. Namun, untuk mendiagnosis ada-tidaknya fibrosis, kedua probe tidak menunjukkan perbedaan yang bermakna.20
Selama enam bulan terakhir, Divisi Hepatologi RSCM menemukan 27 pasien mengalami kegagalan pengukuran LSM dari total 265 pasien yang menjalani pengukuran kekakuan hati. Dengan demikian, peran probe XL diharapkan dapat meningkatkan keberhasilan pengukuran LSM, walaupun saat ini belum ada penelitian mengenai probe XL di Indonesia. Oleh karena itu, dibutuhkan suatu studi mengenai keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe XL pada pasien di Indonesia, khususnya di Divisi Hepatologi RSCM.
1.2 Identifikasi Masalah
Berdasarkan latar belakang di atas, peneliti menemukan beberapa permasalahan.
1. Pemeriksaan LSM menggunakan TE dengan probe M, memiliki tingkat kegagalan yang cukup signifikan, terkait dengan obesitas.
2. Di Indonesia, banyak digunakan TE yang memakai probe M. Penggantian probe M dengan probe XL akan menghabiskan biaya besar. Untuk itu perlu diketahui indikasi dan waktu penggunaan yang tepat mengenai pemakaian probe M dan XL. 3. Saat ini, di Indonesia belum ada penelitian mengenai tingkat keberhasilan
pengukuran kekakuan hati dengan TE menggunakan probe XL dan perbandingan
4 keberhasilan antara probe M dengan probe XL pada pasien NAFLD dengan obesitas serta faktor yang mempengaruhinya.
1.3 Pertanyaan Penelitian
Dengan memperhatikan latar belakang masalah di atas, peneliti merumuskan pertanyaan berikut.
1. Bagaimana proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe M?
2. Bagaimana proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL?
3. Bagaimana perbandingan keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas?
4. Apakah SCD, lingkar toraks, dan IMT berhubungan dengan tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas?
1.4 Hipotesis Peneltian
1. Pada pasien NAFLD dengan obesitas, tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL lebih tinggi dibandingkan dengan probe M. 2. Pada pasien NAFLD dengan obesitas, faktor-faktor yang berhubungan dengan
keberhasilan pengukuran kekakuan hati adalah IMT, SCD, dan lingkar toraks.
1.5 Tujuan Penelitian
1.5.1 Tujuan Umum
Mengetahui keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan transient elastography menggunakan probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas.
1.5.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe M.
2. Mengetahui proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas dengan menggunakan probe XL.
3. Membandingkan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati antara probe M dan XL pada pasien NAFLD dengan obesitas.
5 4. Mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran
kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas.
1.6 Manfaat Penelitian
1.6.1 Manfaat di Bidang Akademik
Penelitian ini diharapkan dapat memberikan sumbangan bagi ilmu pengetahuan berupa data ilmiah mengenai tingkat keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan alat TE dengan menggunakan probe M dan XL serta faktor-faktor yang mempengaruhinya pada pasien NAFLD dengan obesitas.
1.6.2 Manfaat di Bidang Pengabdian Masyarakat
Hasil penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat bagi pelayanan pasien yang menggunakan alat transient elastography di Indonesia, khususnya dalam pemilihan penggunaan probe M dan XL. Dengan demikian, pasien rujukan yang berasal dari lokasi yang jauh sudah dapat ditentukan apakah dapat diperiksa dengan probe M atau tidak.
1.6.3 Manfaat di Bidang Pengembangan Penelitian
Hasil dari penelitian ini dapat digunakan sebagai dasar atau penelitian pendahuluan bagi penelitian lain mengenai pengukuran kekakuan hati dalam skala yang lebih besar.
6
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Penilaian Fibrosis Hati Secara Noninvasif
Fibrosis hati dapat dinilai secara noninvasif berdasarkan pendekatan biologis dan fisik. Pendekatan biologis artinya mengukur marker biologis berdasarkan serum pasien dan pendekatan fisik melalui pengukuran derajat kekauan hati dengan menggunakan metoda fisika seperti transient elastography.4
2.2 Penggunaan Transient Elastography (TE) untuk Menilai Derajat Fibrosis Hati
Transient elastography atau TE (Fibroscan®, Echosens, Paris, Perancis) adalah modalitas diagnostik noninvasif terbaru untuk menilai fibrosis hati dengan mengukur derajat kekakuan hati atau liver stiffness measurement (LSM).5 Alat ini mempunyai tingkat akurasi yang tinggi dan dapat memprediksi adanya bridging fibrosis dan sirosis hati pada pasien dengan penyakit hati kronik, khususnya pada pasien NAFLD. TE dapat juga digunakan pada penyakit hati kronik lain, seperti hepatitis B, sirosis bilier primer,
sclerosing cholangitis, hepatitis otoimun, alcohol steatosis, dan hemokromatosis.6--11 2.2.1 Teknik Elastography
Secara umum, teknik elastography terdiri atas elastography kualitatif dan elastography
kuantitatif. Elastography kualitatif menyediakan warna gambar kualitatif yang
memberikan interpretasi kekakuan tanpa memberikan angka. Pada elastography kuantitatif, kekakuan suatu jaringan dapat diukur berdasarkan respon jaringan terhadap gelombang geser frekuensi rendah yang ditransmisikan oleh transducer.18
2.2.2 Fisika Elastography
Dasar fisika elastography mengacu pada prinsip elastisitas yang menggunakan Modulus Young (E). Prinsip ini didasarkan pada respon mekanik dari medium setelah diberikan tekanan geser dan longitudinal. Satuan Modulus Young (E) adalah kilopascal (kPa). Rumus Modulus Young yang disederhanakan untuk elastography18 adalah : .
E adalah Modulus Young (kPa), ρ adalah kepadatan jaringan, dan Vs adalah kecepatan
7 gelombang. Karena kepadatan massa tubuh jaringan lunak hampir konstan (1000 kgm-3), Modulus Young lebih dipengaruhi oleh kecepatan gelombang geser.18,21
Gambar 2.1 Gelombang geser frekuensi rendah (panah biru) dan gelombang ultrasonik (merah) yang dihasilkan oleh transducer.
Untuk mendapatkan hasil analisis gelombang geser yang akurat, diperlukan kontrol terhadap parameter fisik, khususnya getaran. Penyesuaian dari bentuk, amplitude, dan frekuensi getaran dapat meningkatkan penetrasi gelombang geser ke dalam jaringan hati. Bentuk getaran harus selalu konstan agar didapatkan hasil perbandingan parameter perpindahan gelombang geser.18
2.3 Prosedur Penggunaan Transient Elastography (TE)
Pemeriksaan TE dapat dilakukan secara dengan cepat dan dapat dilakukan di unit rawat jalan atau bahkan bedside, sehingga tidak memerlukan persiapan puasa sebelum prosedur.
Gambar 2.2. Probe Fibroscan.
8 Prosedur pengukuran kekakuan hati dengan transient elastography adalah sebagai berikut. Pasien dibaringkan dalam posisi terlentang (dorsal decubitus). Probe ditempatkan pada sela iga yang berbatasan dengan bagian tengah lobus kanan hati, yaitu pada sela iga 8--10 linea aksilaris. Lengan pasien diatur pada posisi abduksi maksimum. Probe ditempatkan pada posisi perpendicular terhadap permukaan kulit.
22--24
Gambar 2.3 Posisi probe pada pemeriksaan pasien dengan transient elastography
Gambar 2.4. Letak Probe yang tegak lurus dengan permukaan kulit pada pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE
Keberhasilan pemeriksaan pengukuran kekakuan hati diperoleh setelah mendapat sepuluh kali pengukuran valid dengan tingkat keberhasilan (success rate) di atas 60 persen serta perbandingan rentang interkuartil dengan nilai median atau median
value (IQR/M) kurang dari 0,3. Success rate merupakan hasil perbandingan seluruh
9 pemeriksaan yang berhasil terhadap seluruh hasil pemeriksaan yang dilakukan, sementara median value merupakan gambaran elastisitas hati yang paling sering muncul.25
Gambar 2.5 ( a). TM Mode. (b). A Mode (c). gambaran elastogram.18
Validitas pengukuran TE dilihat dari dua parameter penting, yaitu interquartile
range (IQR) dan Success rate (SR). Parameter IQR merupakan indikator variabilitas
pengukuran yang valid. Nilai yang diharapkan kurang dari 30% nilai median. Parameter SR adalah angka keberhasilan jumlah pemeriksaan. Nilai yang diharapkan minimal 60% dari jumlah total pemeriksaan25
2.3.1 Kelebihan dan Kekurangan TE
Pemeriksaan kekakuan hati menggunakan TE memiliki beberapa kelebihan, yaitu sederhana, noninvasif, cepat, dan tidak nyeri. Selain itu pemeriksaan TE tidak dipengaruhi oleh kelainan ekstrahepatik, sehingga TE dapat menjadi modalitas diagnostik yang baik untuk menilai fibrosis dan sirosis hati.17
10 Kegagalan pada pengukuran kekakuan hati menggunakan TE terjadi pada sekitar 3% dari seluruh pemeriksaan, sebagian besar berhubungan dengan obesitas, terutama pada populasi Kaukasia dan Cina.17
2.3.2 Obesitas sebagai Faktor Kegagalan Pengukuran Kekakuan Hati
Sebuah penelitian menemukan bahwa dalam periode 1980--2008, terjadi peningkatan IMT 0,4 kgm-2 per dekade di seluruh dunia. Pada tahun 2008, sekitar 1,46 miliar penduduk dunia memiliki BMI 25 kg-2 atau lebih
Obesitas merupakan kelainan pengaturan nafsu makan dan metabolisme energi yang dipengaruhi oleh beberapa faktor biologis spesifik. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan akumulasi lemak tidak normal atau berlebihan di lapisan adiposa dan berdampak pada kesehatan.27,, 28
Pengukuran lemak tubuh secara langsung sulit dilakukan. Sebagai penggantinya, digunakan indeks massa tubuh (IMT) atau body mass Index (BMI) sebagai parameter berat badan lebih dan obesitas yang paling sering digunakan pada orang dewasa. IMT dihitung dengan membagi berat badan dalam kilogram (Kg) dengan tinggi dalam meter kuadrat (m2).27 Sebuah metaanalisis terhadap beberapa kelompok etnis berbeda dan yang kemudian membandingkan IMT sesuai dengan usia dan jenis kelamin menunjukkan bahwa etnis Afrika-Amerika dan etnis Polinesia memiliki IMT lebih tinggi (1,3 kgm-2 dan 5 kgm-2 secara berturutan) dibanding etnis Kaukasia. Sebaliknya, nilai IMT bangsa Cina, Etiopia, Indonesia, dan Thailand berturut-turut 1,9; 4,6; 3,2 dan 2,9 kgm-2 lebih rendah dibanding etnis Kaukasia. Hal ini menunjukkan bahwa masing-masing populasi memiliki nilai batas tersendiri untuk kategorisasi obesitas.27
11
Tabel 2.1. Klasifikasi Berat Badan Lebih dan Obesitas Berdasarkan IMT Menurut Kriteria Asia Pasifik.27
KLAASIFIKASI IMT ( kg/m2 )
Berat badan kurang < 18,5
Kisaran normal 18,5-22,9
Berat badan lebih > 23,0
Berisiko 23,0-24,9
Obese I 25,0-29,9
Obese II > 30,0
2.3.3 Probe XL: Deskripsi dan Indikasi
Probe XL memiliki frekuensi ultrasonic sentral (central ultrasound frequency) sebesar 3,5 MHz, panjang transduser (ultrasound transducer focal length ) sebesar 50 mm, diameter eksternal dari ujung probe (tip of the probe external diameter) sebesar 12 mm, amplitudo getaran (vibration amplitudo peak to peak) sebesar 3 mm, serta kedalaman pengukuran di bawah kulit (measurement depth) sebesar 35-75 mm. Dengan demikian, probe XL mempunyai frekuensi yang lebih rendah dengan transduser ultrasonik yang lebih sensitif, panjang fokal lebih dalam, getaran amplitudo lebih lebar serta kedalaman pengukuran di bawah permukaan kulit yang lebih tinggi.17
Dalam sebuah penelitian, dilakukan evaluasi probe XL pada pasien dengan obesitas (N = 99 orang; rerata = 41 kgm-2, rentang = 30--64 kgm-2). Pada penelitian tersebut didapatkan hasil pengukuran yang dapat dipercaya sebanyak 76% dengan menggunakan probe XL dibandingkan 45% dengan menggunakan probe M (p< 0,001).16 Perbedaan tersebut tidak berkorelasi dengan gambaran histologis dari jaringan hati yang diperiksa. Hal ini menunjukkan bahwa kondisi jaringan hati dan ekstrahepatik tidak memengaruhi hasil pemeriksaan.
12 Victor de Ledinghen dkk.19 menyimpulkan bahwa keberhasilan pengukuran kekakuan hati menggunakan probe M berhubungan dengan jarak dari kulit ke kapsul hati (skin to liver capsule distance [SCD]) dan lingkar toraks (p< 0,001). Sementara itu, keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL hanya berhubungan dengan jarak dari kulit ke kapsul hati (SCD) (p< 0,001).
2.4 Perlemakan Hati Non-Alkoholik (non-alcoholic fatty liver disease/NAFLD)
Perlemakan hati nonalkoholik (NAFLD) merupakan salah satu penyakit hati kronis yang banyak ditemukan di dunia. Penyakit ini berhubungan erat dengan sindrom metabolik, termasuk resistensi insulin, diabetes, dislipidemia, dan obesitas. Hal ini ditunjukkan oleh tingginya prevalensi NAFLD pada orang dengan obesitas (60-95%), diabetes mellitus (DM) tipe 2 (28-55%), dan dislipidemia (27-92%). Apabila tidak ditangani dengan baik, NAFLD dapat berkembang menjadi sirosis hati dan hepatoma.17
2.4.1 Gambaran Klinis NAFLD
Manifestasi klinis NAFLD bergantung pada perjalanan penyakitnya. Kasus asimtomatik dapat disertai peningkatan kadar transaminase. Lebih lanjut, NAFLD dapat berkembang menjadi non-alcoholic steatohepatitis (NASH), sirosis hati, hingga hepatoma. Gejala dantandanya berkaitan dengan tahap penyakit ini; pada tahap NASH akan dijumpai gejala dan tanda serupa hepatitis, serupa mual, muntah, dan ikterik ringan. Pada tahap sirosis hati dan hepatoma, dapat terjadi varises esofagus serta komplikasi lainnya.2 Setidaknya, sepertiga pasien NAFLD akan berkembang menjadi NASH; dan sekitar 9--20% pasien NASH akan berkembang menjadi sirosis hati dalam jangka waktu 5--10 tahun. Namun, pada pasien NAFLD tanpa steatohepatitis, kondisi pasien cenderung stabil dalam jangka waktu yang cukup lama.2
2.4.2 Patogenesis NAFLD
Hingga saat ini patogenesis NAFLD masih belum dapat dijelaskan sepenuhnya. Teori yang sampai saat ini dianut adalah adanya hipotesis first hit and second hit. Selain itu, hingga saat ini belum ada yang dapat menjelaskan terjadinya perbedaan manifestasi klinis pada berbagai orang, mulai dari steatohepatitis ringan hingga berat. Beberapa peneliti berpendapat bahwa perbedaan kadar antioksidan, distribusi lemak, dan adanya predisposisi genetik mungkin dapat menjelaskan hal tersebut.29
13 Tahap first hit menjelaskan bahwa proses terjadinya steatosis hati diakibatkan oleh akumulasi trigliserida pada hepatosit. Hal ini disebabkan oleh peningkatan massa jaringan lemak yang mengakibatkan pengeluaran asam lemak bebas yang berlebihan ke dalam darah. Hal ini juga diperberat oleh adanya peningkatan sitokin TNF-α yang diproduksi oleh adiposit. Sitokin ini dapat memicu resistensi insulin sehingga aktivitas lipolisis semakin meningkat. Jaringan hati yang mengalami steatosis sangat rentan mengalami proses inflamasi.29
Pada second hit, akan terjadi kerusakan jaringan hati lebih lanjut yang diperantarai oleh sitokin inflamatorik, stress oksidatif, dan disfungsi mitokondria. Berbagai toksin baik endogen maupun eksogen, seperti etanol dan lipopolisakarida, akan mengaktivasi jalur inflamasi tersebut sehingga akan menimbulkan steatohepatitis dengan atau tanpa fibrosis. Proses inflamasi yang berjalan terus menerus akan menyebabkan terjadinya nekrosis atau apoptosis dari hepatosit.29
2.4.3 Diagnosis NAFLD
Dalam diagnosis NAFLD, penyalahgunaan alkohol harus disingkirkan, karena konsumsi alkohol sebanyak 20 gr/hari pada wanita atau 30 gr/hari pada pria dapat menyebabkan alcohol-induced liver diseases. Batasan konsumsi etanol yang digunakan untuk diagnosis NAFLD, yaitu kurang dari 70 gr/minggu bagi wanita atau kurang dari 140 gr/minggu bagi pria.29 Selain itu, pemeriksaan penunjang juga diperlukan dalam diagnosis NAFLD. Baku emas diagnosis NAFLD hingga saat ini adalah biopsi hati. Namun demikian, biopsi hati seringkali tidak dilakukan pada pasien NAFLD oleh karena faktor biaya dan risiko perdarahan. Terlebih lagi, hingga saat ini masih belum ada konsensus untuk menentukan kriteria histopatologis adanya NASH dan perbedaan derajat NAFLD.
Untuk mengatasi hambatan tersebut, banyak klinisi mengandalkan modalitas diagnostik noninvasif untuk mendeteksi adanya steatosis dan fibrosis hati, seperti penilaian marker biologis, USG, CT-scan, MRI, dan elastografi. USG mempunyai tingkat sensitivitas 89% dan spesifitas 93% dalam mendeteksi steatosis serta tingkat sensitivitas 77% dan spesifitas 89% dalam mendeteksi peningkatan fibrosis. Sesuai dengan perjalanan penyakitnya, TE dapat membantu menilai fibrosis hati pada pasien dengan NAFLD.3
14
2.5 Kerangka Teori
Elasytography
OBESITAS
Asupan lemak yang berlebihan SINDROM METABOLIK: -Hipertensi -Obesitas sentral -Kenaikan GD puasa -Hipertrigliseridemia -HDL rendah
NAFLD
Fibrosis
hati
Kekakuan
hati
Histopatologi Biomarker fibrosis Faktor yg berpengaruh: -IMT -SCD -Lingkar Toraks -Sela iga sempit Keberhasilan pengukurankekakuan hati
ARFI (Acoustic Radiation Force Impulse )
SSI ( Supersonic Shear Imaging ) MRE ( Magnetic Resonance Elastography ) VCTE ( Vibration-Controlled Transient Elastography ). -Inflamasi hati -Cholestasis -Tekanan Vena Sentral
15
2.6 Kerangka Konsep
Kriteria obesitas yang digunakan dalam penelitian ini mengikuti kriteria Asia Pasifik, yaitu IMT ≥ 25 kgm-2.
1. NAFLD
Diagnosis NAFLD ditegakkan dengan dua kriteria, yaitu:
a. Ditemukan gambaran ekogenik difus yang disebut bright liver, pada
pemeriksaan USG abdomen.
b. Pasien tidak pernah menngkonsumsi alkohol atau konsumsi alkohol < 70
g/minggu untuk wanita dan < 140 g/minggu bagi pria.
2. Transient elastography
Transient elastography merupakan pengukuran kekakuan hati menggunakan alat
Transient elastography:
Probe M dan Probe XL
Keberhasilan pengukuran kekakuan hati Faktor yang berpengaruh: -IMT -SCD -Lingkar toraks
16
BAB 3
METODE PENELITIAN
3.1. Desain Penelitian
Desain penelitian yang digunakan adalah potong lintang atau cross sectional pada pasien NAFLD dengan obesitas.
3.2.Tempat dan Waktu Penelitian
Penelitian dilakukan di Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI/RSCM Jakarta pada 12 Maret 2013 sampai dengan 12 Juni 2013.
3.3.Populasi dan Sampel Penelitian
Populasi target pada penelitian ini adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas, sedangkan populasi terjangkau adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas yang datang ke poliklinik Hepatologi RSCM. Sampel atau subyek penelitian ini adalah semua pasien NAFLD dengan obesitas yang datang ke poliklinik Hepatologi RSCM pada 12 Maret 2013 sampai dengan 12 Juni 2013
3.4.Kriteria Pemilihan Subyek Penelitian.
3.4.1 Kriteria Inklusi
1. Subyek penelitian yang memenuhi kriteria obese, yaitu IMT>25 Kg/m2 . 2. Subyek penelitianmemenuhi kriteria NAFLD, yaitu dari hasil pemeriksaan
USG didapatkan fatty liver dan dari anamnesis tidak ada riwayat konsumsi alkohol atau konsumsi alkohol tidak melebihi 70gr/minggu untuk wanita dan 140 gr/minggu untuk pria.
3. Subyek penelitian bersedia mengikuti penelitian.
17
3.4.2 Kriteria Ekslusi
1. Didapatkan asites dari hasil pemeriksaan USG abdomen.
2. Subyek penelitian mempunyai penyakit kulit sehingga tidak memungkinkan
untuk dilakukan pemeriksaan transient elastography.
3. Terdapat massa di dinding dada dan kelainan lokal di jaringan hati seperti abses
hati atau hepatoma.
3.5. Metode Pemilihan Sampel
Pemilihan sampel dilakukan dengan cara total sampling, yaitu dengan memasukkan setiap pasien yang memenuhi kriteria penelitian dalam kelompok subjek keseluruhan pada kurun waktu yang ditentukan.
3.6. Estimasi Besar Sampel
Perkiraan besar sampel yang dibutuhkan untuk penilaian ini didasarkan pada rumus:
a. Keberhasilan dengan probe M: N= Z21-α2 P ( 1-P )
d2
Keterangan:
P = proporsi keberhasilan dengan probe M yaitu 45% (dari literatur).
1-P: Proporsi kegagalan dengan probe M, yaitu 55%.
Derajat kepercayaan atau α adalah 10%.
Limit of error atau precisi absolute (d) adalah 10%.
Besar sampel minimum adalah 67 pasien.
18 b. Keberhasilan dengan probe XL:
N=Z2I-α2 P ( 1-P )
d2
Keterangan:
- P: proporsi keberhasilan dengan probe XL, yaitu 76% (dari literatur).
- 1-P: proporsi kegagalan dengan probe XL, yaitu 24%
- Derajat kepercayaan atau α adalah 5%.
- Limit of Error atau presisi absolute (d) adalah 10%
Besar sampel minimum adalah 71 pasien.
c. Uji hipotesis beda 2 proporsi (dua arah):
n = ⌠ Z1-α2 Ӧ 2P ( 1-P) + Z 1-β Ӧ P1 ( 1-P1) + P2 ( 1-P2) ⌡2
(P1– P2)2 Keterangan:
P1: proporsi keberhasilan dengan probe XL, yaitu 76% (dari literatur). P2: proporsi keberhasilan dengan probe M, yaitu 45% (dari literatur). Derajat kepercayaan atau α adalah 5%.
Kekuatan uji (power) atau 1-β adalah 90%. Besar sampel minimum 51 pasien
Dikarenakan subjek yang sama diberikan perlakuan 2 kali, yaitu pemeriksaan
fibroscan dengan probe M dan XL, kelompok pembanding merupakan itu
sendiri. Oleh karena itu, besar sampel minimum dalam penelitian ini setelah ditambah 10% untuk drop-out adalah 56 pasien atau dibulatkan menjadi 60 pasien.
19 d. Besar sampel minimum untuk mengetahui faktor determinan keberhasilan
pengukuran liver stiffness dengan probe M pada pasien obesitas.
Estimasi proporsi di populasi dengan presisi absolute: Z21-α/2 P(1 - P)
n = --- d2
P = proporsi pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan probe M sebesar 45%
α = tingkat kemaknaan sebesar 10%
d = limit dari error atau presisi absolute sebesar 10% n = besar sampel minimum adalah 67 sampel
e. Besar sampel minimum untuk mengetahui pengaruh faktor IMT terhadap keberhasilan pengukuran liver stiffness dengan probe M pada pasien obesitas.
Uji hipotesis beda 2 mean independen (satu arah): 2(Z1-α + Z1-β)2
n = --- (µ o - µ a )2
= standar deviasi pada populasi sebesar 7.3 kg/m2*
µ o = rata-rata IMT pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan
probe M sebesar 40.5 kg/m2*
µ a = rata-rata alternatif IMT pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness
dengan probe M sebesar 43.5 kg/m2 (clinical judgement) α= tingkat kemaknaan sebesar 5%
1-β = kekuatan uji sebesar 90%
n = besar sampel minimum adalah 51 sampel
f. Besar sampel minimum untuk mengetahui pengaruh faktor SCD terhadap keberhasilan pengukuran liver stiffness dengan Probe M pada pasien obesitas.
20
Uji hipotesis beda 2 mean independen (satu arah): 2(Z1-α + Z1-β)2
n = --- (µ o - µ a )2
= standar deviasi pada populasi sebesar 0.8 cm*
µ o = rata-rata SCD pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness dengan
Probe M sebesar 2.8 cm*
µ a = rata-rata alternatif SCD pasien obesitas yang berhasil diukur liver stiffness
dengan probe M sebesar 2.5 cm (clinical judgement) α= tingkat kemaknaan sebesar 5%
1-β = kekuatan uji sebesar 90%
n = besar sampel minimum adalah 61 sampel.
3.7. Cara Kerja Penelitian
1. Semua pasien obesitas yang berobat ke poliklinik hepatologi FKUI/RSCM dari
12 Maret 2013—12 Juni 2013 secara berturutan dilakukan pemeriksaan
pemeriksaan BB, TB, IMT, USG abdomen, SCD dan lingkar toraks.
2. Pasien kemudian menjalani pemeriksaan fibroscan dengan menggunakan probe M dan probe XL. Pemeriksaan dilakukan pada pasien dengan posisi supinasi (dorsal dekubitus) dengan menempatkan probe pada sela iga yang berhadapan dengan bagian tengah dari lobus kanan hati, yaitu sela iga 8--10 linea aksillaris dengan lengan kanan pada posisi abduksi maksimal. Probe pada posisi
perpendicular terhadap permukaan kulit.Pemeriksaan dinyatakan berhasil bila
didapatkan sepuluh hasil pengukuran Valid dengan success rate>60% dan IQR/M<0,3.
3.8. Pengolahan dan Analisis Data
Data hasil penelitian akan dianalisis dan disajikan dalam bentuk tabular dan gambar.Pengolahan data dilakukan secara deskriftif analitik menggunakan program computer SPSS 11,5.
21 Untuk membandingkan variabel data kuantitatif antarkelompok digunakan uji unpaired
t-test atau Mann-Whitney U-test sedangkan untuk membandingkan variabel data kategorik antarkelompok dilakukan uji chi-square (X2-test) apabila memenuhi syarat dan uji mutlak, Fisher’s exact –test apabila data tidak memenuhi syarat. Untuk membandingkan variable data kategorik pada subjek penelitian yang sama tetapi mendapat 2 kali perlakuan yang berbeda digunakan uji statistic Mc Nemar.
3.9. ALUR PENELITIAN
Pasien obesitas yang berobat ke Subbagian Hepatologi FKUI/RRSCM secara berurutan dilakukan pemeriksaan Antropometri (BB, TB, dan lingkar toraks ) dan USG abdomen yang akan dilanjutkan dengan pemeriksaan TE dengan menggunakan probe M dan XL
Gambar 3.1.Diagram alur pemeriksaan kekakuan hati pada subjek penelitian.
Pasien dengan Obesitas
Anamnesia Pemeriksaan Fisik
USG Abdomen
Eksklusi Memenuhi Kriteria Diagnosis NAFLD,
Kriteria Inklusi dan Eksklusi
Pengukuran Kekakuan hati dengan probe M
Pengukuran Kekakuan hati dengan probe XL
Berhasil Tidak Berhasil Berhasil Tidak Berhasil Ya Tidak
22
3.10. Definisi Operasional
No Variabel Definisi Satuan
1 Obesitas Kriteria obesitas yang digunakan dalam penelitian ini mengikuti kriteria Asia pasifik, yaitu IMT ≥ 25.
Kg/ m2
2 NAFLD Diagnosis ditegakkan atas dasar:
- Dari hasil pemeriksaan USG abdomen terdapat gambaran ekogenik difus yang disebut
bright liver.
- Dari hasil anamnesis tidak pernah mengkonsumsi alkohol atau konsumsi alkohol<70 gr/minggu untuk wanita dan <140 gr/minggu bagi pria.
3
IMT (Indeks Massa Tubuh)
IMT dihitung dengan membagi berat badan dalam kilogram (kg) dengan tinggi dalam meter kuadrat (m2).
Kg/m2
4 SCD (Skin to
liver capsule distance)
Pengukuran jarak dari kulit sampai ke kapsul hati dilakukan dengan panduan USG di lokasi tempat pemeriksaan transient elastography.
Cm
5 Lingkar toraks Pengukuran lingkar toraks dilakukan melalui
processus Xiphoideus.
Cm
6 Keberhasilan pengukuran kekakuan hati
Diperoleh setelah mendapat 10x pengukuran valid dengan success rate >60% dan IQR/M (
interquartile range / median value ) <0,3.
23
7 Pemeriksaan dinyatakan tidak berhasil (gagal)
Jika tidak didapatkan 10 x pengukuran valid dan atau SR<60% dan atau IQR/M>0,3 setelah dilakukan pemeriksaan dengan 20x pengukuran.
8
Success rate Merupakan hasil perbandingan dari seluruh
pemeriksaan yang berhasil terhadap seluruh pemeriksaan yang dilakukan.
%
9
IQR
(Interquartile range)
Parameter IQR merupakan indikator variabilitas pengukuran yang valid. Nilai yang diharapkan adalah kurang dari 30% nilai median
KPa (kilo pascal)
10
Nilai Median
(Median value) median value merupakan gambaran elastisitas hati yang paling sering muncul.
KPa
23
pemeriksaan yang berhasil terhadap seluruh pemeriksaan yang dilakukan.
9
IQR(Interquartile
range) Parameter IQR merupakan indikator variabilitas pengukuran yang valid. Nilai yang diharapkan adalah kurang dari 30% nilai median
KPa(kilo pascal)
10
Nilai Median
(Median value) median value merupakan gambaran elastisitas hati yang paling sering muncul.
KPa
3.11. Masalah Etika
Penelitian ini dimintakan ethical clearance dari panitia etik penelitian kedokteran FKUI. Semua data yang dipergunakan akan dijaga kerahasiannnya.
3.12. Jadwal Penelitian.
Januari Februari 12 Maret April Mei 12 Juni
Etik √ √ Pengumpulan data √ √ √ Penelitian √ √ Analisis data √ √ Publikasi √ 3.13. Organisasi Penelitian
Peneliti : dr. Edi Mulyana SpPD.
Pembimbing I : dr. Irsan Hasan SpPD KGEH.
Pembimbing II : Prof. Dr. Marcellus Simadibrata K, PhD.SpPD-KGEH. FACG. FASGE.FINASIM.
Konsultan Statistik : dr. Hamzah Shatri SpPD KPsi M Epid.
Tingkat keberhasilam….., Edi Mulyana, FK UI, 2013
25
BAB 4
HASIL PENELITIAN
4.1.Karakteristik Responden
Selama penelitian diperoleh 92 responden pasien NAFLD dengan obesitas yang memenuhi kriteria penelitian. Setelah itu, dilakukan pemeriksaan sesuai dengan alur penelitian. Didapat hasil sebagian besar pasien adalah perempuan (82,6%) dan laki-laki (17,4%), rerata usia pasien adalah 44,3 ± 10,2 tahun. Nilai median dari IMT dan SCD masing-masing 31,5 Kg/m2 dan 2,3 cm. Nilai Mean dari lingkar toraks adalah 94,7 S±8,2 cm. Hal ini dapat dilihat pada Tabel 1.
Tabel 1. Karakteristik responden.
Variabel N (%) Mean±SD Median Range
-Jenis kelamin Laki-laki 16 ( 17,4% ) Perempuan 76 ( 82,6 % ) -Usia 44,3±10,2 -faktor yg berpengaruh : -Skin to Liver Capsul Distance (SCD) 2,3 1,4 – 4,3 -LingkarToraks 94,7±8,2 -Indeks Masa Tubuh ( IMT ). 31,5 25,5-54,1
4.2. Pengukuran Kekakuan Hati
Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M hasilnya 57,6% (53 pasien), sedangkan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL adalah 88% (81 pasien). Hasil ini dapat dilihat pada Tabel 2.
26 Tabel 2. Proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati
Pengukuran Kekakuan Hati n (%)
Probe M Berhasil 53 (57,6) TidakBerhasil 39 (42,4) Probe XL Berhasil 81 (88,0) TidakBerhasil 11 (12,0)
Untuk mengetahui perbandingan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL, dilakukan uji statistik Mc Nemar. Hasilnya diperoleh nilai p < 0,001. Hasil ini dapat dilihat pada Tabel 3.
Tabel 3. Perbandingan proporsi keberhasilan pengukuran kekakuan hati berdasarkan probe.
Probe M Probe XL p value
Berhasil TidakBerhasil
Berhasil 51(96.2%) 2 (3.8%) < 0.001
TidakBerhasil 30 (76,3%) 9 (23,1%)
4.3.A. Faktor yang Berhubungan dengan Kekakuan Hati.
Sesuai dengan tujuannya, dalam penelitian ini dilakukan pemeriksaan terhadap faktor - faktor yang diduga berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL. Faktor yang diteliti adalah IMT, SCD, dan Lingkar toraks. Untuk melihat perbedaan Mean 2 kelompok, dilakukan uji statistik T-test untuk kelompok dengan disttribusi normal dan uji statistik Mann-Whitney untuk kelompok dengan distribusi tidak normal. Setelah dilakukan uji normalitas dengan Kolmogorov-Sminov, diperoleh faktor lingkar toraks mempunyai distribusi normal, sehingga untuk analisis lebih lanjut menggunakan uji T-test, sedangkan faktor BMI dan SCD mempunyai distribusi tidak normal, sehingga untuk analisis selanjutnya digunakan uji
Mann-Whitney. Hasil analisis tersebut dapat dilihat pada tabel 4 untuk probe M dan
Tabel 5 untuk probe XL.
27 Tabel 4. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M.
Variabel
Probe M
p value
Berhasil Tidak Berhasil
IMT 30,85 (25,1-41,5) 32,7 (28,2-54,1) 0.007 SCD Lingkar toraks 2,16(1,4-4,3) 92,4 2(SD 7,3248) 2,6 (1,7-4,1) 97,8 (SD 8,4) 0.001 0.001
Dari Tabel 4 terlihat bahwa faktor IMT, SCD, dan lingkar toraks berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M. Secara statistik hal ini bermakna, dengan nilai p masing-masing adalah 0,007, 0,001 dan 0,001.
Nilai Mean dari lingkar toraks yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 97,8 cm. Di samping itu, nilai median dari IMT dan SCD yang tidak berhasil pada pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M masing-masing adalah 32,7 kg/m2 dan 2,6 cm.
Tabel 5. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL.
Variabel
Probe XL
p value
Berhasil Tidak Berhasil
IMT 31,4 (25,1-43,6) 32,5 (28,9-54,1) 0.321 SCD Lingkar toraks 2,32 ( 1,4-4,30) 94,3 (SD 7,6788) 2,5 (1,7-3,8) 97,6 (SD 11,6) 0,817 0,216
Dari tabel 5 terlihat bahwa faktor IMT, SCD, dan lingkar toraks tidak berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL dengan nilai hasil p masing-masing adalah 0,327,0,1350,817 dan 0,216.
28 4.3.B. Faktor-faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M dan XL berdasarkan kategori.
Berdasarkan data dari hasil penelitian yang ada dan untuk kepentingan klinik, peneliti melakukan analisis lebih lanjut. Faktor yang berhubungan dengan keberhasilan pengukuran kekakuan hati yaitu BMI, SCD, dan lingkar toraks berdasarkan kategori (IMT≤30,85 dan >30,85, SCD≤2,16 dan SCD>2,16 serta lingkar toraks≤92,42 dan >92,42 ). Dengan menggunakan uji statistik Chi-Square Hasil analisisnya dapat dilihat pada Tabel 6 dan 7.
Tabel 6. Hubungan faktor IMT, SCD dan lingkar toraks berdasarkan kategori terhadap keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M.
Variabel Probe M OR p value Berhasil TidakBerhasil IMT 0.042 ≤ 30,85 26 (72,2%) 10 ( 27,8%) 2,732 >30,85 27,0 (48,2&) 29 (51,8%) (1,138-8,356) SCD 0,003 ≤ 2.16 27 ( 79,4%) 7 (20,8%) 4,742 >2.16 28 (44,82%) 32 (55,2%) (1,783-12,639) LingkarTorak 0.056 ≤ 92,42 28 (70,0%) 12 (30,0%) 2,520 >92,42 25 (48,12%) 27 (81,9%) (1,058-6,002)
Tabel 7. Hubungan faktor BMI, SCD, dan Lingkar Toraks berdasarkan kategori terhadap keberhasilan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL.
Variabel Probe XL OR p value Berhasil TidakBerhasil IMT 1,000 ≤ 30,85 32 (88,9%) 4 (11,1%) 1,143 >30,85 49 (87,5%) (0,30-4,222) SCD 0,527 ≤ 2.16 29 (85,2%) 5 (14,7%) 0,669 >2.16 52 (89,7%) 6 (10,3%) (0,138-2,365) LingkarTorak 1,000 ≤ 92,42 35 (87,5%) 5 (12,9%) 0,913 >92,42 46 (83,5%) 6 (11,5%) (0,258-3,237)
29
BAB 5
PEMBAHASAN
5.1. Karakteristik Dasar Subyek Penelitian
Penelitian ini dilakukan untuk mengetahui tingkat keberhasilan pemeriksaan kekakuan hati pada pasien NAFLD dengan obesitas di Divisi Hepatologi Departemen Ilmu Penyakit Dalam RSCM. Dari hasil penelitian ini didapatkan jumlah pasien laki-laki sebanyak 17,4% dan perempuan sebanyak 82,6%. Nilai median dari IMT, SCD, dan lingkar toraks masing-masing adalah 31,53 kg/m2, 2,32 cm dan 95 cm. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang telah dilakukan oleh peneliti sebelumnya. Hasil penelitian Ledinghen dkk16 yang meneliti pada 99 pasien obese menyebutkan jumlah pasien laki-laki 27,2% dan perempuan 72,8%. Nilai median IMT dan SCD adalah 40,5 kg/m2 dan 2,8 cm. Myers dkk 31 meneliti pada 276 pasien CLD, hasilnya adalah jumlah pasien laki-laki 63%. Nilai median dari IMT, SCD, dan lingkar toraks masing-masing adalah 30 kg/m2, 2,20 cm dan 105 cm.
5.2 Keberhasilan Pengukuran Kekakuan Hati dengan Menggunakan probe M dan
XL
Persentase pasien yang gagal (unreliable) dalam pengukuran kekakuan hati menggunakan transient elastography bervariasi dari 2% sampai 10%, umumnya disebabkan oleh obesitas.Pada penelitian ini proporsi kegagalan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe M adalah 42,4% (39 pasien). Hal ini dimungkinkan karena pada penelitian ini digunakan pasien Obese (IMT> 25 ), sehingga kegagalan ini berhubungan dengan ketebalan jaringan lemak dan jaringan penyambung (Connective
tissue) subkutan yang berlokasi di antara tempat probe dan hati. Hal ini Mengakibatkan
penyimpangan elastic shear wave sebelum mencapai jaringan hati. 19,23
Pada penelitian ini kegagalan pengukuran kekakuan hati dengan menggunakan probe XL adalah 12% (11 pasien). Enam dari sebalas pasien tersebut mempunyai BMI>30 dan dan 3 pasien di antaranya mempunyai SCD >3,5.
