�
�������
������
�
���������
��������
�
�����������
����������
����
����
�������� ������
�������� ������
�����������
�����������
(����� ������������)
(����� ������������)
Definisi Sialadenitis
Sialadenitis adalah infeksi berulang-ulang di glandula submandibularis yang dapat diserati adanya batu (sialolith) atau penyumbatan. Biasanya sistem duktus menderita kerusakan, jadi serangan tunggal sialadentis submandibularis jarang terjadi. Kelenjar ini terasa panas, membengkak, nyeri tekan dan merupakan tempat serangan nyeri hebat sewaktu makan. Pembentukan abses dapat terjadi didalam kelenjar maupun duktus. Sering terdapat batu tunggal atau multiple (Gordon, 1996).
Sialadenitis merupakan keadaan klinis yang lebih sering daripada pembengkakan parotid rekuren dan berhubungan erat dengan penyumbatan batu duktus submandibularis. Penyumbatan tersebut biasanya hanya sebagian dan oleh karena itu gejala yang timbul berupa rasa sakit postpradial dan pembengkakan. Kadang-kadang infeksi sekunder menimbulkan sialadenitis kronis pada kelenjar yang tersumbat tersebut, tetapi keadaan ini jarang terjadi. Kadang-kadang pembengkakan rekuren disebabkan oleh neoplasma yang terletak dalam kelenjar sehingga penyumbatan duktus (Gordon,1996).
Etiologi Sialadenitis
Sialadenitis biasanya terjadi setelah obstruksi tetapi dapat berkembang tanpa penyebab yang jelas. Peradangan kronis dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau duktus seperti batu (sialolithiasis) yang disebabkan karena infeksi (sialodochitis) dari Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians atau pneumococcus. Selain itu terdapat komponen obstruksi skunder dari kalkulus air liur dan trauma pada kelenjar. Faktor risiko yang dapat mengakibatkan sialadenitis antara lain dehidrasi, terapi radiasi, stress, malnutrisi dan hiegine oral yang tidak tepat misalnya pada orang tua, orang sakit, dan operasi (Gordon, 1996).
Klasifikasi Sialadenitis a. Sialadenitis akut
Sialadenitis akut akan terlihat secara klinik sebagai pembengkakan atau pembesaran glandula dan salurannya dengan disertai nyeri tekan dan rasa tidak nyaman serta sering juga diikuti dengan demam dan lesu. Diagnosis dari keadaan sumbatan biasanya lebih mudah ditentukan dengan berdasar pada keluhan subjektif dan gambaran klinis. Penderita yang terkena sialadenitis akut seringkali dalam kondisi menderita dengan pembengkakan yang besar dari glandula yang terkena. Regio yang terkena sangat nyeri bila dipalpasi dan sedikit terasa lebih hangat dibandingkan daerah dekatnya yang tidak terkena. Pemeriksaan muara
duktus akan menunjukkan adanya peradangan, dan jika terliaht ada aliran saliva, biasanya keruh dan purulen.
Pasien biasanya demam dan hitung darah lengkap menunjukkan leukositosis yang merupakan tanda proses infeksi akut. Pemijatan glandula atau duktus (untuk mengeluarkan secret) tidak dibenarkan dan tidak akan bisa ditolerir oleh pasien. Probing (pelebaran duktus) juga merupakan kotraindikasi karena kemungkinan terjadinya inokulasi yang lebih dalam
atau masuknya organism lain, yang merupakan tindakan yang harus dihindarkan. Sialografi yaitu pemeriksan glandula secara radiografis mensuplai medium kontras yang mengandung iodine, juga sebaiknya ditunda. Bila terdapat bahan purulen, dilakukan kultur aerob dan abaerob (Gordon, 1996).
b. Sialadenitis kronis
Infeksi atau sumbatan kronis membutuhkan pemeriksaan yang lebih menyeluruh, yang meliputi probing, pemijatan glandula dan pemeriksaan radiografi. Palpasi pada glandula saliva mayor yang mengalami keradangan kronis dan tidak nyeri merupakan indikasi dan seringkali menunjukkan adanya perubahan atrofik dan kadang-kadang fibrosis noduler. Sialadenitis kronis seringkali timbul apabila infeksi akut telah menyebabkan kerusakan atau pembentukan jaringan parut atau pembentukan jaringan parut atau perubahan fibrotic pada glandula.
Tampaknya glandula yang terkena tersebut rentan atau peka terhadap proses infeksi lanjutan. Seperti pada sialadenotis akut, perawatan yang dipilih adalah kultur saliva dari glandula yang terlibat dan pemberian antibiotic yang sesuai. Probing atau pelebaran duktus akan sangat membantu jika sialolit ini menyebabkan penyempitan duktus sehingga menghalangi aliran bebas dari saliva. Bila kasus infeksi kronis ini berulang-ulang terjadi, maka diperlukan sialografi dan pemerasan untuk mengevaluasi fungsi glandula. Jika terlihat adanya kerusakan glandula yang cukup besar, perlu dilakukan ekstirpasi glandula. Pengambilan submandibularis tidak membawa tingkat kesulitan bedah dan kemungkinan timbulnya rasa sakit sebagaimana pengambilan glandula parotidea. Karena kedekatannya dengan n. facialis dan kemungkinan cedera selama pembedahan, maka glandula parotidea yang mengalami gangguan biasanya dipertahankan lebih lama dari pada jika kerusakan mengenai glandula submandibula (Gordon, 1996).
c. Sialadenetis supuratif
Sialadenitis supuratif akut lebih jarang terjadi pada glandula submandibularis, dan jika ada, seringkali disebabkan oleh sumbatan duktus dari batu saliva atau oleh benturan
langsung pada duktus. Dilakukan pemeriksaan kultur dari sekresi purulen dan terapi antibiotic. Jika batu terletak pada bagian distal duktus (intraoral), batu harus dikeluarkan. Jika sialolit terletak pada duktus proksimal. Kadang-kadang glandula harus dipotong untuk mengontrol infeksi akut (Gordon, 1996).
Manifestasi Klinis Sialadenitis
Gejala yang timbul biasanya unilateral dan terdiri dari pembengkakan dan rasa sakit, serta trismus ringan. Pada tahap ini belum dapat dilakukan penentuan diagnosa yang dapat ditentukan bila telah terjadi serangan berulang kali. Pembengkakan terjadi selama 2-10 hari dan serangan terulang kembalisetelah beberapa minggu atau bulan. Pembengkakan yang rekurens dan nyeri didaerah kelenjar submandibula (Haskel, 1990).
Demam terjadi jika timbul infeksi, menggigil, dan nyeri unilateral dan pembengkakan berkembang. Kelenjar ini tegas dan lembut difus, dengan eritema dan edema pada kulit di atasnya. Nanah sering dapat dinyatakan dari saluran dengan menekan kelenjar yang terkena dampak dan harus berbudaya. Focal pembesaran mungkin menunjukkan abses. Sekresi air liur yang sangat kental dapat dikeluarkan dari duktus dengan melakukan penekanan pada kelenjar. Kelenjar ini dapat terasa panas dan membengkak (Haskel, 1990).
Patofisiologi Sialadenitis
Infeksi dari sialadenitis pada kelenjar submandibular memberikan manifestasi nyeri lokal dan bengkak. Kondisi kronis dari sialadenitis menjadikan bentuk supuratif dan dapat mengakibatkan pembentukan abses submandibular sehingga menifestasi demam dan trimus yang mungkin juga menunjukkan keterlibatan pada parapharyngeal. Kondisi sialadenitis memberikan berbagai masalah keperawatan pada pasien. Adanya respon inflamasi sistemik dari abses memberikan manifestasi peningkatan suhu tubuh. Manifestasi respon ketidaknyamanan nyeri dan trimus memberikan manifestasi nyeri serta ketidakseimbangan pemenuhan nutrisi.
WOC
Penatalaksanaan Sialadenitis
Pada semua keadaan, lubang masuk duktus harus diperlebar dengan beberapa probe lakrimal. Batu pada duktus dapat dikeluarkan dengan membuat insisi ke duktus dari mukosa mulut. Batu yang terletak lebih di dalam, memerlukan insisi linear eksternal.
Bila faktor penyebab tidak dapat dihilangkan, sebaiknya usahakan untuk memperbesar aliran dengan cara mengunyah permen karet. Periode akut dapat dikontrol dengan kombinasi antibiotic dan massage kelenjar. Pada keadaan yang lebih parah, gejala yang ada dapat dikontrol dengan pengikatan duktus atau parotidektomi permukaan.
Pengikatan duktus hanya dilakukan bila ada hiposekresi yang hebat, mialnya bila sindrom sicca atau kerusakan kelenjar telah sangat besar. Bila kecepatan sekresi tinggi, parotidektomi merupakan indikasi. Kadang-kadang terjadi infeksi akut pada kelenjar yang tersumbat, dan perawatan dengan antibiotic (terutama penisilin) diperlukan sebelum perawatan yang lebih menyeluruh dilakukan.
Langkah pertama adalah untuk memastikan Anda memiliki cukup cairan dalam tubuh Anda. Anda mungkin harus menerima cairan intravena (melalui pembuluh darah). Berikutnya, Anda akan diberikan antibiotik untuk menghancurkan bakteri. Setelah saldo
������ ������������� ������������ ��������� ������������, ������ �������, ��� ������������ ( ����� ��, ������������� �����, ����������, ���) ������ ������������� �������,����������� ����������, ������������� �������, ��� ����������� ���� �� �������� ������ ������ ������� ����� ������� ������ ���� ������� ������ ���������� ������� ��������� �������� ������ ��������� ����� ������������ ������� ����� ����� ����������������� �������
cairan telah dipulihkan, dokter gigi Anda dapat merekomendasikan permen asam tanpa gula atau permen. Mereka dapat merangsang tubuh memproduksi air liur lebih banyak. Jika infeksi tidak membaik, Anda mungkin memerlukan pembedahan untuk membuka dan tiriskan kelenjar. Jika sialadenitis disebabkan oleh batu di saluran, batu itu mungkin perlu dihilangkan dengan operasi (Haskel, 1990).
Pemeriksaan Penunjang Sialadenitis
Hasil pemeriksaan menunjukkan pembengkakan elastic yang nyeri serta pre-aurikular, dengan kulit di atasnya normal. Lubang masuk duktus meradang dan jumlah sekresi ludah berkurang, sedang massage kelenjar dapat menghasilkan kotorsn flokulen kental disertai aliran ludah yang deras. Radiograf pada bidang postero-anterior bagian depan duktus, dengan film yang diletakkan pada pipi dapat menunjukkan batu, bila batu tersebut memang ada.
Sialograf harus dilakukan pada setiap keadaan diantara serangan akut yang satu ke serangan berikut, dan dapat menunjukkan pembesaran duktus utama, penyempitan, cacat radiolusen (baturadiolusen), sialektasis (sindrom sicca), atau pada keadan yang sangat parah, ketidak teraturan yang menyeluruh. Keadaan abnormal terbatas pada cabang duktus dan daerah-daerah yang berhubungan dengannya.
Pemeriksaan jumlah ludah yang berkurang memang dianjurkan, untuk membandingkan aliran dari kelenjar ini dengan kelenjar lain, tetapi cara pemeriksaan ini masih dalam penelitian. Kanula Lashley dipasang pada tiap duktus atau ludah ditampung setelah paien mengunyah permen karet atau setelah dilakukan penyuntikan pilokarpin secara intravena. Kecepatan aliran ludah yang normal 1 ml per menit dan pada sebagian besar keadaan tersebut biasanya bersifat bilateral.
Bila terdapat sindrom sicca, dapat terjadi penurunan sekresi yang simetris. Prognosa keadaan ini berhubungan dengan kecepatan sekresi, prognosa lebih baik bila volume sekresi normal atau sedikit berkurang.
Pembengkakan rekuren (submandibula) disebabkan oleh neoplasma yang terletak dalam kelenjar yang menimbulkan penyumbatan duktus. Hasil pemeriksaan menunjukkan kelenjar submandibula yang membesar, keras, dan pembengkakan dapat dilihat dengan meminta pasien mengingat makanan yang disenanginya atau mengisap jeruk. Hasil pemeriksaan juga menunjukkan berkurangnya aliran ludah dari duktus yang terserang.
Hasil pemeriksaan radiograf yang oblique dan oklusal dari dasar mulut menunjukkan adanya batu. Perawatan dari keadaan ini meliputi pengeluaran batu bila batu terletak di atas otot milohoid atau memotong kelenjar bila batu terletak di bawah daerah yang masih dapat
dicapai secara intra-oral. Pemotongan kelenjar juga perlu dilakukan bila gejala yang hebat timbul berulang kali. Keadaan ini, seperti terlihat pada hasil sialograf, berhubungna dengan kerusakan kelenjar yang sangat luas dan sialektasis yang mungkin berasal dari infeksi atau penyempitan duktus (Gordon, 1996).
ASUHAN KEPERAWATAN Pengkajian
Dalam mengevaluasi pasien dengan sialadenitis ,langkah-langkah yang harus diambil dalam urutan sebagai berikut : pengkajian riwaya, pemeriksaan fisik, budaya, penyelidikan laboratorium, radiografi, dan jika diidikasikan dengan melakukan aspirasi jarum halus biopsi(FNAB).
Pengkajian anamnesis biasanya didapatkan adanya keluhan demam,nyeri pada mandibula, kehilangan nafsu makan, dan kaku rahang(sulit membuka mulut).Ada riwayat pascaoperasi terapi radiasi,dan imunosupresi(misalnya diabetes melitus,transplatasi organ,kemoterapi,humanimunodeficiency virus).Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya pembesaran pada submandibular.
Dari semua uji radiologis yang tersedia,salah satu yang sederhana adalah polos konvensional radiografi.Anteroposterior,lateral,dan intraoral occlusal pandangan lateral untuk menilai adanya kelainan pada bagian submandibula.
Computed tomography scan merupakan modalitas yang sangat baik dalam membedakan intrinsik versus penyakit kelenjar ekstrinsik.Hal ini juga sangat berharga dalam menentukan pembentukan asbes.Pada pengkajian diagnostik CT Scan di dapatkan pembesaran kelenjar submandibula.
Pengkajian Penatalaksanaan Medis
1. Istirahat di tempat tidur selama masa panas dan pembengkakan mas saliva.
2. Dalam kasus akut sialadenitis ,hidrasi yang memadai harus terjamin dan ketidakseimbangan elektrolit diperbaiki.
3. Simtomatik diberikan kompres hangat dan juga diberikan analgetika.Dapat digunakan obat pereda panas dan nyeri (antipiretik dan analgesik) misalnya parasetamol dan sejenisnya.
4. Antibiotik,klindamisin (900 mg secara IV atau 300 mg PO) selama 7-10 hari (Yoskovitch,2009).
5. Terapi bedah.Pertimbangan insisi dan drainase versus eksisi kelenjar pada kasus yang tahan dengan terapi antibiotik, terapi insisi dan drainase dengan adanya pembentukan abses serta terapi eksisi kelenjar pada kasus akut sialadenitis yang bersifat rekuren (Yoskovitch,2009).
1. Perubahan pemenuhan nutrisi b.d ketidakadekuatan asupan nutrisi sekunder dari nyeri,ketidaknyamanan oral.
2. Hipertermi b.d respon inflamasi sistemik dari supurasi abses submandibular. 3. Nyeri b.d respon sensitivitas saraf sekunder dari respon inflamasi lokal.
Rencana Keperawatan
1. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d ketidak adekuatan intake nutrisi,respon sekunder dari nyeri,ketidaknyamanan oral.
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam pemenuhan status nutrisi dapat dimengerti pasien. Kriteria evaluasi :
a. Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan. b. Pasien mampu termotivasi untuk melaksanakan anjuran yang telah diberikan.
Intervensi Rasional
Kaji pengetahuan keluarga pasien tentang status nutrisi.
Tingkat pengetahuan dipengaruhi oleh kondisi sosial ekonomi pasien.Perawat menggunakan pendekatan yang sesuai dengan kondisi individu pasien.Dengan mengetahui tingkat pengetahun tersebut perawat dapat lebih terarah dalam memberikan pendidikan yang sesuai dengan pengetahuan pasien secara efisiensi dan efektif.
Evaluasi adanya alergi makanan dan kontraindikasi makanan.
Beberapa pasien mungkin mengalami alergi terhadap beberapa komponen makanan tertentu dan beberapa penyakit lain seperti diabetes melitus,hipertensi,gout,dan lainnya memberikan manifestasi terhadap persiapan komposisi makanan yang diberikan.
Mulai dengan makanan kecil dan tingkatan sesuai dengan toleransi.
Kandungan makanan dapat mengakibatkan ketidaktoleransian GI sehingga memerlukan perubahan pada kecepatan atau tipe formula. Berikan diet secara rutin. Pemberian rutin tiga kali sehari dengan
memiliki arti peningkatan efisiensi dan efktivitas dalam persiapan materiala makanan dan makanan masih dalam keadaan hangat,serta memudahkan perawat dan ahli gizi dalam memantau kemempuan makanan dari pasien.
Hal ini dengan pemberian diet secara rutin akan memberikan kondisi normal terhadap fungsi gastrointestinal dalam melakukan aktivitas rutin selama dirawat dan setelah pasien pulang kerumah.
Kolaborasi dengan tim medis untuk pemberian :
a. Pemakaian penghambat H2 (Seperti cimetidin/ranitidin)
Sukralfat atau antasid
Cimetidin penghambat histamin H2 ,menurunkan produksi asam gaster ,meningkatkan PH gaster ,menurunkan iritasi pada mukosa gaster ,penting untuk penyembuhan dan pencegahan lesi.
Antasida untuk mempertahankan PH gaster pada tingkat 4,5.
2. Nyeri b.d respon sensivitas saraf lokal sekunder dari respon inflamasi lokal Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam terjadi penurunan tingkat nyeri atau teradaptasi. Kriteria evaluasi :
b. Pasien menyatakan nyeri berkurang atau teradaptasi.
c. Secara umum pasien terlihat rileks dan tanda ketidaknyamanan pada gigi dan gusi tidak direflesikan.
Intervensi Rasional
Kaji nyeri dengan pendekatan PQRST Keluhan nyeri yang dikemukakan oleh setiap individu bersifat subjektif yaitu ngilu,nyeri
kadang timbul ,dan berdenyut.
Kaji dampak nyeri dengan respon fisiologis Kecemasan dan rasa nyeri merupakan dua hal yang sangat berpengaruh terhadap perilaku pasien dalam perawatan gigi.
Pengalaman rasa nyeri pada saat perawatan gigi menjadi perhatian terhadap kesejahteraannya dan memotivasi pasien agar segera memeriksakan gigi yang bermasalah sehingga dapat melaksanakan tindakan preventif dengan baik.
Kaji kemampuan kontrol nyeri pasien Banyak faktor fisiologi (motivasi ,afektif,kognitif,dan
emosional)mempengaruhi persepsi nyeri. Lakukan manajemen nyeri keperawatan :
a. Istirahatkan pasien
b. Ajarkan teknik relaksasi pernapasan dalam pada saat nyeri muncul.
c. Ajarkan teknik distraksi pada saat nyeri.
d. Lakukan manajemen sentuhan.
e. Tingkatkan pengetahuan tentang :
Istirahat secara fisiologis akan menurunkan kebutuhan oksigen yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan metabolisme basal.
Meningkatkan asupan oksigen sehingga akan menurunkan nyeri sekunder dan iskemia pada daerah mulut.
Distraksi (pengalihan perhatian) dapat menurunkan stimulus internal.
Manajemen nyeri pada saat nyeri berupa sentuhan dukungan psikologis dapat membantu menurunkan nyeri.
Masase ringan dapat meningkatkan aliran darah dan membantu suplai darah dan oksigen ke area nyeri.
sebab-sebab nyeri dan menghubungkan berapa lama nyeri akan berlangsung.
mengurangi nyerinya dan dapat membantu mengembangkan kepatuhan pasien terhadap rencana terapeutik.
Kolaborasi dengan dokter , pemberian analgetik.
Analgetik memblok lintasan nyeri sehingga nyeri akan berkurang.
3. Hipertermi b.d respons inflamasi sistemik
Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam terjadi penurunan suhu tubuh. Kriteria evaluasi :
a. Pasien mampu menjelaskan kembali pendidikan kesehatan yang diberikan.
b. Pasien mampu termotivasi untuk melaksanakan penjelasan yang telah diberikan.
Intervensi Rasional
Kaji pengetahuan pasien dan keluarga tentang cara mengukur suhu tubuh.
Sebagai data dasar untuk memberikan intervensi selanjutnya.
Anjurkan keluarga untuk membatasi aktivitas pasien.
Penurunan aktivitas akan menurunkan laju metabolisme yang tinggi pada fase akut parotitis ,dengan demikian membantu menurunkan suhu tubuh.
Atur lingkungan yang kondusif. Kondisi ruang kamar yang tidak panas,tidak bising,dan sedikit pengunjung memberikan
efektivitas terhadap proses
penyembuhan.Pada suhu ruangan kamar yang tidak panas akan terjadi perpindahan suhu tubuh dari tubuh pasien ke ruangan.Proses pengeluaran ini disebut dengan radiasi dan konveksi.Proses radiasi merupakan pengeluaran suhu tubuh yang paling efektif,dimana sekitar 60% suhu tubuh dapat berpindah melalui radiasi,sedangkan melalui konveksi 15%.Perawat melakukan intervensi penting agar suhu ruangan kamar tidak boleh berubah suhu menjadi dingin secara tiba-tiba karena memberikan resiko
penurunan suhu tubuh yang begitu cepat dan berpengaruh terhadap tingkat toleransi anak. Beri kompres dengan air dingin (air
biasa)pada daerah aksila ,lipat paha ,dan temporal bila terjadi panas.
Secara konduksi dan konveksi panas tubuh akan berpindah dari tubuh material yang dingin.
Area yang digunakan adalah tempat dimana pembuluh darah arteri besar berada sehingga meningkatkan efetivitas dari proses konduksi.
Anjurkan keluarga untuk memakaikan pakaian yang dapat menyerap keringat seperti katun.
Pengeluaran suhu tubuh dengan cara evaporasi berkisar 22% dari pengeluaran suhu tubuh.Pakaian yang mudah menyerap keringat sangat efektif meningkatkan efek dari evaporasi.
Anjurkan keluarga untuk melakukan masase pada ekstermitas.
Masase dilakukan untuk meningkatkan aliran darah ke perifer dan terjadi vasodilatasi perifer yang akan meningkatkan efek evaporasi.Penggunaan cairan penghangat seperti minyak kayu putih dapat digunakan untuk meningkatkan efektivitas intervensi masase.
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat antipiretik.
Antipiretik bertujuan untuk memblok respon panas sehingga suhu tubuh pasien dapat lebih cepat menurun.
Evaluasi
Evaluasi yang diharapkan setelah diberikan intervensi adalah sebagai berikut : 1. Pemenuhan nutrisi yang optimal.
PENUTUP
Simpulan
Sialadenitis adalah infeksi berulang-ulang di glandula submandibularis yang dapat diserati adanya batu atau penyumbatan. Biasanya sistem duktus menderita kerusakan, jadi serangan tunggal sialadentis submandibularis jarang terjadi. Kelenjar ini terasa panas,
membengkak, nyeri tekan dan merupakan tempat serangan nyeri hebat sewaktu makan. Pembentukan asbes dapat terjadi didalam kelenjar maupun duktus. Sering terdapat batu tunggal atau multiple.
Peradangan kronis pada Sialadenitis dapat terjadi pada parenkim kelenjar atau duktus seperti batu (sialolithiasis) yang disebabkan karena infeksi (sialodochitis) dari Staphylococcus aureus, Streptococcus viridians atau pneumococcus. Selain itu terdapat komponen obstruksi skunder dari kalkulus air liur dan trauma pada kelenjar. Faktor risiko yang dapat mengakibatkan sialadenitis antara lain dehidrasi, terapi radiasi, stress, malnutrisi dan hiegine oral yang tidak tepat.
DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2010. Sialadenitis. http://en.wikipedia.org/wiki/Sialadenitis, diakses tanggal 23 Oktober 2010
Doenges. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3. Jakarta: Penerbit buku Kedokteran EGC
Greenberg. 2005. Teks Atlas Kedokteran Kedaruratan. Jakarta: Erlangga Ngastiyah. 2007. Perawatan Pada Anak. Jakarta: EGC
Nelson. 2000. Ilmu Kesehatan Anak Edisi 15. Jakarta: EGC
Pedersen, Gordon W. 1996. Buku Ajar Praktis Bedah Mulut. Jakarta: EGC Haskel, R. 1990. Penyakit Mulut. Jakarta: EGC
Lewis, Michel A.O. 1998. Tinjauan Klinis Penyakit Mulut. Jakarta: Widya Medika
Lynch, Malcolm A. 1997. Oral Medicine. United States of America: Lippincott Raven Publishe
