BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Hematoma septum nasi adalah akumulasi darah pada kompartemen subperikondrial septum nasi sebagai akibat dari trauma. Ini sering terjadi disebabkan oleh trauma pada hidung dan muka. Hematoma septum nasal harus segera dicurigai pada anak atau dewasa ketika terjadi trauma nasal. Barrs dan Kern melaporkan 50 % dari 100 anak yang datang ke emergensi setelah terjadi trauma nasal mempunyai gambaran radiografi pada hidung sedangkan dengan pemeriksaan fisik intranasal hanya ditemukan 20 anak.
Pada penelitian lainya menyatakan terhadap 57 anak-anak berumur kurang dari 10 tahun yang mengalami fraktur nasal, tidak dilaporkan adanya hematoma septum atau abses septum. Blahova melaporkan hanya didapatkan 2 abses septum dari 241 anak-anak yang mengalami fraktur tulang nasal, dan Chukuezi melaporkan hanya terdapat 4 kasus abses septum dari 46 anak-anak Nigeria yang mengalami hematoma septum dan yang dirujuk ke Rumah sakit setelah orang yang mengalami trauma nasal di daerah desa terpencil. Pada insiden hematoma septum nasi yang terinfeksi dilakukan biakan yang mana Staphylococus aureus merupakan bakteri pathogen primer yang diisolasi dari kebanyakan laporan kasus, tanpa memperhatikan umur; Strains Haemophilus Influenza dan Streptococcus pneumonia juga diisolasi dari beberapa anak-anak dari penelitian tersebut. Absennya kuman anaerobic pada beberapa kasus sangat menyolok. Meskipun hematoma septum nasi dari kartilago nasi merupakan komplikasi yang jarang pada trauma nasal, mekanisme yang persis mengenai mekanisme terbentuknya hematoma akibat trauma nasal belum diketahui, dapat dipikirkan saat trauma terjadi mekanik pada kartilago nasal, menyebabkan ruptur atau kebocoran pada pembuluh darah perikondrial septum nasi.
Hematoma septum unilateral sering sembuh menyebabkan fibrosis yang terjadi antara kartilago septum dan perikondrium. Hematoma septum bilateral yang disebabkan oleh obstruksi aliran darah pada septum nasi menyebabkan nekrosis pada kartilago septal. Adanya kumpulan darah di sub-perikondrium
2
akan mengancam vitalitas tulang rawan yang hidupnya tergantung dari nutrisi perikondrium.
Hematoma septum nasi ditandai dengan nyeri hidung hebat yang terlokalisasi, nyeri tekan pada ujung hidung, dan pembekakan seperti buah cheri (cherry-like swelling) pada mukosa nasal berasal dari obstruksi total atau sebagian dari aliran darah nasal. Gejala yang sering dirasakan yaitu adanya rasa hidung tersumbat dan nyeri , Pada pemeriksan ditemukan pembengkakan unilateral atau bilateral pada septum bagian depan, berbentuk bulat, licin dan berwarna merah dan bias menyebabkan obstruksi total yang biasanya terjadi saat 24 -27 jam pertama.
Tatalaksana pada hematoma septum nasi segera dapat di lakukan drenase yang mana telah terbukti mengurangi resiko nekrosis kartilago. Penilaian segera kartilago apabila terjadi defek dapat di lakukan tindakan homograft kartilago yang mana efektif mencegah terjadinya deformitas saddle nose. Pemberian antibiotic juga diperlukan untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder dari trauma.
Komplikasi akut yang paling sering pada kasus hematoma septum nasi adalah abses septum nasi. Abses septum nasi merupakan komplikasi yang jarang pada hematoma septum nasi yang diikuti oleh trauma nasal. Abses septum nasi dapat menyebabkan deformitas nasal yang parah terutama pada anak kecil pada umur 3-5 tahun. Hal ini dapat menyebabkan infeksi intracranial yang dapat mengancam jiwa yang disebabkan oleh penyebaran langsung oleh bakteri menuju ke sinus cavernous melalui vena emissary yang memperdarahi septum nasi. Serta komplikasi yang sering terjadi deformitas hidung luar seperti hidung pelana ( saddle nose ).
1.2 Rumusan Masalah
Referat ini membahas tentang definisi, etiologi, insidensi, patogenesis, diagnosis, manifestasi klinis, dan penatalaksanaan dari hematoma septum nasi.
1.3 Tujuan
Adapun tujuan dari penulisan referat ini yaitu untuk memahami definisi, etiologi, insidensi, patogenesis, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan dari hematoma septum nasi.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Hidung Hidung luar dibentuk oleh tulang dan tulang rawan yang dilapisi oleh kulit, jaringan ikat, dan beberapa otot kecil yang berfungsi untuk melebarkan atau menyempitkan lubang hidung. Kerangka tulang terdiri dari tulang hidung (os nasal), prosesus frontalis os maksila, dan prosesus nasalis os frontal. Kerangka tulang rawan terdiri dari sepasang kartilago nasalis lateralis superior, sepasang kartilago nasalis lateralis inferior yang disebut juga kartilago alar mayor, beberapa pasang kartilago alar minor dan tepi anterior kartilago septum .4
Gambar 1. Anatomi hidung bagian luar tampak anterolateral dan inferior9 Bagian hidung dalam terdiri atas struktur yang membentang dari os.internum di sebelah anterior hingga koana di posterior, yang memisahkan rongga hidung dari nasofaring. Kavum nasi dibagi oleh septum, dinding lateral terdapat konka superior, konka media, dan konka inferior. Celah antara konka inferior dengan dasar hidung dinamakan meatus inferior, berikutnya celah antara konka media dan inferior disebut meatus media dan sebelah atas konka media disebut meatus superior.
2.2 Anatomi Septum Nasi
Septum nasi merupakan dinding medial rongga hidung. Septum dibentuk oleh tulang dan tulang rawan. Bagian tulang adalah lamina perpendikularis os etmoid, vomer, krista nasalis os maksila dan krista nasalis os palatine. Sedangkan bagian tulang rawan adalah kartilago septum (lamina kuadrangularis) dan kolumela. Septum dilapisi oleh perikondrium pada bagian tulang rawan dan periosteum pada bagian tulang, sedangkan di luarnya dilapisi oleh mukosa hidung.
Gambar 2. Dinding lateral hidung9
Septum nasi adalah bagian paling menonjol pada wajah, paling mudah dan sering terkena trauma. Septum nasi diperdarahi oleh a.etmodalis anterior dan posterior, a.sfenopalatina, a.palatina mayor dan a.labialis superior. A.sfenopalatina mendarahi bagian posterior septum nasi dan dinding lateral hidung bagian posterior. A.ethmoidalis anterior dan posterior adalah cabang dari a.oftalmika yang berasal dari a.karotis interna. A. ethmoidalis anterior adalah pembuluh darah terbesar kedua yang mendarahi hidung bagian dalam, yang mendarahi kedua bagian anterosuperior dari septum dan dinding lateral hidung. Venavena hidung mempunyai nama yang sama dan berjalan berdampingan dengan arteri. 8,10
6
Gambar 3. Anatomi Septum Nasi9
Pada bagian kaudal septum nasi terdapat pleksus Kiesselbach yang terletak tepat di belakang vestibulum. Pleksus ini merupakan anastomosis dari arteri sfenopalatina, arteri etmoidalis anterior, arteri palatine mayor. Area ini sering menjadi sumber perdarahan atau epitaksis.8
Gambar 4. Vaskularisasi Hidung9
Bagian anterosuperior hidung bagian dalam dipersarafi oleh n.etmoidalis anterior dan posterior, sedangkan cabang dari n.maksilaris dan ganglion pterigopalatina mempersarafi bagian posterior dan sensasi pada bagian anteroinferior septum nasi dan dinding lateral. Rongga hidung lainnya, sebagian besar mendapat persarafan sensoris dari n.maksila melalui ganglion sfenopalatinum.Ganglion sfenopalatinum, selain memberikan persarafan sensoris, juga memberikan persarafan vasomotor atau otonom untuk mukosa
hidung. Ganglion ini menerima serabut sensoris dari n.maksila (n. V2), serabut parasimpatis dari n.petrosus profundus. Disamping mensarafi hidung, ganglion sfenopalatina mempersarafi kelenjar lakrimasi dan palatum.8
Gambar 5. Persarafan Hidung9 2.3 Hematoma Septum Nasi
2.3.1 Definisi
Hematoma septum nasi adalah terkumpulnya darah diantara tulang rawan septum nasi (kondrium) dan perikondrium septum nasi. Hematoma septum nasi dapat terjadi unilateral ataupun bilateral yang biasanya diakibatkan oleh trauma pada daerah hidung.1,4,5,7
Hematoma septum lebih sering terkena pada anakanak dan dapat terjadi bahkan pada trauma yang ringan. Hidung pada anakanak sebagian besar merupakan tulang rawan dan memiliki tulang hidung kecil yang lunak dan lebih lentur, dan daya serap terhadap suatu gaya kecil, sehingga anakanak lebih rentan terjadinya fraktur hidung. Pada orang dewasa, hematoma septum umumnya timbul pada trauma wajah yang signifikan dan pada fraktur nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa tandatanda trauma eksternal.2,4,6 Hidung memiliki suplai darah yang banyak dari internal maupun eksternal arteri karotis. Plexus Kisselbach menyuplai darah untuk daerah anteroinferior dari septum nasi, yang merupakan lokasi terjadinya epistaksis paling sering. Ketika hidung terkena trauma,
8 akan terkumpul di rongga antara kartilago dan perikondrium. Jika darah ini terus menerus tertimbun maka suplai darah ke kartilago hidung akan tersumbat. Hal ini menimbulkan nekrosis avaskular kartilago hidung akibat tekanan.1,5,8 Gambar 6. Septum Nasi normal Gambar 7. Hematoma Septum Nasi
2.3.2 Etiologi dan Patofisiologi
Penyebab utama terjadinya hematoma septum nasi adalah karena trauma pada daerah hidung. Hematoma septum nasi muncul secara langsung atau bahkan beberapa hari setelah cedera awal. Dalam sebuah studi, waktu yang dibutuhkan suatu cedera untuk menjadi hematoma septum nasi adalah 114 hari (ratarata 5,9 hari). Cedera yang biasa
terjadi dikarenakan perkelahian, tejatuh, terkena lemparan bola di wajah, ataupun benturan dengan objek. Pada anak kecil dengan cedera lebih kompleks, perlu dipikirkan child abuse.
Penyebab lainnya seperti karena adanya gangguan perdarahan,
violent sneezing (bersin yang kuat sekali) dan dikarenakan obat seperti aspirin dan warfarin.
Penyakitpenyakit kolagen vaskular juga diperkirakan dapat menjadi penyebab hematoma septum. Penyakit ini menyebabkan gangguan dimana dinding arteri menjadi lemah sehingga lebih mudah terjadi perdarahan. Mengorek hidung secara kasar, meniup melalui hidung secara keras, riwayat penggunaan obatobatan dimana obat tersebut harus dihirup melalui tumor pada hidung juga dapat menjadi faktor penyebab hematoma septum.10
Hematoma septum nasi terjadi akibat trauma pada septum nasi yang merobek pembuluh darah yang berbatasan dengan tulang rawan septum nasi. Darah akan terkumpul pada ruang di antara tulang rawan dan mukoperikondrium. Hematoma ini akan memisahkan tulang rawan dari mukoperikondrium, sehingga aliran darah sebagai nutrisi bagi jaringan tulang rawan terputus, maka terjadilah nekrosis.4,10,11
Tulang rawan septum nasi yang tidak mendapatkan aliran darah masih dapat bertahan hidup selama 3 hari, setelah itu kondrosit akan mati dan resorpsi tulang rawan akan terjadi. Bila tidak segera ditanggulangi, maka tulang septum nasi dan triangular kartilago dapat ikut terlibat dan perforasi septum nasi dapat terjadi. Pada akhirnya sedikit atau banyak akan terjadi parut dan hilangnya penyangga pada 2/3 kaudal septum, ini akan menghasilkan hidung pelana, retraksi kolumella, dan pelebaran dasar hidung.2,4,10
Jika ada fraktur tulang rawan, maka darah akan mengalir ke sisi kontralateral dan terjadilah hematom septum bilateral. Hematom yang terjadi dapat besar sehingga dapat menyumbat kedua nares. Akibat keadaan yang relatif kurang steril di bagian anterior hidung, hematoma
10
septum nasi dapat terinfeksi dan akan cepat berubah menjadi abses septum nasi yang mempercepat resorpsi tulang rawan yang nekrotik.
Staphylococcus aureus merupakan organisme yang paling sering ditemukan pada hasil kultur abses septum nasi. Begitu pula
Streptococcus pneumoniae, streptococcus milleri, Streptococcus viridians, Staphylococcus epidermis, Haemophillus influenza dan kuman anaerob juga ditemukan pada abses septum nasi.2,7,10
Komplikasi intrakranial dapat terjadi dikarenakan penyebaran infeksi secara langsung melalui vena menuju ke sinus cavernous.4,7
Tidak semua hematom septum nasi berkembang menjadi abses, bila sembuh dengan terapi antibiotik akan terbentuk jaringan ikat, sehingga akan terjadi penebalan jaringan septum nasi yang dapat menyebabkan obstruksi saluran nafas dan retraksi yang menimbulkan kontraktur septum nasi. Bila keadaan ini terjadi pada masa anakanak, akan mempengaruhi pertumbuhan 2/3 bagian wajah.10 2.3.3 Gejala Klinis Hematoma septum memiliki gejala yang khas, seperti adanya nyeri hebat yang terlokalisasi, palpasi pada ujung hidung akan terasa lebih lunak, dan pembengkakan seperti buah ceri pada mukosa hidung di daerah septum yang menyumbat seluruh lubang hidung.4,7,10 Gejala khas pada hematoma septum ialah hidung tersumbat (95%), nyeri (50%), rhinorrhea (25%), dan demam (25%). Gejalagejala ini dapat muncul segera atau umumnya dalam 2472 jam setelah trauma. Pada anakanak, gejala yang umum terjadi ialah hidung tersumbat, nyeri dan rhinorrhea. Hiposmia dan demam dengan temperatur yang bervariasi juga dapat muncul.
Gambar 8. Hematoma Septum Nasi bilateral
Pada pemeriksaan ditemukan pembengkakan unilateral atau bilateral pada septum bagian depan, berbentuk bulat, licin, dan berwarna merah, perubahan letak dari dorsum hidung, nyeri tekan pada ujung hidung, dan akan terlihat gambaran septum nasal yang asimetris dan berwarna kebiruan atau kemerahan pada mukosa hidung. Pembengkakan dapat meluas sampai ke dinding lateral hidung sehingga menyebabkan obstruksi total. Selanjutnya, fluktuasi yang sangat besar pada bagian yang membengkak harus dicurigai telah terjadi nekrosis dari kartilago septal. Ukuran bengkak tidak berubah dengan pemberian vasokonstriksi topical.4,5,10,12 2.3.4 Diagnosis
Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuantemuan klinis. Otoskop dapat digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Ketika melakukan evaluasi terhadap pasien yang mengalami trauma pada hidung, harus selalu diperhatikan apakah adanya tandatanda hematoma septum walaupun tidak didapati adanya pembengkakan saat dilakukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Septum nasi normalnya memiliki ketebalan 24 mm. Jika kartilago fraktur, darah dapat melewati celah tersebut dan membentuk hematoma bilateral, sehingga kedua sisi harus diperiksa. Terkadang dilakukan pemeriksaan radiografi untuk melihat tulang tulang hidung dan struktur wajah memastikan tidak adanya fraktur. CT scan kranial dan MRI kranial dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma yang lebih serius.10 2.3.5 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pada hematoma septum nasi adalah drainase dan insisi. Alat yang dibutuhkan adalah lampu kepala, spekulum hidung, Frazier tip suction, handscoen, jarum 1820G, spuit 5 cc, scalpel no.11,
12
nasal tampon, analgesik topikal, dan Penrose drain. Untuk analgesik topikal, dapat diberikan Lidokain topikal atau Pontocaine atau lidokain injeksi tanpa epinefrin, tidak melebihi dosis 5 mg / kg atau total 300 mg.
Drainase yang segera dilakukan dapat mencegah terjadinya nekrosis tulang rawan. Dilakukan pungsi dan kemudian dilanjutkan dengan insisi pada bagian hematoma yang paling menonjol tanpa menginsisi kartilago.Bila tulang rawan masih utuh dilakukan insisi bilateral. Setelah insisi, darah dapat di suction lalu diirigasi dengan normal saline. Irisan kecil dapat dibuat pada mukoperikondrium untuk mencegah penutupan prematur dari insisi sebelumnya. Lalu pasang Penrose drain untuk mengalirkan darah. Setelahnya, dapat dipasang tampon untuk menekan perikondrium kearah tulang rawan dibawahnya. Tampon dan Penrose drain dipertahankan hingga 24 jam bebas perdarahan, biasanya dipasang 23 hari dan berfungsi ini juga berfungsi untuk mencegah terjadinya akumulasi darah kembali. Pasien harus di followup adanya kemungkinan akumulasi kembali atau untuk tanda infeksi.
Pada anakanak drainase dilakukan dibawah anestesi umum dengan menggunakan intubasi orotrakheal. Pasien dalam posisi supine dengan kepala sedikit elevasi untuk memudahkan pengeluaran darah dari hidung. Aspirasi dilakukan dengan menggunakan suntik dengan jarum ukuran 1820 G.4
Gambar 9. (A) Hematoma septum, menunjukkan adanya akumulasi darah antar septum dan perikondrium, (B) Insisi hematoma, (C ) Drainase hematoma, (D) Inseri kassa steril untuk mencegah reakumulasi darah
Pasien harus di followup adanya kemungkinan akumulasi kembali atau untuk tanda infeksi. Rekonstruksi dan perbaikan struktur dapat dimulai paling cepat 6 bulan setelah penyakit terkontrol. Pasien juga sebaiknya di followup tanda destruksi kartilago ataupun perubahan struktur wajah untuk 1218 bulan kedepan. Pada pasien baru yang mengalami trauma hidung ataupun trauma wajah tapi belum memberikan gejala klinis, orangtua sebaiknya diedukasi untuk segera membawa anak ke dokter bila terdapat tandatanda hematoma septum nasi.
2.3.6 Komplikasi
Jika pembengkakan yang terjadi tidak segera diredakan, akan terjadi obstruksi jalan nafas di daerah hidung, perforasi septum, dan deformitas hidung. Pada anakanak, kartilago dibutuhkan dalam pertumbuhan hidung dan wajah. Kolaps pada kartilago dapat mengakibatkan deformitas seperti “saddlenose”. Pada tipe2,3,4 akan mengalami gangguan jalan nafas.
14
Gambar 10. (1) Hidung normal, (2)Tipe 1, dengan depresi bagian atas puncak
hidung atau dorsum nasi minimal, dan 1/3 hidung bawah normal, (3) depresi dorsum nasi (sedang-berat) dengan 1/3 hidung bawah relatif menonjol, (4) depresi dorsum nasi (sedang-berat) dengan hilangnya puncak hidung dan defisit 1/3 hidung bawah, (5) Catastrophic (berat) hilangnya dorsum nasi dengan kehilangan signifikan dari struktur bagian bawah dan 1/3 atas hidung.
Pasien juga berisiko untuk mengalami infeksi. Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, group A betahemolytic
Streptococcus, Haemophilus influenzae, dan bakteri anaerob lain juga menjadi agen patogen potensial terjadinya abses septum. Pembentukan abses akan berdampak menjadi komplikasi lain, seperti meningitisi, abses serebral, empiema subarakhnoid, dan trombosis sinus kavernosus.
KESIMPULAN
Hematoma septum nasi adalah terkumpulnya darah diantara tulang rawan septum nasi (kondrium) dan perikondrium septum nasi. Hematoma septum nasi dapat terjadi unilateral ataupun bilateral yang biasanya diakibatkan oleh trauma pada daerah hidung. Hematoma septum lebih sering terkena pada anakanak dan dapat terjadi bahkan pada trauma yang ringan. Hidung pada anakanak sebagian besar merupakan tulang rawan dan memiliki tulang hidung kecil yang lunak dan lebih lentur, dan daya serap terhadap suatu gaya kecil, sehingga anakanak lebih rentan terjadinya fraktur hidung. Pada orang dewasa, hematoma septum umumnya timbul pada trauma wajah yang signifikan dan pada fraktur nasal. Hematoma septum bisa saja muncul tanpa tandatanda trauma eksternal.Penyebab utama terjadinya hematoma septum nasi adalah karena trauma pada daerah hidung. Penyebab lainnya seperti karena adanya gangguan perdarahan, violent sneezing (bersin yang kuat sekali) dan dikarenakan obat seperti aspirin dan warfarin.Penyakitpenyakit kolagen vaskular juga diperkirakan dapat menjadi penyebab hematoma septum.
Hematoma septum memiliki gejala yang khas, seperti adanya nyeri hebat yang terlokalisasi, palpasi pada ujung hidung akan terasa lebih lunak, dan pembengkakan seperti buah ceri pada mukosa hidung di daerah septum yang menyumbat seluruh lubang hidung. Pada anakanak, gejala yang umum terjadi ialah hidung tersumbat, nyeri dan rhinorrhea. Hiposmia dan demam dengan temperatur yang bervariasi juga dapat muncul.
Diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan anamnesis dan temuan temuan klinis. Otoskop dapat digunakan sebagai alat bantu dalam melakukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Ketika melakukan evaluasi terhadap pasien yang mengalami trauma pada hidung, harus selalu diperhatikan apakah adanya tanda tanda hematoma septum walaupun tidak didapati adanya pembengkakan saat dilakukan pemeriksaan rinoskopi anterior. Terkadang dilakukan pemeriksaan radiografi untuk melihat tulangtulang hidung dan struktur wajah memastikan
16 tidak adanya fraktur. CT scan kranial dan MRI kranial dapat dilakukan untuk mendeteksi adanya trauma yang lebih serius. Penatalaksanaan pada hematoma septum nasi adalah drainase dan insisi. Drainase yang segera dilakukan dapat mencegah terjadinya nekrosis tulang rawan. Pasien harus di followup adanya kemungkinan akumulasi kembali atau untuk tanda infeksi. Pasien harus di followup adanya kemungkinan akumulasi kembali atau untuk tanda infeksi. Rekonstruksi dan perbaikan struktur dapat dimulai paling cepat 6 bulan setelah penyakit terkontrol. Pasien juga sebaiknya di follow up tanda destruksi kartilago ataupun perubahan struktur wajah untuk 1218 bulan kedepan. Pada pasien baru yang mengalami trauma hidung ataupun trauma wajah tapi belum memberikan gejala klinis, orangtua sebaiknya diedukasi untuk segera membawa anak ke dokter bila terdapat tandatanda hematoma septum nasi.
Pada umumnya makin cepat diberikan pengobatan makin besar kemungkinan untuk sembuh. Jika pembengkakan yang terjadi tidak segera diredakan, akan terjadi obstruksi jalan nafas di daerah hidung, perforasi septum, dan deformitas hidung. Pada anakanak, kartilago dibutuhkan dalam pertumbuhan hidung dan wajah. Kolaps pada kartilago dapat mengakibatkan deformitas seperti “saddlenose”. Pasien juga berisiko untuk mengalami infeksi dan membentuk abses septum. Pembentukan abses akan berdampak menjadi komplikasi lain, seperti meningitisi, abses serebral, empiema subarakhnoid, dan trombosis sinus kavernosus.
DAFTAR PUSTAKA
1. Soepardi EA. 2007. Buku Ajar Ilmu Kesehatan: Telinga Hidung Tenggorok Kepala dan Leher. Balai penerbit FKUI. Jakarta. Hal 127.
2. Perkins SW, Dayan SH. 2002. Management of nasal trauma. Aesthetic plastic surgery .www.drdayan.com/pdf/.../Management-of-Nasal-Trauma.pdf . (diakses pada tanggal 16 September 2014).
3. Ibrahim SH. Haematoma and abscess of nasal septum, clinical features and surgical treatment outcomes. Department of surgery. www.iasj.net/iasj? func=fulltext&aId=30916. (diakses pada tanggal 16 September 2014).
4. Umana AN, Offiong ME, Francis P, Akpan U, Edethekhe T. Nasal septal hematoma: Using tubular nasal packs to achieve immediate nasal breathing after drainage. International journal of medicine and medical sciences. 2011; Vol. 3(7), pp. 233-235.
5. Savage RR, Valvich C. Haematoma of the nasal septum. American Academy of Pediatrics. 2006; 27; 478.
6. Kucik CJ, Clenney T, Phelan J. Management of acute nasal fractures. American Family Physician. 2004; Volume 70; Number 7.
7. Ginsburg CM. Nasal septal hematoma. American Academy of Pediatrics. 1998;19;142
8. Snell RS. Anatomi klinik untuk mahasiswa kedokteran edisi 6. EGC. 2006: 2: Hal 803-805.
9. Netter, Frank H. Athlas of human anatomy. 4th Ed. USA : Elsevier,s health
sciene department. 2006: 37-49.
10. Menger DJ, Tabink IC, Trenite GJN. Nasal septal abscess in children. American Medical Association. Arch otolaryngol head neck surg. 2008; vol 134.
11. Lopez MA, Liu JH, Hartley BEJ, Myer CM. Septal hematoma and abscess after nasal trauma. 2000;39:609-61.
12. Roytesa R. Savage, Christina Valvich and Janet R. Serwint. Hematoma of the Nasal Septum.,Pediatr. Rev. 2006;27;478-479 DOI: 10.1542/pir.27-12-478 13. Vartanian, A. Jhon. Saddle Nose Rhinoplasty, (diakses dari
18
http://emedicine.medscape.com/article/840910-overview#showall 28 september 2014)
14. Kucik, Corry dkk. Management of Acute Nasal Fractures. Naval Hospital
Jacksonville, Florida (diakses dari
http://www.aafp.org/afp/2004/1001/p1315.html tanggal 28 September 2014) 15. Meyers, Arlen. Nasal Septal Hematoma Drainage, (diakses dari
http://emedicine.medscape.com/article/149280-overview#showall tanggal 28 September 2014)
