MATERI PELATIHAN CLINICAL PATHWAYS RS BUDI KEMULIAAN JAKARTA. Dody Firmanda Januari

MATERI PELATIHAN

CLINICAL PATHWAYS

RS BUDI KEMULIAAN

JAKARTA

Dody Firmanda

26 – 27 Januari 2013

http://www.scribd.com/Komite%20Medik

Clinical Pathways# Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati, Jakarta. Pendahuluan

Sekurang ada 4 (empat) tantangan mendasar bagi institusi layanan kesehatan (rumah sakit) sepanjang tahun 2003 ini yakni:

1. Persiapan antisipasi pelaksanaan Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS) untuk bidang kesehatan

2. Penyusunan Stándar Pelayanan Kedokteran tingkat rumah sakit yang disebut sebagai Panduan Praktik Klinis (PPK) sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan (PMK) RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010

3. Perubahan mendasar mengenai penyelenggaraan Komite Medik yang merupakan konsekuensi dari PMK Nomor 755/ Menkes/Per/IV/2011 4. Standar Akreditasi Rumah Sakit versi 2011 yang mengadopsi dari Joint

Commission International

Tahun 2013 merupakan tahun tersibuk bagi setiap institusi layanan kesehatan rumah sakit di tanah air mengingat akan dilaksanakannya sistem pembiayaan (asuransi) kesehatan

universal coverage bagi seluruh rakyat secara bertahap sesuai amanat Undang Undang Republik Indonesia Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BJPS) dan berbagai peraturan mengenai pelaksanaan BPJS Kesehatan harus telah ada paling lama tanggal 25 November 2012 (1 tahun dari diundangkannya)1 dan sudah harus mulai beroperasi pada tanggal 1 Januari 20142 serta untuk BPJS Kesehatan3 tidak diselenggarakan lagi oleh Kementerian Kesehatan4. Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran pada menerangkan tentang kewajiban menyelenggarakan kendali mutu dan kendali biaya5dan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit pada pasal 33 menerangkan tentang organisasi rumah sakit yang efektif, efisien, dan akuntabel.6

Dengan terbitnya PMK Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 – yang digunakan adalah istilah Standar Pelayanan Kedokteran (SPK) yang terdiri dari Pedoman Nasional Pelayanan

#_{Disampaikan pada Acara Pelatihan ‘Clinical Pathways’ RS Budi Kemuliaan Jakarta, 26 -27 Januari 2013.} 1_{Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 70 ayat a.}

2_{Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (1).} 3_{Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 5 ayat (2)a.} 4

Undang Undang RI No.24 Tahun 2011 Pasal 60 ayat (2)a.

5_{Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran} 6_{Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2010 tentang Rumah Sakit}

Kedokteran (PNPK) dan Standar Prosedur Operasional (SPO). PNPK dibuat oleh organisasi profesi dan disahkan oleh Menteri Kesehatan RI, sedangkan SPO dibuat di tingkat rumah sakit oleh profesi medis dengan koordinator Komite Medik dan ditetapkan penggunaannya di rumah sakit tersebut oleh pimpinan (direktur). Standar Prosedur Operasional untuk profesi medis di rumah sakit tersebut dalam bentuk Panduan Praktik Klinis (PPK).7

Dengan terbitnya PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011, maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 772/Menkes/SK/VI/2002 tentang Pedoman Peraturan Internal Rumah Sakit (Hospital By Laws) sepanjang mengenai pengaturan staf medis, Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit Medis dan Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 631/Menkes/SK/VII/2005 tentang Pedoman Penyusunan Peraturan Internal Staf Medis dicabut dan dinyatakan tidak berlaku8dan setiap rumah sakit harus menyesuaikan dengan peraturan tersebut selambatnya tanggal 5 November 2011 (6 bulan sejak diundangkannya peraturan tersebut)9.

Maka konsekuensi bagi Rumah Sakit, dengan perubahan Peraturan Interna Staf Medis

(medical staf bylaws) maka secara tidak langsung Hospital bylaws (HBL) dan SOTK (Struktur Organisasi dan Tata Kelola) rumah sakit juga berubah sebagaimana dalam Gambar 1 berikut.

7_{Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1348/Menkes/Per/IX/2010} 8_{Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 20.} 9_{Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/IV/2011 Pasal 19.}

Gambar 1. Sistematik perubahan sesuai PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 Namun bila dipelajari secara seksama dari keempat tantangan di atas, terdapat kata kunci yang merupakan “roh” dari aktivitas rumah sakit yakni Pasal 2 dalam PMK Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011 yakni untuk mengatur tata kelola klinis (clinical governance) yang baik agar mutu pelayanan medis dan keselamatan pasien dirumah sakit lebih terjamin dan terlindungi serta mengatur penyelenggaraan komite medik di setiap rumah sakit dalam rangka peningkatan profesionalisme staf medis.10 Oleh karena rumah sakit harus segera menyusun strategi kebijakan dan pedoman (panduan) masing masing yang meliputi ruang lingkup dimensi:

1. Tatakelola Korporat dan Tatakelola Klinis (clinical governance)

2. Mutu dan Kesinambungan Peningkatannya (Continuous Quality Improvement)

3. Keselamatan pasien (Patient Safety)

Ketiga dimensi tersebut berfokus kepada“core business”rumah sakit yakni pasien(patient centeredness) mulai dari saat masuk (admisi), dirawat sampai pulang (discharge) yang dilayani secara terintegrasi dan berkesinambungan serta jelas (akauntabel).

Panduan Praktik Klinis (PPK), Clinical Pathways dan (Daftar) Kewenangan Klinis (Clinical Priviledge)

Panduan Praktik Klinis (PPK) disusun berdasarkan pendekatan Evidence-based Medicine (EBM)11 dan atau Health Technology Assessment (HTA)1 yang isinya terdiri sekurang kurangnya dari:12 1. Definisi/pengertian 2. Anamnesis 3. Pemeriksaan Fisik 4. Kriteria Diagnosis 5. Diagnosis 6. Diagnosis Banding 7. Pemeriksaan Penunjang 8. Terapi 9. Edukasi 10. Prognosis 11. Kepustakaan

Penyusunan Panduan Praktik Klinis (PPK) di atas dapat tentang:13

1. Tatalaksana penyakit pasien dalam kondisi tunggal dengan/tanpa komplikasi 2. Tatalaksana pasien berdasarkan kondisi

Adapun langkah langkah dalam penyusunan Panduan Praktik Klinis secara ringkasnya dapat dilihat dalam Gambar 2 berikut.

11

Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Standar Pelayanan Kedokteran Psl 4(3)

12_{Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 10 (4)} 13_{Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1438/Menkes/Per/IX/2010 Pasal 4 (1)}

Gambar 2. Langkah umum dalam kajian literatur melalui pendekatan evidence-based medicine, tingkat evidens dan rekomendasi dalam proses penyusunan Standar Pelayanan Kedokteran bentuk Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran (PNPK) dan atau Panduan Praktik Klinis (PPK).

Agar lebih mudah dan praktis dalam membantu profesi medis di SMF menyusun PPK, maka digunakan Tabel 1 berikut sebagai panduan dalam menentukan tingkat evidens dan rekomendasi sebagaimana langkah ketiga dariEvidence-based Medicinedalam telaah kritis

(critical appraisal).

Tabel 1. Ringkasan dalam telaah kritis(critical appraisal)– VIA (Validity, Importancydan

Applicability)

Clinical Pathways (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan kedokteran (PNPK/PPK) dan asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit.14,15,16

14_{Firmanda D. Pedoman Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka implementasi Sistem DRGs Casemix}

di rumah sakit. Disampaikan dalam Sidang Pleno Komite Medik RS Fatmawati, Jakarta 7 Oktober 2005.

15_{Firmanda D. Clinical Pathways: Peran profesi medis dalam rangka menyusun Sistem DRGs Casemix di}

rumah sakit. Disampakan pada kunjungan lapangan ke RSUP Adam Malik Medan 22 Desember 2005, RSUP Hasan Sadikin Bandung 23 Desember 2005 dan Evaluasi Penyusunan Clinical Pathways dalam rangka penyempurnaan Pedoman DRGs Casemix Depkes RI, Hotel Grand Cempaka Jakarta 29 Desember 2005.

16_{Firmanda D, Pratiwi Andayani, Nuraini Irma Susanti, Srie Enggar KD dkk. Clinical Pathways Kesehatan}

Dalam membuat Clinical Pathways penanganan kasus pasien rawat inap di rumah sakit harus bersifat:

1. Seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan harus secara terpadu/integrasi dan berorientasi fokus terhadap pasien (Patient Focused Care) serta berkesinambungan

(continuous of care)

2. Melibatkan seluruh profesi (dokter, perawat/bidan, penata, laboratoris dan farmasis) 3. Dalam batasan waktu yang telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit

pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (untuk kasus rawat inap) atau jam (untuk kasus gawat darurat di unit emergensi).

4. Pencatatan CP seluruh kegiatan pelayanan yang diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan tersebut dalam bentuk dokumen yang merupakan bagian dari Rekam Medis.

5. Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan CP dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk audit.

6. Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis(medical errors).

7. Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam rangka mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

Clinical Pathways tersebut dapat merupakan suatu Standar Prosedur Operasional yang merangkum:

1. Profesi medis: Standar Pelayanan Kedokteran (PNPK/PPK) dari setiap Staf Medis Fungsional (SMF) klinis dan penunjang.

2. Profesi keperawatan: Asuhan Keperawatan

3. Profesi farmasi:Unit Dose Dailydan Stop Ordering

4. Alur Pelayanan Pasien Rawat Inap dan Operasi dari Sistem Staf Medis Fungsional (SMF), Instalasi dan Sistem Manajemen Rumah Sakit.

Langkah langkah dalam menyusun FormatClinical Pathwaysyang harus diperhatikan: 1. Komponen yang harus dicakup sebagaimana definisi dariClinical Pathways

2. Manfaatkan data yang telah ada di lapangan rumah sakit dan kondisi setempat17 seperti data Laporan RL2 (Data Keadaan Morbiditas Pasien) yang dibuat setiap rumah sakit berdasarkan Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah Sakit18dan sensus harian untuk:

a. Penetapan judul/topikClinical Pathwaysyang akan dibuat. b. Penetapan lama hari rawat.

17_{Firmanda D. Kodefikasi ICD 10 dan ICD 9 CM: indikator mutu rekam medik dalam rangka}

meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit. Disampaikan padaSosialisasi Pola Sistem Informasi Manajemen Rumah Sakit. Diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Depkes RI

di Hotel Panghegar Bandung 1-3 Juni 2006.

18_{Departemen Kesehatan RI. Buku Petunjuk Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data Rumah}

3. Untuk variabel tindakan dan obat obatan mengacu kepada PNPK/PPK, Standar Prosedur Operasional dan Daftar Standar Formularium yang telah ada di rumah sakit setempat, Bila perlu standar standar tersebut dapat dilakukan revisi sesuai kesepakatan setempat.

4. Pergunakan Buku ICD 10 untuk hal kodefikasi diagnosis dan ICD 9 CM untuk hal tindakan prosedur sesuai dengan profesi/SMF masing masing.26

Agar dalam menyusun Clinical Pathwaysterarah dan mencapai sasaran serta efisien waktu, maka diperlukan kerjasama dan koordinasi antar profesi di SMF, Instalasi Rawat Inap (mulai dari gawat darurat, ruangan rawat inap, ruangan tindakan, instalasi bedah, ICU/PICU/NICU) dan sarana penunjang (instalasi gizi, farmasi, rekam medik, akuntasi keuangan, radiologi dan sebagainya). 1. Profesi Medis:

a. mempersiapkan PNPK dan atau PPK

b. prosedur tindakan sesuai dengan bidang keahliannya. 2. Profesi Rekam Medis/Koder:

a. Mempersiapkan buku ICD 10 dan ICD 9 CM, b. Laporan RL1 sampai dengan 6 (terutama RL2).

c. Daftar 5 - 10 penyakit utama dan tersering dari setiap divisi SMF/Instalasi dengan kode ICD 10

d. Rerata lama hari rawat berdasarkan data laporan morbiditas RL2. 3. Profesi Perawat – mempersiapkan Asuhan Keperawatan.

4. Profesi Farmasi:

a. mempersiapkan Daftar Formularium, b. sistemunit dose

c. stop ordering.

d. Monitoring efek samping obat (MESO)

5. Profesi Akuntasi/Keuangan – mempersiapkan Daftar Tarif rumah sakit

Setiap varians yang didapatkan akan dilakukan tindak lanjut dalam bentuk pelaksanaan audit medis sebagaimana yang dianjurkan dalam Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011.

Dengan sendiri bila sudah tersusun PPK dan Clinical Pathways – itu sudah merupakan Daftar Kewenangan Klinis (white book) di rumah sakit tersebut, tinggal dilaksanakan penilaian terhadap setiap individu dokter sebagai kewenengan klinis (clinical priviledge)

Implementasi Clinical Pathways sangat bermanfaat bagi profesi dalam memberikan pelayanan, pendidikan maupun penelitian di rumah sakit sebagaimana dapat dilihat dalam gambar 3 sampai 5 berikut.

Gambar 5. Implementasi Clinical Pathways dikaitan dengan asesmen penilaian untuk peserta didik mahasiswa dan peserta program dokter spesialis di rumah sakit maupun rumah sakit jejaring pendidikan.

Konsep. konstruksi maupun model implementasi Clinical Pathways secara tidak langsung sebagaimana diutarakan diatas bahwa:

Clinical Pathwayssebagai:

1. instrumen pelayanan berfokus kepada pasien (patient-focused care), terintegrasi, berkesinambungan dari pasien masuk dirawat sampai pulang sembuh (continuous care), jelas akan dokter/perawat penanggung jawab pasien (DPJP/PPJP) sebagai

duty of care,

2. utilitas pemeriksaan penunjang, penggunaan obat obatan termasuk antibiotika, prosedur tindakan operasi,

3. antisipasi kemungkinan terjadinya medical errors (laten dan aktif, nyaris terjadi maupun kejadian tidak diharapkan/KTD) dan pencegahan kemungkinan cedera

(harms)serta infeksi nosokomial dalam rangka keselamatan pasien(patient safety), 4. mendeteksi dini titik titik potensial berisiko selama proses layanan perawatan pasien

(tracers methodology)dalam rangka manajemen risiko(risks management),

5. rencana pemulangan pasien (patient discharge) jelas dan terkomunikasikan kepada pasien dan keluarga

6. upaya peningkatan mutu layanan berkesinambungan (continuous quality improvement) baik dengan pendekatan tehnik TOC (Theory of Constraints) untuk sistem maupun individu profesi,

7. penulusuran kinerja(performance)individu profesi maupun kelompok(team-work).

Clinical Pathways merupakan suatu rangkaian sistem yang dapat dipergunakan sebagai instrumen untuk memenuhi persyaratan penilaian Akreditasi dari Komite Akreditasi Rumah Sakit (KARS) versi baru maupun dari Joint Commission International for Hospital (JCI) versi 2011 untuk standar standar dalam Section I. Patient Centered Standardmaupun dalamSection II. Healthcare Organization Management Standard

Kesimpulan:

Dari uraian singkat diatas – dengan hanya selembar Clinical Pathways -merupakan suatu instrumen yang komprehensif merangkum secara terpadu bidang pelayanan, pendidikan dan penelitian maupun akreditasi serta bila ditinjau dari segi ekonomi kesehatan – dapat melaksanakan efisiensi pembiayaan dengan memanfaatkan seoptimal mungkin hari rawat pasien, mengeliminasi pemeriksaan penunjang/laboratorium/tindakan yang tidak diperlukan, menggunakan obat obataan (terutama antibiotik) sesuai evidence-based; sehingga pelayanan efektif disamping tidak membedakan latar belakang pasien karena fokus kepada pasien dan penyakitnya (keberadilan/ekuiti) dan sekaligus memenuhi seluruh tiga tujuan dari Undang Undang RI Nomor 29 Tahun 2004 dan empat tujuan Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009.

Bahkan bila dilaksanakan Clinical Pathways secara konsisten dimana akan didapatkan data data cost-weight, casemix index dan base-rate secara lengkap (untuk micro-system) akan dapat disusun suatu National Health Accounts sehingga Universal Coverage akan lebih mudah tercipta dan Undang Undang RI Nomor 40 Tahun 2004 serta Undang Undang RI Nomor 24 Tahun 2011 untuk bidang kesehatan terwujud (secaramacro-system).

Terima kasih, semoga bermanfaat. Jakarta, 26 Desember 2012

Dody Firmanda Ketua Komite Medik RSUP Fatmawati Jakarta.

PANDUAN PRAKTIK KLINIS (PPK)

RS BUDI KEMULIAAN

JAKARTA

2013 – 2015

………... 1. Pengertian (Definisi) ……….. 2. Anamnesis ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. 3. Pemeriksaan Fisik ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ……….. ………. ……… 4. Kriteria Diagnosis 1. ………. 2. ……… 3. ……… 4. ……….. 5. ………... 5. Diagnosis ………. 6. Diagnosis Banding 1. ………. 2. ………. 3. ……… 7. Pemeriksaan Penunjang 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………...

8. Terapi 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………... 9. Edukasi 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………... 10. Prognosis Ad vitam : dubia ad bonam/malam

Ad sanationam : dubia ad bonam/malam Ad fumgsionam : dubia ad bonam/malam

11. Tingkat Evidens I/II/III/IV

12. Tingkat Rekomendasi A/B/C

13. Penelaah Kritis 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 14. Indikator Medis ……… ……….. ……….. 15. Kepustakaan 1. ……… 2. ……… 3. ……… 4. ……… 5. ………... Jakarta ……….2013 Ketua Komite Medik Ketua SMF...

... ... Direktur RS Budi Kemuliaan Jakarta

CLINICAL PATHWAYS RS BUDI KEMULIAAN JAKARTA ……….. Nama Pasien: ……… Umur: ……… Berat Badan: ………..kg Tinggi Badan: …………..cm

Nomor Rekam Medis:

……….

Diagnosis Awal: ………. Kode ICD 10 :……… Rencana rawat : …… hari Aktivitas Pelayanan ……….R. Rawat

Tgl/Jam masuk: ………. Tgl/Jam keluar: ………. Lama Rwt ……... hari Kelas: …….. Tarif/hr (Rp): …………. Biaya (Rp) ……… Admisi Rawat Inap

IGD IRJ Ruang: ……… 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Diagnosis:  Penyakit Utama ………..  Penyakit Penyerta  ………  ……… + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - Komplikasi  ………  ……… + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -Asessmen Klinis:  Pemeriksaan dokter + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - …………..  Konsultasi  ………  ……… + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / - + / -+ / -……… ……… Pemeriksaan Penunjang:  ………  ………  ………  ………  ……… ……… + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / -……… ……… ……… ……… ……… ……….. Tindakan::  ………  ………  ………  ………  ……… ……… + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / -……… ……… ……… ……… ……… ………..

Obat Obatan::

 ………

 ………

 ………

 ……… Pembiusan Umum Gas:

 ………

 ………

 ………. Pembuisan Umum Injeksi:

 ………  ………  ………. Pembiusan Regional/Lokal:  ………  ……… + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / + / -……… ……… ……… ……….. … ……… ……… ……… … ……… ……… ….……… ……… ……… ……… ………. Nutrisi: ………..kkal/hari Protein……mg + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ………….. Mobilisasi:  Tirah Baring + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Duduk….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Berdiri + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - Jalan + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Hasil(Outcome):  ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + /

-Pendidikan/Rencana Pemulangan/Promosi Kesehatan::

 ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - ……….. + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / - + / -Varians: ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. ….. Jumlah Biaya ………….. DPJP Admisi: ………

Diagnosis Akhir: Kode ICD 10 Jenis Tindakan: Kode ICD 9 – CM DPJP: ………  Utama ……… ………..  ……… ………. DPJP Operasi: ………  Penyerta ……… ………..  ……… ………. DPJP Anestesi ... ………. ………..  ……… ………. ……… ………..  ……… ………. Verifikator: ………  Komplikasi ……… ………..………..  ……… ……….……….