KONSEP DASAR MEDIS KONSEP DASAR MEDIS A.
A. DefenisiDefenisi
Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan dalam Dalam pengertian umum tumor adalah benjolan atau pembengkakan dalam tubuh. Dalam pengertian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh tubuh. Dalam pengertian khusus tumor adalah benjolan yang disebabkan oleh neoplasma.
neoplasma.
Tumor atau Neoplasma adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami Tumor atau Neoplasma adalah massa abnormal dari sel-sel yang mengalami proliferasi.
proliferasi. Sel-sel Sel-sel neoplasma neoplasma berasal berasal dari dari sel-sel sel-sel yang yang sebelumnya sebelumnya adalah adalah sel-selsel-sel normal, namun selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh normal, namun selama mengalami perubahan neoplastik mereka memperoleh derajat otonomi tertentu yaitu sel neoplastik tumbuh dengan kecepatan yang tidak derajat otonomi tertentu yaitu sel neoplastik tumbuh dengan kecepatan yang tidak terkoordinasi dengan kebutuhan hospes dan fungsi yang sangat tergantung pada terkoordinasi dengan kebutuhan hospes dan fungsi yang sangat tergantung pada pengawasan homeostatis sebagian besar sel tubuh lainnya.
pengawasan homeostatis sebagian besar sel tubuh lainnya.
Tumor colli adalah setiap massa baik congenital maupun didapat timbul di Tumor colli adalah setiap massa baik congenital maupun didapat timbul di segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula pada bagian inferior dan mandibulae serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan mandibulae serta dasar tengkorak pada bagian superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher
pada leher berasal berasal dari dari tiroid 40% tiroid 40% benjolan pada benjolan pada leher diseleher disebabkan oleh babkan oleh keganasan,keganasan, 10% berasal dari peradangan atau kelainan congenital.
10% berasal dari peradangan atau kelainan congenital.
Secara umum tumor colli dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: Secara umum tumor colli dapat dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: 1.
1. Kelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygromaKelainan kongenital : kista dan fistel leher lateral dan median, seperti hygroma colli cysticum, kista dermoid
colli cysticum, kista dermoid 2.
2. Inflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acneInflamasi atau peradangan : limfadenitis sekunder karena inflamasi banal (acne faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih spesifik faciei, kelainan gigi dan tonsilitis) atau proses infamasi yang lebih spesifik (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, (tuberculosis, tuberculosis atipik, penyakit garukan kuku, actinomikosis, toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada toksoplasmosis). Disamping itu di leher dijumpai perbesaran kelenjar limfe pada penyakit infeksi umum seperti rubella dan mono
penyakit infeksi umum seperti rubella dan mononukleosis infeksiosa.nukleosis infeksiosa. 3.
3. Neoplasma Neoplasma : : Lipoma, lLipoma, limfangioma, imfangioma, hemangioma hemangioma dan dan paraganglioma paraganglioma caroticumcaroticum yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang yang jarang terdapat (terutama carotid body; tumor glomus caroticum) yang berasal
berasal dari dari paraganglion paraganglion caroticum caroticum yang yang terletak terletak di di bifurcatiobifurcatio carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah carotis,merupakan tumor benigna. Selanjutnya tumor benigna dari kutub bawah glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor glandula parotidea, glandula submandibularis dan kelenjar tiroid. Tumor maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), maligna dapat terjadi primer di dalam kelenjar limfe (limfoma maligna), glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang glandula parotidea, glandula submandibularis, glandula tiroidea atau lebih jarang timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor timbul dari pembuluh darah, saraf, otot, jaringan ikat, lemak dan tulang. Tumor
maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu maligna sekunder di leher pada umumnya adalah metastasis kelenjar limfe suatu tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis tumor epitelial primer disuatu tempat didaerah kepala dan leher. Jika metastasis kelenjar leher hanya terdapat didaerah suprac1avikula kemungkinan lebuh besar kelenjar leher hanya terdapat didaerah suprac1avikula kemungkinan lebuh besar bahwa tumor primemya terdapat ditempat lain di dalam tubu
bahwa tumor primemya terdapat ditempat lain di dalam tubuh.h. B.
B. EtiologiEtiologi
Etiologi yang terkait dengan tumor colli diantaranya yaitu: Etiologi yang terkait dengan tumor colli diantaranya yaitu: 1.
1. Karsinogen kimiawiKarsinogen kimiawi
Karsinogen yang memerlukan perubahan metobolisme agar menjadi Karsinogen yang memerlukan perubahan metobolisme agar menjadi karsinogen aktif , sehingga, misalnya Aflatoksin B1 pada kacang, vinylklorida karsinogen aktif , sehingga, misalnya Aflatoksin B1 pada kacang, vinylklorida pada
pada industri industri plastik, plastik, benzoapiran benzoapiran pada pada asap asap kendaraan kendaraan bermotor, bermotor, kemoterapikemoterapi dalam kesehatan.
dalam kesehatan. 2.
2. Karsinogen fisikKarsinogen fisik
Berkaitan dengan ultraviolet kangker kulit, karena terkana sinar.radiasi Berkaitan dengan ultraviolet kangker kulit, karena terkana sinar.radiasi UV yang dapat menimbulkan dimmer yang merusak rangka fasfodiester DNA, UV yang dapat menimbulkan dimmer yang merusak rangka fasfodiester DNA, misalnya sinar ionisasi pada nuklir, sinar radioaktif, sinar ultraviolet
misalnya sinar ionisasi pada nuklir, sinar radioaktif, sinar ultraviolet 3.
3. Hormon,Hormon,
Hormon merupkan zat yang dihasilkan kelenjer tubuh yang berfungsi Hormon merupkan zat yang dihasilkan kelenjer tubuh yang berfungsi mengatur organ-organ tubuh, pemberian hormone tertentu secara berlebihan mengatur organ-organ tubuh, pemberian hormone tertentu secara berlebihan dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa kangker.
dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa kangker. 4.
4. Gaya hidup,Gaya hidup,
Gaya hidup yang tidak sehat merupakan salah satu factor pendukukng Gaya hidup yang tidak sehat merupakan salah satu factor pendukukng kangker, misalnya diet, merokok, alcohol
kangker, misalnya diet, merokok, alcohol 5.
5. GenetikGenetik
Walaupun tumor tidak termasuk tumor genetic tetapi kerentangan Walaupun tumor tidak termasuk tumor genetic tetapi kerentangan terhadap tumor pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan terhadap tumor pada kelompok masyarakat tertentu relatif menonjol dan agregasi familiar. Analisis korelasi menunjukan gen HLA (human agregasi familiar. Analisis korelasi menunjukan gen HLA (human leukocyteantigen) mungkin bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang leukocyteantigen) mungkin bertanggung jawab atas aktivasi metabolik yang terkait karsinogen
terkait karsinogen 6.
6. Kelainan kongenitalKelainan kongenital
Kelainan congenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, Kelainan congenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, benjolannya dapat berupa benjolan yang timbul sejak
benjolannya dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul palahir atau timbul pada usiada usia kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan ini kanak-kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan ini
,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis
7. Penurunan imunitas,
Pada saat system imun menurun menyebabkan terjadinya gangguan sistem kekebalan tubuh yang menyebabkan terjadinya peningkatan kerentanan terhadap infeksi, dan perlambatan proses penyembuhan penyakit.
8. Usia dan jenis kelamin
Terdapat resiko malignasi apabila didapat nodul tiroid pada usia >45 tahun, dan untuk wanita mempunyai resiko tiga kali lebih besar dari pada pria. C. Patofisiologi
Kelainan congenital, genetic, gender/ jenis kelamin, usia, rangsangan fisik berulang, hormone infeksi, gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh dan berkembangnyasel tumor. Sel tumor dapat bersifat benigna (Jinak) atau bersifat maligna (ganas). Sel tumor pada tumor jinak bersifat
tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk serabut pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat.
Sel tumor ialah sel tubuh yang mengalami transformasi dan tumbuh secara autonom lepas dari kendali pertumbuhan sel normal sehingga sel ini berbeda dari sel normal dalam bentuk dan strukturnya. Perbedaan sifat sel tumor tergantung dari besarnya penyimpangan dalam bentuk dan fungsinya, autonominya dalam pertumbuhan, kemampuan dalam berinfiltrasi dan menyebabkan metastase
Pada umumnya tumor mulai tumbuh dari satu sel di suatu tempat (unisentrik), tetapi kadang tumor berasal dari beberapa sel dalam satu organ (multisentrik) atau dari beberapa organ (multiokuler) pada waktu bersamaan (sinkron) atau berbeda (metakron).
Selama pertumbuhan tumor masih terbatas pada organ tempat asalnya maka tumor dikatakan mencapai tahap local, namum bila telah infiltrasi ke organ sekitarnya dikatakan mencapai tahap invasive atau infiltratif .
Sel tumor bersifat tumbuh terus sehingga makin lama makin besar dan mendesak jaringan sekitarnya. Pada neoplasma sel tumbuh sambil menyusup dan
merembes ke jaringan sekitarnya dan dapat meninggalkan sel induk masuk ke pembuluh darah atau pembuluh limfe, sehingga terjadi penyebaran hematogen dan
limfatogen.
Tumor colli merupakan neoplasma yang berasal dari kelenjar yang terletak di depan leher yang secara normal memproduksi hormone tiroid yang penting untuk metabolisme tubuh. Infiltrasi ca colli dapat ditemukan di trachea, laring, faring, esophagus, pembuluh darah karotis, vena jugularis, struktur lain pada leher dan kulit. Metastase limfogen dapat meliputi semua region leher sedangkan metastase hematogen biasanya di paru, tulang, otak dan hati. Kanker ini berdiferensiasi mempertahankan kemampuan untuk menimbun yodium pembesaran kelenjar getah bening. Lokasi kelenjar getah bening yang bisa membesar dan bisa teraba pada perabaan yakni di ketiak, lipat paha. Ada juga kelenjar getah bening yang terdapat di dalam tubuh yang mana tidak dapat diraba yakni didalam rongga perut. Penyebab dari pembesaran kelenjar getah bening adalah infeksi non spesifik,
infeksi spesifik (TBC), keganasan (lymphoma). D. Manifestasi Klinik
Secara umum, manifestasi klinis dari tumor colli adalah :
1. Terapat lesi pada organ yang biasanya tidak nyeri terfiksasi dan keras dengan batas yang tidak teratur.
2. Terjadi retraksi pada organ, karena tumor membesar sehingga terjadi penerikan pada organ-organ yang berada dekat dengan tumor tersebut.
3. Pembengkakan organ yang terkena, dikarenakan pertumbuhan tumor yang secara progresif dan invasive sehinga dapat merusak atau mengalami pembengkakan,organ-organ di sekitar tumor.
4. Terjadi eritema atau pembengkakan lokal, di karenakan terjadinya peradangan pada tumor sehingga daerah sekitar tumor akan mengalami eritema
5. Pada penyakit yang sudah stadium lanjut dapat terjadi pecahnya benjolan- benjolan pada kulit atau ulserasi.
Kecurigaan klinis adanya ca colli didasarkan pada observasi yang dikonfirmasikan dengan pemeriksaan patologis dan dibagi dalam kecurigaan ti nggi, sedang dan rendah.
a. Riwayat neoplasma endokrin multipel dalam keluarga. b. Pertumbuhan tumor cepat.
c. Nodul teraba keras. d. Fiksasi daerah sekitar. e. Paralisis pita suara.
f. Pembesaran kelenjar limpa regional. g. Adanya metastasis jauh.
2. Kecurigaan sedang diantaranya: a. Usia > 60 tahun.
b. Riwayat radiasi leher.
c. Jenis kelamin pria dengan nodul soliter. d. Tidak jelas adanya fiksasi daerah sekitar. e. Diameter lebih besar dari 4 cm dan kistik. 3. Kecurigaan rendah diantaranya:
a. Tanda atau gejala diluar/selain yang disebutkan diatas. b. Penekanan organ sekitar
c. Gangguan dan rasa sakit waktu menelan d. Sulit benafas, suara serak,
e. Limfadenopati leher serta dapat terjadi metastasi jauh, paling sering ke paru- paru, tulang dan hati.
E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk tumor colli, antara lain : 1. Laboratorium
Pemeriksaan laboratorium yang membedakan tumor jinak dan ganas tiroid belum ada yang khusus, kecuali kanker meduler, yaitu pemeriksaan kalsitonon dalam serum. Pemeriksaan T3 dan T4 kadang-kadang diperlukan karena pada ca colli dapat terjadi tiroktositosis walaupun jarang. Human Tiroglobulin (HTG) Tera dapat dipergunakan sebagai tumor marker dan kanker tiroid diferensiasi baik. Walaupun pemeriksaan ini tidak khas untuk kanker tiroid, namun peninggian HTG ini setelah tiroidektomi total merupakan indikator tumor residif atau tumbuh kembali (barsano). Kadar kalsitonin dalam serum dapat ditentukan untuk diagnosis karsinoma meduler.
2. Radiology
a. Foto polos leher ap dan lateral dengan metode soft tissue technique dengan posisi leher hiperekstensi , bila tumornya besar. Untuk melihat ada tidaknya
kalsifikasi.
b. Dilakukan pemeriksaan foto thorax pa untuk menilai ada tidaknya metastase dan pendesakkan trakea.
c. Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esophagus.
d. Pembuatan foto tulang belakang bila dicurigai adanya tanda-tanda metastase ke tulang belakang yang bersangkutan. CT scan atau MRI untuk mengevaluasi staging dari karsinoma tersebut dan bisa untuk menilai sampai di mana metastase terjadi.
3. Ultrasonografi
Untuk mendeteksi nodul yang kecil atau yang berada di posterior yang secara klinis belum dapat dipalpasi dan mendeteksi nodul yang multiple dan pembesaran. Di samping itu dapat dipakai untuk membedakan yang padat dan
kistik serta dapat dimanfaatkan untuk penuntun dalam tindakan. 4. Scanning tiroid
`Dengan sifat jaringan tiroid maka pemeriksaan scanning ini dapat memberikan beberapa gambaran aktivitas, bentuk dan besar kelenjar tiroid. Kegunaan pemeriksaan ini, yaitu:
a. Memperlihatkan nodul soliter pada tiroid.
b. Memperlihatkan multiple nodul pada struma yang klinis kelihatan seperti nodul soliter.
c. Memperlihatkan retrosternal struma d. Mencari occul neoplasma pada tiroid.
e. Mengindentifikasi fungsi dari jaringan tiroid setelah operasi tiroid. f. Mengindentifikasi ektopik tiroid.
g. Mencari daerah metastase setelah total tiroidektmi.
h. Needle biopsy; dapat dilakukan dengan cara needle core biopsy atau fnab (biopsy jarum halus).
Dengan cara ini diharapkan dapat membedakan jinak atau ganas waktu operasi berlangsung, dan sekaligus untuk menentukan tindakan operasi definitive.
6. Pemeriksaan histopatologi dengan parafin coupe
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan definitif atau gold standar. 7. Biopsi Aspirasi
Pada dekade ini biopsy aspirasi jarum halus banyak dipergunakan sebagai prosedur diagnostik pendahuluan dari berbagai tumor terutama pada tumor tiroid. Teknik dan peralatan sangat sederhana , biaya murah dan akurasi diagnostiknya tinggi. Dengan mempergunakan jarum tabung 10 ml, dan jarum no.22 – 23 serta alat pemegang, sediaan aspirator tumor diambil untuk pemeriksaan sitologi. Berdasarkan arsitektur sitologi dapat diidentifikasi
karsinoma papiler, karsinoma folikuler, karsinoma anaplastik dan karsinoma meduler.
F. Komplikasi
1. Perdarahan, resiko ini minimum, namun hati- hati dalam mengamankan hemostatis dan penggunaan drain setelah operasi.
2. Masalah terbukanya vena besar (vena tiroidea superior) dan menyebabkan embolisme udara. Dengan tindakan anestesi mutakhir, ventilasi tekanan positif yang intermitten, dan teknik bedah yang cermat, bahaya ini dapat di minimalkan. 3. Trauma pada nervus laringeus rekurens yang menimbulkan paralisis sebagian
atau total (jika bilateral) laring. 4. Sepsis yang meluas ke mediastinum.
5. Hipokalsemi, karena terangkatnya kelenjarparatiroid saat operasi. G. Penatalaksanaan
1. Pembedahan (colli otomi, tiroidektomi)
a. Harus melaksakan pemerikasaan klinis untuk menentukan nodul benigna atau maligna
b. Eksisi tidak hanya terbatas pada bagian utama tumor, tapi eksisi juga harus di lakukan terhadap jaringan normal sekitar jaringan tumor. Cara ini memberikan hasil operasi yang lebih baik.
c. Metastase ke kelanjar geteh bening umumnya terjadi pada setiap tumor sehingga pengangkatan, kelenjar di anjurkan pada tindakan bedah.
d. Satu hal mutlak di lakukan sebelum bedah adalah menentukan stadium tumor dan melihat pola pertumbuhan (growth pattern) tumor tersebut.
e. Tirodektomi adalah sebuah operasi yang dilakukan pada kelenjer
f. Colliotomi adalah operasi yang dilakukan pada leher yang terkena tumor 2. Obat-obatan
a. Immunoterapy : interleukin 1 dan alpha interferon
b. Kemoterapi : kemampuan dalam mengobati beberapa jenis tumor
c. Radioterapy : membenul sel kanker dan sel jaringan normal, dengan tujuan, meninggikan kemampuan untuk membunuh sel tumor dengan kerusakan serendah mungkin pada sel normal.
H. Prognosis
Prognosis tumor colli bergantung pada sifat dari tumor itu sendiri, prognosis tumor jinak baik namun dapat menjadi hal yang serius jika mengenai struktur vital, sementara tumor bersifat ganas memiliki prognosis buruk yang berpotensi mematikan.
KOSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian
1. Identitas diri klien
a. Pasien (diisi lengkap) : Nama, Tempat/Tgl. Lahir, Umur, Jenis Kelamin, Alamat, Status Perkawinan, Agama, Suku Bangsa, Pendidikan, Pekerjaan, Lama bekerja, Tgl Masuk RS.
b. Penanggung Jawab (diisi lengkap) : Sumber informasi, Keluarga terdekat yang dapat dihubungi, Pendidikan, Pekerjaan, Alamat.
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama, biasanya ditemukan jantung berdebar-debar, kelemahan, sesak napas, ataupun penurunan kesadaran.
b. Riwayat penyakit sekarang, yaitu tanda dan gejala yang menyertai keluhan utama.
c. Riwayat penyakit dahulu, yaitu apakah klien pernah menderita penyakit yang sama sebelumnya atau yang menjadi factor resiko seperti pernah terpapar radiasi ataupun gaya hidup,
d. Riwayat penyakit keluarga, yaitu apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama sebelummnya.
3. Pengkajian perkebutuhan dasar manusia a. Aktivitas/ Istirahat
Gejala : Ketidakmampuan untuk melakukan aktivitas Tanda : Keletihan, kelemahan umum
b. Sirkulasi
Gejala : Terdapat masalah tekanan darah Tanda : pusing, gemetar
c. Integritas ego
Gejala : Perasaan cemas, takut, factor-faktor stress,misalnya: masalah financial, gaya hidup
d. Eliminasi
Gejala : Perubahan eliminasi fekal e. Makanan/ cairan
Tanda : bibir kering, pecah, f. Nyeri/ ketidaknyamanan
Gejala : Ada nyeri dengan derajat bervariasi, misalnya ketidaknyaman ringan sampai berat,
Tanda : lokasi, intensitas, frekuensi, factor pencetus g. Keamanan
Gejala : alergi atau sensitive (obat, makanan) Tanda : munculnya proses infeksi, demam h. Penyuluhan/ pembelajaran
Gejala : keterbatasan kognitf, tingkat pendidikan, factor resiko keluraga i. Neurosensori
Keluhan pening hilang timbul, sakit kepala,pingsan. Temuan fisik : status mental disorientasi,confusion,kehilangan memori, perubahan pola bicara. j. Respirasi
Kaji terhadap fibrosis paru yang ditandai : Dispnoe, kering, batuk non produktif – terutama bleomisin
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang dapat muncul menurut Wilkinson Juidith M dan Ahern R (2011) adalah:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injury (biologi, kimia, fisik dan psikologis)
2. Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan faktor mekanik, cedera kimiawi kulit, terapi radiasi, perubahan hormonal, gangguan pigmentasi, factor mekanik.
3. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan perubahan fungsi tubuh, perubahan persepsi diri , penyakit, prosedur bedah.
4. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, nyeri saat menelan, anoreksia.
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv pembedahan 6. Resiko cedera berhubungan gangguan persepsi sensori akibat anestesi
7. Intolerensi aktivitas berhubungan dengan kelemahan, tirah baring dan imobilitas, gaya hidup kurang gerak.
8. Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau menghadapi proses pengobatan
12
C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi 1 Nyeri akut berhubungan
dengan agen injury (biologi, kimia, fisik dan psikologis)
NOC
a. Pain Level, b. pain control,
c. comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri NIC
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi dan kualitas nyeri.
R : mengetahui tingkat neyri yang dirasakan pasien
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
R : reaksi nonverval dapat menunjukkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi:
napas dalam, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
R : teknik non-farmakologi dapat membantu pasien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik R : pemberian analgetik dapat mengurangi nyeri
5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2 Kerusakan Integritas Kulit
berhubungan dengan faktor mekanik, penonjolan
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam, menunjukkan integritas kulit
NIC
1. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
13
berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
3. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
5. Tanda vital dalam rentang normal
R : teknik non-farmakologi dapat membantu pasien untuk mengurangi nyeri yang dirasakan
4. Kolaborasi pemberian obat analgetik R : pemberian analgetik dapat mengurangi nyeri
5. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi
ketidaknyamanan dari prosedur
R : menambah pengetahuan pasien dan keluarga tentang penyakit yang dialami 2 Kerusakan Integritas Kulit
berhubungan dengan faktor mekanik, penonjolan tulang.
NOC:
Setelah dilakukan asuhan keperawatan … jam, menunjukkan integritas kulit yang baik dengan Kriteria Hasil:
1. Menunjukkan integritas jaringan kulit dan membran mukosa yang dibuktikan oleh indikator:
NIC
1. Inspeksi luka pada setiap mengganti balutan
R: Menilai keadaan kulit
2. Lakukan perawatan luka atau kulit secara rutin yang dapat meliputi:
Ubah dan atur posisi pasien secara
a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
b. Perfusi jaringan c. Keutuhan kulit
2. Menunjukkan penyembuhan luka: primer yang dibuktikan oleh
indikator:
a. Penyatuan kulit b. Penyatuan ujung luka
c. Pembentukan jaringan parut.
sering
Pertahankan jaringan sekitar terbebas
dari drainase dan kelembapan yang berlebihan
Lindungi pasien dari kontaminasi fases
atau urine
Lindungi pasien dari ekskresi luka lain
dan ekskresi slang drain pada luka R: Mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat penyembuhan luka
3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering
R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan pada dokter tentang
14
a. Suhu, elastisitas, hidrasi dan sensasi
b. Perfusi jaringan c. Keutuhan kulit
2. Menunjukkan penyembuhan luka: primer yang dibuktikan oleh
indikator:
a. Penyatuan kulit b. Penyatuan ujung luka
c. Pembentukan jaringan parut.
sering
Pertahankan jaringan sekitar terbebas
dari drainase dan kelembapan yang berlebihan
Lindungi pasien dari kontaminasi fases
atau urine
Lindungi pasien dari ekskresi luka lain
dan ekskresi slang drain pada luka R: Mencegah terjadinya infeksi dan mempercepat penyembuhan luka
3. Ajarkan pada pasien dan keluarga cara mempertahankan luka agar tetap dalam keadaan kering
R: Membantu proses penyembuhan luka 4. Konsultasikan pada dokter tentang
implementasi pemberian makanan dan nutrisi enteral atau paranteral.
R: untuk meningkatkan potensi penyembuhan luka
3 Gangguan citra tubuh berhubungan
denganperubahan fungsi tubuh, perubahan persepsi diri , penyakit, prosedur bedah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. jam hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1. Gangguan citra tubuh berkurang
yang dibuktikan oleh selalu menunjukkan adaptasi dengan ketunadayaan fisik, penyesuaian psikososial: perubahan hidup, citra
tubuh positif, harga diri positif. 2. Menunjukkan citra tubuh, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu ditampilkan):
a. Kesesuaian antara realitas tubh, NIC
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien terhadap tubuh pasien
R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya.
2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan
R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan
R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
15
3 Gangguan citra tubuh berhubungan
denganperubahan fungsi tubuh, perubahan persepsi diri , penyakit, prosedur bedah.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. jam hambatan mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil: 1. Gangguan citra tubuh berkurang
yang dibuktikan oleh selalu menunjukkan adaptasi dengan ketunadayaan fisik, penyesuaian psikososial: perubahan hidup, citra
tubuh positif, harga diri positif. 2. Menunjukkan citra tubuh, yang
dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (1-5: tidak pernah, jarang, kadang-kadang, sering, atau selalu ditampilkan):
a. Kesesuaian antara realitas tubh, ideal tubuh, dan perwujudan tubuh.
b. Kepuasan terhadap penampilan dan fungsi tubuh.
NIC
1. Kaji dan dokumentasikan respon verbal dan non verbal pasien terhadap tubuh pasien
R : Mengetahui persepsi klien tentang dirinya.
2. Identifikasi mekanisme koping yang biasa digunakan
R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
3. Beri dorongan kepada pasien dan keluarga untuk mengungkapkan perasaan
R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
4. Dukung mekanisme koping yang biasa digunakan pasien
R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
5. Identifikasi cara mengurangi dampak
c. Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami
gangguan.
kecacatan penampilan melalui pakaian, rambut palsu, atau kosmetik jika perlu. R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien
R : Membantu klin meningkatkan gangguan citra tubuh.
4 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv pembedahan NOC : a. Immune Status
b. Knowledge : Infection control c. Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami
NIC
1. Kaji tanda dan gejala infeksi
R : mengetahui imfeksi lebih dini dan membantu penentuan intervensi selanjutnya
16
c. Keinginan untuk menyentuh bagian tubuh yang mengalami
gangguan.
kecacatan penampilan melalui pakaian, rambut palsu, atau kosmetik jika perlu. R : Membantu klien meningkatkan gangguan citra tubuh.
6. Fasilitasi kontak dengan individu yang mengalami perubahan citra tubuh yang mirip dengan pasien
R : Membantu klin meningkatkan gangguan citra tubuh.
4 Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasiv pembedahan NOC : a. Immune Status
b. Knowledge : Infection control c. Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
2. Menunjukkan kemampuan untuk NIC
1. Kaji tanda dan gejala infeksi
R : mengetahui imfeksi lebih dini dan membantu penentuan intervensi selanjutnya
2. Pantau TTV selama operasi berlangsung R : Peningkatan suhu secara tiba-tiba merupakan indikasi terjadinya infeksi 3. Cuci tangan 6 langkah dalam 5 moment
R : meminimalisir resiko terjadinya
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
infeksi
4. Gunakan APD steril
R : Mecegah infeksi silang antara petugas dan pasien
5. Pertahankan sterilisasi instrumen
R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen
6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler
R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi
5 Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko gangguan persepsi sensori
NOC :
a. Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
NIC
1. Tidurkan pasien di meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
R : Mencegah pasien jatuh
17
mencegah timbulnya infeksi
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 5. Status imun, gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
infeksi
4. Gunakan APD steril
R : Mecegah infeksi silang antara petugas dan pasien
5. Pertahankan sterilisasi instrumen
R : Mencegah kontaminasi pada alat dan instrumen
6. Lakukan desinfeksi secara sirkuler
R : Mengurangi kontaminasi area sekitar daerah operasi
5 Resiko Cedera berhubungan dengan faktor resiko gangguan persepsi sensori
NOC :
a. Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…… pasien tidak mengalami infeksi dengan kriteria hasil:
1. Klien bebas dari cedera
NIC
1. Tidurkan pasien di meja operasi dengan posisi sesuai kebutuhan
R : Mencegah pasien jatuh
2. Monitor penggunaan instrumen, jarum, dan kasa
R : Menegtahui penggunaan instrumen jarum dan kasa
3. Tingkatkan observasi
R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5 Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, nyeri saat menelan, anoreksia.
NOC
Nutritional Status :
- Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
NIC
1. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan R : mengetahui kemampuan pasien dalam memenuhi nutrisinya
2. Pantau BB klien
R : Mengetahui status nutrisi klien
3. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan jadwal makanan harian.
R : membantu klien untuk makan tepat waktu
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan komsumsi Fe dan vitamin
18
R : Meminimalisir resiko cedera pasien 5 Ketidakseimbangan
nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan mual, muntah, nyeri saat menelan, anoreksia.
NOC
Nutritional Status :
- Food and Fluid Intake
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama………..pasien menunjukkan :
a. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
b. Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
c. Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
d. Tidak ada tanda tanda malnutrisi
NIC
1. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan R : mengetahui kemampuan pasien dalam memenuhi nutrisinya
2. Pantau BB klien
R : Mengetahui status nutrisi klien
3. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan jadwal makanan harian.
R : membantu klien untuk makan tepat waktu
4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan komsumsi Fe dan vitamin
R : Meningkatkan status nutrisi klien 5. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
R : menentukan jenis makanan untuk
memperbaiki status nutrisi klien 6 Intolerensi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan, tirah baring
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (seebutkan 1-5: gangguan eksterm, berat, sedang, ringan atau tidak mengalami gangguan)
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut
NIC
2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
R : mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
3. Observasi TTV
R : membantu memantau tingkat kelemahan klien
4. Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas sehari-hari
R : membantu klien memenuhi kebutuhannya
5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien R : membantu klien memenuhi
19
memperbaiki status nutrisi klien 6 Intolerensi aktivitas
berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan, tirah baring
NOC:
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. pasien menunjukkan
pengetahuan tentang proses penyakit dengan kriteria hasil:
1. Menunjukkan toleransi aktivitas, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut (seebutkan 1-5: gangguan eksterm, berat, sedang, ringan atau tidak mengalami gangguan)
2. Berpartisipasi dalam aktivitas fisik yang dibutuhkan dengan peningkatan normal denyut jantung, frekuensi pernapasan, dan tekanan darah serta memantau pola dalam batas normal
3. Menampilkan kehidupan aktivitas NIC
2. Kaji tingkat kemampuan klien dalam beraktivitas
R : mengetahui tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktivitas
3. Observasi TTV
R : membantu memantau tingkat kelemahan klien
4. Libatkan keluarga dalam membantu aktivitas sehari-hari
R : membantu klien memenuhi kebutuhannya
5. Dekatkan alat-alat yang dibutuhkan klien R : membantu klien memenuhi kebutuhannya
6. Meningkatkan partisipasi klien dalam melakukan aktivitas sehari-hari sesuai dengan yangt dapat ditoleransi
sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi
dengan bantuan ambulasi)
R : membantu klien memenuhi kebutuhan secara mandiri
7 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau menghadapi pengobatan.
NOC
- Kontrol kecemasan - Koping
Setelah dilakukan asuhan selama …… kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:
1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
R : memberikan rasa nyaman kepada pasien
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
R : agar klien dapat mengerti dan memahami prosedur yang akan dilaksanakan
3. Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
20
sehari-hari (AKS) dengan beberapa bantuan (misalnya, eliminasi
dengan bantuan ambulasi)
R : membantu klien memenuhi kebutuhan secara mandiri
7 Ansietas berhubungan dengan perubahan status kesehatan atau menghadapi pengobatan.
NOC
- Kontrol kecemasan - Koping
Setelah dilakukan asuhan selama …… kecemasan klien teratasi dgn kriteria hasil:
1. Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas 2. Mengidentifikasi, mengungkapkan
dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas
3. Vital sign dalam batas normal 4. Postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan
NIC
Anxiety Reduction (penurunan kecemasan) 1. Gunakan pendekatan yang menenangkan
R : memberikan rasa nyaman kepada pasien
2. Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur
R : agar klien dapat mengerti dan memahami prosedur yang akan dilaksanakan
3. Instruksikan kepada pasien untuk menggunakan teknik relaksasi
R : dapat mengurangi kecemasan pasien 4. Libatkan keluarga untuk mendampingi
pasien
R : support dari keluarga dapat
mengurangi kecemasan pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien
21
mengurangi kecemasan pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti cemas R : pemberian obat cemas dapat menurunkan kecemasan pasien
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Sith Edition. USA: Elsevier
Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta.
22
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, Gloria M, et al. 2013. Nursing Intervention Classification (NIC), Sith Edition. USA: Elsevier
Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8 Vol. 3. Jakarta : EGC.
Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC. Junadi, P. 2000. Kapita Selekta Kedokteran Edisi ke III . FKUI: Jakarta.
Lestari, Puspita. 2015. Case Record of Ca Colli. Malang: Universitas Brawijaya
Mansjoer, Arif. Dkk. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid Dua. Jakarta : Media Aesculapius.
Moorhead, Sue, et al. 2013. Nursing Outcome Classification. USA: Elsevier
Nanda Internasional. 2015. NANDA Internasional Inc. Nursing Diagnoses: Defenition and Classification 2015-2017. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC
Price, S Sylvia. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-proses Penyakit Edisi 4. Jakarta: EGC.
Sidik, M Hasanuddin. 2014. Tumor Leher . Bandung: Universitas Padjajaran
Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 2007.
World Health Association. 2013 www.wikipedia.com
