DrNico TELUSUR Pasien Juni 2013

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS Bab : 1.APK 3.AP 4.PP 5.PAB

CURRICULUM VITAE

Nama : Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM Lahir : Magelang, 5 Nov 1943

Status : Menikah, 1 anak

Alamat : Jl. Kayu Mas I/4, Pulo Mas,Jkt Timur

Pendidikan : Dokter, 1970, FK.UKI, Jakarta

• Konsultan Nefrologi (Ginjal-Hipertensi) 1982, Pernefri (Perhimpunan Nefrologi Indonesia)

• Magister Manajemen, 1994, Sekolah Tinggi Manajemen PPM, Jkt.

Jabatan RS : RS Mediros : Ketua Komite Medis, Koordinator KSM PD.Ginjal-Hipertensi Organisasi:

• KARS (Komisi Akreditasi Rumah Sakit) Dep Kes RI : Ketua Bidang Akreditasi 2011-2014, Surveior / Pembimbing Akreditasi sejak 1995

• Ketua KKPRS (Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2005-2012 • Ketua IKPRS (Institut Keselamatan Pasien Rumah Sakit)-PERSI 2012-2015 • Wakil Ketua Komite (Nasional) Keselamatan Pasien RS 2012-2015

• Pengurus PERSI Pusat, Ketua Kompartemen Akreditasi Nasional, 2012-2015

• Member Advisory Council Asia Pacific, Joint Commission International sejak 2009 • PJ SubPokja Model Akreditasi Baru, Pokja Penyempurnaan Akreditasi RS, DitJen Bina

Yan Med, 2010-2011

Penghargaan: Kadarman Award 2007 (untuk Patient Safety), Sekolah Tinggi Manajemen PPM Lain-lain :

• Sekretaris Jendral PERSI Pusat 1988–1990, 1990–1993, 1993–1996 • Direktur Ketua RS.PGI.Cikini, Jakarta, 1983 – 1993

Surveior

Surveior MJ

-Manajemen

MPO

PMKP

TKP

MFK

KPS

*MKI

Surveior MD

-Medis :

APK

AP

PP

PAB

MKI

*KPS

(Medis)

Surveior PW

-Perawat :

HPK

PPK

PPI

SKP

MDGs

*KPS

(Perawat)

*MKI

Hari Pertama

Waktu Surveior Manajemen - MJ Surveior Medis - MD Surveior Keperawatan - PW

08.00 – 8.30 Pembukaan pertemuan

 Perkenalan

 Penjelasan jadwal acara survei (Ketua Tim Surveior)

08.30 – 9.30 Petemuan Peningkatan Mutu dan keselamatan Pasien & MDGs

(Presentasi Direktur Utama / Direktur RS tentang Program PMKP & MDGs) Semua surveior

09.30 - 9.45 REHAT KOPI

Surveior meminta

1. Daftar pasien pulang dua bulan terakhir dan memilihnya, disiapkan utk telaah RM Tertutup

2. Daftar pasien rawat inap hari ini dan memilihnya, disiapkan utk Telusur pasien 09.45 -12.00 Telaah dokumen

MPO, PMKP, MFK, TKP, KPS, MKI*

Telaah dokumen

APK, AP, PP, PAB, MKI, KPS*

Telaah dokumen

SKP, HPK, PPI, PPK, MDGs, KPS*, MKI*.

12.00 -12.30 Telaah Rekam Medis Tertutup (Staf terkait , Panitia Rekam Medis, DPJP, Keperawatan)

Perencanaan Telusur Pasien

12.30 -13.30 ISHOMA

13.30 -15.30 Telusur Sistem Manajemen Data

Telusur MPO

Telusur Individu APK, AP, PP, PAB

Telusur MDGs

Telusur HPK, PPK, SKP, PPI

Hari Kedua

08.00-08.45 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 08.45- 09.00 REHAT KOPI

09.00- 12.00 Telusur MFK Telusur Individu APK, AP, PP, PAB Telusur HPK, PPK, SKP, PPI 12.00- 13.00 ISHOMA 13.00- 14.30 Telusur MFK

Telusur APK, AP, PP, PAB

Telusur

HPK, PPK, SKP, PPI 14.30 -15.30 Rumah Sakit mempresentasikan tentang :

 FMEA, Panduan Praktik Klinis, Alur Klinis/Clinical Pathway, Manajemen Risiko, Insiden Keselamatan Pasien, dll

 Dihadiri oleh seluruh Surveior

15.30 Surveior meminta daftar pegawai, dan mengambil secara sampling masing2 sejumlah 5 (total 20 file) utk Telusur KPS

Hari Ketiga

08.00- 09.00 Klarifikasi dan masukan

(Pertemuan surveior dengan para pimpinan RS untuk klarifikasi) 09.00- 10.00 Wawancara Pimpinan (TKP) 10.00–11.15 Telusur Lanjutan MKI 11.15- 11.30 REHAT KOPI 11.30–13.00 Telusur KPS

 MJ : KPS teknisian medis & non klinis  MD : KPS Medis  PW : KPS Keperawatan 13.00–14.00 ISHOMA 14.00–15.00 Penyusunan Laporan 15.00–16.00 Exit Conference Penutupan

7

Metode Telusur terdiri dari

• Telusur individual/pasien • Telusur sistem

a. penggunaan data b. manajemen obat

c. pencegahan pengendalian infeksi • Telusur program spesifik

 kelanjutan temuan pd telusur

 fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan

 _{integrasi laboratorium}

• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan

melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

Susunan Jadwal Survei



Telusur Pasien

Telaah Dokumen

Telaah Rekam Medis Tertutup

Melalui proses ini Surveior

1. Memperoleh gambaran tentang Regulasi dari sistem pelayanan klinis / asuhan pasien

2. Memperoleh gambaran tentang Penerapan standar yang telah dilakukan oleh para staf

Apa itu Telusur?

• Telusur adalah metode asesmen penting

• Menelusuri perjalanan pelayanan pasien di RS

menggunakan rekam medisnya sebagai penuntun/panduan

• Sepanjang telusur, surveior mengamati dan menilai

pemenuhan (compliance) terhadap standar

• Surveior akan memahami kinerja RS dari perspektif

Mengapa perlu Telusur ?

• RS yang kompleks terdiri dari berbagai sistem dan subsistem, berbagai profesi pemberi asuhan

• Telusur merupakan cara yang efektif untuk mempelajari sistem yang kompleks

• Bila survieor dapat mengidentifikasi kekurangan atau penyimpangan dalam sistem, maka surveior dapat memahami bagaimana cara memperbaiki error yang dapat mencederai pasien

Metode Telusur

• Kegiatan integral dari proses survei akreditasi

• Sistem komplex (RS), sebagai alat asesmen / evaluasi primer

• Fokus pd pelaksanaan asuhan pasien dan sistemnya

• Validasi kepatuhan thd standar, perbaikan-berkelanjutan sistem

• Waktu lebih banyak melakukan dialog langsung

dengan pasien

• Penilaian thd staf, kerja sama, komunikasi, lintas program

• Telusur digabungkan dengan telaah rekam medis

Telusur bagi Rumah Sakit

• Metode telusur dapat digunakan RS utk

memahami berfungsinya sistem di unit2

• Mengidentifikasi elemen yg perlu ditingkatkan, perbaikan berkelanjutan

• Meningkatkan kepatuhan thd standar

• Lebih memahami proses survei

13

Metode Telusur terdiri dari

• Telusur individual/pasien • Telusur sistem

a. penggunaan data b. manajemen obat

c. pencegahan pengendalian infeksi • Telusur program spesifik

 kelanjutan temuan pd telusur

 fokus pada masalah atau topik spesifik, terkait keselamatan

 _{integrasi laboratorium}

• Telusur lingkungan : menilai kepatuhan

melaksanakan standar manajemen lingkungan, manajemen kedaruratan

Telusur Pasien

Telusur pasien secara individual :

• Ikuti pengalaman pasien selama dalam pelayanan

• Gambarkan relasi antara pelayanan pasien dan

standar

Tetapkan Tujuan Telusur

• Apakah tujuan penelusuran?

o Menilai pemenuhan standar secara umum

o Menilai pemenuhan kebijakan RS

o Mempelajari lebih banyak tentang proses2 spesifik

• Tujuan akan menentukan kemana dan apa yang akan dilakukan

Persiapan Telusur

• Pertama, jangan merencanakan untuk melakukan penelusuran dalam unit kerja Anda sendiri (Internal)

• Pahami dan interpretasi standar secara benar • Pahami maksud dan tujuan standar

• Consider pre-determining types of questions (i.e. a focused topic area) until you are proficient at free-flowing

• Pertimbangkan jenis pertanyaan (a.l. yang berfokus pada topik tertentu) sambil Anda mengembangkan berbagai pertanyaan secara mengalir

Tips Telusur yang Efektif

• Pada telaah rekam medis, jangan lakukan sendiri, tapi hendaknya bersama staf klinis sehingga Anda dapat menanyakan “riwayat pasien”

• Jangan melakukan “peer” review

• Jangan mengindikasikan staf melakukan sesuatu yang salah • Jangan menilai apa yang seharusnya / paling baik, tetapi fokus

pada apa yang diminta standar (stick to standar)

• “Potret”/momen2 yang perlu dicatat, tapi jangan menginterupsi asuhan pasien

• Tetap sadar waktu dan topik • Selalu fleksibel

• Jaga kerahasiaan data pasien

Ciptakan suasana yg kondusif

• Ciptakan suasana sehingga staf merasa nyaman • Jelaskan tujuan Telusur

• Berpakaianlah secara profesional

• Gunakan pendekatan yang serius namun tetap ramah

• Edukasi dan evaluasi

• Bersikaplah seakan-akan tidak mengenal staf yang diwawancarai (internal)

Debrief dan Analisis

• Pada Telusur kita ‘memotret’ bagaimana seorang pasien menjalani

pelayanan dalam sistem, atau bagaimana suatu proses berlangsung pada hari tsb

• Masalah yang dicatat dapat berupa kejadian yang ‘terisolasi’, atau

dapat mengindikasikan suatu masalah sistemik. Lakukan validasi terhadap temuan2 sebelum menganalisis data

• Pada kesimpulan aktivitas telusur, semua staf yang melakukan

penelusuran harus bertemu untuk membagi (share) temuan2nya. • Cari temuan2 yang umum :

• Untuk keseluruhan RS

• Untuk seluruh waktu (berdasarkan informasi dari telusur sebelumnya)

• Telusur tunggal adalah Telusur Tunggal ! Telusur yang multipel mungkin diperlukan untuk menunjukkan suatu masalah yang sistemik

Pokok penting Analisis

(Internal)

• Alokasikan cukup tenaga2 terlatih untuk menganalisis dan mengumpulkan data

• Pastikan komitmen pimpinan dengan memberikan informasi yang tegas dan dapat dijalankan

Pertanyaan untuk Telusur Proses

Pikirkan pertanyaan yang dapat membantu Anda mengetahui hal2 sbb :

1. Apakah langkah/proses ini terstandardisir? Bila tidak, mengapa?

2. Apakah langkah ini dilakukan secara konsisten? 3. Apakah langkah ini perlu perbaikan?

4. Apakah langkah ini tidak penting atau tidak praktis?

5. Apakah ada yang kurang yang seharusnya ada? 6. Apakah butir / daftar risikonya?

Strategi Bertanya

• Dengarkan secara “aktif”

• “Gali-dalam” / Drill down, gali sampai masalah tergambarkan secara penuh

• Jangan hanya bertumpu pada satu standar; fokus pada beberapa standar yang terkait

• Hindari pertanyaan2 yang cenderung mengarah kepada

hipotesis sekitar pasien yang sedang ditelusur (“apa

adanya”)

• Pertanyaan dan temuan2 agar hanya berdasarkan pada standar

• Bertanyalah pada staf, TIDAK kepada manajemen • Bertanyalah juga kepada pasien

Wawancara Pasien

• Ajukan pertanyaan2 berdasar telaah yang Anda lakukan terhadap rekam medis pasien (diet, edukasi)

• Bicarakan dengan pasien/keluarga tentang masalah / pengalaman yang relevan; bersikaplah hati2 terhadap pasien, jangan beri kesan ‘alarm’ /tanda bahaya

• Amati lingkungan asuhan dalam kamar pasien

• Jangan “menguji” pasien, jadi jaga percakapan yang nyaman

Bagaimana cara mengajukan Pertanyaan?

• Gunakan pernyataan “Saya”

• “Saya lihat bahwa pasien diberi Aspirin”

• Bukan : “Anda memberikan Aspirin kepada pasien”

• Hindarkan nada yang konfrontatif; tujuannya adalah untuk mengumpulkan informasi, bukan “menangkap” seseorang • Gunakan pertanyaan pembuka diikuti dengan Gali-dalam

(drill-downs)

• Pertanyaan yang sama, bila ditanyakan dengan cara yang sedikit berbeda, bisa memperdalam pemahaman akan pemenuhan standar

Setelah Bertanya

• Pastikan pertanyaan dimengerti • Ulangi jawaban untuk klarifikasi

• Jeda sebentar setelah suatu jawaban, untuk mendorong lebih banyak informasi

• Give positive feedback for well-thought out answers. • Berikan feedback positif bagi jawaban yang benar2

dipikirkan (bukan asal jawab)

• Minta informasi lebih bila Anda memerlukannya agar memahami jawaban yang sudah diberikan

Telusur Individu/Pasien

 KEGIATAN :

Observasi (termasuk dlm perjalanan ke lokasi sasaran), Wawancara, Review Rekam Medis Terbuka ditempat pasien dirawat, Review Rekam Medis

Tertutup

 SASARAN :  STAF PELAKSANA DI LAPANGAN

• DPJP, Dokter Ruangan, Dokter Jaga

• Perawat yg menangani pasien

• Perawat Kepala Ruangan

• Farmasi

• Dietisen

• Petugas Admisi

• Petugas Kebersihan • Petugas Keamanan  PASIEN & KELUARGA : • Daftar diminta setiap hari

• High volume, Pasien & Pelayanan Risiko Tinggi, Multi service, Unggulan

 MATERI

SKP, APK, HPK, AP, PP, PAB,

Telusur Individu / Pasien

Tujuan :

Telusur mengikuti alur yang dialami oleh individu pasien untuk menilai kinerja RS melaksanakan standar.

Proses :

1.Surveior melakukan pembicaraan dengan staf RS terkait dengan asuhan pasien ybs : perawat, dokter, manajer kasus, tenaga farmasi, tenaga laboratorium dan staf lainnya

2.Mengikuti alur pelayanan, perlakuan, asuhan yang diberikan kepada pasien oleh RS dan di RS, yang dicatat di dalam rekam medik.

3.Melakukan evaluasi tata hubungan antara disiplin ilmu, departemen, program, layanan atau unit dalam melaksanakan fungsinya memberikan layanan, perlakuan atau asuhan, termasuk kontuniutas pelayanan.

Telusur Individu / Pasien

Rincian proses & elemennya :

1. Telaah Rekam Medis bersama dengan orang yang bertanggung jawab terhadap asuhan, tindakan dan pelayanan. Jika orang yang bertanggung jawab tidak ada, surveior dapat membicarakan dengan staf lain. Kehadiran supervisor dalam pembicaraan ini dibatasi. Staf lain yang terlibat dalam asuhan pasien akan bertemu dengan surveior pada waktu telusur dilakukan.

2. Observasi langsung asuhan pasien. 3. Observasi proses pengobatan.

4. Observasi penanganan masalah pencegahan dan pengendalian infeksi. 5. Observasi proses perencanaan asuhan.

6. Diskusi tentang data yang digunakan, termasuk data yang digunakan dalam

menangani peningkatan mutu, informasi yang sudah diolah, peningkatan yang sudah terlaksana menggunakan data dan deseminasi data.

7. Observasi dari dampak terhadap keselamatan lingkungan. 8. Peran staf dalam menekan risiko lingkungan.

9. Telaah tentang proses dan penanganan peralatan emergensi.

10. Wawancara dengan pasien atau keluarga pasien (minta izin pasien atau keluarganya). Pembicaan terfokus pada asuhan yang diterima pasien dan mencocokkan masalah yang diketahui selama telusur.

11. Jika mengunjungi unit gawat darurat, surveior akan menelaah tentang

manajemen kedaruratan dan masalah alur pasien. Masalah alur pasien juga dapat diamati di area pelayanan penunjang atau di tempat lain. Sebagai contoh, jika pasien menerima transfusi darah, surveior mengunjungi bank darah.

12. Surveor mencari dua atau tiga rekam medik pasien untuk mencocokkan masalah yang telah dicatat sebelumnya. Surveior akan meminta bantuan staf di unit,

program atau pelayanan untuk menelaah rekam medik tambahan. Kriteria berikut ini digunakan surveior untuk memilih rekam medik tambahan :

a. Diagnosis atau pemeriksaan (test) yang sama atau mirip. b. Pasien yang akan pulang.

c. Diagnosis sama tetapi dokter berbeda. d. Pemeriksaan sama tetapi lokasi berbeda. e. Umur atau kelamin sama.

f. Lama dirawat. 13. Wawancara staf.

14. Telaah risalah atau prosedur jika diperlukan.

 KEGIATAN :

Observasi dalam perjalanan menuju ruang pasien

 SASARAN :

I. LINGKUNGAN : APAR, APD, Kamar Mandi, Railing, Pintu Darurat, Kebersihan, Lantai, Tempat cuci, Fasilitas cuci tangan, Kantin, Fire Safety.

II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan

 MATERI

MFK, PPI, SPK

 KEGIATAN :

Observasi di ruang pasien

 SASARAN :

I. LINGKUNGAN : Tata ruang, sarana cuci tangan, lantai dan

langit2, tempat tidur, kamar mandi

II. PROSES : Cara cuci tangan, pemberian dan penyimpanan

obat, penggunaan APD, cara kerja petugas kebersihan

 MATERI

MFK, PPI, MKI, SPK

Tips Wawancara

• Perkenalkan diri nama, jabatan, dgn nada ramah

• Jelaskan Maksud & Tujuan kegiatan survei/telusur • Cairkan suasana (Ice breaking), buat Sasaran tenang

• Mintakan penjelasan ttg posisi, peran, kewenangan

ybs

• Review Rekam Medis Terbuka bersama ybs

• Hindari pertanyaan tertutup dan mengarah

• Sedapatnya hanya satu orang pada setiap saat

Contoh Wawancara

1. Perawat yang langsung menangani pasien

• Bagaimana proses pasien masuk keruangan perawatan • Apa yang anda ketahui tentang pasien ini , tolong

diceritakan.

• Prosedur apa yang anda laksanakan saat menerima pasien ini

• Dimana dan bagaimana anda mendokumentasikan semua

tindakan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi

• Jika ada keluhan nyeri pertanyaan agar di arahkan kepada managemen nyeri (assesmen nyeri meliputi intensitas, penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri, penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen, asemen ulang)

2. Dokter ruangan

• Tolong ceritakan tugas anda, kewenangan, dan apa

yang anda kerjakan untuk pasien ini

• Bagaimana anda melaporkan kondisi pasien kepada

DPJP dan dimana anda dokumentasikan. Diskusikan / cermati Catatan Terintegrasi

• Apakah anda dapat menjelaskan pain manajemen pada

pasien ini (assesmen nyeri meliputi intensitas,

penjalaran, karakter, faktor yang menstimulasi nyeri, penetapan skala, dilanjutkan dengan treatmen,

reassemen)

• Apabila jawaban berbeda dgn nurse, dicari regulasi RS

• (APK,HPK,AP,PP,PPK,PAB,MPO)

3.Kepala Ruang Rawat

•

Klarifikasi kebijakan terkait pasien

•

Bagaimana kebijakan RS untuk pasien dengan

kasus ini,

•

Sistem pelatihan bagi perawat

•

TKP, KPS, MKI

4. DPJP

• Bagaimana dokter menyampaikan kondisi pasien ini

kepada pasien serta dimana mendokumentasikannya

• Bagaimana dokter menyampaikan hak / kewajiban

pasien? Dan bagaimana mendokumentasikannya

• Bagaimana dokter mengkomunikasikan kondisi

pasien dan rencana perawatan dan terapi kepada pasien / keluarganya

• Bagaimana dokter dapat memastikan bahwa obat

dan persiapan tindakan sudah dilaksanakan

• Sebagai DPJP Utama

5. Farmasi Klinik

•

Bagaimana sistem pemberian obat kepada

pasien ini? Dan ceritakan prosedur yang

dilakukan untuk mencegah medication error.

•

Dapat kah dijelaskan bagaimana caranya

mendapat laporan kejadian medication error

•

Bagaimana pasien mendapat penjelasan

tentang obat-obat yang diterima



(MPO)

Contoh pertanyaan Diruang admisi

6. Petugas Admisi (Pendaftaran Pasien)

•

Mohon agar dijelaskan kepada kami

bagaimana cara pasien proses admisi /

skrining di RS ?

•

Bagaimana cara saudara mendokumentasikan

identitas pasien dan menghubungi ruangan

untuk meminta tempat ?

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

Petugas Rumah Tangga

7. Petugas Linen

•

Bagaimana proses penggantian dan

pembersihan linen ?

•

Tolong dijelaskan alur linen dari ruang linen ke

ruangan pasien/tindakan

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

8. Petugas kebersihan

•

Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara

membersihkan tumpahan darah

•

Bagaimana cara penanganan limbah medis

dan limbah rumah tangga

•

Dapatkah diperlihatkan kepada kami cara

mencuci tangan

Contoh pertanyaan di ruang rawat/tindakan

9. Petugas teknisi

•

Jelaskan kepada kami apa yang saudara

kerjakan apabila ada masalah dengan

peralatan medis diruangan?

•

Dapatkah dijelaskan kepada kami jadwal

perawatan alat dan pelaksanaannya?

MDG’s

•

SASARAN 1:  Tim Ponek

1. Bagaimana RS menjalankan program Ponek?

2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS

dalam mendukung Ponek?

3. Bagaimana Panitia Ponek dibentuk dan fungsi

apa saja yang dimiliki?

4. Sertifikat apa saja yang dimiliki oleh Tim

Ponek?

MDG’s

•

SASARAN 2: TIM HIV / AIDS RS

1. Ceritakan bagaimana langkah-langkah RS

dalam melaksanakan penanggulangan HIV /

AIDS.

2. Ceritakan tentang pelaksanaan universal

precaution di RS ini.

MDG’s

•

SASARAN 3:  TIM DOTS TB RS

1. Ceritakan bagaimana proses / mekanisme RS

menjalankan program DOTS TB, termasuk

pelaporannya?

2. Dapatkah anda menunjukkan kebijakan RS

dalam mendukung program DOTS TB?

3. Sertifikat pelatihan apa saja yang dimiliki

oleh Tim DOTS TB?

Terima kasih

atas perhatiannya

Dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM KARS