- 1 - ANCANGAN PROPOSAL

(1)

- 1 -

ANCANGAN

PROPOSAL

PERMOHONAN BANTUANHIBAH

PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI,

BERDAYA SAING, DAN INOVATIF SEBAGAI

MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI

TAHUN ANGGARAN 2022

TIM PELAKSANA KEGIATAN

PROGRAM GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI,

BERDAYA SAING, DAN INOVATIFSEBAGAI MODEL

PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI

KELURAHAN SUKAHURIP KECAMATAN TAMANSARI

KOTA TASIKMALAYA

(2)

NO

URAIAN KEGIATAN

KELENGKAPAN

KETERANGAN

Ada

ＴｄｋＡｄａ Lalrak ｋょ

Ｔｄ

町

Surat Pcrlllohonan Bal■

tuan Hibtt Program GEMA

MADANI SIMPATI Tahun Angaran 2022

2. Proposal Bantuan HibahProgarl■

GEMA MADANI

SIMPATI Kota Tasikmaltta Tahun Anttran 2022

つ

０ Rincian Rcncana Kcgiatan atau BcHta Actta

Penctapan Prloritas Usulcal■ Kcgiatan lBAPPUkl Prograln GE1/1A MADANI SIMPATI Tahun Anttgar田 2022

4. Jadw-al Kegiatan dan rencana penggunaan

hibah/Balsos

(Jadrval Pelaksanaan Program Gema Madani SimpatiTahun Anggar an 2022)

に

０

Photokopi Rekening Bank Jabar dan NPWP atas nuuna

TPK

GEMA

MADANI SIMPATI Kelurahan

yang bersangkutan

6. Photokopi Surat Kcputusan Lurah tcntang Til■

Pclaksal■a Kcgiatall Prograln GEMA MADANI SIMPATI

Kclurahan yang bcrsangkutan

7. Photokopi Kartu Tanda PcndudukKctua, Sekretans

dan Bcndahara Tll■ Pelaksana Kcgiatan Prograll■

GEMA MADANI SIMPATI Kclurahan yal■

g bcrsangkutan

8.

Surat Kcterangan Domisili TPK GEMA MADANI

SI]ノIPATI, Surat Kcterangan Tanttung 」a、vab

Pclaksanaan Kcgiatall, Surat Pcrnyataan Kcscdiacan Mcnycdiakan Dana Pcndalnping, Surat Pcttataan

Tanttung」awab Pcngelolaan Dana Hibah scrta Surat

Kctcrangan Bukti Status Kcpcmilikan

Tanah/Gcdung/Bangunan dan Lurah yang

bcrsangkutan.

Fasilitator Kelurahan*) :

(...)

*)Yang _menceklis_{kelengkapan dan}_kelayakan

L町よ

TidakLal ak

Catatall

LEMBAR VERIHKASI PERMOHONAN BANTUAⅣ

…

PROGRAM GERAKN MnSYARAKAT MANDIRI,BERDATA SttG,

DAN INOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI

TAHUN ANGGARAN2022

Asisten

Diperiksa olch:

Kbordinator Kota Wilayah Ⅲ_……

(Andri Priatna,

ST )

LU

oleh: 臥

HURIP

Disctttui olCh:

Kool‐dinator Fasilitator FTograln

GEMA MADANISIMPATI

Tingkat Kbta,

(3)

TPK GEMA MnDANI SIMPATI

KELURA―

SUnHuRttP XECAMATAN T呻

田 Jh.Letten H・

Mashudi No…

_{……… Tlp.(0265)… ………・}・・

KOTA TASIKMALAYA

Nomor Lampiran Perihal : 001/TPK―

GMS/11/SKHRP

: l berkas

: Pcrl■ohonan Bantuan Hibah

Prograll■

GEMA MADANI SIMPATI

Tahun Anttq[ran 2022

TASIKMALAYA

Disalnp五 kan dengal■ horlrnat, karlli atas nal■

a TPK GEMA MADANI

SIMPATI Kclurahan SukahuHp Kecamata Talnansari b(ヽ ■1■■

aksud untuk

lncngttukan PCrlllohonall Bantuan Hiball Prograln GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anttaran 2022 sebesT Rp. 100.000.000,00(scratus jtlta rupi〔」■

)untuk

mclnbiayai kcgiatal■ kcgiatan Prograln GEMA MADANI SIMPATI

Scsu」 dengan kctcntuall Pcraturan McntcH D」 allll )Icgcri Nomor 32 Tahun 201l tcntang Pcdoman Pcl■ lberian Hibah dan Bantlian Sosial Yang Bersumbcr dan An&garall Pcndapatan dan Bclan」 a Daeral(Bcrita Ncgara Rcpublik lndoncsia Tahun 201l Nomor 3101 scbagailnana tclah bcbcrapa kali diubah teralchir dengan Peraturan Mcntcri Dalal■ Ncgcri Nomor 99 Trdhun 20 19tcntang Pcrubahan Kclima Atas Pcraturan Mcnteri I)(■ am Negeri Nomor 32 Tahun201l tental■g Pedomarl Pembcrian Hibah Dan Bantllall Sosi〔」

Yang

Bcrsumber Dari Anggaran Pendapatan Dan BclanJa Daerall(Bcrita Ncgala Republik lndonesia Tahun 2019 Nomor 15601,Pcraturan Wali《 ota Tasikn■daりa

Nomor 99 Tahun 2020 tentang Pedoman Pelaksanaan Program Gcrakan

Masyttakat Mandil―i,Bcrdγa Saing,Dan lnovatif Scbag誼

MO(CI Pcmbangunan

Bcrbasis Pattisipasi Di Kota TasinalttaTahun 2021 (Bcl ta Dacrall Kota

Tasiknl〔」aya Tahun 2020 Nomor 99〕 ,berSall■a ini kanll laIIlpi]kan kclcngkapan persyaratan adlll■inistrasi scbagai bcrikuti

l.Propos(■

Pcrlnohonan Bantuan Hibah ProgranGENIA

卜〔

ADANI SIMPATI

Tahun Anggaral1 2022;

2.Rincian Rcncana Kcgiattt atau Bcrita Acara Penetapan P■ oritas Usulan Kegiatan(BAPPUK)PrOgranGEMA MADANI SIMPATI Tahun Angs〔ran 2022; 3.Photokopi Surat Kcputusan Lurah tcntang Pclllbcntukall Tirn Pclε ttsana

Kcgiatan Progralrn GEMA MADANI SIMPATI KcluraharI Sub l■u五p:

4.Photokopi Kartu Tanda Pcnduduk Tilll Pcl〔恐【salla Kcgiatail Progralll■

GEMA

MADANI SIA/1PATI Kclurahall Sukahurip;dan

5.Photokopi Rckcning Bal■ k Jabar dall NP恥「

P atas nalna TP(GEMA MADANI

SIMPATI Kclurahan SuKahurip

Demikian agar menJadi mamum,

T t_ %

N

い

Tasilo■

alaya,15 Februd 2021

Kepada:

Yth. Walikota TasikIInalttra di―

atiannya kami l■cngucapkal■

MA MADANI SIMPATI

淵

Mc (二

ヌ血

yCt可

し

lli

AT TAMANSAR

NIP..…_…………r.………・

(4)

5 TPK GEMA MADANI SIMPATI

KELURAHAN SUKAHURIP KECAMATAN TAMANSARI

Jln.Letjen H. Mashudi No ... Tlp. (0265) ...

KOTA TASIKMALAYA

1. LATAR BELAKANG

Partisipasi dapat dilihat dari berbagai pandangan (perspektif). Keterlibatan masyarakat dalam proses pembuatan keputusan dan dalam mengimplementasikan program, serta menikmati keuntungan-keuntungan dari program tersebut. Keterlibatan masyarakat dalam mengevaluasi program, suatu proses aktif, dimana masyarakat dari suatu komuniti mengambil inisiatif dan menyatakan dengan tegas otonomi mereka.

Dalam merealisasikan tujuan pembangunan, maka segenap potensi harus dikembangkan dan dimanfaatkan. Begitu pula dengan potensi manusia berupa penduduk yang banyak jumlahnya harus ditingkatkan pengetahuan dan keterampilannya, sehingga mampu menggali, mengembangkan dan memanfaatkan potensi alam secara maksimal, dan akhirnya pelaksanaan program pembangunan akan tercapai. Partisipasi masyarakat merupakan modal utama dalam upaya mencapai sasaran program pemerintah.Keberhasilan dalam pencapaian sasaran pelaksanaan program pembangunan bukan semata-mata didasarkan pada kemampuan aparatur pemerintah, tetapi juga berkaitan dengan upaya mewujudkan kemampuan dan keamanan masyarakat untuk berpartisipasi dalam pelaksanaan program pembangunan. Adanya partisipasi masyarakat akan mampu mengimbangi keterbatasan biaya dan kemampuan pemerintah dalam pencapaian pelaksanaan program pembangunan tersebut. Atas dasar inilah kesadaran dari masyarakat perlu terus ditumbuhkan dan ditingkatkan sehingga nantinya partisipasinya akan dirasakan, sehingga suatu kewajiban yang lahir bisa secara spontan.

Peningkatan partisipasi masyarakat dalam pembangunan, selain perhatian diharapkan pada aspek keadilan pemerataan pembangunan serta hasil-hasil hendaknya pembangunan juga berorientasi kepada kepentingan masyarakat yang betul-betul sesuai dengan apa yang dibutuhkan dan dirasakan oleh mereka.

Salah satu gagasan yang barangkali dapat membantu meredam kekecewaan masyarakat adalah dengan menempatkan skala prioritas pembangunan berdasarkan periodisasi (jenjang waktu), katakanlah tahun pertama, kedua dan seterusnya. Kalau periodisasi ini bisa dilakukan maka masyarakat akan tetap memiliki motivasi yang tinggi karena mereka tahu bahwa usulan kegiatannya akan tetap dapat dilaksanakan, meskipun tidak periode sekarang (misalnya). Disisi lain, masyarakat akan memiliki apresiasi yang baik dan positif terhadap pemerintah bahwa ternyata pemerintah benar-benar memiliki komitmen yang tinggi terhadap masyarakat pada umumnya. Ini merupakan modal dasar pembangunan yang sangat berharga bagi pembangunan masyarakat kedepan, tumbuhnya kepercayaan terhadap pemerintahannya sendiri.

Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan BerbasisPartisipasi (GEMA MADANI SIMPATI) dikembangkan atas dasar prinsip kemitraan antara Pemerintah Daerah dan masyarakat melalui lembaga-lembaga kemasyarakatan sebagaimana dimaksud dalam Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 7 Tahun 2009 tentang Lembaga Kemasyarakatan di Tingkat Kelurahan, seperti Lembaga Pemberdayaan Masyarakat (LPM), Karang Taruna, Rukun Tetangga dan Rukun Warga (RT/RW), DKM, PKK, dan lain-lain, sebagai pelaksana teknis sekaligus sebagai penerima manfaat.

Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan BerbasisPartisipasi (GEMA MADANI SIMPATI)memberikan keleluasaan serta ruang gerak kepada masyarakat sebagai pelaksana teknis untuk mengoordinasikan kegiatan-kegiatan pembangunan pada tingkat kelurahan dengan mengoptimalkan seluruh potensi sumber daya pembangunan yang dimiliki oleh masyarakat, mulai dari tahapan perencanaan, pelaksanaan, pengawasan, pelaporan, dan pemeliharaan hasil-hasil pembangunan yang dicapainya.

(5)

6 2. MAKSUD DAN TUJUAN

Kegiatan-kegiatan yang diusulkan ini dengan maksud dan tujuan :

1. Mendorong terbukanya peluang usaha dan meningkatkan peluang kerja

sehingga dapat mengurangi pengangguran dan kemiskinan.

2. Memberdayakan masyarakat dalam bidang perencanaan, pelaksanaan,

pengawasan, pelaporan, dan pemeliharaan hasil pembangunan.

3. Menumbuhkan minat, kesadaran, dan semangat belajar dan berwira usaha

bagi anggota masyarakat.

4. Mendorong terbukanya peluang usaha dan meningkatkan peluang kerja

sehingga dapat mengurangi pengangguran dan kemiskinan.

5. Meningkatkan keterampilan usaha bagi masyarakat guna membuka dan

mengembangkan semangat kewirausahaan; dan

6. Meningkatkan solidaritas sosial dan keswadayaan masyarakat dalam

mengatasi masalah-masalah sosial-ekonomi di lingkungannya

3. RINCIAN RENCANA KEGIATAN

Untuk dapat merealisasikan kegiatan-kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan BerbasisPartisipasi (GEMA MADANI SIMPATI), kami mengajukan Permohonan Bantuan Hibah Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022sebesar Rp. 100.000.000,00 (seratus juta rupiah),dengan rincian sebagaimana tertuang di dalam Rincian Rencana Kegiatan atau Berita Acara Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan (BAPPUK)Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 sebagai berikut :

(6)

- 7 -

7 RINCIAN RENCANA KEGIATAN

BERITA ACARA PENETAPAN PRIORITAS USULAN KEGIATAN

PROGRAM GEMA MADANI SIMPATI TAHUN ANGGARAN 2022

(BAPPUK GEMA MADANI SIMPATI TAHUN ANGGARAN 2022)

TPK GEMA MADANI-SIMPATI : Kelurahan Sukahurip

Kelurahan : Sukahurip

Kecamatan : Tamansari

Sesuai dengan hasil kesepakatan Forum Musyawarah Kelurahan/Rapat Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan yang dihadiri oleh Pengurus lembaga-lembaga kemasyarakatan (LPM, Pengurus BKM, Para Pengurus RW dan RT, Pengurus Karang Taruna dan pengurus TP PKK serta Tokoh Masyarakat) yang dilaksanakan pada tanggal 15 bulan Pebruari tahun 2021, bertempat di Aula Kantor Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamansari, dari daftar usulan Hasil Musrenbang Tahun 2021 dan Review Rencana Kegiatan yang belum terealisasi, maka usulan kegiatan perlu ditetapkan dalam Berita Acara Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan (BAPPUK) Program GEMA MADANI SIMPATI Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai berikut :

No. Jenis Usulan Kegiatan

Lokasi Nilai Usulan Bantuan (Rp). Sumber Pendanaan Volume Satuan RT RW GEMA MADANI-SIMPATI Perkiraan Swadaya A. KEGIATAN

1. Kegiatan Pengembangan Industri Rumahan

37.000.000 22.500.000 14.500.000 2. Kegiatan Pelatihan dan Pendampingan Digital

Marketing 37.000.000 22.500.000 14.500.000

3. Pembinaan Lingkungan Sehat dan Peningkatan

RT/RW tanggap Covid 19 37.000.000 22.500.000 14.500.000

4. Pembinaan Lingkungan Sehat dan Peningkatan

(7)

- 8 -

8

Sub Total Anggaran Kegiatan (90% dari Total _{Dana Program GEMA MADANI-SIMPATI)} 148.000.000 90.000.000 58.000.000

B. PENUNJANG KEGIATAN

1. Sub Total BOP (10% dari Total Dana Program GEMA MADANI-SIMPATI)

TOTAL PENCAIRAN DANA PROGRAM GEMA MADANI-SIMPATI (100% dari Total Dana Program GEMA MADANI-SIMPATI)

100.000.000

(8)

〓雰口ｄｇ己い０ ■ が二 “ 出口のＨいく鶴蓼目のＨＺく ∩ くヌ［Ｈ ● ｏい﹁国ビＯｏ﹄ Ю 日ごぃ出ｇ日当一の “ い

ヨ

(9)

10 4. JADWAL KEGIATAN DAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH/BANSOS

Jadwal Kegiatan dan Rencana Penggunaan Hibah/Bansos disesuaikan dengan jadwal dan tahapan pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (GEMA MADANI-SIMPATI) sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Penetapan Prioritas Usulan Kegiatan (BAPPUK)Program GEMA MADANI SIMPATI dan sesuai dengan Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, Dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasikmalaya.

(10)

11

JADWAL KEGIATAN DAN RENCANA PENGGUNAAN HIBAH/BANSOS

(JADWAL PELAKSANAAN PROGRAM GEMA MADANI SIMPATITAHUN ANGGARAN 2022)

No Jenis Kegiatan

Bulan

Januari Pebruari Maret April Mei Juni Juli Agustus Septem. Oktober Novemb. Desem.

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

1 Persiapan Kegiatan

2 Penyusunan Pedoman Pelaksanaan _{Program GEMA MADANI–SIMPATI} 3 Pembentukan Tim Pengelola

Program GEMA MADANI–SIMPATI

4 Penetapan Fasilitator Program _{GEMA MADANI SIMPATI} 5 Bimtek Fasilitator Program GEMA _{MADANI SIMPATI} 6 Lounching/Sosialisasi Program _{GEMA MADANI–SIMPATI} 7 Pembentukan TPK GEMA MADANI _SIMPATI 8 Penyampaian Proposal N-1 untuk _{Tahun Anggaran 2022} 9 Penyusunan Proposal Kegiatan _{Program GEMA MADANI SIMPATI} 10 Validasi, Verifikasi, Persetujuan, dan Rekomendasi Proposal Program

GEMA MADANI SIMPATI

.

11 Pencairan Dana Program GEMA _{MADANI SIMPATI} 12

Penyerahan Bantuan Dana Program GEMA MADANI SIMPATI Secara Simbolis

13 Pelaksanaan Kegiatan Program

GEMA MADANI SIMPATI

14 Monitoring dan Evaluasi Kegiatan _{Program GEMA MADANI SIMPATI} 15

Laporan Pertanggungjawaban Penggunaan Dana Program GEMA MADANI SIMPATI (Kegiatan, Kesekretariatan dan BOP)

16 Laporan Akhir Pelaksanaan _{Program GEMA MADANI SIMPATI} 17 Ekspos Hasil Akhir Program GEMA _{MADANI SIMPATI} 18 Perencanaan Program GEMA _{MADANI SIMPATI tahun berikutnya}

(11)

-12-5. PELAKSANA KEGIATAN

Kegiatan―keglatan yang kalni usulkan PclakSanaanya dikoordinaskan olch Tiln Pelaksana Keglatan PrograⅡ

l Gcrakan Masyarakat

ⅣIandiri, Ber〔

Ltta Saing, Dan

lnovatif Sebagai Modcl Pcmbattunan BcrbasisPartisipasi(GEMA MADANI SIMPATI)

Tillgkat Kclurahan dengan susunan kcpanitaan yang dilctapkan olch Lurah

scbagallllana ter]amp士.

6. PENUTUP

Demikian Proposal llli kanli sampalkan, scbagal bahan pel1llnbangan da■

_un

kegiatan yang akan dilaksanakan.

Scgala batuan keuangan dari Pemel‐

ltah Kota Tasib■」

bya kanli harapkan

bagi kesuksesan pelaksaan keglatan di maksud.

Akl■i■■■va kanli mengucapkan tctta kasih atas pcTt■ sipasi d`ln bantuan yang

telah dibe五

kan, semoga Allah Subhanahu Wa Ta'ala membalasnya dengan pahala

yang ber,pat ganda,aaIIl■n.

Tasllantta,15 PebrLlar1 2021

TPK GEMA MADnISIIPATI

KELURAHAN SUKAHURIPコ

ロⅨ〕聞岨

ATAⅡ

TA聯鳳國醒

Mttu

ヽ

(12)

-1…

PEMERINTAH KOTA TASIXMALAYA

KECIAMATAN TMAN―

KELURAHAN SUKHURIP

Jh.Le」en H.Mashudi Sukahuip Tamansari

TAsIKMALAYA

Kode Pos 46196

ICPUTU― LI「RAH SU― U劇ぽ

Nomo“ 466ノKep.004ノXesn′2021 TENTANG

PEMBEⅡT… TIM PE― SANA― IATJ

PROGHC GER― N MASYARAInT ttDIRI,BERDAYA SAING,DAI INOVATIF SEBACAI IODEL PEMBANGUⅡAN BERBASIS PARTISIPASItTPК GEIA MADANI SIMPATI〕

Menimbang

:

I(TLT'RAEAIT SI'KAHURIP XE'CAUATAIT TAIIAI{SARI

KOTA TASIKUALITYA TAIITIN AITGGARAIT 2021

LURAH SUKAHURIP

bahwa

ultuk

melaksanakan ketentuan Pasal L angJ<aT Peraturan Wali Kota

Tasikrralaya Nomor 99Tahun 2O2O tentang Pedoman Pelaksanaan Prograrrr Gerakal

Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis

Partisipasi di Kota Tasikmalaya Tahun 2021, dipandarrg perlu untuk membentuk Titrr

Pelaksana KegiatanProgram Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan

InovatifSebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi(TPK GEMA MADANI SIMPATD

Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamalsari Kota Tasilanalaya;

bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a, perlu menetapkan Keputusan Lurah

Sukahurip tentang Tim Pelaksarra Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri,

Berda5ia Saing, dan lnovatifSebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK

GEMA MADANI SIMPATI) Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamansari Kota Tasilorralaya.

Undang-Undang Nomor 1O Tahun 2O01 tentang Pembentukan Kota Tasilcmalaya

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO1 Nomor 9O, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4117);

Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang Keungan Negara (Iembaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2O03 Nomor 47, Tambahan Iembaran Negara Republik

Indonesia Nomor 4286);

Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara (Irmbaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambalran Lembaran Negara Republik

Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2OM terrtang Sistem Perencanaan Pembangunan

Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 1O4, Tambahan

kmbaran Negara Republik Indonesia Nomor 4421);

Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tartr},ahan kmbaran Negara

Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telatr beberapa kali diubah, teraktrir

dengan Undang-Undang Nomor 9 Tallun 2015 tentang Perubahan Kedua Atas

Undbng-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (kmbaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2O15 Nomor 58, Tambahan lembaran Negara Republik

Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2OO5 tentang Pengelolaan Keualgan Daerah

(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 20O5 Nomor 140, Tambahan Lembaran

Negara Republik Indonesia Nomor 4578);

Peraturan Pemerintah Nomor 65 Tahun 2005 tentang Pedoman Penl'usunan dan

Penerapan Standar Pelayanan Minimal (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun

2O05 Nomor 15O, Tarnbahan lcmbaran Negara Republik lndonesia Nomor 4585);

Peraturan Pemerintah Nomor 79 Tahun 2OO5 tentang Pedoman Pembinaan dal Pengawasan Penyelenggaraan Pemerintahan Daerah (lrmbaran Negara Repubtk

Indonesia Tahun 2O05 Nomor 165, Tambahalan Lernbaran Negara Republik lndonesia

Nomor 4593);

Peraturan Pemerintah Nomor 18 Tahun 2O16 tentang Perangkat Daerah (Lembaran

Negara Republik Indonesia Tahun 2016 Nomor 114, Tambahan lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5887);

Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahul 2018 tentang Kecamatan firmbaran Negara

Republik Indonesia Tahun 2O18 Nomor 73 Tambahan Irmbaran Negara Republik

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 5 Tahun 2OO7 ten.tang Pedoman Penataan

lembaga Kemasyarakatal;

Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32 Tahun 2011 tentang Pedomarr Pemberian

Hibah dan Bantuan Sosial Yang Bersunber dari Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 31O) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 99

Tahun 2O19 tentang Perubahan Kelima Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 32

Tahun2011 tentang Pedomal Pemberian tlibah Dan Bantuan Social Yang Bersumber

Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah @erita Negara Republik Indonesia

Tahun 2019 Nomor 1560);

Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 10 Tahun 2OO7 ten.tatg Rukun Tetangga

Mengingat

:

1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. １２ 13.

(13)

Memperhatikan Menetapkan PEMAMA KEDUA KETIGA KEEMPAT ︲︱１７ｒｌｌｌ１０ γ ｌｌｌｌｈ７１１１１︲︲

-2-Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor

1

Tahun 2016 tentang Pokok-Pokok

Pengelolaan Keuangan Daerah (kmbaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2016 Nomor

L7$;

Peraturan Daerah Kota Tasikmalaya Nomor 5 Tahun 2076 tentang Urusan Pemerintahan yang menjadi Kewenangan Pemerintah Kota Tasilmalaya (Lcmbaral

Daerah Kota Tasilanalaya Tahun 2O16 Nomor 178)

Peraturan Daerah Kota Tasilmalaya Nomor

7

Tahua 2OO9 tentang Lembaga

Kemasyarakatan di Tingkat Kelurahan (kmbaran Daerah Kota Tasilolalaya Tahun

2OO9 Nomor 1O5);

Peraturan Daerah Kota Tasilmalaya Nomor 7 Tahun 2016 tentang Pembentukan dan

Susunal Perangkat _{Daerah fl,embaran Daerah Kota}Tasikrnalaya Tahun 2016 Nomor 180) sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kota Tasikrnalaya Nomor 11

Tahun 2O19 tentang Pembahan Atas Peraturan Daerah Kota Tasilrmalaya Nomor 7

Tahun 2O16 tentang Pembentukan dan Susunan Peranglat Daerah fi.embaran Daerah Kota Tasilmalaya Tahun 2O19 Nomor 11);

Peraturan Daerah Kota Tasilcrralaya Nomor

5

Tahun 2018 tentang Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Daerah Kota Tasikrnalaya Tahun 2Ol7-2O22

(kmbaran Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2O18 Nomor 5) sebagaimana telah diubah

dengan Peraturan Daerah Kota Tasilsnalaya Nomor 11 Tahun 2Ol9 ter.tang Perubahan

Atas Peraturan Daera-h Kota Tasilmalaya Nomor

5 Tahun 2018 tentang

Rencana

Pembangunan Jangka Menengah Daeratr Kota Tasilanalaya Tahun 2017-2022

(lembaran Daerah Kota Tasiknealaya Tahun 2O19 Nomor 11);

Peraturan Wali Kota Tasilcnalaya Nomor 106 Tahun 2013 tentang Tugas Pokok, Fungsi

dan Rincian Tugas Unit Kecamatan Dalam Lingkungan Pemerintah Kota Tasilmalaya

@erita Daerah Kota Tasilmralaya Tahun 2013 Nomor 694);

Peraturan Wali Kota Tasilmalaya Nomor 1O7 Tahun 2013 tentang T\rgas Pokolq Fungsi

Dan Rincian Tugas Unit Kelurahan Dalam Ling!<ungan Pemerintah Kota Tasiluralaya

(Berita Daerah KotaTasikrralaya Tahun 2013 Nomor 695);

Peraturan Wali Kota Tasilmalaya Nomor 58 Tahun 2014 tentang Pedomal Tata Naskah

Dinas Di Lingkungan Pemerintah Kota Tasilmalaya (Berita Daerah Kota Tasikrnalaya

Tahun 2013 Nomor 695);

Peraturan Wali Kota Tasikrralaya Nomor 28 Tahun 202O tentalg Tata Cara Pemberian

Hibah Dan Bantuan Sosial Yang Bersumber Dari Anggaran Pendapatan Dan Belanja Daerah Kota Tasilmalaya _{@erita Daerah Kota Tasikrnalaya}Tahun 2020 Nomor 28); Peraturan Wali Kota Tasilonalaya Nomor 99 Tahun 2O2O tentarrg Pedoman Pelaksanaan

Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota Tasiloalaya Tahun 2O2l (E}r.;rita. Daerah Kota Tasikrnalaya Tahun 2020 Nomor 99);

Keputusan Musyawarah Khusus yang diselenggarakan pada hari Senin, tanggal 08

Februari 2021, bertemFat di Aula Kelurahan Sukahurip yang dihadiri oleh

perrvakilan-perwakilan organisasi kemasl'arakatan kelurahan Sukahurip yang bertujuan untuk

membentuk Tim Pelaksana Kegiatan Tingkat Kelurahan Program Gerakan Masyarakat

Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi

(TPK GEMA MADAM SIMPATD Kelura-han Sukahurip;

MEMUTUSKAN:

LURAH SUKAHURIP TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

GERAKAN MASYARAKAT MANDIRI,BERDAYA SAING,DAN INOVATIF SEBAGN

Ketua

Sekretaris Benda-hara

Tim Pelaksana Kegiatan Program Gerakan Masyarakat Mandiri, Berdaya Saing,

InovatifSebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi (TPK GEMA MADANI SIMPATI)

Sukahurip Kecamatan Tamansari Kota Tasilonalaya Tahun ktggaran 2O2l;

TPK GEMA MADANI SIMPATI sebagaimana dimaksud pada Dktum PERTAMA

PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI ITPK GEMA MADANI SIMPATη

SUKAHURIP KECAMATAN TAMANSARI KOTA TASIKMALAYA TAHUN

:DZIKRI BADRUJAMAN,M.Pd.

:MIJKSIN :EIIM YUS SALIM Seksi Perencanaan:ATENG KOMARUDIN

Seksi Pelaksanaan:SARIP

Seksi Moluto血g dal■Pelaporan:BUDI DARSONO,S.IP.

GEMA N鵬DANI SIMPATI Kelurahan Sukahurip Kecallrlatan TaIIIlansan Kota Tasikmalaya,

dimaksud pada Dilrhrm PERTAMA bertanggung jawab Kepada Lurah;

GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamansari Kota Tasilctalaya,

dirnaksud pada {itrchrm PERTAMA, melaporkan pelaksanaan kegiatan secara sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan dalam Peraturan Wali Kota Tasikrnalaya

Tahun 2O2O tenlang Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat Mandiri,

Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi Di Kota

ａ。ｂ．ｃ． Tahun 2021;

(14)

KEUMA

3

Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan akan dilakukal perbaika-n apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya.

di : Tasikrnalaya : O8 Februari 2021

(15)

-4-BERITA ACARA

KEPUTUSAN }IUSYAWARATI KITUSUS PEMBENTT'KAN TIM PELITKSANA KEGIATAN TINGI{AT KELURAIIAT{ PROGRAII GERAKAIV MASYARAKAT MANDIRI, BERDAYA SAING,

DAI{ INOVATTT'SEBAGN MODEL PEMBAT{GUNAN BERBASIS PARTISIPASI (TPK GEMA MADA.II SIMPATII

KILI'RAHAN

SI,ICITIRIP I(ECAMATAN TAMAITARI KOTA TASII(MALIIYA

Pada hari

ini,

Senin tanggal Delapan bulan Februari, tahun anggaran Dua Ribu Dua Puluh Satu, bertempat

di Au1a, Kelurahan

Sukahurip, Kecamatan Tarnansari, Kota Tasikrnalaya telah diadakan Musyawarah Ktrusus yang dihadiri oleh 9 orang (daftar hadir terlampir) untuk membentuk TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamansari Kota Tasikrralaya Tahun Atggaran 2021. Berdasarkan hasil perrnusyawaratan dimaksud telah diputuskan bahwa Susunan Pengurus TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Suahurip Tahun 2021 adalah sebagai berikut:

TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Sukahurip Kecamatan Tamansari Kota Tasilgnalayayang telah dibentuk menyatakan siap untuk melaksanakan tugas dan fungsinya sesuai dengan Peraturan Wali Kota Tasikmalaya Nomor

99 Tahun

2O2O tentartg Pedoman Pelaksanaan Program Gerakan Masyarakat

Mandiri, Berdaya Saing, dan Inovatif Sebagai Model Pembangunan Berbasis Partisipasi

Di

Kota Tasikmalaya Tahun 2O2l (Beita Daerah Kota Tasikmalaya Tahun 2O2O Nomor 99).

Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani untuk r{ipergunakan sebagaimana mestinya.

TPK GEMA MADANI SIMPATI Sukahurip Ta:nansari Tasikrnalaya Terpi■h, ,M.Pd.) No Poslsl Nalna Ｌ／Ｐ Um ttr Alalnat PCkeJaan Tanda Tangan Ketua DZIKRI

_{BADRUJAMAN,M.Pd.}

L 34 RT.03 RW.02 Honorer

2. Sekretaris

MUKSIN

L 51 RT.03 RW.07 Wiraswasta

3. Bendahara

ELIM YUS SALIM

L 59 RT.01 RW.06 Wiraswasta 4. Seksi

Perencanaarl

ATENG KOMARUDIN

L 50 RT.01 RW.02

Wiraswastf,

寺

5。 Seksi_Pelaksanaan SARIP L 41 RT.01 RW.06 Wiraswasta

″

/ 6. Seksi Monitoring dan Pelaporan

BUDI DARSONO,

S.IP. L 47 Kelurahan Sukahurip

PNS

グ

α

1989031010

繊

レ ^

(16)

Hari

Tanggal

Keluratran

Kecamatan

Kota

-7

D― AR HADIR PESERTA

MUSYAWARAH KHUSUS PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN

PROGШ

GERAKAN MnSYARAKAT ttDIRI,BERDAYA SAING,DAN

INOVATIF SEBAGAI MODEL PEMBANGUNAN BERBASIS PARTISIPASI

ITPK GEMA MADANI SIMPATI)

KELURAHAN SU―

HURIP KECAMATAN TADIANSARI

KOTA

TASIKMALITYA

Senin

O8

Februari2o2l

Sukahurip

Tamansari

Tasikrnalaya

NO

Narna

L/P

_Alamat

RT/RW

Jabatan

Tanda tangan

1

シ脚ヽ

3J

_し

_{酔 Ч 夕いい}

°

3′

い

m2

_Pu^ow

2 _多β亀

?

ヒ

dr,rlyrlr,.i

?rot

fOL

2"ハ

∠

＼

_館

・

２

3 _し

Fr

ov

_lo,

bИ

3(雄

4

_ル

Mに

_♭

′

RI

'

ol/nn

/ \/cl-

的に

。 ο多

０、

4

5

じ

じぐ

ゑ

5 ち

各

6

杵

_9い

_{らに}

_じ

_{帥・ク}

_f

カ

チ

仁〔

υ

F

稀

7 彦

υ

_Drり

,

レ

ゆ」ネル

_` 8

0(レ

ッ

tし

レ

_陶

.′

￨

FU・

9 P/N

し伽 =(1

10 Sqhto",

L

ン哺

04 C｀

1100雌

11

HcvrArtr

し

‰

θ

z

11 ノ

/′

イ

レ

短

27と

″

ち

12 _場

じ

_肺

都

1 13 'ハ

マ

tH

じ

園

"

1311)レレこ / 14

_{嶋マ}

%w 10

(17)

AAA106807417

Buku ini m:]lk bank bル,Ilka FFlenemukan harap mengembalikan

ke KantoF Cabang bank lib terdekat.

…

ぬ _`

(18)

NPVvP 75 323,7767_42ら _ooo

DZIKRI F′、DRU」AMA、

卜JIK 327807o71o87oooこ

ζ

:席

∫

ギ

L Tlこ_ittl出

_“

2 くC ヽへ slKヽlA_A/A_A｀おへBARA くPP■´_ヽへAヽ_lA'へ slKヽ lALA｀イA KEMEⅢ_{ERIAN KEUANGハ斜REPUBLIK lNooNESIA}

DiREttoRAttJENDERAL PAJAK

NPヽ1ザP:73 91o oOF 4_425J.メ

(19)

(20)

PEMERINTAH KOTA TAS―

LAYA

KECAMATAN TAⅣ

鵬心

ISARI

KELURAHAN SUKAHURIP

SURAT KETEIIANGAN DOMISILI

Nomor:4744/n/Pem/202

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kel■

u・

ahan Sukahurip

Kecamatan Tamallsari Kota Tasikmalaya′ meneFangkall bah黙 'a :

Nama Lembaga Nama

Ketua

Alamat

:lPK GEMA

Ⅳ

IADANI

Я卜

PAⅡ

KI:L.SUKAHUIRIP

:DIKRIBADRUJAMN/ゝ

4Pd.

:Jl.LettenH・

Mashudi KelwahallSubhu五

_P

Kecamatan TamallsaFI Kota Tasikmttaya

Nama Lembaga tersebut diatas benar― benar bごr″οrrrisilli′Jα :″771′

`セ

/5ピbl`fノゴα

`′

s.

Demi(ian surat keterangan lru kallli buat dengan sebenmya untuk

dttadikanbahan seperlunンra.

Tasik■lalava′ 15 Pebrtlc■

n2021

∨

Jdall Lttcll H M紬 udi No

■pn(0265)…… … … … …TasiklllJtta

(21)

P]□

〔□田

NTAH KOTA TASIKMALAYA

皿

CAMATAN TAMANSARI

KELURAHAN SUKAI‐

I■

「

RIP

SUMT KETERANGAN DOMISILI

NomoF1474,4/12/Pem/2021

Yang bertanda tangan dわ

awah ini ]除

〕

_{Ptt Kel■}

lrahall Sukahurip

Kecamatan Tamallsari Kota Tas■ (lnalaya7 meneraJ■gkall bah、ヽra Sekl・_{et[riat Tim}

Pelaksana Kegiatan PrOgraln Gerakan ⅣIEsyaFakat WIadam/ Berdava Sail■

g dan

lnovatif Sebagai Ⅳ[odel Pen■ba■■

gunan Berbasむ PtttisiPaSi( TPK Ge■

lla

N711adalll Simpati )adalah bertempat di KantoF Kelurattan Sukttu五

p′

Kecamatan Tamalsart Kota Tasihmalaya.

Dem]くian surat keterangan lrli kan■

i buat dengan sebenarnya unmk

digunakan sebagaimana mes血

■ya`.

1196705042007011020

(22)

-17-SURAT―

E― GAMAHGGmG JAWAB

PELAKSN―

_―

EAT」

Yang berlanda tangan di bawah lru:

Nama

Tempat, tanggal

lahir

Pekerjaan

Alamat

Jabatan

D」kd Badl田

_馨arnarl

Tasikmalaya,Tasikmdaya,07-10-1987

鉤

aWarl HOnOrer

Rahayu l Rt.03 Rw.02

Ketua TPK GEMA MADANI―SIMPATI

Kelurahall Sukahunp

Selattutll]Fa,atas nalna TPK GEMA MADAIW SIMPATI Kelurahal■

Sukahurip

Kecamatan Tttansa五

, dengan ini IIlenyatakan bertanttng jawab untuk

lrlelaksallakan Prograln GEMA MADANISIMPATI Tahun Ang7.●

aran 2022 sesuai

dengttl ketentu〔m yarlg tercarltum dalalrl Peratura■

l Wali Kota Tasttmdtta

Nomor99Tahun 2020tentang PedoIIlall Pelaksanaan hgr― Gerakan

Masyarakat MaFldi五 ,Berdaya Saing,d〔

Ш

InovatifSebagai Model Pembangunan

Berbasis Partisipasi Di KoL Tasikmalaya Tahun 2021{Berita Dae歯 Koね

Tasikmalaya Tahun 2020 Nomor 99).

Apabila inelanggar,kan五

slap untuk lnenenma sarlksi sesuai dengan peraturan

perundang―

undangan yang berlaku.

Demikian,pemyataan ini kami buat dal―

keadaan sehat―

wttb面

ht tanpa ada

unsur pakmall dan slapapun.

Tasikmalaya,15 Pebruari 2021

(23)

-18-SURAT PEmYAT―

_―

ED呻

コ願面口廼E・

AKAN

DJA PENDmIPIΠ G

Yang bertanda tangan(五 bawah lnl:

Nama

Tempat, tanggal

lahir

Pekerjaan

Alamat

Jabatan

Dzikri Badru」

aman

Tasilgnaltta,Tasilanalaya,07-10-1987

Kttawan HOnorer

Rahttu l Rt.03R、 v.02

Ketua TPK GEMA MADANI― SIMPATI

Kelurahan Sukahu五

p

Selattumya,atas naIIla TPK GEMA MADANI SIMPATI Keluraharl Sukahu五

_p

Kecalnatan Tamansarl,dengan ini nlenyatakan… p untuk menyediakan

dana pend― plng (sWadayal Progr_ GEMA MADANI SIMPATI Tahun

Anggaran 2022 sebesar 30% (tiga puluh per seratus}seSuai dengall ketentuan

yarlg tercarltum dalaIII Peraturttl Wali Kota Tasikmalaya Nomor99Tahun

2020tentalllg Pedorrltt Pelaksanaarl Progr―

_{Gerakan Masyarakat Marldi五}

,

Berdaya Saing,dan lnovatifSebagai MOdel Pembangunan Berbasis Pdisipasi

Di Kota Tasinalaり

_{a Tahun 2021(Bc五 L Daerah Koね Tasikmalaya Tahun}

2020 NoIIlor 99).

Apabila rrlelanggar,kan五

_{slap untuk IIlenemma sanksi sesuai dengan peraturan}

perundang― undangall yang berlaku.

Demikian,pemyataan lni kami buat dalnln keadaan schat―

_wala■

_{at tanpa ada}

unsur paksaan darl siapapun.

Tasihalaya,15 Pebruari 2021

Yang lrlembuat pemyataaFl,

(24)

-19-SURAT P…

AT…

ANGGUNG JAWAB

PENGELOLAM DANA HIBAH

Nama

Tempat, tanggal

lahir

Pekerjaan

Alamat

Jabatan

:Dzikri Badttallrlan

i Tasikmalaya,07-10-1987

.Kawawall Honorer

IRJい

ayu l Rt.03 Rw.02

:Ketua TPK GEMA MADANI―

SIMPATI

Kelurahall Sukahu五

p

Selattuttva,atas nanla TPK GEMA MADANI SIMPATI Kelurahan Sukahurip

Kecamatan Tamansarl, dengan ini menyatakan bettanggung jawab dalanl

pengelolaall dana hibah IIlelalui Program GEMA MADANI SIMPAn Tahun

Anggaran 2022,maka sesuai dengan Pasa1 19 Peraturan Mente五

Dalarrl Nege」

Nonlor 32 Tahun 201l tentang Pedoma■

l PeraturallMenteri DalaIII Negeri

NoIIlor 32 Tahun 201l tentang PedoIIlall Pembenan Hibah dall Bantutt Sosial

Yttg Bersumber dan Anggaran Pendapatan dan Belatta Daerah(Be五

ta

Negara Republik lndonesla Tahun 201l Nomor 310)sebaga■

IIlaFla telah

beberapa k」 L diubah terakhtt dengan Peraturarl Menteri Dalam Nege五 No]mor

99 Tahun 2019tenttmg Per■

lbahan

…

Atas Peraturall Mcllte五

DalaFn

Nege五

Nolnor 32 Tahun201l tenttШ Lg PedOnlan Pembenarl Hibah Dan Barltuarl

Sosial Yarlg Bersumber Dan Anggaral■

Pendapatan Darl Belatta Daerah(Beriね

Negara Republik lndonesla Tahun 2019 Nolllor 1560),kaH五

bertanggungiaWab

sepenuhnya atas penttnaan dana bantuan tersebut dan akan

mempergunakan bantuan dimaksud sesuai delllgan penlnt―

_yang

tercantum dalam proposal pe■

..Ю

honan banman selta tt melaporkan

penggunaannya kepada WaL Kota Tasibalaya lnelalui Selcetaris Daerah Kbta

Tasikmalaya selaku Ketua Tim Pengelola Progr―

GEMA MADANI SIMPATI

■

ngkat Kbta Tasikmalaya, selalnbat―

laHlbatnya tiga bulan setelah uang

ditedma.

Apabila bantuan dana hibah sudah kami ten― maka segala sesuatunya

mettadi tanttngiaWab kami sebagai penenma/peII10hon dalll kami bersedia

dipe五

km oleh lnstarlsi Pemeriksa/Pengawas serta menerima segala bentuk

sanksi apabila kami dinyatakan menyaL置五ketentuall yang berhku.

Apabila lnelanggar,kami siap untuk lnenerilna sanksi sesuai dengan peraturan

pemndang―

undangan yang berlaku.

Demndan,pemyataan lni kami buat dalam keadaan sehat―

wala■

at tanpa ada

unsur paksaan dan siapapun.

Ta…

a,15 Pebruari 2021

MA MADANI SIMPA′

_「I

Kecamatan