BAB I
LAPORAN KASUS A. Identitas Pasien
a. Nama/Kelamin/Umur : An. “R”/Laki-laki/Umur : 4 tahun b. Pekerjaan/Pendidikan :
-c. Alamat : RT. 3, Talang Bakung, Jambi
B. Latar Belakang sosial-ekonomi-demografi-lingkungan keluarga a. Status Perkawinan :
-b. Jumlah anak/saudara : 3 orang c. Status ekonomi keluarga : Menengah
d. KB :
-C. Aspek Psikologis di Keluarga :
Pasien merupakan anak ketiga dari 4 bersaudara. Menurut anamnesis yang dilakukan terhadap orang tua pasien, diketahui bahwa pasien merupakan seorang yang penurut. Pasien memiliki hubungan baik terhadap keluarga, baik dengan orang tua maupun kakak dan adiknya.
D. Keluhan Utama:
Gatal dan kering pada kulit tungkai bawah kanan dan kiri yang kambuh sejak seminggu yang lalu.
E. Keluhan Tambahan:
-F. Riwayat Perjalanan Penyakit:
Gatal dan kering pada kulit tungkai bawah kanan dan kiri yang kambuh sejak seminggu yang lalu. Mulanya pada awal bulan Januari, muncul bentol-bentol kecil sepanjang tungkai bawah kanan dan kiri. Kemudian ibu pasien mengobati dengan minyak tawon pada bentol-bentol tersebut.
Bentol-bentolnya hilang, namun kulitnya berubah menjadi sangat merah dan gatalnya tidak hilang. Beberapa hari kemudian, kulit tungkai bawah kanan dan kiri pasien mengelupas dan menjadi kering. Gatalnya tetap tidak hilang.
G. Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat keluhan yang sama (-) H. Riwayat penyakit dalam keluarga :
Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-) I. Pemeriksaan fisik
Tanggal Pemeriksaan : tanggal 1 Februari 2017 1. Keadaan Umum : tampak sakit ringan 2. Kesadaran : Compos mentis
3. Tensi : 4. Nadi : 90 x/menit 5. Suhu : 37º C 6. Respirasi : 20 x/menit 7. Berat Badan : 18 kg 8. Tinggi Badan : 106 cm
Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Kepala Bentuk : normocephal Simetri : simetris Mata Conjungtiva : anemis (-/-)
Sklera : ikterik (-/-) Reflex cahaya : +/+
Vaskularisasi : DBN Hidung :Tidak ada kelainan Telinga : Tidak ada kelainan
Mulut Bibir : Pucat (-), Sianosis (-), kering (-) Gusi : Warna merah muda, perdarahan (-)
Lidah : DBN
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-) Faring : Hiperemis (-), granul (-)
3. Thorax :Simetris, pergerakan dinding dada tertinggal (-) Pulmo
Pemeriksaan Kanan Kiri
Inspeksi Statis : simetris Dinamis: simetris
Statis simetri Dinamis : simetris Palpasi Stem fremitus normal Stem fremitus normal
Perkusi Sonor
Batas paru-hepar:ICS VI kanan
Sonor
Auskultasi Vesikuler (+) Normal, Wheezing (-), rhonki (-)
Vesikuler (+) normal. Wheezing (-), rhonki (-)
Jantung
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi Ictus cordis teraba di ICS IV linea midclavicula kiri, tidak kuat angkat
Perkusi Batas-batas jantung : Atas : ICS II kiri
Kanan : linea sternalis kanan
Kiri : ICS IV linea midclavicula kiri Auskultasi BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
4. Abdomen
Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Inspeksi skar (-),spidernevi (-).
Palpasi Nyeri tekan di kuadran kanan bawah, Hepar dan Lien tidak teraba.
Perkusi Timpani.
Auskultasi Bising usus (+) 5. Ekstremitas
Edema (-), akral hangat. 6. Genitalia
Tidak ada kelainan Status lokalis
Regio cruris dextra dan sinistra : Ditemukan lesi plakat berbatas tegas dengan tepi yang tidak aktif. Lesi hiperpigmentasi, berskuama, erosi dan xerosis.
J. Pemeriksaan Penunjang dan Anjuran Tidak dilakukan
K. Diagnosa banding Dermatitis kontak alergi Dermatitis kontak iritan Dermatitis atopik L. Diagnosa kerja
Dermatitis kontak alergi
M. Manajemen
a. Promotif dan Preventif :
a. Edukasi mengenai penyakit kepada pasien dan keluarga pasien b. Menjelaskan kepada pasien dan keluarga untuk menghindari
bahan alergen
c. Jauhkan bahan-bahan alergen dari jangakauan pasien, dan jika terkena segera bersihkan dan menghubungi pelayanan kesehatan setempat.
b. Kuratif :
Non Farmakologi :
Hentikan penggunaan bahan allergen (minyak tawon)
Farmakologi :
- Kortikosteroid : Hidrokortison salep 2,5% dioleskan 2 kali sehari pada bagian iritasi setelah dibersihkan menggunakan air bersih atau setelah mandi.
- Steroid : Dexamethasone 0,5 mg 3 x 1 (pulv) - Antihistamin : CTM tab 4 mg 3 x 1 (pulv)
DINAS KESEHATAN KOTA JAMBI PUSKESMAS TAlANG BAKUNG
Jambi, 1 Februari 2017
R/ Hidrokortison Zalf 2,5% No. I S2.u.e
R/ Dexamethasone 0,5 mg tab No. IV ½
CTM 4 mg tab No. IV ½
Mf. Pulv. No.X S3 dd pulv 1 (p.c)
Pro : An. R Umur : 4 tahun
BAB II PENDAHULUAN
Dermatitis kontak merupakan istilah umum pada reaksi inflamasi akut atau kronis dari suatu zat yang bersentuhan dengan kulit. Ada dua jenis dermatitis kontak. Dermatitis kontak alergi (DKA) disebabkan oleh antigen (alergen) dimana memunculkan reaksi hipersensitivitas tipe IV (cell-mediated atau tipe lambat). DKA adalah reaksi imun yang cenderung melibatkan kulit disekitarnya (spreading phenomenon) dan bahkan dapat menyebar di luar area yang terkena. Pada DKA dapat terjadi penyebaran yang menyeluruh.1
Dalam praktek klinis, kedua respon ini (antara iritan dan alergi) mungkin sulit untuk membedakan. Banyak bahan kimia dapat bertindak baik sebagai iritan maupun alergen. DKA adalah salah satu masalah dermatologi yang cukup sering, menjengkelkan, dan menghabiskan biaya. Perlu dicatat bahwa 80% dari dermatitis kontak akibat kerja (Occupational Contact Dermatitis) adalah iritan dan 20% alergi. Namun, data terakhir dari Inggris dan Amerika Serikat menunjukkan bahwa persentase dermatitis kontak akibat kerja karena alergi mungkin jauh lebih tinggi, berkisar antara 50 dan 60 persen, sehingga meningkatkan dampak ekonomi dari kerja DKA.2,3
BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
Definisi
Dermatitis kontak alergi (DKA) adalah dermatitis yang terjadi karena pajanan ulang pada kulit secara langsung dengan substansi alergenik, dan mekanisme yang mendasari proses terjadinya DKA termasuk reaksi hipersensitivitas tipe lambat (tipe IV).1,2
Etiologi
Penyebab dermatitis dapat berasal dari luar (eksogen), misalnya bahan kimia, fisik (contoh : sinar), mikroorganisme (bakteri, jamur); dapat pula dari dalam (endogen), misalnya dermatitis atopik. Sekitar 25 bahan kimia yang tampaknya memberi pengaruh terhadap sebanyak setengah dari semua kasus DKA. Ini termasuk nikel, pengawet, pewarna, dan parfum. Sebagian lain tidak diketahui pasti.2
Epidemiologi2,3,4 Usia
Dalam studi tentang reaktivitas Rhus, individu yang lebih muda (18 sampai 25 tahun) memiliki onset lebih cepat dan resolusi cepat untuk terjadi
dermatitis dibandingkan orang tua. Kompetensi reaksi imun yang dimediasi sel T pada anak-anak masih kontroversi. Studi ini masih menganggap bahwa anak-anak jarang mengalami DKA karena sistem kekebalan tubuh yang belum matang, namun Strauss menyarankan bahwa hiporesponsifitas yang jelas pada anak-anak mungkin karena terbatasnya paparan dan bukan karena kurangnya imunitas. Dengan demikian, reaksi alergi terlihat terutama pada pasien anak yang lebih tua dan yang terjadi sekunder oleh karena obat topikal, tanaman, nikel, atau wewangian.
Pola Paparan
Paparan alergen dan kemungkinan terjadinya sensitisasi bervariasi tidak hanya pada usia, tetapi juga dengan faktor sosial, lingkungan, kegemaran, dan pekerjaan. Meskipun sebagian besar variasi yang berkaitan dengan jenis kelamin dan geografis pada DKA telah dikaitkan dengan faktor-faktor sosial dan lingkungan, kegemaran dan pekerjaan memiliki efek yang lebih menonjol.
Penyakit Penyerta
Penyakit penyerta yang sering adalah gangguan yang terkait dengan defisiensi imun, seperti AIDS atau imunodefisiensi berat, penyakit yang beragam seperti limfoma, sarkoidosis, kusta lepromatosa, dan dermatitis atopik telah dikaitkan dengan kurangnya reaktivitas atau anergy.
Pekerjaan yang Umumnya Terkait dengan DKA
Ada banyak pekerjaan yang berhubungan dengan DKA dan hal itu berkaitan dengan alergen yang sering terpapar pada pekerjaan tertentu. Ada pekerja industri tekstil, dokter gigi, pekerja konstruksi, elektronik dan industri lukisan, rambut, industri sektor makanan dan logam, dan industri produk pembersih.
Mekanisme terjadinya kelainan kulit pada dermatitis kontak alergi adalah mengikuti respons imun yang diperantarai oleh sel (cell-mediated immune respons) atau reaksi tipe IV. Reaksi hipersensitivitas di kulit timbulnya lambat (delayed hypersensitivit), umumnya dalam waktu 24 jam setelah terpajan dengan alergen.
Fase induksi atau fase sensitisasi
Sebelum seorang pertama kali menderita dermatitis kontak alergik, terlebih dahulu mendapatkan perubahan spesifik reaktivitas pada kulitnya. Perubahan ini terjadi karena adanya kontak dengan bahan kimia sederhana yang disebut hapten yang akan terikat dengan protein, membentuk antigen lengkap. Antigen ini ditangkap dan diproses leh makrofag dan sel Langerhans, selanjutnya dipresentasikan ke sel T. Setelah kontak dengan yang telah diproses ini, sel T menuju ke kelenjar getah bening regional untuk berdeferensiasi dan berproliferasi membentuk sel T efektor yang tersensitisasi secara spesifik dan sel memori. Sel-sel ini kemudian tersebar melalui sirkulasi ke Sel-seluruh tubuh, juga sistem limfoid, sehingga menyebabkan keadaan sensitivitas yang sama di seluruh kulit tubuh. Fase saat kontak pertama alergen sampai kulit menjadi sensitif disebut fase induksi atau fase sensitisasi. Fase ini rata-rata berlangsung selama 2-3 minggu. Pada umumnya reaksi sensitisasi ini dipengaruhi oleh derajat kepekaan individu, sifat sensitisasi alergen (sensitizer), jumlah alergen, dan konsentrasi. Sensitizer kuat mempunyai fase yang lebih pendek, sebaliknya sensitizer lembah seperti bahan-bahan yang dijumpai pada kehidupan sehari-hari pada umumnya kelainan kulit pertama muncul setelah lama kontak dengan bahan tersebut, bisa bulanan atau tahunan.3,4
Fase elisitasi
Fase ini umumnya berlangsung antara 24-48 jam. Setelah seorang individu tersensitisasi oleh antigen, sel T primer atau memori dengan antigen-TCR spesifik meningkat dalam jumlah dan beredar melalui pembuluh darah kemudian masuk
ke kulit. Ketika antigen kontak pada kulit, antigen akan diproses dan dipresentasikan dengan HLA-DR pada permukaan sel Langerhans. Kompleks akan dipresentasikan kepada sel T4 spesifik dalam kulit (atau kelenjar, atau keduanya), dan elisitasi dimulai. Kompleks HLA-DR-antigen berinteraksi dengan kompleks CD3-TCR spesifik untuk mengaktifkan baik sel Langerhans maupun sel T. Ini akan menginduksi sekresi IL-1 oleh sel Langerhans dan menghasilkan IL-2 dan produksi IL-2R oleh sel T. Hal ini menyebabkan proliferasi sel T. Sel T yang teraktivasi akan mensekresi IL-3, IL- 4, interferon-gamma, dan granulocyte macrophage colony-stimulating factor (GMCSF). Kemudian sitokin akan mengaktifkan sel Langerhans dan keratinosit. Keratinosit yang teraktivasi akan mensekresi IL-1, kemudian IL-1 mengaktifkan phospolipase. Hal ini melepaskan asam arakidonik untuk produksi prostaglandin (PG) dan leukotrin (LT). PG dan LT menginduksi aktivasi sel mast dan pelebaran pembuluh darah secara langsung dan pelepasan histamin yang melalui sel mast. Karena produk vasoaktif dan chemoattractant, sel-sel dan protein dilepaskan dari pembuluh darah. Keratinosit yang teraktivasi juga mengungkapkan intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1) dan HLA-DR, yang memungkinkan interaksi seluler langsung dengan sel-sel darah.3,4
Gejala Klinis
Penderita pada umumnya mengeluh gatal. Kelainan kulit bergantung pada keparahan dermatitis. Pada yang akut dimulai dengan bercak eritema berbatas jelas, kemudian diikuti edema, papulovesikel, vesikel atau bula. Vesikel atau bula dapat pecah menimbulkan erosi dan eksudasi (basah). Pada yang kronis terlihat kulit kering, berskuama, papul, likenifikasi dan mungkin juga fisur, batasnya tidak jelas. Kelainan ini sulit dibedakan dengan dermatitis kontak iritan kronis; mungkin penyebabnya juga campuran.2,4
Tangan. Kejadian dermatitis kontak baik iritan maupun alergik paling sering di tangan, misalnya pada ibu rumah tangga. Demikian pula kebanyakan dermatitis kontak akibat kerja ditemukan di tangan. Sebagian besar memang oleh karena bahan iritan. Bahan penyebabnya misalnya deterjen, antiseptik, getah sayuran/tanaman, semen, dan pestisida.
Lengan. Alergen umumnya sama dengan pada tangan, misalnya oleh jam tangan (nikel), sarung tangan karet, debu semen, dan tanaman. Di aksila umumnya oleh bahan pengharum.
Wajah. Dermatitis kontak pada wajah dapat disebabkan oleh bahan kosmetik, obat topikal, alergen yang di udara, nekel (tangkai kaca mata). Bila di bibir atau sekitarnya mungkin disebabkan oleh lipstik, pasta gigi, getah buah-buahan. Dermatitis di kelopak mata dapat disebabkan oleh cat kuku, cat rambut, eyeshadows, dan obat mata.
Telinga. Anting atau jepit telinga terbuat dari nikel, penyebab dermatitis kontak pada cuping telinga. Penyebab lain, misalnya obat topikal, tangkai kaca mata, cat rambut, hearing-aids.
Leher. Penyebanya kalung dari nikel, cat kuku (yang berasal dari ujung jari), parfum, alergen di udara, zat warna pakaian.
Badan. Dermatitis kontak di badan dapat disebabkan oleh pakaian, zat warna, kancing logam, karet (elastis, busa), plastik, dan detergen.
Genitalia. Penyebabnya dapat antiseptik, obat topikal, nilon, kondom, pembalut wanita, dan alergen yang ada di tangan.
Paha dan tungkai bawah. Dermatitis di tempat ini dapat disebabkan oleh pakaian, dompet, kunci (nikel) di saku, kaos kaki nilon, obat topikal (misalnya anestesi lokal, neomisin, etilendiamin), semen, dan sepatu.
Diagnosis didasarkan atas hasil anamnesis yang cermat dan pemeriksaan klinis yang teliti. Pertanyaan mengenai kontaktan yang dicurigai didasarkan kelainan kulit yang ditemukan. Misalnya, ada kelainan kulit berupa lesi numular di sekitar umbilikus berupa hiperpigmentasi, likenifikasi, dengan papul dan erosi, maka perlu ditanyakan apakah penderita memakai kancing celana atau kepala ikat pinggang yang terbuat dari logam (nikel). Data yang berasal dari anamnesis juga meliputi riwayat pekerjaan, hobi, obat topikal yang pernah digunakan, obat sistemik, kosmetika, bahan-bahan yang diketahui menimbulkan alergi, penyakit kulit yang pernah dialami, serta penyakit kulit pada keluarganya (misalnya dermatitis atopik, psoriasis).3,5
Pemeriksaan fisis sangat penting, karena dengan melihat lokalisasi dan pola kelainan kulit seringkali dapat diketahui kemungkinan penyebabnya. Misalnya, di ketiak oleh deodoran, di pergelangan tangan oleh jam tangan, dan di kedua kaki oleh sepatu. Pemeriksaan hendaknya dilakukan pada seluruh permukaan kulit, untuk melihat kemungkinan kelainan kulit lain karena sebab-sebab endogen.3,4,5
Diagnosis Banding
Kelainan kulit dermatitis kontak alergik sering tidak menunjukkan gambaran morfologik yang khas, dapat menyerupai dermatitis atopik, dermatitis numularis, dermatitis seboroik, atau psoriasis. Diagnosis banding yang terutama ialah dengan dermatitus kontak iritan. Dalam keadaan ini pemeriksaan uji tempel perlu dipertimbangkan untuk menentukan, apakah dermatitis tersebut karena kontak alergi.1,4
Untuk mengetahui seseorang apakah menderita penyakit alergi dapat kita periksa kadar Ig E dalam darah, maka nilainya lebih besar dari nilai normal (0,1-0,4 ug/ml dalam serum) atau ambang batas tinggi. Lalu pasien tersebut harus melakukan tes alergi untuk mengetahui bahan/zat apa yang menyebabkan
Ada beberapa macam tes alergi, yaitu :2,3,5
1. Skin Prick Test (Tes tusuk kulit).
Tes ini untuk memeriksa alergi terhadap alergen hirup dan makanan, misalnya debu, tungau debu, serpih kulit binatang, udang, kepiting dan lain-lain. Tes ini dilakukan di kulit lengan bawah sisi dalam, lalu alergen yang diuji ditusukkan pada kulit dengan menggunakan jarum khusus (panjang mata jarum 2 mm), jadi tidak menimbulkan luka, berdarah di kulit. Hasilnya dapat segera diketahui dalam waktu 30 menit Bila positif alergi terhadap alergen tertentu akan timbul bentol merah gatal.
Syarat tes ini :
- Pasien harus dalam keadaan sehat dan bebas obat yang mengandung antihistamin (obat anti alergi) selama 3 – 7 hari, tergantung jenis obatnya.
- Umur yang di anjurkan 4 – 50 tahun.
2. Patch Tes (Tes Tempel).
Tes ini untuk mengetahui alergi kontak terhadap bahan kimia, pada penyakit dermatitis atau eksim. Tes ini dilakukan di kulit punggung. Hasil tes ini baru dapat dibaca setelah 48 jam. Bila positif terhadap bahan kimia tertentu, akan timbul bercak kemerahan dan melenting pada kulit.
Syarat tes ini :
- Dalam 48 jam, pasien tidak boleh melakukan aktivitas yang berkeringat, mandi, posisi tidur tertelungkup, punggung tidak boleh bergesekan.
- 2 hari sebelum tes, tidak boleh minum obat yang mengandung steroid atau anti bengkak. Daerah pungung harus bebas dari obat oles, krim atau salep.
3. RAST (Radio Allergo Sorbent Test).
Tes ini untuk mengetahui alergi terhadap alergen hirup dan makanan. Tes ini memerlukan sampel serum darah sebanyak 2 cc. Lalu serum darah tersebut diproses dengan mesin komputerisasi khusus, hasilnya dapat diketahui setelah 4 jam. Kelebihan tes ini : dapat dilakukan pada usia berapapun, tidak dipengaruhi oleh obat-obatan.
4. Skin Test (Tes kulit).
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang disuntikkan. Dilakukan di kulit lengan bawah dengan cara menyuntikkan obat yang akan di tes di lapisan bawah kulit. Hasil tes baru dapat dibaca setelah 15 menit. Bila positif akan timbul bentol, merah, gatal.
5. Tes Provokasi.
Tes ini digunakan untuk mengetahui alergi terhadap obat yang diminum, makanan, dapat juga untuk alergen hirup, contohnya debu. Tes provokasi untuk alergen hirup dinamakan tes provokasi bronkial. Tes ini digunakan untuk penyakit asma dan pilek alergi. Tes provokasi bronkial dan makanan sudah jarang dipakai, karena tidak nyaman untuk pasien dan berisiko tinggi terjadinya serangan asma dan syok. tes provokasi bronkial dan tes provokasi makanan sudah digantikan oleh Skin Prick Test dan IgE spesifik metode RAST.
Tatalaksana
Hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan dermatitis kontak adalah upaya pencegahan terulangnya kontak kembali dengan alergen penyebab, dan
menekan kelainan kulit yang timbul. Kortikosteoroid dapat diberikan dalam jangka pendek untuk mengatasi peradangan pada dermatitis kontak alergi akut yang ditandai dengan eritema, edema, bula atau vesikel, serta eksufatif (madidans), misalnya prednison 30 mg/hari. Umumnya kelainan kulit akan mereda setelah beberapa hari. Kelainan kulitnya cukup dikompres dengan larutan garam faal. Untuk dermatitis kontak alergik yang ringan, atau dermatitis akut yang telah mereda (setelah mendapat pengobatan kortikosteroid sistemik), cukup diberikan kortikosteroid topikal.2,4,5
Prognosis
Prognosis dermatitis kontak alergi umumnya baik, sejauh bahan kontaktannya dapat disingkirkan. Prognosis kurang baik dan menjadi kronis, bila bersamaan dengan dermatitis oleh faktor endogen (dermatitis atopik, dermatitis numularis, atau psoriasis), atau pajanan dengan bahan iritan yang tidak mungkin dihindari.4,5
BAB IV
ANALISA KASUS
Dari alloanamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh gatal dan kering pada kulit tungkai bawah kanan dan kiri yang kambuh sejak seminggu yang lalu. Mulanya pada awal bulan Januari, muncul bentol-bentol kecil sepanjang tungkai bawah kanan dan kiri. Kemudian ibu pasien mengobati dengan minyak tawon pada bentol-bentol tersebut. Bentol-bentolnya hilang, namun kulitnya berubah menjadi sangat merah dan gatalnya tidak hilang. Beberapa hari kemudian, kulit tungkai bawah kanan dan kiri pasien mengelupas dan menjadi kering.
Berdasarkan pemeriksaan fisik pada Regio cruris dextra dan sinistra : Ditemukan lesi plakat berbatas tegas dengan tepi yang tidak aktif. Lesi hiperpigmentasi, berskuama, erosi dan xerosis. Hasil tersebut mengarahkan diagnosa dermatitis kontak alergi.
Pengobatan yang diberikan adalah jauhkan bahan-bahan alergen dari jangakauan pasien, dan jika terkena segera bersihkan dan menghubungi pelayanan kesehatan setempat, hentikan penggunaan bahan allergen (minyak tawon). Kortikosteroid:
dibersihkan menggunakan air bersih atau setelah mandi. Steroid : Dexamethasone 0,5 mg 3 x 1 (pulv), Antihistamin : CTM tab 4 mg 3 x 1 (pulv)
1. Wolff K, Johnson RA. Fitzpatrick’s Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology. 6th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 2009. h. 20-33.
2. Marks JG, Elsner P, Deleo VA. Contact & Occupational Dermatology. 3rd ed.USA: Mosby Inc; 2010. h. 3-33.
3. Belsito DV. Allergic Contact Dermatitis. Dalam: Freedberg IM, Eisen AZ, Wolff K, Austen KF, Goldsmith LA, Katz SI (eds). Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. 6th ed. New York: The McGraw-Hill; 2013. h. 1164-1179.
4. Holgate S, Church MK, Lichtenstein LM. Allergy. 3rd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2009. h.118-127.
5. Chang T, Lee LJ, Wang J, Shie R, Chan C. Occupational Risk Assessment on Allergic Contact Dermatitis in a Resin Model Making Process. J Occup Health. 2004; 46: 148-152.
