II.. PPEENNDDAAHHUULLUUAANN Karsin
Karsinoma hati oma hati primer (KHP) atau primer (KHP) atau hepathepatoma oma adalah merupakadalah merupakan salah an salah satusatu tumor ganas hati yang paling sering ditemukan.
tumor ganas hati yang paling sering ditemukan.11 Tumor hepar ganas seringTumor hepar ganas sering
dipaparkan sebagai ikterus dan hilangnya berat badan. Tumor ini paling sering dipaparkan sebagai ikterus dan hilangnya berat badan. Tumor ini paling sering merupa
merupakan metastasis kan metastasis dari berbagai organ dari berbagai organ lain. lain. YaYang ng tergtergolong tumor hepar olong tumor hepar ga
gananas s prprimimer er yayaititu u kakarsrsininomoma a sesel l hehepapar r (k(kararsisinonoma ma hehepapatotoseselululeler)r),, ko
kolalangngioiokakarsrsininomoma a (a(adedenonokakarsrsininomoma a duductctus us bibililiararisis), ), anangigiososararkokommaa (neop
(neoplasma ganas lasma ganas endotendotel el vaskuvaskuler), dan ler), dan hepatohepatoblastoblastoma ma (tumo(tumor r hepar primer hepar primer pada
pada anakanak).anakanak).!!Karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carsinoma " H##)Karsinoma hepatoseluler (hepatocellular carsinoma " H##)
merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula merupakan tumor ganas hati primer yang berasal dari hepatosit, demikian pula dengan karsinoma $ibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya, dengan karsinoma $ibrolamelar dan hepatoblastoma. Tumor ganas hati lainnya, kol
kolangangiokiokarsiarsinomnoma a (ch(cholaolangingiocaocarsinrsinoma oma " " ##) ##) dan dan sistsistoadoadenoenokarkarsinsinomaoma berasal
berasal dari dari sel sel epitel epitel bilier, bilier, sedangkan sedangkan angiosarkoma angiosarkoma dan dan leiomiosarkomaleiomiosarkoma berasal
berasal dari dari sel sel mesenkim. mesenkim. %ari %ari seluruh seluruh tumor tumor ganas ganas hati hati yang yang pernahpernah didiagnosis, &' merupakan H## 1* ##, dan ' adalah +enis lainnya. didiagnosis, &' merupakan H## 1* ##, dan ' adalah +enis lainnya.
Tumor ini sangat prevalen di daerahdaerah tertentu di -sia dan -$rika sub Tumor ini sangat prevalen di daerahdaerah tertentu di -sia dan -$rika sub ahara, tempat insidensi tahunan m
ahara, tempat insidensi tahunan mencapai '** kasus per 1encapai '** kasus per 1**.*** pop**.*** populasi. ulasi. %i%i -merika erikat dan /ropa 0arat, tumor ini +auh lebih +arang, menyebabkan -merika erikat dan /ropa 0arat, tumor ini +auh lebih +arang, menyebabkan ha
hanynya a seksekititar ar 11! ! tutumomor r gagananas s papada da auautotopsipsi.. KanKanker ker hati hati dan dan kankanker ker
ka
kantntonong g emempepedu du prprimimer er memerurupapakakan n tutumomor r yayang ng relrelatiati$ $ +a+aranrang g teter+ar+adi di didi -merika, akan tetapi kanker hati primer cukup sering ter+adi di -$rika dan dan -merika, akan tetapi kanker hati primer cukup sering ter+adi di -$rika dan dan 2epang
2epang. Tu. Tumor ganas primor ganas primer di hati mer di hati ini berasal darini berasal dari sel parenkim atau epi sel parenkim atau epitelitel salu
saluran ran empempeduedu. . YYaang ng perpertamtama a (di(dikenkenal al sebsebagaagai i karkarsinsinoma oma hephepatoatoseluselulerler)) mer
merupaupakan kan &* &* hinhingga gga 3* 3* kegkeganaanasan san hathati i priprimermer yayang ng terterakhakhir ir disdisebuebutt sebagai
sebagai kolankolangiokgiokarsinomarsinoma. a. ekitekitar ar 4' 4' pendependerita rita karsinkarsinoma oma hepathepatoseluleoseluler r mengalami sirosis hati, terutama tipe alkoholik dan pasca nekrotik.
mengalami sirosis hati, terutama tipe alkoholik dan pasca nekrotik.''
II.
II. INSIINSIDENSDENSII
5enurut data dari Pusat Kanker 6nternasional pada tahun !*** penderita 5enurut data dari Pusat Kanker 6nternasional pada tahun !*** penderita hepatoma dari seluruh dunia ber+umlah sekitar '7 ribu +i8a, meninggal '3 hepatoma dari seluruh dunia ber+umlah sekitar '7 ribu +i8a, meninggal '3 ribu +i8a. %i #hina, insiden hepatoma
ribu +i8a. %i #hina, insiden hepatoma pertahun *7 ribu, meninggal ** ribu,pertahun *7 ribu, meninggal ** ribu, men
menduduki urutan kedua dari mortalitas berbagai tumor utama, di pedesaan menduduki urutan kedua dari mortalitas berbagai tumor utama, di pedesaan berada
berada diba8ah diba8ah karsinoma karsinoma gaster, gaster, di di perkotaan perkotaan di di ba8ah ba8ah karsinoma karsinoma paru.paru. 6nsiden hepatoma memiliki karateristik distribusi geogra$is yang menon+ol. 6nsiden hepatoma memiliki karateristik distribusi geogra$is yang menon+ol. 6nsidennya relati$ tinggi di 8ilayah -sia Tenggara, Pasi$ik 0arat, dan -$rika 6nsidennya relati$ tinggi di 8ilayah -sia Tenggara, Pasi$ik 0arat, dan -$rika Te
Tengganggara, ra, sedangsedangkan kan relati$ rendah relati$ rendah di -merika, /ropa, di -merika, /ropa, 9seani9seania, a, dll. :egaradll. :egara dan
dan 8il8ilayaayah h dendengan gan insinsideiden n hephepatomatoma a tintinggi ggi adaadalah lah 5o;5o;ambambik, ik, <ga<gandanda,, -$rika elatan, untuk -$rika, dan 5alaysia, 6ndonesia, ingapura, Hongkong, -$rika elatan, untuk -$rika, dan 5alaysia, 6ndonesia, ingapura, Hongkong, Thailand, =ilipina, #hina,
Thailand, =ilipina, #hina, 2epang untuk -sia.2epang untuk -sia.11
>alaupun +enis tumor hati amat banyak, namun dalam kenyataannya yang >alaupun +enis tumor hati amat banyak, namun dalam kenyataannya yang terbanyak ditemukan di 6ndonesia hanyalah bentuk karsinoma hati primer, terbanyak ditemukan di 6ndonesia hanyalah bentuk karsinoma hati primer, kemud
kemudian ian menyumenyususl susl kholakholangiongiokarsinkarsinoma. oma. %i %i 6ndon6ndonesia, esia, data data insideinsiden n H##H## belum
belum ada. ada. %iperkiraan %iperkiraan datanya datanya mirip mirip dengan dengan ingapura, ingapura, dimana dimana dilaporkandilaporkan !&,1 per 1**.***. %ata yang ada di 6ndonesia hanya berupa prevalensi relati$, !&,1 per 1**.***. %ata yang ada di 6ndonesia hanya berupa prevalensi relati$, yaitu +umlah penderita H## yang dira8at di beberapa rumah sakit besar di yaitu +umlah penderita H## yang dira8at di beberapa rumah sakit besar di 6ndonesia. Prevalensi H## pada tahun 13& di ?#5 adalah !.' +umlah 6ndonesia. Prevalensi H## pada tahun 13& di ?#5 adalah !.' +umlah penderita
penderita yang yang dira8at dira8at di di bangsal bangsal pera8atan pera8atan 0agian 0agian 6lmu 6lmu Penyakit Penyakit %alam,%alam, angka yang tidak berbeda dengan penemun ter
angka yang tidak berbeda dengan penemun terdahulu.dahulu.77
6nsiden puncak ter+adi pada dekade ke' sampai ke7 di negara barat, 6nsiden puncak ter+adi pada dekade ke' sampai ke7 di negara barat, tetapi satu atau dua dekade lebih dini di daerah -sia dan -$rika dengan tetapi satu atau dua dekade lebih dini di daerah -sia dan -$rika dengan prevalensi karsinoma hati yang tinggi.
prevalensi karsinoma hati yang tinggi.%i 6ndonesia, usia terbanyak penderita%i 6ndonesia, usia terbanyak penderita
H## adalah pada dekade ke'. H## +arang di+umpai pada anakanak. %i H## adalah pada dekade ke'. H## +arang di+umpai pada anakanak. %i 6ndonesia, usia termuda yang ditemukan dilaporkan pada anak usia tahun. 6ndonesia, usia termuda yang ditemukan dilaporkan pada anak usia tahun.77
5ortalitas sebelum usia * tahun relati$ rendah, setelah usia * tahun 5ortalitas sebelum usia * tahun relati$ rendah, setelah usia * tahun meningkat ta+am, mortalitas kelompok usia * tahun menduduki urutan meningkat ta+am, mortalitas kelompok usia * tahun menduduki urutan teratas dari mortalitas akibat semua tumor ganas.
teratas dari mortalitas akibat semua tumor ganas.11 Penyakit ini dapat timbul Penyakit ini dapat timbul
pada
pada semua semua golongan golongan usia, usia, ratarata ratarata usia usia ke+adian ke+adian penyakit penyakit adalah adalah ,4,4 tahun.
tahun.77 Pria lebih banyak daripada 8anita, ratio kelamin mortalitas adalahPria lebih banyak daripada 8anita, ratio kelamin mortalitas adalah
!,'3.
!,'3.11 KarKarsinsinoma oma hephepatoatoseluseluler ler @ @ lebilebih h serisering ng padpada a lakilakilalaki ki dardaripaipadada
perempuan dan
perempuan dan biasanya timbul biasanya timbul pada hati pada hati yang sirotikyang sirotik.. Keterangan mengapa Keterangan mengapa
lebi
lebih h banybanyak ak ditditemuemukan kan padpada a pripria a munmungkigkin n dihdihubuubungkngkan an dendengan gan $ak$aktor tor hormonal atau prevalensi Hbs-g yang tinggi pada pria.
hormonal atau prevalensi Hbs-g yang tinggi pada pria.77
Hati adalah kelen+ar terbesar dalam
Hati adalah kelen+ar terbesar dalam tubutubuh, berat h, berat rataratratarata a sekitar 1.'** gr sekitar 1.'** gr atau ! berat badan orang de8asa normal. Hati memiliki ! lobus utama atau ! berat badan orang de8asa normal. Hati memiliki ! lobus utama yai
yaitu tu kankanan an dan kiri. dan kiri. AobAobus us kankanan an dibdibagi agi menmen+ad+adi i segmsegmen en antanterioerior r dandan psoterior
psoterior oleh oleh $isura $isura segmentalis segmentalis kanan kanan yang yang tidak tidak terlihat terlihat dari dari luar. luar. AobusAobus kiri dibagi men+adi segmen medial dan lateral oleh ligamentum $alsi$ormis kiri dibagi men+adi segmen medial dan lateral oleh ligamentum $alsi$ormis yang terlihat dari luar. Aigamentum $alsi$ormis ber+alan dari hati ke dia$ragma yang terlihat dari luar. Aigamentum $alsi$ormis ber+alan dari hati ke dia$ragma da
dan n didindndining g dedepapan n ababdodomemen. n. PePermrmukukaaaan n hahati ti didiliplipututi i ololeh eh peperitritononeueumm vis
viseraleralis, is, keckecualuali i daedaerah rah keckecil il padpada a permpermukaukaan an posposterterior ior yayang ng melmelekaekatt langsung pada dia$ragma. 0eberapa ligamentum yang merupakan peritoneum langsung pada dia$ragma. 0eberapa ligamentum yang merupakan peritoneum membantu menyokong hati. %iba8ah peritoneum terdapat +aringan ikat padat membantu menyokong hati. %iba8ah peritoneum terdapat +aringan ikat padat ya
yang ng didisebsebut ut sebsebagagaiai kapsukapsula la GlissoGlissonn, , yanyang g melimeliputputi i permpermukaukaan an seluseluruhruh org
organ an bagbagian ian palpaling ing tebtebal al padpada a kapkapsula sula ini ini terdterdapat apat padpada a porporta ta hephepatiatis,s, mem
membenbentuk tuk ranrangka gka untuntuk uk cabcabang ang venvena a porporta, ta, artearteri ri hephepatiatika ka dan dan salsaluraurann empedu. Porta hepatis adalah $isura pada hati tempat masuknya vena porta empedu. Porta hepatis adalah $isura pada hati tempat masuknya vena porta dan arteri hepatika serta tempat keluarnya ductus hepatika.
dan arteri hepatika serta tempat keluarnya ductus hepatika.''
Hat
Hati i memmemilikiliki i dua sumbedua sumber r supsuplai lai dardarah, ah, dardari i salusaluran ran cerncerna a dan limpadan limpa melalui vena porta hepatika, dan dari aorta melalui arteria hepatika. ekitar melalui vena porta hepatika, dan dari aorta melalui arteria hepatika. ekitar 1B darah yang masuk adalah darah arteria dan !B adalah darah vena dari 1B darah yang masuk adalah darah arteria dan !B adalah darah vena dari vena porta. Colume total darah yang mele8ati hati setiap menitnya adalah vena porta. Colume total darah yang mele8ati hati setiap menitnya adalah 1.
1.'*'** * mA mA dadan n didialalirirkakan n memelalalului i vevena na hehepapatitika ka kakananan n dadan n kikiriri, , yayangng selan+utnya bermuara pada vena cava in$erior.
Gambar 1. Organ hepar (dik!ip dari kep"!akaan # $
=ungsi utama hati adalah membentuk dan mengekskresikan empedu saluran empedu mengangkut empedu sedangkan kandung empedu menyimpan dan mengeluarkan empedu ke dalam usus halus sesuai kebutuhan. Daram empedu penting untuk pencernaan dan absorbsi lemak dalam usus halus. Hati berperan penting dalam metabolisme makronutrien yang dihantarkan oleh vena porta pascaabsorbsi di usus. =ungsi metabolisme hati yang lain adalah metabolisme lemak, penimbunan vitamin, besi, dan tembaga, kon+ugasi dan ekskresi steroid adrenal dan gonad, serta detoksikasi se+umlah ;at endogen dan eksogen.'
I%. ETIOLOGI
%e8asa ini hepatoma dianggap ter+adi dari hasil interaksi sinergis multi$aktor dan multi$asik, melalui inisisasi, akselerasi, dan trans$ormasi dan proses banyak tahapan, serta peran serta banyak onkogen dan gen terkait, mutasi multigenetik. /tiologi hepatoma belum +elas, menurut data yang ada, virus Hepatitis, a$latoksin, dan pencemaran air minum merupakan $aktor utama yang terkait dengan timbulnya hepatoma.1 ampai saat sekarang,
primer. Tetapi ada beberapa $aktor yang diduga men+adi penyebab atau merupakan $aktor predisposisi.&
• irosis hati
ering disebutsebut bah8a sebagai predisposisi yang terbanyak ialah sirosis hati, atau bahkan sering karsinoma hati primer ditemukan bersamasama dengan sirosis hati. Kemungkinan timbulnya karsinoma pada sirosis hepatis adalah adanya hiperplasia noduler yang akan berubah men+adi adenomata multipel, dan kemudian berubah men+adi karsinoma yang multipel. 6ni terbukti bah8a sirosis bentuk makronoduler (post nekrotik) sering ditemukan pada penderita karsinoma hati primer.&
• Hepatitis
Hubungan antara in$eksi kronik H0C dengan timbulnya H## terbukti kuat, baik secara epidemiologis, klinis, maupun eksperimental. Karsinogenitas H0C terhadap hati mungkin ter+adi melalui proses in$lamasi kronik, peningkatan proli$erasi hepatosit, integrasi H0C %:-ke dalam %:- sel pen+amu, dan aktivitas protein spesi$ik H0C berinteraksi dengan gen hati. %i8ilayah dengan tingkat in$eksi H0C rendah, H#C merupakan $aktor resiko penting dari H##. 5etaanalisis dari ! penelitian kasuskelola menyimpulkan bah8a resiko ter+adinya H## pada pengidap in$eksi H#C adalah 14 kali lipat dibandingkan dengan resiko pada bukan pengidap.
• -$latoksin (-=T)
e+ak ditemukannya a$latoksin pada tahun 137*an sudah berkali kali dibuktikan a$latoksin dapat memicu hepatoma pada he8an, diantaranya -=T01 dianggap salah satu karsinogenik paling poten pada he8an, dosis minimal untuk memicu hepatoma adalah konsumsi hanya 1* mikrogram perhari. Tidak sedikit data penelitian menun+ukkan a$latoksin dan H0C bere$ek sinergistis.1
• Pencemaran air minum
%ari hasil survey epidemiologi #hina, ditemukan pencemaran air minum dan ke+adian hepatoma berkaitan erat, menun+ukkan peminum air saluran perumahan dan air kolam memiliki mortalitas hepatoma secara +elas lebih tinggi dari peminum air sumur dalam. -lgae biruhi+au dalam
air saluran perumahan dan air kolam dianggap sebagai salah satu karsinogen utama.1
%. PATOLOGI
• Pengamatan makroskopis, karsinoma hepatoseluler dibagi atas
bentuk, yaitu E
1. Tipe noduler, sering berbentuk multinoduler. 0iasanya hati membesar, dengan nodul yang bermacammacam besar dan bentuknya (nodul yang ireguler). >arna +uga bermacammacam, dari kuning kehi+auan sampai hi+au tua. eringkali disertai sirosis.&
!. Tipe masi$, yaitu suatu bentuk masi$ yang besar pada salah satu satu lobus dengan hanya 1 nodul sa+a. 9leh karena itu disebut +uga mononodular masi$. Tumor massa yang besar tersebut sering kali terdapat di lobus kanan dan mungkin pada lobus lainnya di+umpai tumor kecilkecil. Kadangkadang pada lobus kanan terdapat tumor yang masi$, dan lobus kiri bentuk sirosis.&
. Tipe di$us, umumnya besarnya hati terdapat dalam batas normal tapi seluruhnya terisi oleh selsel karsinoma yang di$us, dan yang kadangkadang susah dibedakan dengan sirosis portal.&
• Pengamatan mikroskopik E&
1. Karsinoma hepatoseluler
Kanker sel hati di ??# menempati 3' lebih dari hepatoma primer, berasal dari hepatosit.1 elsel karsinoma biasanya lebih kecil
daripada selsel hati yang normal, poligonal dengan sitoplasma granuler. eringkali ditemukan sel raksasa yang atipis. el tumor mungkin bernukleoli ganda dan terlihat adanya mitosis. 0ila sitoplasma yang eosino$il men+adi baso$il berati tumor lebih ganas. 6nti mengalami hiperkromasi dan lebih bervariasi besarnya daripada sel hati yang normal. Pusat tumor seringkali nekrosis. ering disertai dengan sirosis hati. %alam struktur asiner sering ditemukan empedu.&
!. Karsinoma kholangioseluler.
%i ??# menempati sekitar dari hepatoma primer, berasal dari epitel saluran empedu intrahepatik.1 elsel berbentuk kubois atau
+aringan ikat. Pada kholangioseluler, karsinoma di dalam sel tidak ada sitoplasma granuler. 2arang ditemukan bersamasama dengan sirosis hati. Dambaran mitosis tidak ditemukan, +arang sekali ditemukan adanya sel raksasa. %alam struktur asiner tidak ditemukan empedu.&
. Karsinoma hepatokholangioseluler
uatu bentuk gambaran antara hepatoseluler dan kholangioseluler, ini +arang sekali ditemukan.&
• 5etastase. %apat ter+adi metastase secara intrahepatik dan
ekstrahepatik.
1. 5etastase intrahepatik &
ering ter+adi metastase dalam hati sendiri, dan biasanya berbentuk tumor yang multipel. %apat pula ter+adi metastase dalam 1 lobus sehingga berbentuk tumor multipel dalam 1 lobus sa+a, sedang pada lobus lain tak ada tumor, atau ter+adi metastase ke lobus lain.
!. 5etastase ekstrahepatik &
%apat ter+adi penyebaran ke kelen+ar lim$e, yaitu E pada hilus hati, mediastinum atau kelen+ar servikal. %apat ter+adi metastase pada vena yang besar, misalnya vena hepatika, vena porta, atau vena cava in$erior dan ter+adi trombose sekunder. %apat pula berupa tumor emboli melalui atrium kanan dan masuk ke dalam +aringan paruparu.
%I. DIAGNOSIS A. Gambaran &'ini"
Kanker hati pada mulanya tidak terdeteksi secara klinis karena kanker ini sering timbul pada pasien yang telah menderita sirosis dan ge+ala serta tanda mungkin mengisyaratkan perburukan penyakit yang mendasari. Dambaran pertama yang paling sering timbul adalah nyeri abdomen dsertai adanya massa abdomen dikuadran kanan atas. 5ungkin terdengar $riction rub atau bruit diatas hati. Pada !* kasus ditemukan cemaran darah dalam asites. 6kterus +arang ter+adi, kecuali terdapat perburukan hebat $ungsi hati atau sumbatan mekanis saluran empedu. ering terdapat peningkatan $os$orilase alkali dan al$a $etoprotein (-=P) serum. uatu protrombin +enis abnormal, desgammakarboksi protrombin, +uga dapat ditemukan dan secara umum berkorelasi dengan peningkatan -=P.
ebagian kecil pasien karsinoma hepatoseluler mungkin memperlihatkan tanda sindroma paraneoplastik E dapat ter+adi eritrositosis akibat aktivitas mirip eritropoetin yang dihasilkan oleh tumor, atau timbul hiperkalemia akibat sekresi hormon mirip paratiroid. Hipoglikemia merupakan mani$estasi
paraneoplastik yang sering di+umpai dan berbahaya. %iperkirakan bah8a glukosa masuk ke dalam sel kanker dimana tidak terdapat insulin. el kanker bersi$at sebagai karet busa (sponse) terhadap glukosa.7 5ani$estasi lain
adalah hiperkolestronemia, hipoglikemia, por$iria didapat, dis$ibrogenemia, dan krio$ibrinogenemia.
ecara umum, mani$estasi klinis hepatoma terbagi atas E
• hepatoma $ase subklinis
Yang dimaksud hepatoma $ase subklinis atau stadium dini adalah pasien yang tanpa ge+ala dan tanda $isik hepatoma yang +elas, biasanya ditemukan melalui pemeriksaan -=P dan teknik pencitraan. ebelum a8al tahun 134*an, hepatoma subklinis sulit ditemukan. Pada akhir tahun 134*an dan a8al 13&*an, dengan kema+uan teknik pencitraan medis, meningkatnya tara$ hidup dan kesadaran kesehatan masyarakat, le8at pemeriksaan kesehatan hepatoma subklinis dapat ditemukan. #aranya adalah dengan gabungan pemeriksaan -=P dan pencitraan, teknik pencitraan terutama dengan <D terlebih dahulu, bila perlu dapat
digunakan #T atau 5?6.1
• hepatoma $ase klinis
Hepatoma $ase klinis tergolong hepatoma stadium sedang, lan+ut, mani$estasi utama yang sering ditemukan adalah nyeri abdomen kanan, massa abdomen atas, perut kembung, anoreksia, letih, berat badan menurun, demam, ikterus, asites, dan ge+ala lainnya seperti terdapatnya kecenderungan pendarahan, diare, nyeri bahu belakang kanan, udem kedua tungkai ba8ah, kulit gatal dan lainnya, +uga mani$estasi sirosis hati seperti splenomegali, palmar eritema, lingua hepatik, spider nevi, venodilatasi dinding abdomen, dll. Pada stadium akhir hepatoma sering timbul metastasis ke paru, tulang, dan banyak organ lain.1
. Pemerik"aan Lab)ra!)rim
ering tidak ter+adi perubahan. 0ila ada perubahan, yang sering ditemukan yaitu sedikit penurunan kadar Hb, biasanya sekitar 1* gr. 2umlah lekosit sedikit meningkat. Kenaikan la+u endap darah bermacam macam, tergantung dari kerusakan sel hati dan metastase, tetapi umumnya meningkat.&
• Tes biokimia8i
Tes biokimia8i yang perlu dilakukan yaitu tes $aal hati, 8alaupun sampai sekarang belum ada tes $aal hati yang khas untuk KHP. :amun demikian, ada beberapa tes $aal hati yang kadangkadang dapat membantu menegakkan diagnosis antara lain E alkali $os$atase, D9T, DPT yang biasanya terdapat kenaikan kadarnya. Tes $aal hati yang dapat memperkuat dugaan kearah KHP adalah terdapat peninggian kadar alkali $os$atase. 0elakangan ini telah dikembangkan pemeriksaan asam empedu, yang untuk KHP diperoleh hasil yang meningkat. Tes $aal hati lainnya yang dapat berubah bila pada penderita disertai dengan sirosis hati, yaitu kadar albumin menurun, kolestrol dan trigliserida +uga menurun.&
• Pemeriksaan serologis
1. -l$a$etoprotein (-=P)
-=P memiliki spesi$itas tinggi dakam diagnosis karsinoma hepatoselular. 2ika -=P F '** ngBA bertahan 1 bulan atau F !** ngBA bartahan ! bulan, tanpa bukti penyakit hati akti$, dapat disingkirkan
kehamilan dan kanker embrional kelen+ar reproduksi, maka dapat dibuat diagnosis hepatoma, diagnosis ini dapat lebih a8al 71! bulan dari timbulnya ge+ala hepatoma. -=P sering dapat dipakai untuk menilai hasil terapi. Pasca reseksi hepatoma, kadar -=P darah terus menurun dengan 8akru paruh 3,' hari, umumnya pasca operasi dalam ! bulan kadarnya turun hingga normal, +ika belum dapat turun hingga normal, atau setelah turun naik lagi, maka petanda ter+adi residi$ atau rekurensi tumor.1
2. Hbs-g
0erdasarkan hasil penelitian Pro$. %r. dr. u+ono Hadi, pada penderita dengan Hbs-g positi$ secara ?PH-, ditemukan pada
hepatitis kronis akti$ 7, , sirosis hati &, , dan KHP ,' . %emikian pula dengan hasil penelitian :ishioka (134&) menemukan Hbs-g positi$ pada * kasus dengan hepatitis kronis dan sirosis hati. %isamping itu, ditemukan lebih dari 1* Hbs-g positi$ pada penderita KHP. elan+utnya, :ishioka mengadakan penelitian -nti H0c pada kasus KHP, ditemukan &*3* positi$, 8alaupun beberapa diantara penderita memperlihatkan Hbs-g negati$.&
3. Petanda tumor lainnya
Gat petanda hepatoma sangat banyak, tetapi semuanya tidak spesi$ik untuk diagnosis si$at hepatoma primer. Penggunaan gabungan untuk diagnosis kasus dengan -=P negati$ memiliki nilai ru+ukan tertentu, yang relati$ umum digunakan adalah E desgama karboksi protrombin (%#P), al$aA$ukosidase (-=<), glutamil transpeptidase
(DDT66), #- 133, antitripsin, $eritin, #/-, dll.1
*. Pemerik"aan +adi)')gi
<D, #T, dan 5?6 merupakan modalitas pencitraan yang akurat untuk mendeteksi +enis utama dari H## E multinodular, in$iltrati$, atau massa soliter. %ilakukan penilaian terhadap invasi tumor ke vena porta dan 6C#. -ngiogra$i dapat berman$aat.3
F)!) !h)ra,
=oto thora@ hendaknya merupakan pemeriksaan rutin untuk penderita yang diduga menderita KHP. =oto thora@ berguna untuk melihat peninggian dia$ragma kanan dan ada tidaknya gambaran metastase ke paruparu.&
Gambar - (A/D$ Gambaran 0 )!) !h)ra, pada pa"ien/pa"ien 2ang p)"i!i !erdiagn)"i" dengan kar"in)ma ha!i menn3kkan e'e4a"i diaragma kanan. (* dan D$ Sin" 5)"!)phreni5" men3adi !mp' )'eh e"i p'era minima' (dik!ip dari kep"!akaan 16$
F)!) p)')" abd)men
=oto polos umumnya tidak begitu berguna sebagai petun+uk utama dalam kasuskasus kecurigaan massa hepar.1 Kadangkadang dapat ikut
menegakkan diagnosis, terutama bila dalam pembuatan $oto dimasukkan udara ke dalam rongga perut, akan terlihat suatu massa tumor diperut kanan atas.& Tandatanda sekunder, seperti peningkatan dia$ragma kanan
atau disposisi $leksura hepatik dapat memperlihatkan adanya massa pada hepar pada Iray abdomen. <mumnya, tandatanda yang lebih spesi$ik dapat terlihat seperti adanya udara di dalam abses atau tampak kalsi$ikasi pada kista hidatid.11
Angi)grai hepa!ik
-dapun gambaran KHP secara angiogra$i hepatik, pada $ase arteri tampak hipervaskularisasi, neovaskularisasi, terdesaknya arteri oleh tumor, dan shunt arterovenosus. Pada $ase kapiler, tampak penimbunan media kontras yang disebut tumor stain atau pooling , tanda threat and streaks. Tanda threat and streaks diperoleh karena pembuluh darah arteri
masuk ke dalam trombus vena porta, menembus dan mengelilinginya, kemudian menggabungkan diri kedalam vena porta di dekat hilus.&
Gambar 7 (A$ 8Thread" and "!reak"9 "ign: diagn)"!ik n!k in4a"i !m)r in!ra4a"k'er (panah ; *e'ia5 Ar!er2$. ($ pembe"aran gambar (A$ (Dik!ip dari kep"!akaan 1-$
Pada $ase venosa, akan terlihat gambaran vena hepatika, tumor trombus di vena hepatika. %isamping itu +uga ditemukan sumbatan,
pendesakan, deviasi dari vena porta.ecara angiogra$i hepatik nodul KHP yang mampu dideteksi berdiameter J ! cm.&
#T can, radionuklir, dan <D tidak dapat memperlihatkan anatomi intrahepatik dengan cukup tepat untuk melihat pen+alaran tumor pada massa tumor tersebut. -ngiogra$i hepatik merupakan prosedur yang
tepat pada pasienpasien H## untuk menentukan apakah tumornya dapat direseksi (berpotensi untuk dapat disembuhkan) atau tidak.1!
Gambar 0 Tampak ma""a 2ang be"ar 2ang di4a"k'ari"a"i )'eh Ar!eri hepa!ika de,!ra: 3ga dengan 5abang dari Ar!eri hepa!ika "ini"!ra (panah$ ke "egmen media' ')b" kiri. Pa"ien ini - !ahn beba" pen2aki! "e!e'ah menga'ami re"ek"i hepar kanan. (Dik!ip dari kep"!akaan 1-$
Hepatoma dapat muncul sebagai tipe massa $okal yang besar atau seperti in$iltrat yang di$us. 5eskipun H## ini dapat dikenali dengan adanya hipervaskular, lesi ini dapat tampak mirip dengan metastasis hipervaskular (renal cell carcinoma, choriocarcinoma).1!
Gambar < Ma""a hiper4a"k'ar be"ar pada ')b" kanan hepar dengan ne)4a"k'ari"a"i heba! dan ar!eri4en)" "hn!ing. Pada pa"ien ini di'akkan hepa!ek!)mi
kanan dan !e'ah ber!ahan hidp 'ebih dari = !ahn. (Dik!ip dari kep"!akaan 1-$
U'!ra")n)grai (USG$
<D merupakan metode yang paling sering digunakan dalam diagnosis hepatoma. Kegunaan dari <D dapat dirangkum sebagai berikut E memastikan ada tidaknya lesi penempatan ruang dalam hati dapat dilakukan penapisan gabungan dengan <D dan -=P sebagai metode diagnosis penapisan a8al untuk hepatoma mengindikasikan si$at lesi penempatan ruang, membedakan lesi berisi cairan dari yang padat membantu memahami hubungan kanker dengan pembuluh darah penting dalam hati.1%engan melakukan <D pada hati, akan diperoleh gambaran
pada struktur anatomi, yaitu gambaran parenkim, vena hepatika, vena porta, saluran empedu intra dan ekstrahepatal, demikian +uga kandung
empedu.&
ecara <D dapat ditentukan pula klasi$ikasi KHP, yaitu bentuk noduler, masi$ atau soliter, di$us, dan bentuk campuran dengan densitas gema rendah heterogen.&
Gambar = (A$ &ar"in)ma hepa!)"e''er. USG menggambarakan 'e"i !idak
berkap"' 2ang "ebagian hipere5h)i5: bagian da'am i")e5h)i5 dibandingkan dengan gambaran parenkim "eki!ar. &)n!r 'i4er ireg'er: ba!a" hepar b'a!. Sema gambaran !er"eb! 5)5)k dengan gambaran "ir)"i" 'i4er 2ang dia")"ia"ikan dengan !inggin2a re"ik) ke3adian H**. ($ *h)'angi)5e'''ar *ar5in)ma (***$. Terdapa! gambaran 2ang hip)e5h)i5 dibandingkan 3aringan hepar "eki!arn2a. Di'a!a"i dk!" bi'iari" !idak !ampak. (Dik!ip dari kep"!akaan 17$
Dambaran <D dari H## bervariasi dari gambaran tumor hiperechoic hingga massa kista. 0eberapa lesi tampak memiliki pola echo campuran. Kebanyakan kasus H## (44,) berukuran kecil ( cm) dan cenderung tidak terlalu baik dalam pencitraan. H## yang berukuran kecil kadang dibatasi oleh batasan hipoechoic atau halo. ekitar '* dari kasus H## berukuran besar tampak bayangan echo, yang biasanya akibat dari adanya pendarahan, $ibrosis, dan nekrosis. :amun, beberapa kasus H## berukuran kecil mungkin tampak
hiperechoic dan kurang tampak batasan hipoechoic dari kebanyakan lesi lesi maligna, sehingga sulit membedakannya dari hemangioma dengan hanya menggunakan pemeriksaan <D sa+a.1
Gambar # (A$ H** pada pa"ien dengan "ir)"i". ($ H** m'!i)ka' (panah$ pada pa"ien "ir)"i". (*$ pa"ien dengan "indr)m dd/*hiari kr)nik: !erdapa! "ebah n)d' hepar dengan ke5rigaan 'e"i pada deka! permkaan an!eri)r. (D$ pemakaian k)n!ra" pada pa"ien 2ang "ama (*$ dimana !er3adi peningka!an pen2anga!an pada a"e ar!eri: dengan >a"h/)!
k)n!ra" pada a"e p)r!a': memban! me')ka'i"a"i 'e"i dan
mengiden!iika"i 'e"i !er"eb! "ebagai H** (Dik!ip dari kep"!akaan 1<$
Dambaran H## pada <D bervariasi, mulai dari hipoechoic hingga hiperechoic, atau campuran. Pada umumnya, sulit melokalisasi
H## yang kecil pada hepar yang telah mengalami sirosis yang bertekstur kasar dan bernodul. Pada kasuskasus seperti ini, #T dan 5?6 sangat membantu. Aesi ini dapat soliter ataupun multi$okal. >arna dan spektrum %oppler dapat memperlihatkan aliran yang kuat, yang dapat membantu membedakan H## dari kasuskasus metastase atau hemangioma, dimana pada kelainan tersebut memperlihatkan aliran yang lemah atau tidak
adanya aliran.1'
Gambar ? &ara!eri"!ik >arna D)pp'er menn3kkan adan2a H** pada hepar 'e"i ka2a 4a"k'ari"a"i 2ang dibandingkan dengan parenkim hepar di"eki!arn2a. Hemangi)ma p)'a berben!k !i!ik. Me!a"!a"i" m'!ipe' p)'a me'ingkar. F)5a' N)d'ar H2perp'a"ia (FNH$ p)'a r3i/r3i r)da (dik!ip dari kep"!akaan 1=$
<D dengan kontras digunakan untuk mendeteksi dan menggambarkan H## pada pasienpasien dengan latar belakang penyakit hati. H## cenderung memperlihatkan gambaran adanya peningkatan gambaran pembuluh darah yang berlikuliku, disertai dengan 8arna gambaran yang lebih terang dibandingkan dengan gambaran hati normal.1'
Gambar @ Pen2anga!an k)n!ra" pada 'e"i H**. Pada "aa! "ebe'm pen2anga!an (A$: a'iran darah han2a !er'iha! pada area perier dari 'e"i hip)e5h)i5 2ang berkran 1< mm (panah$. Se!e'ah diin3ek"i Le4)4i"! me'a'i 4ena *bi!i ($: k)n!ra" 2ang me'a'i 4ena p)r!a (panah$ menga'ir ke'ar dari !m)r dan ma"k ke da'am 5abang p)"!eri)r "peri)r 4ena p)r!a 2ang ada. (dik!ip dari kep"!akaan 1=$
Gambar 16 Tr)mb" !m)r hampir men!pi "e'rh 4ena p)r!a pada pa"ien dengan H** m'!i)ka'. (Dik!ip dari kep"!akaan 1<$
<D berguna dalam mengarahkan prosedur dalam operasi membantu memahami penyebaran dan in$iltrasi hepatoma dalam hati dan +aringan organ sekitarnya, memperlihatkan ada tidaknya trombus tumor
dalam percabangan vena porta intrahepatik E diba8ah panduan <D dapat dilakukan biopsi punksi perkutan, in+eksi obat intratumor dan terapi ablasi lokal.1
Gambar 11 USG in!ra)pera!i menn3kkan adan2a Hepa!)5e'''ar *ar5in)ma dengan diame!er "eki!ar - 5m. Tm)r ini memi'iki e5h) in!erna' 2ang berp)'a m)"aik dengan !ampak adan2a ha') ( permkaan di'iha! dari 4en!ra'$ (dik!ip dari kep"!akaan 1=$
Keunggulan pencitraan <D antara lain yaitu bersi$at noninvasi$, relati$ ekonomis, dapat diulang, tanpa ruda paksa radiasi. Kekurangannya adalah mudah terpengaruh tulang iga dan paru, terdapat area buta yang sulit diperiksa ultrason. elain itu hasil pemeriksaan kurang reprodusibel, tingkat akurasi mudah dipengaruhi $aktor lainnya. Penyangatan <D yang dikembangkan belakangan ini sangat meningkatkan nilai diagnostik <D.1
*T S5an
#T telah men+adi parameter pemeriksaan rutin terpenting untuk diagnosis lokasi dan si$at hepatoma. #T dapat membantu memper+elas diagnosis, menun+ukkan lokasi tepat, +umlah, dan ukuran tumor dalam hati, hubungannya dengan pembuluh darah penting, dalam penentuan modalitas terapi sangatlah penting.1
Hepatoma diidenti$ikasi dengan dera+at penyangatan medium kontras, dan karena si$at hipervaskularisasinya, tumor ini menyangat kontras lebih cepat dibandingkan +aringan hepar sekitarnya. Pada tumor metastasis, khususnya yang berasal dari adenocarcinoma traktus gastrointestinal, biasanya tampilannya kurang menyangat dan menyerap kontras lebih lambat. Hepatoma, yang disuplai oleh cabangcabang -rteri
hepatika, tampak dengan densitas hiperdens maksimal selama $ase arterial dari tahap proses scanning dinamik, kemudian menurun secara cepat densitasnya saat ter+adi aliran $ase portal yang dominan. Pola ini dapat terlihat dengan baik pada #T dinamik dan #T $ase tunda kasus hepatoma.14
Gambar 1- H** !ipika'. Gambaran *T menn3kkan 'e"i h)m)gen 2ang men2anga!. (dik!ip dari kep"!akaan 1?$
Gambar 17 H** 2ang be"ar dengan p)'a m)"aik. (A$ he'i5a' *T S5an memper'iha!kan 'e"i he!er)gen dengan k)mp)nene hiper dan hip)4a"k'er ($ Pada *T !nda: kap"' !m)r !ampak 3e'a". (dik!ip dari kep"!akaan 1 ?$
Gambar 10 (A$ H** dengan per'emakan. Gambaran mikr)"k)pi"n2a memper'iha!kan gambaran H** berkap"' dengan per'emakan ha!i 2ang men)n3)'. ($ H** dengan in4a"i pada 4a"k'ari"a"i hepar. Gambaran he'i5a' *T S5an 4ena p)r!a' memper'iha!kan ma""a H** berkap"' 2ang be"ar pada ')b" kiri hepar: 2ang mengin4a"i 5abang/5abang p)r!a' kiri hepar. (dik!ip dari kep"!akaan 1?$
Gambar 1< Pa"ien 7- !ahn dengan H** ibr)'ame'ar. Pada p)!)ngan a,ia' *T S5an: !ampak !m)r (panah$ memper'iha!kan peningka!an e5h) 2ang ha'". (Dik!ip dari kep"!akaan 1@$
Gambar 1= *h)'angi)5e'''ar *ar5in)ma (***$. (A$ Tm)r (panah p!ih$ memi'iki ba!a" 2ang reg'er dan berden"i!a" hip)den". Se'ain i!: 3ga !erdapa! bi')ma "bkap"'er (panah hi!am$. ($ Se!e'ah pema"kan k)n!ra": !m)r men2anga! pada bagian periern2a dengan p)'a ge)graik: "eper!i 2ang bia"a !ampak pada ka"" ***. (Dik!ip dari kep"!akaan 17$
Hati yang normal akan menghasilkan densitas yang homogen, dengan gambaran vena porta, saluran empedu, dan vena hepatika. %engan #T dapat ditentukan kelainan lokal di hati. KHP akan memperlihatkan suatu massa dengan densitas rendah bila dibandingkan dengan +aringan normalnya. Dambaran tersebut tetap sama atau diper+elas setelah penyuntikan media kontras intravena (!** mA urogra$in 47 atau !!* mA * meglumin iothalamate).&
Gambar 1# (A$ Teknik b)'". Se!e'ah 76 de!ik "e!e'ah b)'". A)r!a (hr (A$$ dan 4ena 5a4a ineri)r (hr (I$$ den"i!a"n2a ber!ambah. *abang/5abang 4ena p)r!a' pa!en dan !eriden!iika"i "ebagai "!rk!r 5abang dengan gambaran 2ang 'ebih !erang (panah$ digan!ikan dengan adan2a gambaran ma""a 2ang be"ar pada ')b" hepar kanan. ($ "ebe'm k)n!ra". Terdapa! gambaran ma""a be"ar berba!a" !idak !ega" pada ')b" kanan hepar 2ang di". (Dik!ip dari kep"!akaan -6$
Gambar 1? (A$ Sebe'm k)n!ra". Ma""a !m)r 2ang be"ar mengi"i hampir "e'rh ')b" kanan hepar. ($ dengan !eknik b)'": 76 de!ik "e!e'ah dib)'". Tampak i''ing dee5! (!$ pada 4ena 5a4a ineri)r 2ang berdi'a!a"i menn3kkan gambaran adan2a !m)r a!a bekan darah. Ok'"i 4ena p)r!a' 3ga dimngkinkan )'eh adan2a !m)r di "epan3ang 4ena: dan !idak !ampak adan2a gambaran dengan den"i!a" 2ang 'ebih !erang "e!e'ah pengin3ek"ian k)n!ra". (Dik!ip dari kep"!akaan -6$
5endeteksi tumor dengan pola di$us umumnya sulit, khususnya ketika parenkim hati telah berubah karena penyakit hati yang di$us. ?ata rata ! tumor dikelilingi oleh kapsul $ibrosis. Pendarahan intratumor dan nekrosis umumnya sering ditemukan karena kurangnya stroma pada tumor. Kalsi$ikasi ter+adi pada L 1* kasus. 5endeteksi hepatoma
tantangan besar dalam teknik pencitraan.!1 Pada #T dengan penyangatan
kontras atau 5?6, tumor akan sangat menyangat pada $ase arteri se8aktu pengisisan kontras.1
Gambar 1@ pada ka"" kar"in)ma hepa!)"e''ar ini: hepar !e'ah menga'ami "ir)"i" 2ang di": pada parenkim hepar !erdapa! gambaran n)d'er. A"i!e" 3ga !ampak. Fa"e a>a' ar!eri "e!e'ah pengi"ian k)n!ra" menn3kkan adan2a pen2anga!an )'eh !m)r. (Dik!ip dari kep"!akaan 17$
Gambar -6 Da gambaran n)d' H** pada pa"ien "ir)"i" <? !ahn. (A$ pada p)!)ngan a,ia' menn3kkan n)d' inhem)ragik 2ang !ergambar baik pada ')b" kiri hepar (panah$. ($ pada gambaran ar!eri *T: n)d' menn3kkan adan2a gambaran hem)ragik (panah$. N)d' dengan hiper4a"k'ari"a"i 2ang 'e!akn2a berdeka!an !ampak pada gambar (panah ke5i'$ (Dik!ip dari kep"!akaan --$
Terhadap lesi mikro dalam hati yang sulit ditentukan #T rutin dapat dilakukan #T dipadukan dengan angiogra$i (#T-), atau ke dalam arteri hepatika disuntikkan lipiodol, sesudah 1 minggu dilakukan lagi
pemeriksaan #T, pada 8aktu ini #T lipiodol dapat menemukan hepatoma sekecil *,' cm.1
M+I
5?6 merupakan teknik pemeriksaan nonradiasi, tanpa pemberian ;at kontras berisi iodium +uga dapat secara +elas menun+ukkan struktur pembuluh darah dan saluran empedu dalam hati, +uga cukup baik memperlihatkan struktur internal +aringan hati dan hepatoma, sangat membantu dalam menilai e$ektivitas aneka terapi. %engan ;at kontras spesi$ik hepatosit dapat menemukan hepatoma kecil kurang dari 1 cm dengan angka keberhasilan ''.1
Gambar -1 (D$ pada a!/"ppre""ed/T-/>eigh!ed M+I: bagian "en!ra' dari !m)r (kepa'a panah$ menn3kkan in!en"i!a" rendah dibandingkan parenkim hepar "eki!arn2a. (E$ pada T1/>eighed/)pp)"ed/pha"e M+I: !m)r 3ga !ampak dengan in!en"i!a" rendah. (Dik!ip dari kep"!akaan 1@$
Gambar -- pa"ien <@ !ahn dengan H** pred)minan !ipe 5'ear 5e''. ($ pada a!/ "ppre""ed T-/>eigh!ed image: !ampak ma"a he!er)gen dengan in!en"i!a" !inggi pada area "eki!ar hepar. (*$ T1/>eigh!ed/in/pha"e M+I memper'iha!kan 'e"i ber')b" (panah$ dengan in!en"i!a" rendah pada ')b" kanan hepar. (D$ TI/>eigh!ed )pp)"ed/pha"e M+I memper'iha!kan adan2a !anda "igna' dr)p da'am ma""a (panah$: 2ang menn3kkan adan2a k)mp)"i"i 'emak 2ang !inggi pada ma""a. Parenkim hepar 3ga memper'iha!kan "igna' dr)p: 2ang mengindika"ikan "!ea!)"i" di". (Dik!ip dari kep"!akaan 1@$
5?6 dan #T (pada tingkat yang lebih rendah) dapat memperlihatkan gambaran nodul dan perubahan $ibrosis pada pasien dengan sirosis, khususnya +ika ada nodular siderotik.!
Gambar -7 (F$ dan (G$: pen2anga!an dengan Gad)'inim pada a"e ar!eri (F$ dan a"e 4ena (G$ T1/>eigh!ed M+I menn3kkan ma""a 2ang men2anga! pada !epi ma""a. (Dik!ip dari kep"!akaan 1@$
Gambar -0 mikr) dan makr)"ir)"i" 5ampran (n)d' "ider)!i5 regenera!i$ (A$ a"!/ "pin/e5h) T- memeper'iha!kan ban2ak "eka'i n)d'/n)d' "ider)!ik dengan in!en"i!a" 2ang 'ebih rendah dibandingkan parenkim hepar "eki!arn2a. N)d' 2ang mengandng Fe 3ga !ampak pada 'ien. ($ gradien e5h) dari T1 memdapa!kan 'e4e' 2ang "ama dengan 2ang di!n3kkan pada n)d' "ider)!ik dengan hip) in!en" 2ang 'ebih ban2ak dan 'ebih 'a" akiba! "en"i!i4i!a" 2ang 'ebih be"ar dari gradien/e5h). Spin e5h)n T1 "ering memper'iha!kan gambaran n)d' "ider)!ik ini. (*$Tidak "eper!i *T !anpa k)n!ra": T1/ga')dinim ini menampi'kan 'e4e' 2ang "ama dengan (A$ dan ($: menn3kkan bah>a n)d' regenera!i "ider)!ik ini ma"ih dapa! mn5' pada in!en"i!a" rendah "e!e'ah pema"anan bahan k)n!ra". (Dik!ip dari kep"!akaan -7$
• idik hati ( intigra$i hati)
<ntuk melihat kelainan hati secara sintigra$i, biasa dipakai ;at radio$armaka 116n, 33mTc.& intigra$i hati biasanya menggunakan 33mTc
labelled campuran sul$ur koloid, yang diserap oleh sel Kup$$er di hepar (bukan oleh hepatosit), lien, dan sedikit pada sumsum tulang. Aesi hepar yang lebih besar dari 1 cm dapat terlihat.11
Karsinoma hati primer akan memperlihatkan gambaran suatu daerah kosong (space occupying lesion " 9A), karena ditempat tumor tersebut idak menampung ;at radio$armaka, dan disebut daerah dingin. Dambaran semacam ini +uga ditemukan pada kelainan lokal lain di hati,
antara lain kista, abses, dan kanker hati metastasis. <ntuk membedakan 9A tersebut perlu diberikan suntikan ;at radio$armaka golongan blood pool scan, antara lain 4'e selenomethionin, 116n trans$erin. Gat
radio$armaka ini digunakan untuk melihat kelainan berdasarkan perbedaan tingkat vaskularisasi. KHP merupakan suatu kelainan yang vaskuler dan masih memiliki aktivitas metabolisme, akan memperlihatkan penampungan ;at radio$armaka golongan blood pool scan.&
Gambar -< Hepa!)ma. (A$ 'e"i hiper4a"k'er pada ')b" kiri hepar. ($ gambaran 1 meni! dan - 3am blood pool scan. Adan2a peningka!an ak!i4i!a" dengan p)'a 2ang "ama dengan adan2a peningka!an a'iran. k!i adan2a pen2aki! ha!i 2ang menda"ari . (Dik!ip dari kep"!akaan -0$
intigra$i khususnya berguna untuk melihat permukaan dia$ragma yang sulit dinilai oleh teknik pencitraan lain. Teknik ini umumnya digunakan untuk melengkapi pemeriksaan #T dan <D, dan kadang dapat menemukan metastasis yang biasanya tidak terdeteksi oleh modalitas lain. Kebanyakan massa liver tampak sebagai $illing de$ect, kecuali untuk hiperplasia nodular $okal, yang biasanya mengandung sel Kup$$er dan oleh karena itu tampak +e+ak+e+ak serapannya.11
Pemerik"aan radi)')gi k)n4en"i)na' dengan k)n!ra"
Pemeriksaan radiologi konvensional dengan kontras kadangkadang dapat membantu, misalnya gastroduodenogra$i atau barium meal, dimana dapat dilihat ada tidaknya varises eso$agus, dan ada tidaknya pendesakan pada kurvatura minor lambung. Pada $oto colon perlu dilihat ada
tidaknya pendesakan pada daerah $leksura hepatika atau kolon transversum ke ba8ah.&
D. Pemerik"aan Lainn2a
• Aaparaskopi
ecara laparaskopik, dapat dikenal beberapa bentuk KHP,antara lain E a. 0entuk noduler, ditandai dengan adanya nodulnodul multipel dengan
permukaan ireguler, mempunyai 8arna lebih muda daripada +aringan sekitarnya.
b. 0entuk masi$, biasanya tumor ini sangat besar dan ireguler, yang kadangkadang menggantikan seluruh lobus hati, sedangkan lobus hati lain tampak normal.
c. 0entuk di$us, bentuk tumor ini meluas dan mengisis seluruh +aringan hati, sehingga tidak tampak +aringan hati yang normal
d. 0entuk campuran, suatu bentuk yang tidak dapat digolongkan pada bentuk tersebut diatas, antara lain berbentuk seperti bunga kol.&
• 0iopsi hati
Duna menegakkan diagnosis klinis, sekurangkurangnya diperlukan pemeriksaan +aringan hati secara histopatologi. <ntuk mendapatkan +aringan hati, perlu dilakukan biopsi +arum, yaitu E&
a. 0iopsi +arum membuta (blind needle biopsy), dilakukan ditempat yang diperkirakan merupakan tempat ben+olan yang paling keras. b. 0iopsi +arum terpimpinBterarah (guided needle biopsy), antara lain
secara laparaskopik, sintigra$i, ultrasonogra$i (<D), dan computed tomogra$i (#T).
%II. DIAGNOSIS ANDING
• Aesi hepar $okal benigna
a. Hemangioma
Pada gambaran #T non kontras, hemangioma tampak sebagai gambaran yang hipodens dengan batas yang +elas. Kalsi$ikasi +arang, dan umumnya terdeteksi secara tidak senga+a. Kalsi$ikasi ini bisa marginal atau sentral, besar dan kasar atau multiple, kecil, berbintik (contoh E phlebolith).!'
Perlakuan dengan #T kontras (pada !1' menit setelah diin+eksi media kontras) lesi nodular dengan bagian peri$ernya yang menyangat dengan kontras yang mengisi bagian dalam lesi secara sentripetal
tampak. -8al penyangatan lesi hepar $okal yang tampak bahkan sebelum media kontras di aorta tampak adalah khas untuk hemangioma.!'
Gambar -# Hemangi)ma !ipika'. (A$ gambaran pre k)n!ra" *T menn3kkan "a!
'e"i hip)den" pada ')b" kanan hepar (panah hi!am$. ($ dan (*$ gambaran ar!eria'/pha"e dan 4en)"/pha"e memper'iha!kan 'e"i n)d'ar dengan bagian perier 2ang men2anga! "e5ara "en!ripe!a' (panah$. (D$ Gambaran *T !nda menn3kkan bah>a 'e"i !er"eb! berden"i!a" i")in!en": dibandingkan dengan 3aringan parenkim "eki!arn2a. Tampak ma!eria' k)n!ra" mengi"i" 'e"i (panah$. (Dik!ip dari kep"!akaan - <$
b. =ocal :odular Hyperplasia (=:H)
Pada gambaran #T, =:H tampak sebagai lesi hipodens (!'4) atau isodens (*&) tanpa batas yang +elas dan kadang dengan ;ona sentral hipodens yang intensi$. 2ika lesinya isodens, e$ek MmassaN mungkin merupakan satusatunya kriteria untuk mendeteksi =:H.!'
Pada $ase arteri, =:H menyangat dengan cepat dan tampak hiperdens (&31**) karena vaskularisasi arteri hepatic (memasuki lesi likal hepar). Pada keadaan seperti ini, +aringan sentral yang hipodens dapat terlihat dengan +elas. edangkan pada $ase vena porta, perbedaan antara =:H dan +aringan hepar normal menurun, dan kemudian lesinya akan tampak hipodens keculai +aringan sentralnya,
yang tampak hiperdens pada $ase ini (biasanya +aringan ini terbentuk dari vena sentral e$eren).!'
Gambar -? F)5a' N)d'ar H2perp'a"ia dengan de)rma"i ba!a" hepar. (A$ Pada a"e
ar!eri: !ampak 'e"i hiper4a"k'er dengan 3aringan "en!ra'n2a 2ang hip)den". ($ dan (*$: pada a"e 4ena p)r!a: gambaran *T dari FNH
ada'ah i")/ a!a hip)den" dibandingkan dengan 3aringan hepar
di"eki!arn2a. (Dik!ip dari kep"!akaan -<$
• Aesi hepar maligna
a. Aesi metastasis
Pada #T kontras, gambaran karateristik penyangatan metastasis hepar ditentukan dari tumor primernya. Kebanyakan lesi metastasis adalah hipovaskuler. 6tulah sebabnya pada gambarannya tampak hipodens pada #T, khususnya pada $ase vena portal, yang dibandingkan dengan +aringan hepar normal. -rea sentral yang hipodens disebabkan oleh +aringan nekrosis, yang mungkin tampak pada gambaran #T.!'
Gambar -= (a!a"$ Gambaran !m)r me!a"!a"i" dari kar"in)ma k)')n pada pa"ien pria <? !ahn. Gambaran ber!ahap pada a"e a>a' gambaran *T (A1$ dan a"e de'a2ed gambaran *T (1$ memper'iha!kan !m)r me!a"!a"i" berdiame!er 0 5m dengan den"i!a" hip)den".
(ba>ah$ Gambaran hepa!)ma pada pa"ien >ani!a =? !ahn. Gambaran ber!ahap pada a"e a>a' gambaran *T (A-$ dan a"e de'a2ed gambaran *T (-$ memper'iha!kan !m)r me!a"!a"i" berdiame!er # 5m dengan den"i!a" hip)den" (Dik!ip dari kep"!akaan 1#$
%III. PENATALA&SANAAN
Tiga prinsip penting dalam terapi hepatoma adalah terapi dini e$ekti$, terapi gabungan, dan terapi berulang.1 Karena sirosis hati yang
melatarbelakanginya serta tingginya kekerapan multinodularitas, resektabilitas H## sangat rendah. %isamping itu, kanker ini +uga sering kambuh meskipun sudah men+alani reseksi bedah kurati$. Pilihan terapi ditetapkan berdasarkan atas ada tidaknya sirosis, +umlah dan ukuran tumor, serta dera+at perburukan hepatik. <ntuk menilai status klinis, sistem skor Child-Pugh menun+ukkan estimasi yang akurat mengenai kesintasan pasien.
emakin dini diterapi, semakin baik hasil terapi terhadap tumor. <ntuk hepatoma kecil pasca reseksi ' tahun survivalnya adalah '*7*,
sedangkan hepatoma besar hanya sekitar !*. Terapi e$ekti$ menuntut sedapat mungkin memilih cara terapi terbaik sebagai terapi pertama. %e8asa ini, reseksi bedah terbaik pun belum dapat mencapai hasil yang memuaskan, berbagai terapi hepatoma memiliki kelebihan masingmasing, harus digunakan secara $leksibel sesuai kondisi setiap pasien, dipadukan untuk saling mengisi kekurangan, agar semaksimal mungkin membasmi dan mengendalikan tumor, tetapi +uga semaksimal mungkin mempertahankan $isik, memperpan+ang survival. Terapi satu kali terhadap hepatoma seringkali tidak mencapai hasil ideal, sering diperlukan terapi ulangan sampai berkalikali, misalnya berkalikali dilakukan kemoembolisasi perkutan arteri hepatika, in+eksi alkohol absolut intratumor berulang kali,
reseksi ulangan pada rekurensi pasca operasi, dll.1
BI. P+OGNOSIS
Hepatoma primer +ika tidak diterapi, survival ratarata alamiah adalah , bulan. Kausa kematian umumnya adalah kegagalan sistemik, perdarahan saluran cerna atas, koma hepatik, dan ruptur hati. =aktor yang mempengaruhi prognosis terutama adalah ukuran dan +umlah tumor, ada tidaknya trombus kanker dan kapsul, dera+at sirosis yang menyertai, metode terapi, dll. %ata 17' kasus pasca reseksi radikal hepatoma dari 6nsitut ?iset Hepatoma <niv. =udan di hanghai menun+ukkan survival ' tahun '1,! . %ari 1&3 kasus hepatoma di ?. Kanker <niversitas Ghongshan di Duang;hou, pasca hepatektomi survival ' tahun 4,7 , untuk hepatoma ' cm survival '4, persen. Tidak sedikit kasus yang pasca reseksi bertahan hidup lama.1
1. %esen >., Buku Ajar Onkologi Klinis. ! ed, !*11, 2akartaE =K <6, halaman *&!.
!. <nder8ood 2#/. Patologi Umum dan istemik. !d ", !***. 2akartaE Penerbit 0uku Kedokteran /D#, halaman 37.
. udoyo > et al, Karsinoma #ati, dalam, Harmono 5.T. 0uku -+ar 6lmu Penyakit %alam, /disi C, 2ilid 6, !**3, 2akarta E 6nterna Publishing, halaman 7&'31.
. 6sselbacher K 2, % ienstag 2 A, $umor #ati, dalam, Klein H.D. Harrison PrinsipPrinsip 6lmu Penyakit %alam, /disi 1, Colume , !***, 2akarta E 0uku Kedokteran /D# halaman 174&&*.
'. Aindseth D:. Gangguan #ati, Kandung !mpedu, dan Pankreas. in Price -, >ilson A5. Pato$isiologi E Konsep Klinis ProsesProses Penyakit. /d 7 Col 1. !**7. 2akartaE Penerbit 0uku Kedokteran /D# halaman 4!7, '*4&.
7. ulaiman -. $umor #ati. 6nE ulaiman -, %ildiyono, -kbar :, ?ani -, Dastroenterologi Hepatologi. 1334. 2akartaE agung eto halaman 4*'. 4. Put; Hv?, Pabst ?. obotta Anatomie des %enschen. !**4. DermanyE
<rban O =ischer p. **.
&. Hadi . Gastroenterologi. !**!. 0andungE Penerbit PT -lumni halaman 734.
3. Patel P.?. &ecture 'otes (adiologi. !d ". !**3. 2akartaE Penerbit /rlangga halaman 1'.
1*. 2e8el KA, Primar) Carcinoma o* the &i+er Clinical and (adiologic %ani*estations. -merican 2ournal o$ ?oentgenology.1341 11E&7
11. Aisle %-. maging o* tudent. "nd !d . !**1. :e8 YorkE 9@$ord <niversity Press, 6nc. p. 1!*!!.
1!. 5arks >5, et al. #epatocellular Carcinoma Clinical and Angiographic indings and Predictabilit) *or urgical (esection. -merican 2ournal o$
?oentgenology.1343 1!E41*
1. /astman D>, >ald #, #rossin 2. Getting tarted in Clinical (adiolog) rom mage to /iagnostic. !**7. tuttgart, :e8 YorkE Thieme p. !*4.
1. Pedersen 95, 9degaard . Ultrasonograph) o* the &i+er, Biliar) )stem and Pancreas, in 9degaard , Dil+a 9H, Dregersen H. 0asic and :e8 -spects o$ Dastrointestinal <ltrasonography. vol . !**'. %enver, <-E >orld cienti$ic Publishing #o. Pte. Atd. p. 3*1
1'. 0ates 2. Abdominal Ultrasound #o0, 1h), and 1hen. "nd !d . !**. Aeeds, <KE Harcourt Publishers p. 3'.
17. Aivraghi T, 5akuuchi 5, 0uscarini A, /iagnostic and $reatment o* #epatocellular Carcinoma.1334. AondonE Dreen8ich 5edical 5edia p
1*', 11!
14. !. Honda H, et al. /i**erential /iagnosis o* #epatic $umors 2#epatoma, #emangioma, and %etastasis3 0ith C$ 4alue o* $0o-Phase ncremental maging. -merican 2ournal o$ ?oentgenology.133! 1'3E4'
*
1&. Cilgrain C, et al. Primar) #epatic %alignant 'eoplasm (adiologic- Pathologic Correlations. in Dourtsoyiannis :, ?os P?. ?adiologic
Pathologic #orrelations $rom Head to Toe. !**'. 0erlinE pringerCerlag p. 744
13. #hung Y/, et al. #epatocellular Carcinoma 4ariants (adiologic Pathologic Correlation. -merican 2ournal o$ ?oentgenology.
!**313E>41
!*. Kunstlinger =, =ederle 5P, 5oss --, 5arks >. Computed $omograph) o* #epatocellular Carcinoma. -merican 2ournal o$ ?oentgenology.13&*
1E1, '
!1. 0rant >/, &i+er, Biliar) $ree and Gallbladder in 0rant >/, Helms #-. =undamental o$ %iagnostic ?adiology. ed. !**4. CirginiaE Aippincott >illiams and >ilkins p. 47'77
!!. 0olog :, -ndreisek D, 9ancea 6, 5angrau -. C$ and %( maging o* #epatocellular Carcinoma. Pub5ed.gov 2une !*11
!. 0aron ?A, Peterson 5. creening the Cirrhotic &i+er *or #epatocellular Carcinoma 0ith C$ and %( maging Opportunties and it*alls. ?adioDraphics 9ctober !**1
