Formulir Penilaian Hygiene Sanitasi Industri

(1)

FORMULIR PENILAIAN HYGIENE SANITASI

INDUSTRI

A.

A. Data UmumData Umum 1

1.. NNaammaa IInndduussttrrii ::

2

2.. AAllaammaatt IInndduussttrrii ::

3

3.. NNoo. . TTeellp p //FFaax x / / WWeebbssiittee :: 4

4.. SSttaattuus s KKeeppeemmiilliiaann :: !S"asta/#emerinta$%

!S"asta/#emerinta$% &

&.. AAtta a ##eennddiirriiaan n ''ssaa$$aa :: (

(.. TTaann))))aal l ##eennddiirriiaann :: *

*.. NNaamma a ##iimmppiinnaan n IInndduussttrrii :: +

+.. ,,uummllaa$ $ --iiiissi i / / aa))iiaan n IInndduussttrrii :: 0

0.. ,,uummllaa$$ KKaarraa""aann :: oorr)) !

!   or) or)   # #   or)%or)% 1

155.. ,,uummllaa$ $ ##eenn))uunn66uunn) ) rraattaa2 2 / / $$aarrii :: 1

111.. TTaann))))aall ##eenniillaaiiaann ::

B.

B. Data Khusus ProData Khusus Produksi Indusduksi Industri tri 1

1.. ,,eenniiss IInndduussttrrii ::

2

2.. ,,eenniis s ##rroodduu 

aa%% 77aassiill ##rroodduu ::

b%

b% #rodu 'tama#rodu 'tama ::

88%% ##rroodduu  IIuuttaan n / / SSaammppiinn))aann :: d

d%% aa$$aann aauu ::

ee%% aa$$aan n ##eennoolloonn) ) / / ##eennuunn66aann)) ::

99%% aa$$aann uuaann))aann ::

3

(2)

N

Noo.. VVaarriiaabbeell BBoobboott KKoommoo!!ee! ! ""aa!!# # DDii!!iillaaii NNiillaaii Ma$ Ma$ Nilai Nilai Ha%i Ha%i ll S

S&&oorr KKeett..

A

A.. BBaa##iiaa! ! LL''aarr (Outdoor Area)(Outdoor Area) (Total S&or Ma&% ) *+,- (Total S&or Ma&% ) *+,-1

1.. ooaassii 33 aa%% TTiiddaa  tteerrlleettaa  ddii daera$ ban6ir

daera$ ban6ir b%

b% Tida Tida deatdeat d

deenn))aan n ssuummbbeer r pen8emar

pen8emar !T#!T#A%A% d

denen)a)an n 6a6arara  mminin.. &55 meter &55 meter & & & & & & & & 1& 1& 1& 1& 2

2.. 77aallaammaann 33 aa%% eerrssii$ $ ddaarrii ssaammppaa$ $ aann)) berseraan

berseraan b%

b% Tida Tida adaada )

)enenanan))an an aiair r anan)) dapat men6adi saran) dapat men6adi saran) seran))a dan tius seran))a dan tius 88%% TTeerrddaappaatt

peneran)an

peneran)an padapada m

maallaam m $$aarri i aann)) ber9un)si den)an bai ber9un)si den)an bai

4 4 3 3 3 3 4 4 2 2 3 3 12 12 ( ( 0 0 3

3.. TTeemmppaat t SSaammppaa$$ (( aa%% AAdda a ppeennuuttuupp b%

b% Kedap air Kedap air

88%% eerroonnssttrruussi i uuaatt ri

rin)n)anan  dadan n mumudada$$ dibersi$an

dibersi$an d

d%% --iippiissaa$$aan n aannttaarraa ssamamppaa$ $ bbaassa$ a$ ddanan sampa$ erin)

sampa$ erin)

ee%% --iiaann))uut t ttiiaap p 1 1 xx 24 6am

24 6am

99%% TTeerrddaappaat t ppaaddaa radius 25 meter radius 25 meter 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 5 5 2 2 2 2 5 5 1 1 1 1 5 5 12 12 12 12 5 5 ( ( ( ( 4

4.. TTeemmppaat t ##aarriirr 22 aa%% eerrssii$ $ ddaarri i ssaammppaa$$ an) berseraan

an) berseraan b%

b% Konstrusi Konstrusi 6alan6alan rraatta a !!ttiiddaa  ber)elomban)

ber)elomban) ma

maupupun un beberlrlububanan)%)% dan edap air

dan edap air 88%% TTeerrddaappaatt

peneran)an min 15 98 peneran)an min 15 98 d

d%% TTeerrddaappaat t rraammbbuu;;

3 3 3 3 2 2 2 2 3 3 3 3 2 2 2 2 ( ( ( ( 4 4 4 4

(3)

rambu parir an) 6elas

&. #a)ar & a% Terdapat pa)ar seba)ai pembatas

b% Terbuat dari ba$an an) uat dan ber9un)si den)an bai 8% ersi$ dari otoran

4 3 3 4 3 3 25 1& 1&

(. Taman 2 a% ersi$ dari sampa$

an) berseraan

b% #ertamanan dan pertanaman tertata

rapi

8% #eneran)an

ber9un)si den)an bai dan tersebar merata

4 3 3 4 3 3 + ( (

B. Ba#ia! Dalam(Indoor Area) (Total S&or Ma&% ) */, - Ruang Kerja untuk Proses Produksi

a- PENYELENGGGARAAN KESEHATAN LINGKUNGAN KER0A INDUSTRI (Total S&or Ma&% )

+1/,-+. Kea2aa! R'a!# 2a! Ba!#'!a! (Total S&or Ma&% )

++,-1. #intu 2 a% Terbuat dari ba$an

an) uat

b% er9un)si den)an bai

8% <apat seran))a dan tius d% =uda$ dibersi$an 3 3 2 2 3 3 2 2 ( ( 4 4

2. antai 2 a% ersi$ dari sampa$

b% Kedap air 8% Tida li8in d% #ermuaan rata !tida ber)elomban)% e% =uda$ dibersi$an 9% -alam eadaan

utu$ !tida reta dan tida berluban)% 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 2 2

3. -indin) 2 a% eronstrusi uat

b% ersi$ dari debu noda/otoran

8% Kedap air

!$ususna pada ba)ian dindin) an) serin) terena per8ian air% 2 2 2 2 2 2 2 1 4 4 4 2

(4)

d% #ermuaan rata dan onus e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 1 1 1 1 2 2 4. an)it;an)it 2 a% Tin))i lan)it;lan)it

min 3 meter dari lantai

b% eronstrusi uat 8% ersi$ dari saran)

laba;laba dan debu d% Tida terdapat

luban) an) dapat men6adi saran) tius e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 4 4 4 4 2 2 &. >entilasi 3 a% uas entilasi alami

!6endela pintu isi; isi% untu masuna 8a$aa min. 1/( ali dari luas lantai

b% >entilasi alamia$ dapat ditembus ole$ sinar mata$ari se8ara lan)sun)

8% Terdapat entilasi buatan !A? Fan, Exhauster)

d% ai entilasi alami maupun entilasi buatan dalam eadaan bersi$ dan terpeli$ara

3 3 2 2 3 3 2 2 0 0 ( (

*. Pe!"e3ata! U2ara R'a!#a! (Total S&or Ma&% )41,-1. Su$u @ Kelembaban !Total Sor =as  145%

a% Su$u * a% Su$u : 1+  35 B ? b% Apabila su$u C 1+

B ? perlu dipasan) alat pemanas ruan)an (heater)

8% Apabila su$u D 35 B ? perlu dipasan) entilasi buatan !A? Fan, Exhauster) 4 3 3 4 3 3 2+ 21 21

b% Kelembaban * a% Kelembaban : (& E ; 0& E

b% Apabila

elembaban C (& E perlu dipasan) alat

4 3

2+ 21

(5)

humidifier !seperti alat pembentu aerosol%

8% Apabila

elembaban D 0& E perlu dipasan) alat

dehumidifier

3 21

2. -ebu 15 a% #ada sumber

e)iatan an) men)$asilan debu perlu dipasan) sistim entilasi loal (local ventilation) an) di$ubun)an den)an 8erobon) dan dilen)api den)an penarin) debu !9ilter

debu%

b% -ilauan upaa penerapan sistim entilasi dilusi untu men6amin suplai udara se)ar dalam ruan) er6a & & & & &5 &5

3. #ertuaran 'dara + a% =embersi$an sarin)an / 9ilter A? se8ara periodi sesuai den)an etentuan pabri

b% -ilauan upaa penerapan sistim entilasi dilusi untu men6amin suplai udara se)ar dalam ruan) er6a & & & & 45 45 4. Kandun)an as #en8emar + a% #ada sumber e)iatan an) men)$asilan )as pen8emar maa perlu dipasan) hood !penan)ap )as% an) di$ubun)an den)an local exhauster dan dilen)api den)an 9ilter penan)ap )as

& & & & 45 45

(6)

b% -ilauan upaa penerapan sistim entilasi dilusi untu men6amin suplai udara se)ar dalam ruan) er6a

&. Kandun)an )as an) men)andun) miroba + a% #ada sumber e)iatan an) men)$asilan )as pen8emar an) men)andun)

miroba maa perlu dilen)api den)an entilasi / A? den)an sistim sarin)an udara bertin)at untu

menan)ap miroba b% =elauan upaa

desin9esi den)an men))unaan sinar '> atau ba$an imia 8% =emeli$ara sistim entilasi den)an bai d% =emeli$ara sistim A? sentral 3 3 2 2 5 5 2 2 5 5 1( 1(

/. Pe!#elolaa! Limba3 I!2'%tri (Total S&or Ma&% ) 4,,

-a% imba$

#adat -omesti

15 a% imba$ padat

an) masi$ dapat diman9aatan dilauan proses pen)ola$an daur ulan) dan peman9aatan seba)ian (re-use, recycling, recovery) b% #en)an)utan limba$ padat dilauan setiap 1 x 24 6am 8% Tempat penampun)an limba$ padat !sampa$% 4 3 3 4 3 5 45 35 5

(7)

dipisa$an antara sampa$ basa$ dan erin)

b% imba$ ?air

15 a% =emilii saluran an) edap air

b% Tertutup 8% =en)alir lan8ar d% Tida menimbulan bau e% =elauan 3 sistim pen)ola$an aitu se8ara 9isia imia dan biolo)is

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 25 25 25 25 25

8% imba$ as 15 a% Setiap e)iatan

er6a an)

men)$asilan )as dilen)api den)an alat penan)ap )as

b% #ada sumber pen)$asil )as

dipasan) hood

!penan)ap )as% an) di$ubun)an den)an local exhauster dan 9ilter )as !penarin)% 8% -ilen)api

den)an sistim suplai udara se)ar 4 3 3 4 3 3 45 35 35 d% imba$ 3 !a$an erba$aa dan era8un% 15 a% imba$ 3 dielola di tempat $usus pen)ola$an limba$ 3 b% -alam penampun)an dan pembuan)an limba$ 3 dia"asi ole$ tena)a a$li 8% -isertai petun6u ataupun label an) 6elas tentan) adana limba$ 3 !terutama pada emasan an) berisi limba$ 3% 4 3 3 4 3 3 45 35 35

(8)

4. Pe!#e!2alia! Ve&tor Pe!"a&it (Total S&or Ma&% ) 4,, -4.1. Seran))a !Total Sor =as  355%

a% alat 15 a% Indes lalat tida lebi$ dari + eor / fly grill b% Sistim pen)elolaan sampa$ diatur sebai mun)in se$in))a tida memun)inan lalat untu bersaran) 8% -ilauan pemberantasan lalat den)an 8ara menemprot tempat perinduan lalat den)an pestisida se8ara periodi 4 3 3 4 3 5 45 35 35

b% Ke8oa 15 a% Indes e8oa

tida lebi$ dari 2 eor / late b% Sistim pen)elolaan sampa$ diatur sebai mun)in se$in))a tida memun)inan e8oa untu bersaran) 8% -ilauan pemberantasan e8oa den)an 8ara menemprot tempat perinduan e8oa den)an pestisida se8ara periodi 4 3 3 4 3 5 45 35 5

8% Namu 15 a% Indes namu pada pen)uuran

!ontainer "ndex (!") tida lebi$ dari & E b% =elauan

)eraan 3 = se8ara rutin dan terpantau

pada tempat & & & & &5 &5

(9)

penampun)an air ataupun 8ontainer air an) di)unaan

4.2 Tius 15 a% Tida ditemuan

adana tanda;tanda e$idupan tius b% Sistim pen)elolaan sampa$ diatur sebai mun)in se$in))a tida memun)inan tius untu bersaran)

8% -ilen)api

den)an peran)ap tius !urun)an tius 6epretan tius lem

tius lerat% 4 3 3 4 3 5 45 35 5

5. Pe!6a3a"aa! (Total S&or Ma&% ) +,,-Intensitas ?a$aa 15 a% ,enis

e)iatan/peer6aan an) dilauan sesuai den)an intensitas 8a$aa an) tela$ ditentuan

b% ai pen8a$aaan alami maupun buatan tida menimbulan esilauan dan

baan)an dan

ber9un)si den)an bai 8% Sesuai den)an

"arna 8at dindin) an) di)unaan se$in))a ontras den)an 8a$aa an) dipantulan 4 3 3 4 3 3 45 35 35

. Kebi%i!#a! (Total S&or Ma&% ) +,, -Intensitas

Kebisin)an

15 a% ,enis

e)iatan/peer6aan an) dilauan sesuai den)an intensitas

(10)

ebisin)an an) tela$ ditentuan

b% -ilauan

pen)aturan pada tata ruan) er6a se$in))a meminimnalisir tin)at ebisin)an 8% #ada sumber bisin) dilen)api den)an peredam ebisin)an !seperti ba$an an) edap suara menanam po$on penin))ian tembo dll% 3 3 35 35

7. I!%tala%i (Total S&or Ma&% ) *4,-a% Instalasi

istri

( a% Instalasi listri

dalam sistim

penaluranna

ber9un)si den)an bai dan aman

b% Terdapat petun6u ataupun ode an) 6elas sesuai den)an peruntuanna & & & & 35 35 b%Instalasi #emadam Kebaaran ( a% Instalasi pemadam ebaaran ber9un)si den)an bai b% Terdapat petun6u ataupun ode an) 6elas sesuai den)an peruntuanna & & & & 35 35 8% Instalasi Air ersi$

( a% Instalasi air bersi$ tida ter6adi $ubun)an aliran

silan) (cross

connection) dan arus bali den)an instalasi

air limba$

b% Instalasi air bersi$ ditata sedemiian rupa den)an rapi

4

3

4

(11)

8% Terdapat petun6u ataupun ode an) 6elas sesuai den)an peruntuanna

3 3

d% Instalasi Air Kotor dan Air 7u6an

( a% Instalasi air otor dan air $u6an ber9un)si den)an bai

b% Instalasi air otor dan air $u6an ditata sedemiian rupa den)an rapi

8% Terdapat petun6u ataupun ode an) 6elas sesuai den)an peruntuanna 4 3 3 4 3 3

b FASILITAS SANITASI (Total S&or Ma&% ) 74,

-+. Pe!"e2iaa! Air Ber%i3 2a! Air Mi!'m (Total S&or Ma&% )

*,,-a% Air ersi$ 15 a% Sumber air

berasal dari #A= #-A= sumber air tana$ an) tela$ diola$ dan memenu$i sarat ese$atan

b% Tersedia air bersi$ untu ebutu$an ara"an den)an apasitas (5 lt/or)/$r

8% Kualitas air bersi$ memenu$i sarat ese$atan se8ara 9isi !tida ber"arna tida berasa tida berbau

dan 6erni$% d% -istribusi air den)an sistim perpipaan e% -ilauan pen)ambilan sample air bersi$ pada

sumber dan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

(12)

diperisaan di lab. min. 2 ali seta$un !pada musim emarau

dan musim pen)$u6an% b% Air =inum 15 a% Kualitas air minum memenu$i sarat ese$atan se8ara 9isi !tida ber"arna tida berasa tida berbau

dan 6erni$% se)ar se$at dan aman

b% Konstrusi dan tipe an) disediaan perusa$aan min. 1 tempat untu setiap &5 ara"an

8% Tersedia )elas untu minum den)an 9reuensi seali pen))unaan an) dilen)api den)an tempat sampa$

d% Tempat untu air minum ter6amin $)ienitasna !tida memuda$an untu ter6adina ontaminasi di dalamna% 3 3 2 2 3 5 5 2

*. Fa%ilita% 8'6i Toilet (Total S&or Ma&% ) 44,

-a% Konstrusi <uan) dan an)unan Toilet !Total Sor =as  2+5%

1. #intu & a% Terbuat dari

ba$an an) uat

b% <apat seran))a dan tius

8% #intu toilet dibuat

den)an sistim

menutup sendiri (self closing) dan terdapat screen se$in))a 2 2 2 2 2 2

(13)

men6amin epentin)an priasi ba)i pemaaina. d% er9un)si den)an bai e% =uda$ dibersi$an 2 2 2 2

2. antai ( a% ersi$ dari

sampa$ an)

berseraan b% Kedap air

8% Terbuat dari ba$an an) muda$ dibersi$an !seperti erami stainless steel  porselin% d% Tida li8in 3 3 2 2 3 3 2 2

3. -indin) ( a% ersi$ dari debu

noda/otoran b% Kedap air 8% #ermuaan rata dan onus d% =uda$ dibersi$an e% er"arna teran) 2 2 2 2 2 2 2 1 2 2 4. an)it; an)it & a% eronstrusi uat

b% ersi$ dari saran) laba;laba dan debu 8% Tida terdapat

luban) an) dapat men6adi saran) tius

d% =uda$ dibersi$an e% er"arna teran) 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

&. >entilasi ( a% Terdapat entilasi

alamia$ an)

ber9un)si den)an bai dan terpeli$ara ebersi$anna

b% Terdapat entilasi buatan an) ber9un)si den)an bai dan terpeli$ara ebersi$anna & & & &

(14)

1. Ketersedia an Toilet

( a% Tersedia toilet

an) terpisa$ antara toilet pria dan toilet "anita den)an 6umla$ an) tela$ ditentuan b% -ibersi$an

minimal 2 ali se$ari dan terdapat petu)as ebersi$an an) menan)anina

8% Terdapat 9asilitas toilet berupa #ater closed !"asta9el%

d% Terdapat chemical closets !8loset an) men))unaan ba$an imia% e% Terdapat rivies !aus% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2. Keadaan Toilet

15 a% #ada toilet pria terdapat urinoir an) ber9un)si den)an bai

dan terbuat dari ba$an / material an) edap air !seperti besi )alanis stainless steel  ba6a batu den)an ualitas an) bai%

b% 'rinoir dilen)api

den)an sistim

)elontor (flushing) melalui flushing valve !menatu% atau terpisa$.

8% #ada toilet "anita terdapat 6amban !1:(5% dan pada toilet pria !1:45%

d% ai toilet pria

2 2 2 2 2 2 2 2

(15)

dan "anita tersedia tempat sampa$ a) memenu$i sarat ese$atan

e% -ilauan

pembersi$an min. 2 ali se$ari dan terdapat petu)as ebersi$an an) menan)anina

2 2

/. Fa%ilita% 8'6i 9 Pela"a!a! Keber%i3a! Diri (Washing Facility) (Total S&or Ma&% ) +,, -$% &avatory 15 a% 1 lavatory min.

disediaan untu 15; 155 ara"an b% 1 bua$ lavatory beruuran 24 in8$i G 1 bua$ ran 8% Tersedia : 1. Sabun an) ditempatan pada "ada$ $usus di setiap lavatory / tempat 8u8i 2. Kertas

tissue / lap $usus / alat pen)erin) tan)an

3. Terdapat tempat sampa$

d% Terpisa$ antara pria dan "anita !bila dibuat bersebela$an maa terdapat dindin) pemisa$ an) onstrusina oo$ dan rapat

e% &avatory terbuat dari ba$an an) uat dan edap air

143 143 54* 54* 54* 143 143 143

(16)

9% &avatory an) men))unaan air panas dan air din)in

dalam 1 ran disediaan untu & ara"an

)% Tersedia sho#er den)an air pnas dan air din)in min. 1 bua$ sho#er untu 1& peer6a

143

4. Personal er!ice (Pela"a!a! Keb't'3a!:Keb't'3a! Per%o!al (Total S&or Ma&% ) 7/, -1. <uan)

anti #aaian !Total Sor =as  &5%

& a% Terdapat

ruan) )anti paaian an) terpisa$ antara pria dan "anita

b% <uan)

)anti paaian dalam eadaan bersi$ dan tida memun)inan untu bersaran)na etor penait di dalamna 8% Terdapat locker paaian den)an dilen)api un8i pen)aman d% -isediaa n 6emuran di luar untu men)erin)an ba6u peer6a an) basa$ 3 3 2 2 3 3 1 5 2. <uan) Istira$at !Total Sor =as  &5% & a% Terdapat

ruan) istira$at den)an eadaan an) bersi$

dan tida memun)inan untu bersaran)na etor penait di dalamna b% #ada 15 oran)/uran) 3 3 5 5

(17)

ara"an "anita dapat disediaan ruan) istira$at den)an luas min. (5 9t2 _dan min. 1 tempat tidur/dipan untu 15 oran)/lebi$%

8% Terdapat

seat/dindin) an) terbuat dari ba$an an) uat min. setin))i * 9t. d% Keadaan di dalam ruan) istira$at $arus men6amin epentin)an priasi dan aman 2 2 5 5

3. <uan) #en)elolaan =aanan !Total Sor =as  &35% a. Konstrus

i an)unan

* a% Konstrusi

ban)unan uat oo$ dan permanen b% an)unan dibuat

rapat seran))a dan tius

8% Tida ada

)enan)an air d% -ilen)api

den)an 9asilitas 8u8i tan)an !"asta9el% sabun ertas tissue atau alat pen)erin) tan)an

e% -ilen)api

den)an slo)an / motto ese$atan 2 2 2 2 2 2 2 2 2 5

b. antai 3 a% ersi$ dari

sampa$ b% Kedap air 8% Tida li8in d% #ermuaan rata !tida ber)elomban)% e% =uda$ dibersi$an 9% -ilapisi erami )% -alam eadaan 2 2 2 1 1 1 1 5 2 2 1 1 1 1

(18)

utu$ !tida reta tida berluban)%

8. -indin) 2 a% eronstrusi

uat

b% ersi$ dari debu noda/otoran dan 8oretan 8% Kedap air d% #ermuaan rata dan onus e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 d. an)it; an)it 2 a% Tin)i lan)it;lan)it min. 2*& meter

b% eronstrusi uat

8% ersi$ dari saran) laba;laba debu

d% Tida terdapat luban) an) dapat men6adi saran) tius

e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1

e. >entilasi 2 a% Tersedia entilasi

an) 8uup memberian enamanan b% uban) pen)$a"aan lan)sun) ber$ubun)an den)an udara luar 8% Tersedia entilasi buatan d% er9un)si den)an bai dan dalam eadaan bersi$ terpeli$ara 3 3 2 2 3 3 2 2 9. #en8a$aa an 2 a% Intensitas 8a$aa &5;155 lux b% Tida menilauan dan ber9un)si den)an bai

& &

). #intu 2 a% Terbuat dari

ba$an an) uat b% <apat seran))a

2 2

(19)

8% <apat tius d% =uda$ dibersi$an e% er9un)si den)an bai 2 2 2 2 2 2 $. Tempat sampa$ ( a% Ada penutup b% Kedap air 8% eronstrusi

uat rin)an dan muda$ dibersi$an d% -ipisa$an antara

sampa$ basa$ dan sampa$ erin) e% -ian)ut tiap 1 x 24 6am 2 2 2 2 2 2 2 2 5 2 i. a$an =aanan 4 a% erasal dari sumber resmi b% -alam ondisi

bai atau se)ar

8% -isimpan dalam "ada$ atau tempat an) bersi$

d% Tertata rapi sesuai den)an 6enisna 3 3 2 2 3 3 2 2 6. =aanan ,adi dan pena6ianna 4 a% =aanan ditempatan dalam "ada$ an) terbuat dari ba$an an) aman (food grade)

b% =aanan

ditempatan dalam "ada$ an) bersi$ dan tertutup

8% ebas dari

)an))uan seran))a d% -alam eadaan

bai dan tida adaluarsa

e% -isa6ian dalam etalase pena6ian an) tertutup rapi dan bersi$ 3 2 2 2 2 3 1 2 2 5 . #eralatan pen)ola$an maanan 3 a% #eralatan terbuat dari ba$an an) aman untu maanan b% Tersimpan dalam eadaan bersi$ 3 3 3 3

(20)

8% -alam eadaan utu$/tida )upil/reta d% Tertata rapi sesuai

peruntuanna 2 2 2 2 l. Kursi dan me6a

2 a% Tersedia ursi dan me6a dalam eadaan bai

b% ersi$ dari noda dan otoran 8% =uda$ dibersi$an 4 3 3 4 3 3 m. #en)endal ian seran))a dan tius 4 a% Tida ditemuan tanda;tanda e$idupan seran))a dan tius b% -ilauan pen)endalian

seran))a dan tius min. ( bulan seali

& & & & n. #enediaa n Air ersi$

& a% erasal dari

#-A= #A=

b% Kondisi 9isi air ter6a)a 8% -isribusi air den)an sistim perpipaan d% -ilauan pen)ambilan sample air min. 2 ali seta$un

3 3 2 2 3 3 2 2 o. #embuan) an Air imba$

& a% Saluran edap air tertutup dan rat roof b% =en)alir lan8ar dan tida menimbulan bau & & & & 4. <uan) Kese$atan !Total Sor =ax

 &5%

& a% =uda$

di6an)au ole$

peer6a maupun sta9 lainna

b% Konstrusi

ban)unan uat dan tida memun)inan terdapatna saran) etor penait

8% Tersedia obat;

obatan dalam 6umla$ an) 8uup dan tida

4 3 3 4 3 3

(21)

adaluarsa &. =us$olla !Total Sor =as  355%

1. #intu 2 a% Terbuat dari

ba$an an) uat

b% er9un)si den)an bai 8% <apat seran))a d% <apat tius e% =uda$ dibersi$an 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

2. antai 2 a% ersi$ dari

sampa$ b% Kedap air 8% Tida li8in d% =uda$ dibersi$an e% -ilapisi erami dan dalam eadaan utu$ !tida reta tida berluban)% 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3. -indin ) 2 a% eronstrusi uat

b% ersi$ dari debu

noda/otoran dan 8oretan 8% Kedap air d% #ermuaan rata dan onus e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 2 2 2 2 1 1 2 2 2 1 1 1 4. an)it ;an)it dan Atap 2 a% Tin))i lan)it;

lan)it min. 2*& meter

b% eronstrusi

uat dan atap tida bo8or

8% ersi$ dari saran) laba;laba debu

d% Tida terdapat

luban) an) dapat men6adi saran) tius

e% =uda$ dibersi$an 9% er"arna teran) 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 &. >entil asi

2 a% uas entilasi alami !6endela pintu isi; isi% untu masuna

(22)

8a$aa min. 1/( ali dari luas lantai

b% >entilasi alamia$ dapat ditembus ole$ sinar mata$ari se8ara lan)sun)

8% Terdapat entilasi buatan !A? Fan, Exhauster)

d% ai entilasi alami maupun entilasi buatan dalam eadaan bersi$ dan terpeli$ara

3 2 2 3 2 2 (. #en8a $aaan 2 a% Terdapat pen8a$aaan alami an) dapat meneran)i seluru$ ruan)an

b% Terdapat

peneran)an buatan

!lampu% an)

ber9un)si den)an bai pada malam $ari

8% Intensitas 8a$aa min. (5 lux d% Tida menilauan 3 3 2 2 3 3 2 2 *. Alat s$olat !Tiar Karpet =uena Sarun) Sa6ada$% 3 a% ersi$ dari otoran/noda b% -ibersi$an se8ara periodi 8% Tersedia tempat penmpanan $usus an) memadai 4 3 3 4 3 3

+. Toilet 4 a% Terpisa$ antara

toilet pria dan "anita b% ersi$ dan tida

berbau

8% eronstrusi

uat

d% antai dan

dindin) edap air tida li8in e% Terdapat entilasi 9% #en8a$aaan tida menilauan 2 2 2 2 1 1 2 2 2 2 1 1 0. Tempa t sampa$

& a% Ada penutup b% Kedap air

2 2

(23)

8% eronstrusi uat rin)an dan muda$ dibersi$an

d% -ipisa$an antara sampa$ basa$ dan sampa$ erin) e% -ian)ut tiap 1 x 24 6am 9% Terdapat pada radius 25 meter 2 2 1 1 2 5 1 1 15. 'ound system 1 a% er9un)si den)an bai b% Tersebar merata 8% etana tida men))an))u pen)un6un) 4 3 3 4 3 3 11. Tempa t Wudlu

& a% Terpisa$ antara pria dan "anita

b% ersi$ !tida berlumut tida li8in%

dan terpeli$ara

8% Kran air ber9un)si den)an bai d% =emilii tendon penampun)an air an) terpeli$ara 3 3 2 2 3 3 2 2

5. "ouse Kee#ing (Ke#iata! Pember%i3a! R'a!#a!- (Total S&or Ma&% ) ,-Ke)iatan #embersi$an ( a% Ke)iatan s#eeing dan pembersi$an $arus dilasanaan se8ara rutin di luar 6am er6a !$ususna s#eeing ter$adap sampa$ dan otoran%

b% Semua omponen ban)unan di ruan) er6a !atap )an); )an) lantai dindin) )udan) 6amban toilet saluran pembuan)an air

otor dan lainna% setiap saat $arus dalam eadaan bersi$ dan sanitair 8% #ada omponen 2 2 2 2 2 2

(24)

ban)unan di ruan) er6a an) serin) terena per8ian air maa sistim drainase/pematusan $arus dielola den)an bai !dimun)inan

a)ar 8epat erin)% d% #en))unaan mesin/peralatan dalam men)elola sanitasi perlu dilauan pemerisaan se8ara periodi8 dan men8atat setiap $asil pemerisaan

e% Alat pemadam ebaaran $arus di6a)a dan terlindun) dari proses pendin)inan 2 2 2 2

. ;ar'!# Ma&a! Pe2a#a!# Ka&i Lima 2i Se&itar I!2'%tri (Total S&or Ma&% ) 7, -Keadaan 9isi * a% #ena6ian

maanan dalam "ada$ ataupun etalase tertutup dan rapi b% Keadaan lin)un)an "arun) maan bersi$ 8% Sistem pen)elolaan sampa$ bai d% Terdapat tempat pen8u8ian an) eadaanna sanitair e% #eralatan maan an) di)unaan bersi$ 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Tuban April 2550

(25)

! % ! %

PETUN0UK PENGISIAN

FORMULIR HYGIENE SANITASI INDUSTRI

1. Isi data umum dan data $usus den)an len)ap.

2. ?ara penilaian berdasaran pada <!ilai m'tla&= aitu nilai an) diberian sesuai den)an nilai an) ter8antum dalam olom nilai masimum H

H_{aila keadaan dari variale yang dinilai tidak sesuai dengan kriteria} yang telah ditentukan ada formulir enilaian hygiene sanitasi industri

terseut, maka nilai yang dierikan adalah *%

3. S&or ma&%im'm adala$ >'mla3 bobot a2a ?ariabel $ !ilai ma&%im'm. 4. ,umla$ nilai sor masimum untu eseluru$an ariabel adala$ /1@,

eriut ini adala$ 6umla$ sor masimum pada ariabel an) dilauan penilaian :

No. Variabel 0'mla3 S&or

Ma&%im'm

1. a)ian uar (+utdoor rea)

_*+,

2. a)ian -alam ("ndoor rea)

<uan) Ker6a untu #roses #rodusi a- Pe!"ele!##araa! Ke%e3ata!

Li!#&'!#a! Ker>a I!2'%tri a.1. Keadaan <uan) @ an)unan a.2. #ene$atan 'dara <uan)an

/+,

+1/,

(26)

a.3. #en)elolaan imba$ Industri a.4.#en)endalian>etor #enait a.&. #en8a$aaan a.(. Kebisin)an a.*. Instalasi b- Fa%ilita% Sa!ita%i

b.1. #enediaan Air ersi$ @ Air =inum

b.2. Fasilitas ?u8i Toilet

b.3. Fasilitas ?u8i / #elaanan Kebersi$an -iri (ashing Facility)

b.4. Personal 'ervice !#elaanan Kebutu$an;Kebutu$an

#ersonal%

1. <uan) anti #aaian 2. <uan) Istira$at 3. <uan) #en)elolaan =aanan 4. <uan) Kese$atan &. =us$olla c) "ouse Kee#ing 4+5 455 455 155 155 245

74,

255 445 155

0+5

&5 &5 &35 &5 355

,

3. Warun) =aan #eda)an) Kai ima di

Seitar Industri

*5

Total Ke%el'r'3a! Variabel  /1@,

1. a)ian uar (+utdoor rea)  *+, 2. a)ian -alam("ndoor rea)  /+,

3. Warun) =aan #eda)an) Kai ima di Seitar Industri 7,

(27)

(. Nilai tin))i an) diberian pada bobot !untu ariabel% merupaan penilaian an) memilii critical ointdalam pen)aru$na ter$adap ter6adina )an))uan ese$atan pada manusia !dalam $al ini peer6a%.

*. in)un)an er6a Industri dinataan meme!'3i er%"arata! &e%e3ata! li!#&'!#a! apabila memperole$ sor $asil penilaian minimal *& E dari 6umla$ sor masimum. -en)an rumus seba)ai beriut :

E  ,umla$ Sor 7asil x 155 E ,umla$ Sor =asimum

+. Kriteria penilaian :

Be%ar Pro%e!ta%e

Kriteria

*& E;155 E =emenu$i Sarat C *& E Tida =emenu$i

Sarat

0. eriut ini adala$ standart untu persaratan 6umla$ toilet an) disaranan untu pria dan "anita :

Tabel Fa%ilita% Toilet "a!# Di%ara!&a!

0'mla3 Pema&ai 0'mla3 Mi!imal Fa%ilita% Toilet

1;0 1

15;24 2

2&;40 3

&5;155 &

D155 1 untu setiap penamba$an 35 oran) 15. eriut ini adala$ standart untu persaratan intensitas pen8a$aaan an)

disaranan untu masin);masin) 6enis peer6aan !Kep=enKes No

145&/=NKS/SK/JI/2552 tentan) #ersaratan Kese$atan in)un)an Ker6a #erantoran dan Industri% :

0e!i% Ke#iata! Ti!#&at Pe!6a3a"aa! Mi!imal

(L'$-Ketera!#a!

a% #eer6aan asar dan tida

155 <uan) penimpanan @ ruan) peralatan/instalasi an)

(28)

terus menerus memerluan peer6aan an) ontinu

b% #eer6aan asar dan terus menerus

255 #eer6aan den)an mesin dan peraitan asar

8% #eer6aan rutin

355 <uan) administrasi ruan) ontrol peer6aan mesin @ peraitan/penusun

d% #eer6aan a)a $alus

&55 #embuatan )ambar atau beer6a den)an mesin antor peer6a pemerisaan atau peer6aan

den)an mesin e% #eer6aan

$alus

1555 #emili$an "arna pemrosesan testil peer6aan mesin $alus @ peraitan $alus 9% #eer6aan amat $alus 1&55 !Tida menimbulan baan)an%

=en)uir den)an tan)an pemerisaan peer6aan mesin

dan peraitan an) san)at $alus )% #eer6aan terin8i 3555 !Tida menimbulan baan)an% #emerisaan peer6aan peraitan san)at $alus

11. eriut ini adala$ standart untu persaratan intensitas ebisin)an an) disaranan untu masin);masin) 6enis peer6aan !Kep=enKes No

145&/=NKS/SK/JI/2552 tentan) #ersaratan Kese$atan in)un)an Ker6a #erantoran dan Industri% :

No. Ti!#&at Kebi%i!#a! (2BA-Pemaara! Haria! 1. +& + 6am 2. ++ 4 6am 3. 01 2 6am 4. 04 1 6am &. 0* 35menit (. 155 1& menit

12. eriut ini adala$ standart untu persaratan ebutu$an dipan/tempat tidur ba)i ara"an "anita an) disaranan :

(29)

"a!# 2i%e2ia&a!

15;155 1 bua$

155;2&5 2 bua$

Formulir Penilaian Hygiene Sanitasi Industri

Teks penuh