DATA RUMAH SAKIT DATA RUMAH SAKIT
1
1.
.
N
Na
am
ma
a
R
Ru
um
ma
ah
h
S
Sa
ak
kiitt
::
2.
2. Ko
Kode R
de Rum
umah S
ah Sak
akit
it
:
:
3
3.. A
Alla
am
ma
att
::
4
4.. P
Pe
em
miilliik
k
:: P
Pe
em
me
erriin
ntta
ah
h//S
Sw
wa
as
stta
a
5.
5. Na
Nama Di
ma Direk
rektur Ru
tur Rumah S
mah Sak
akit
it
:
:
. !
. !"
"iin
n
P
Pe
en
n#
#e
elle
en
n$
$$
$a
arra
aa
an
n
R
Ru
um
ma
ah
h
S
Sa
ak
kiitt
::
N
No
o.
.
d
da
an
n
%
%a
an
n$
$$
$a
all
::
&
&a
as
sa
a
'
'e
errlla
ak
ku
u
::
(
(.. A
Ak
krre
ed
diitta
as
si
i R
Ru
um
ma
ah
h S
Sa
ak
kiit
t ))*
*a
a /
/ %
%iid
da
ak
k++,
, '
'iilla
a #
#a
a
::
--. K
. Klla
as
siiiik
ka
as
si
i
/
/
K
Ke
ella
as
s
rru
um
ma
ah
h
s
sa
ak
kiitt
::
.. %
%e
en
na
a$
$a
a
0
0
S
S
e
es
siia
alliis
s
'
's
stte
ettrri
i
iin
ne
ek
ko
ollo
o$
$ii
::
o
orra
an
n$
$
0
0
S
S
e
es
siia
alliis
s
An
A
na
ak
k
::
o
orra
an
n$
$
0
0
S
S
e
es
siia
alliis
s
A
An
ne
es
stte
es
sii
::
o
orra
an
n$
$
0
0
D
Do
ok
ktte
er
r
m
mu
um
m
::
o
orra
an
n$
$
0
0
6
6iid
da
an
n
::
o
orra
an
n$
$
0
0
A
Ah
hlli
i
$
$ii"
"ii
::
o
orra
an
n$
$
0
0
K
Ko
on
ns
se
ello
or
r
lla
ak
ktta
as
sii
::
o
orra
an
n$
$
)Petu$as #an$ mendaat
)Petu$as #an$ mendaat sertiikat elatihan sertiikat elatihan 47 8am47 8am tentan$ tata laksana men#usui+
tentan$ tata laksana men#usui+
0
0 P
Pe
erra
aw
wa
at
t 6
6a
a$
$iia
an
n A
An
na
ak
k /
/ P
Pe
erra
aw
wa
at
t S
S
e
es
siia
alliis
s A
An
na
ak
k
::
//
o
orra
an
n$
$
0
0 P
Pe
erra
aw
wa
at
t 6
6a
a$
$iia
an
n K
Ke
e'
'iid
da
an
na
an
n /
/ P
Pe
erra
aw
wa
at
t &
&a
atte
errn
niitta
as
s
::
//
o
orra
an
n$
$
0
0
P
Pe
en
na
atta
a
A
An
ne
es
stte
es
sii
::
o
orra
an
n$
$
0
0
P
Pe
en
na
atta
a
rro
on
ntt$
$e
en
n
::
o
orra
an
n$
$
0
0
A
An
na
alliis
s
lla
a'
'o
orra
atto
orriiu
um
m
::
o
orra
an
n$
$
17.
17. Kaasitas
Kaasitas %
%emat
emat %idur
%idur
A.
A. 6a$ian Ke'id
6a$ian Ke'idanan Kan
anan Kandun$an
dun$an
0
0
R
Ru
ua
an
n$
$
P
Pe
erra
aw
wa
atta
an
n
N
Niia
as
s
::
tte
em
m
a
at
t
ttiid
du
ur
r
0
0 R
Ru
ua
an
n$
$ P
Pe
erra
aw
wa
atta
an
n !!n
ntte
en
ns
sii
:
: !!9
9
...%
%%
%,
,
9
9
...%
%%
%,
, !!&
&9
9
...
. %
%%
%
::
tte
em
m
a
at
t ttiid
du
ur
r
0
0 ;
;e
en
nttiilla
atto
or
r
::
'
'h
h
0
0
R
Ru
ua
an
n$
$
P
Pe
erra
aw
wa
atta
an
n
!!s
so
olla
as
sii
::
tte
em
m
a
at
t
ttiid
du
ur
r
0
0
R
Ru
ua
an
n$
$
6
6e
errs
sa
alliin
n
tte
em
m
a
at
t
ttiid
du
ur
r
6.
6. 6a$i
6a$ian An
an Anak
ak
0
0 R
Ru
ua
an
n$
$
e
erra
aw
wa
atta
an
n '
'a
a#
#i
i s
sa
ak
kiit
t
::
tte
em
m
a
at
t ttiid
du
ur
r
<e=el
<e=el !
!
:
: ...
... ...
... %%
%%
le=el
le=el !!
!! A :
A : ...
... ....
.... %%
%%
le=el
le=el !!
!! 6 :
6 : ...
... ....
.... %%
%%
0
0
R
Ru
ua
an
n$
$
e
erra
aw
wa
atta
an
n
iis
so
olla
as
si
i
'
'a
a#
#ii
::
tte
em
m
a
at
t
ttiid
du
ur
r
0
0 R
Ru
ua
an
n$
$
e
erra
aw
wa
atta
an
n iin
ntte
en
ns
sii
:
:
::
tte
em
m
a
at
t ttiid
du
ur
r
N!9
N!9 <e=el
<e=el !!!
!!! A :
A : ...
... .
. %%
%%
N!9
N!9 le=el
le=el !!!
!!! 6
6 :
: ...
... .
. %%
%%
P!9
P!9
:
: ...
... ..
..
%%
%%
0
0
;
;e
en
nttiilla
atto
orr
::
'
'h
h
0
s
s ens
ens uan$
uan$ eraw
erawatan
atan ::
a
a.. ?
?u
um
mlla
ah
h
%
%e
em
m
a
at
t
%
%iid
du
urr
::
%
%%
%
D
D
::
?
?u
um
mlla
ah
h %
%%
% k
ke
es
se
ellu
urru
uh
ha
an
n
9
9a
att
::
;
;!!P
P
:
:
%
%%
%
Kelas
Kelas !
! :
:
%%
%%
Kelas
Kelas !!
!! :
:
%%
%%
Kelas
Kelas !!!
!!! :
:
%%
%%
'
' ?
?u
um
mlla
ah
h
%
%e
em
m
a
at
t
%
%iid
du
ur
r
R
Ra
aw
wa
at
t
a
a'
'u
un
n$
$
%
%%
%
D
D
:
:
?um
?umlah
lah %%
%% di
di rua
ruan$
n$ raw
rawat
at $a
$a'un
'un$
$
'
' A
An
n$
$k
ka
a
u
un
niia
an
n
))6
6
R
R++
::
@
@
D
D
::
P
Pe
errs
se
en
ntta
as
se
e e
em
ma
ak
ka
aiia
an t
n te
em
m
a
at t
t tiid
du
urr
selama satu tahun
selama satu tahun
R
Ra
atta
a
0
0
rra
atta
a
lla
am
ma
a
d
diirra
aw
wa
at
t
))<
<
S
S++
::
h
ha
arrii
D
D
::
R
Rat
ata
a0r
0ra
ata
ta la
lam
ma
a ra
rawa
wata
tan
n s
se
eor
ora
an
n$
$
a
as
sie
ien
n
12
12 %
%otal Persa
otal Persalinan dala
linan dalam satu
m satu tahun tera
tahun terakhir
khir
a
a.. P
Pe
errs
sa
alliin
na
an
n N
No
orrm
ma
al
l
::
o
orra
an
n$
$
D
D
::
Pe
Pers
rsal
alin
inan
an no
norm
rmal
al ad
adal
alah
ah e
ers
rsal
alin
inan
an #a
#an$
n$ 'e
'erla
rlan$
n$su
sun$
n$
kuran$ dari 1- 8am den$an ersalinan sontan
kuran$ dari 1- 8am den$an ersalinan sontan
Proses ersalinan ialah ersalinan sontan den$an
Proses ersalinan ialah ersalinan sontan den$an
resentasi 'elakan$ keala ada kehamilan aterm
resentasi 'elakan$ keala ada kehamilan aterm
'
'.. P
Pe
errs
sa
alliin
na
an
n P
Pa
atto
ollo
o$
$iik
k
::
o
orra
an
n$
$
D
D
::
S
Sem
emu
ua
a
e
ers
rsa
ali
lin
na
an
n #
#a
an$
n$ '
'e
erl
rla
an
n$
$s
sun
un$
$
le'ih dari
le'ih dari 1-
1- 8am
8am den$an roses
den$an roses ersalinan
ersalinan
tidak sontan, 'ukan resentasi 'elakan$
tidak sontan, 'ukan resentasi 'elakan$
keala, 'ukan hamil aterm )$amelli, letak
keala, 'ukan hamil aterm )$amelli, letak
sun$san$
sun$san$, letak
, letak lintan$, rematur dll+
lintan$, rematur dll+
.
. P
Pe
errs
sa
alliin
na
an
n d
de
en
n$
$a
an
n ttiin
nd
da
ak
ka
an
n
::
o
orra
an
n$
$
D
D ::
Semua ersalinan #an$ diselesaikan den$an tindakan
Semua ersalinan #an$ diselesaikan den$an tindakan
tana oerasi sesar
tana oerasi sesar
13
13 Case Fatality Rate
Case Fatality Rate
a
a.
.
>
>k
klla
am
m
s
siia
a
::
@
@
D
D
::
?u
?uml
mlah k
ah kem
emat
atia
ian
n as
asie
ien e
n ers
rsal
alin
inan
an ka
kare
rena e
na ekl
klam
ams
sia
ia
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an eklamsia
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an eklamsia
'
'.
.
S
Se
e
s
siis
s
::
@
@
D
D
::
?u
?uml
mlah
ah ke
kema
mati
tian
an a
asi
sien
en e
ers
rsal
alin
inan
an ka
kare
rena
na se
ses
sis
is
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an sesis
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an sesis
.. P
Pe
errd
da
arra
ah
ha
an
n
::
@
@
D
D
::
?u
?uml
mlah
ah ke
kema
mati
tian
an a
asi
sien
en e
ers
rsal
alin
inan
an ka
kare
rena
na e
erd
rdar
arah
ahan
an
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an erdarahan
di'a$i 8umlah asien ersalinan den$an erdarahan
1
14
4 A
An
n$
$k
ka
a
o
o
e
erra
as
si
i
s
se
es
sa
arr
::
B B 227 7 @@ C C 227 7 @@D
D
::
?u
?uml
mlah
ah e
ers
rsal
alin
inan
an de
den$
n$an
an o
oer
eras
asi s
i ses
esar
ar da
dala
lam s
m sat
atu
u
'ulan di'a$i 8umlah seluruh ersalinan dalam satu tahun
'ulan di'a$i 8umlah seluruh ersalinan dalam satu tahun
15
15 A
A Per
Persen
sentas
tase
e Kem
Kemati
atian
an !'u
!'u &el
&elah
ahirk
irkan
an
@
@
D
D
::
?u
?uml
mlah
ah i'
i'u #
u #an
an$ m
$ mat
ati k
i kar
aren
ena m
a mel
elah
ahir
irka
kan d
n di'
i'a$
a$i 8
i 8um
umla
lah
h
seluruh ersalinan dalam setahun dikali 177
seluruh ersalinan dalam setahun dikali 177
6
6 Perse
Persentas
ntase
e Kema
Kematian
tian Perin
Perinatal
atal
@
@
D
D
::
?u
?uml
mlah
ah 'a
'a#i l
#i lah
ahir m
ir mat
ati d
i dit
itam
am'a
'ah k
h kem
emat
atia
ian n
n neo
eona
nata
tal d
l din
inii
)70( hari+ di'a$i 8umlah seluruh 'a#i lahir
)70( hari+ di'a$i 8umlah seluruh 'a#i lahir hidu dan mati
hidu dan mati
dalam setahun dikali seratus
dalam setahun dikali seratus
1
i'u hamil/kursus ra ersalinan
D
:
?umlah i'u hamil AN9 di rumah sakit #an$ men$ikuti kelas
i'u hamil/kursus ra ersalinan di'a$i 8umlah seluruh i'u
hamil #an$ AN9 di rumah sakit dikali 177
1( A Kasus
ru8ukan
i'u
)selama
setahun+
:
oran$
0 Dari uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan ela#anan
dasar)
R6
/
raktek
'idan
eroran$an+
:
oran$
0
Dari
rumah
sakit
lain
:
oran$
0
*an$
diru8uk
ke
rumah
sakit
lain
:
oran$
6 Kasus ru8ukan anak / 'a#i )selama setahun+
:
oran$
0 Dari uskesmas )Puskemas D%P / PN>D + dan ela#anan
dasar
)
R6
/
raktek
'idan
eroran$an+
:
oran$
0
Dari
rumah
sakit
lain
:
oran$
0
*an$
diru8uk
ke
rumah
sakit
lain
:
oran$
1- Persentase 'a#i den$an !nisiasi men#usui Dini )!&D+
:
@
D
:
?umlah 'a#i #an$ mendaat !&D di'a$i 8umlah seluruh
kelahiran den$an 'a#i normal dikali 177
1 Persentase
'a#i
normal
rawat
$a'un$
:
@
D
:
?umlah 'a#i #an$ dirawat $a'un$ 24 8am di'a$i 8umlah
seluruh 'a#i #an$ dilahirkan dikali 177
27 Persentase 'a#i #an$ mendaat AS! eksklusi selama dirawat
:
@
D
:
?umlah 'a#i #an$ mendaat AS! eksklusi di'a$i 8umlah
seluruh 'a#i normal #an$ dilahirkan dikali 177
21 Persentase
'a#i
#an$
menin$$al
karena
:
:
@
a. Asiksia
D
:
?umlah kematian 'a#i karena asiksia di'a$i 8umlah
'a#i den$an asiksia
'. 66<R )6a#i den$an 6erat lahir B 2577 $ram+
D
:
?umlah kematian 'a#i karena'erat lahir rendah di'a$i
8umlah 'a#i den$an 66<R
Sesis
D
:
?umlah kematian 'a#i karena sesis di'a$i 8umlah
'a#i den$an sesis
22 Aakah ada ro$ram #an$ mendukun$ ela#anan kesehatan i'u dan
'a#i di rumah Sakit
a. RSS!6
:
*a
tidak
'. PN>K
:
*a
tidak
. <ain0lain se'utkan )misaln#a : klinik laktasi, klinik $i"i +
:
23 Aakah ada dukun$an dana khusus ela#anan kesehatan
a. Dinas
Kesehatan
:
*a
tidak
'. N
)E,
N!9>F,
NFPA
+
:
*a
tidak
24 Aakah ada Peraturan Daerah #an$ mendukun$ ro$ram ela#anan
:
*a
tidak
i'u dan 'a#i
WAWANCARA DENGAN DIR EKTUR 25 Aakah ada Pok8a Sa#an$ !'u 6a#i / Perinatal resiko tin$$i
Skor :
7 : %idak ada ok8a
1 : Ada ok8a tetai 'elum ditetakan den$an SK direktur rumah sakit
2 : Ada ok8a, sudah ditetakan den$an SK direktur rumah sakit, 'elum ada ke$iatan 3 : Ada ok8a, sudah ditetakan den$an SK direktur rumah sakit, sudah ada ke$iatan D : Kelomok ker8a adalah tim #an$ terdiri dari S, SA, 6idan, Perawat dan
tena$a medis lainn#a #$ melaksanakan ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i di rumah sakit #an$ di'entuk dan ditetakan den$an surat keutusan direktur 9P : SK tim RSS!6 / erinatal, 8adwal ke$iatan laoran ke$iatan
2. Aakah ada ke'i8akan Direktur #an$ mendukun$ ro$ram Rumah Sakit Sa#an$ !'u 6a#i Skor :
7 : %idak ada ke'i8akan
1 : ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan0ke'i8akan tertulis #an$ harus ada :
1. Pelaksanaan ro$ram RSS!6 den$an eneraan 17 lan$kah erlindun$an i'u dan 'a#i seara teradu dan ariurna
. e a sanaan erawa an e o e an$uru a$
3. Pem'erian kerin$anan 'ia#a dari rumah sakit untuk tindakan / erawatan / ru8ukan / kasus resiko tin$$i / $awat darurat o'stetrik dan neonatal / 'a$i asien #an$ tidak mamu
. er asama en$an e omo en u un$ an os#an u w a#a n#a tentan$ roses ru8ukan aska ersalinan
: m nan tentan$ e a an
2( Aakah ada ke'i8akan direktur tentan$ Pela#anan Kesehatan !'u dan 6a#i di rumah sakit or :
: a a a e a an
1 : ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan
: e a an etentuan tertu s tentan$ :
1. Pela#anan antenatal termasuk en#elen$$araan kelas i'u hamil .
. ersa nan man
. erawa an n as awa $a un$ . erawa an a# aru a r . ene$a an n e s noso om a
. en$a uran a wa o er, erawa an an se n$$a e a#anan s a am . e a#anan enun a n$ a orator um an ra o o$
. e uar$a erenana . mun sas
. eman auan . e a an e u$as 13. Pemanaatan 6uku K!A 9P : SK / Ketentuan tertulis
2- Aakah ada ke'i8akan direktur #an$ 'erhu'un$an den$an 17 lan$kah menu8u ke'erhasilan men#usui :
Skor :
7 : %idak ada ke'i8akan
1 : ke'i8akan tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : ke'i8akan len$ka, sudah dilaksanakan D : Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ :
1. Ke'erhasilan men#usui #an$ seara rutin dikomunikasikan keseluruh etu$as kesehatan 2 Pelatihan etu$as untuk melaksanakan ke'i8akan ke'erhasilan men#usui
3. &em'erikan inormasi keada i'u hamil men$enai manaat dan keuntun$an men#usui 4. &em'antu i'u men#usui sedini mun$kin dalam seten$ah 8am ertama
5. &en$a8arkan i'u 'a$aimana ara men#usui #an$ 'enar dan memertahankan laktasi walauun saat tertentu harus terisah dari 'a#in#a
. %idak mem'eri makanan / minuman keada 'a#i 'aru lahir keuali ada indikasi medis (. Praktekkan rawat $a'un$ 0 'iarkan i'u dan 'a#i 'ersama selama 24 8am
-. &endoron$ em'erian AS! sesuai den$an ke'utuhan dan kein$inan 'a#i . <aran$an mem'erikan dot / kemen$ keada 'a#i #an$ masih men#usui
17. &em'antu Kelomok Pendukun$ AS! dan men$an8urkan keada i'u untuk 'erkonsultasi den$an kelomok ini.
11. Ke'i8akan men$enai kode emasaran PAS! 9P : SK / Ketentuan tertulis
2 Aakah ada ua#a0ua#a i'u dan 'a#i #an$ telah dilaksanakan di rumah sakit dalam ran$ka kesehatan i'u #an$ diinormasikan keada mas#arakat khususn#a dalam lin$kun$an rumah sakit
Skor :
7 : %idak ada ua#a 1 : Ada, tidak len$ka
2 : Ada, len$ka, tidak selalu tersedia 3 : Ada, len$ka, selalu tersedia
D : %erdaat media inormasi rumah sakit tentan$ ua#a0ua#a dalam kesehatan i'u dan 'a#i 'erua :
a. 6rosur '. <ealet . &a8alah d. ;ideo / ilm
9P : Pen$amatan, wawanara etu$as
37 Aakah enatatan dan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 'aru lahir selalu diker8akan dan dilaorkan ke Dinas Kesehatan setemat seara rutin :
Skor :
G 7 : %idak ada
G 1 : Ada, enatatan elaoran 'elum len$ka
G 2 : Ada, enatatan elaoran len$ka, 'elum dilaorkan ke dinkes G 3 : Ada, enatatan elaoran len$ka, sudah dilaorkan ke dinkes D : Formulir enatatan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 9P : <ihat laoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i
31 Aakah ada ertemuan 'erkala dalam ran$ka koordinasi elaksana ke$iatan di rumah sakit dan unit lain di luar rumah sakit )Dinkes, Puskesmas, dll+
Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada 8adwal ertemuan, 'elum dilaksanakan
2 : Ada 8adwal ertemuan, dilaksanakan 'ila ada kasus kematian
3 : Ada 8adwal ertemuan, dilaksanakan sesuai 8adwal, elaoran len$ka
D : Pertemuan #an$ diselen$$arakan seara rutin oleh RS den$an stake holder )Dinkes dll+ untuk mem'ahas ermasalahan dalam elaksanaan ela#anan i'u dan 'a#i
9P : ?adwal, laoran ke$iatan
32 Aakah ada ke$iatan sur=eilans untuk emantauan dan e=aluasi kasus maternal/erinatal )A&P+ Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada ke$iatan, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka 2 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data tidak len$ka
3 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data len$ka dan ditindak lan8uti
D : Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir emantauan kasus kematian dan kesakitan i'u / erinatal dan tindak lan8ut
9P : SK, SP, ormulir emantauan
33 Aakah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor
G 7 : %idak ada
G 1 : Ada SK, 8adwal ertemuan tidak rutin
G 2 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran tidak len$ka
G 3 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran len$ka dan tindak lan8ut D : Kelomok A&P : Kelomok #an$ melaksanakan audit kasus0kasus
kematian dan kesakitan maternal erinatal seara rutin dan hasil em'ahasan ditindaklan8uti
WAWANCARA DENGAN DOKTER OBSTETRI DAN GINEKOLOGI 34. Aakah ada rota tentan$ PN>K
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tentan$ enan$anan : erdarahan, reeklamsia / eklamsia dan ineksi
9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as. 35 Aakah ada rota tentan$ ela#anan emeriksaan i'u hamil
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2: Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tentan$ ela#anan emeriksaan ( % )%ensi, %im'an$an 'erat 'adan, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu Eiara, %es !neksi &enular Seksual/!;0A!DS+ dan en$elolaan kehamilan resiko tin$$i, anemia, dia'etes 9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
3 Aakah ada rota tentan$ ersalinan aman Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi rota ersalinan aman )'ersih diri, 'ersih alat, 'ersih temat+ 9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
3( Aakah ada rota tentan$ erawatan nias Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi rota nias normal, erawatan luka eisiotomi, luka oerasi sesar
9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as. 3- Aakah ada rota tentan$ rawat $a'un$
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tentan$ hal0hal #$ erlu dienuhi dalam elaksanaan rawat $a'un$ )S9, !&D, em'erian AS!, P&K+.
9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as . di Ruan$ rawat ina
3 Aakah ada rota tentan$ #$iene Perineum Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D : 6erisi tahaan erawatan ke'ersihan erineum 9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as 47 Aakah ada rota tentan$ tindakan medis oerasi sesar
Skor :
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tentan$ ers#aratan dan tahaan dalam elaksanaan oerasi aesar termasuk elaksanaan !&D ada S9 den$an 'a#i sehat dan i'u tana komlikasi
9P : <ihat rota di K dan ;K, wawanara den$an etu$as
41. Aakah ada rota tentan$ ela#anan ke'utuhan darah, o'at dan airan untuk asien
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tentan$ enan$anan ers#aratan dan tahaan dalam ela#anan darah, o'at dan airan.
9P : <ihat rota di K, 9eklist ermintaan ke'utuhan o'at airan, wawanara den$an etu$as.
42 Aakah ada rota tentan$ ela#anan ke'utuhan enun8an$ la'oratorium radiolo$i Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D : 6erisi tentan$ ers#aratan dan tahaan dalam
ela#anan la'oratorium dan radiolo$i. 9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
43 Aakah ada rota tentan$ en$aturan 8adwal dokter, erawat dan 'idan sehin$$a ela#anan 24 8am
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi tata ara en#usunan 8adwal dokter , erawat dan 'idan dalam 24 8am.
9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as. 44 Aakah ada rota tentan$ Keluar$a 6erenana
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi rota : konselin$ K6, Kesehatan Reroduksi, Pranikah dan emilihan kontrasesi : <A& )<aktasi Amenorhe &etode+, !D kondom, tu'ektomi, =asektomi, !mlant,Pil , Suntikan hormon 1/3 'ulan. 9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
45 Aakah ada 8adwal elatihan etu$as untuk melaksanakan rota di Rumah Sakit Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada elatihan, tidak semua etu$as, tidak ter8adwal 2 : Ada elatihan, semua etu$as, tidak ter8adwal 3 : Ada elatihan, semua etu$as, ter8adwal
D : &enun8ukkan laoran ke$iatan elatihan tahun ini/lalu.
) elatihan #an$ dimaksud adalah elatihan untuk melaksanakan+ rota #ankes i'u 'a#i di RS seerti : PN>K, K6 dll+
9P : <ihat laoran elatihan, wawanara den$an etu$as. 4 Aakah ada em'erian inormasi dan en8elasan tentan$ rosedur
Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan
2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, tidak ada en8elasan 3 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan, ada en8elasan
D : Ada ormulir i"in oerasi #an$ memuat ke8elasan rosedur dan indikasi tindakan serta komlikasi den$an 'ahasa awam 9P : <ihat ormulir, wawanara etu$as
4( Aakah ela#anan tranusi dan tindakan oerasi daat dilaksanakan setia saat Skor
7 : %idak daat dilaksanakan
1 : Daat dilaksanakan, aturan tidak tertulis
2 : Daat dilaksanakan, aturan tertulis tidak len$ka 3 : Daat dilaksanakan, aturan tertulis len$ka D : ?elas
9P : <aoran dan data.
4- Aakah ada rosedur ru8ukan asien ke'idanan seara tim'al 'alik Skor
7 : %idak ada
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan D : Ada ormulir 'aku untuk men8awa' dan men$irim
kem'ali asien keada eru8uk 9P : <ihat ormulir, wawanara etu$as
4. Aakah ada rota tentan$ ene$ahan dan en$endalian ineksi nosokomial Skor
7 : %idak ada
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D : 6erisi hal0hal #an$ erlu dienuhi dalam ran$ka ene$ahan dan en$endalian ineksi nosokomial, a.l : isolasi asien, teknik asetik #an$ adekuat.
9P : <ihat rota, wawanara den$an etu$as
57 Aakah ada ke$iatan sur=eilans untuk emantauan dan e=aluasi kasus maternal/ erinatal )A&P+
Skor :
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada ke$iatan, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka 2 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data tidak len$ka
3 : Ada ke$iatan, ada tim khusus, data len$ka dan ditindak lan8uti D : Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir emantauan kasus
kematian dan kesakitan i'u / erinatal dan tindak lan8ut 9P : SK %im, SP, ormulir emantauan
51. Aakah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+ Skor
7 : %idak ada
1 : Ada SK, 8adwal ertemuan tidak rutin
2 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran tidak len$ka
3 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran len$ka dan tindak lan8ut D : Kelomok A&P : Kelomok #an$ melaksanakan audit kasus0kasus
kematian dan kesakitan maternal erinatal seara rutin dan hasil em'ahasan ditindaklan8uti
9P : SK tim, Struktur or$anisasi, laoran ertemuan rutin dan dokumen enan$anan asien keada asien dan keluar$an#a ) informed concent +
WAWANCARA DENGAN DOKTER SPESIALIS ANAK
52. Aakah ada rota tentan$ 'a#i 'aru lahir
Skor
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi tentan$ tahaan erawatan 'a#i 'aru lahir #an$ normal mauun
#an$ lahir den$an kelainan )a.l : asiksia, tetanus neonatorum, sesis,
trauma lahir, 66<R, ernaasan+
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as
53. Aakah ada rota tentan$ PN>K
Skor
:
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi tentan$ enan$anan : Sesis, 66<R dan ineksi
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
54 Aakah ada rota tentan$ ene$ahan ineksi nosokomial
Skor
7 : %idak ada
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi hal0hal #an$ erlu dienuhi dalam ran$ka ene$ahan ineksi
nosokomial, a.l : isolasi asien, teknik asetik #an$ adekuat .
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as
55. Aakah ada rota tentan$ rawat $a'un$
Skor
:
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi tentan$ hal0hal #$ erlu dienuhi dalam elaksanaan
rawat $a'un$ )S9, !&D dll+.
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
5. Aakah ada rota tentan$ 17 lan$kah menu8u ke'erhasilan men#usui #an$ isin#a
terdiri dari 'er'a$ai maam rota seerti di'awah ini :
Skor
:
7 : tidak ada Prota
1 : Prota tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Prota tidak len$ka, sudah dilaksanakan
3 : Prota len$ka, sudah dilaksanakan
D
: Ke'i8akan / ketentuan tertulis tentan$ :
1. Ke'erhasilan men#usui #an$ seara rutin dikomunikasikan keseluruh
etu$as kesehatan
2
Pelatihan etu$as untuk melaksanakan ke'i8akan ke'erhasilan men#usui
3. &em'erikan inormasi keada i'u hamil men$enai manaat dan
keuntun$an men#usui
4. &em'antu i'u men#usui sedini mun$kin dalam seten$ah 8am ertama
5. &en$a8arkan i'u 'a$aimana ara men#usui #an$ 'enar dan memertahankan
laktasi walauun saat harus terisah dari 'a#in#a
. %idak mem'eri makanan / minuman keada 'a#i 'aru lahir keuali ada
indikasi medis
(. Praktekkan rawat $a'un$ 0 'iarkan i'u dan 'a#i 'ersama selama 24 8am
-. &endoron$ em'erian AS! sesuai den$an ke'utuhan dan kein$inan 'a#i
. <aran$an mem'erikan dot / kemen$ keada 'a#i #an$ masih men#usui
17. &em'antu Kelomok Pendukun$ AS! dan men$an8urkan keada i'u untuk
'erkonsultasi den$an kelomok ini.
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as
5(. Aakah ada rota tentan$ Perawatan &etode Kan$uru
Skor
:
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi tentan$ ers#aratan, tata ara, emulan$an P&K ada 66<R
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
5-. Aakah ada rota tentan$ !munisasi
Skor
:
7 : %idak ada rosedur
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi 8enis08enis imunisasi, tahaan elaksanaan dan
ers#aratan imunisasi
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
5. Aakah ada temat men#usui ada 'a#i #an$ dirawat
Skor
:
7 : %idak ada
1 : 0
2 : 0
3 : Ada
D
: ?elas
9P
: Pen$amatan lan$sun$
7. 6eraa lama 'a#i setelah lahir di'erikan keada i'un#a )!&D+
Skor
:
7 : Di'erikan setelah 2 8am
1 : Di'erikan setelah 1 0 2 8am
2 : Di'erikan setelah 37 menit 0 1 8am
3 : <an$sun$ di'erikan se$era setelah lahir
D
: !nisiasi &en#usu Dini )!&D+ : Se$era meletakan 'a#i di dada i'un#a,
kontak kulit den$an kulit )skin to skin ontat+ se$era setelah lahir
setidakn#a satu 8am atau le'ih samai 'a#i men#usu sendiri.
9P
: <ihat atatan rekam medis, wawanara etu$as, wawanara i'u
1. %ena$a #an$ telah mendaat elatihan mana8emen laktasi
Skor
:
7 : %idak ada
1 : 25@ tena$a terlatih mana8emen laktasi
2 : 57@ tena$a terlatih mana8emen laktasi
3 : (5@ tena$a terlatih mana8emen laktasi
D
: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i,
kamar 'ersalin / ;K dan ruan$ nias
9P
: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah
2. %ena$a #an$ sudah dilatih men$enai resusitasi neonatus
Skor
:
7 : %idak ada
1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i
2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i
3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i
D
: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i
dan kamar 'ersalin / ;K
9P
: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah
3. %ena$a #$ sudah dilatih men$enai Perawatan &etode Kan$uru
Skor
:
7 : %idak ada
1 : 25@ tena$a terlatih P&K
2 : 57@ tena$a terlatih P&K
3 : (5@ tena$a terlatih P&K
D
: *an$ dimaksud adalah tena$a )dokter, erawat, 'idan+ #an$ ada di erinatolo$i
dan rawat $a'un$
9P
: 6ukti sertiikat atau surat keteran$an dari mana8emen rumah sakit telah
4. Aakah eralatan dan o'at0o'atan resusitasi 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka
Skor
7 : %idak ada
1 : Ada eralatan, tidak len$ka
2 : Ada eralatan len$ka tai se'a$ian dalam keadaan rusak
3 : Ada eralatan len$ka, semua dalam keadaan 'aik dan 'erun$si
D
: Peralatan resusitasi 'a#i : alat en$hisa lendir, larin$osko, oma
resusitasi dan maskern#a, slan$ endotrakeal, 2, radiant warmer,
kain lanel, Na9l, einehrine, 'iar'onat.
9P
: Pen$amatan diruan$ erinatolo$i
5. Aakah o'at0o'atan untuk 'a#i 'aru lahir tersedia len$ka
Skor
7 : %idak ada
1 : Ada o'at0o'atan, tidak len$ka
2 : Ada o'at0o'atan, len$ka tai se'a$ian dalam keadaan rusak
3 : Ada o'at0o'atan len$ka, semua dalam keadaan 'aik
D
: 'at 0 o'atan 'a#i 'aru lahir : =itamin K1 in8eksi, tetes / sale mata, alkohol.
9P
: Pen$amatan diruan$ ruan$ 'ersalin
. Aakah ada rota untuk emulan$an 'a#i )dishar$e+
Skor
:
7 : %idak ada
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi ketentuan0ketentuan emulan$an 'a#i 'aik 'a#i sehat mauun
'a#i asa erawatan
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
(. Aakah ada ormulire=aluasi/kun8un$an rumah tentan$ em'erian AS! >ksklusi
Skor
:
7 : %idak ada ormulir
1 : Ada ormulir, 'elum dilaksanakan
2 : Ada ormulir, sudah dilaksanakan
D
: 6erisi hal 0 hal tentan$ kun8un$an ke rumah asien #an$ telah ulan$ untuk
emantauan em'erian AS! >ksklusi
9P
: <ihat ormulir kun8un$an rumah )=isitin$ nurse are ro$ram+
wawanara den$an etu$as
- Aakah ada ke$iatan sur=eilans untuk emantauan dan e=aluasi kasus maternal/
erinatal
Skor :
7 :
%idak ada
1 :
Ada ro$ram, tidak ada tim khusus, data tidak len$ka
men$ikuti elatihan resusitasi 'a#i/ in house training
2 :
Ada ro$ram, ada tim khusus, data tidak len$ka
3 :
Ada ro$ram, ada tim khusus, data len$ka dan ditindak lan8uti
D :
Pro$ram sur=eilans : ada tim khusus, ormulir emantauan kasus
kematian dan kesakitan i'u / erinatal dan tindak lan8ut
9P :
SK tim sur=eilans/audit, SP, ormulir emantauan .
. Aakah ada tim Audit &aternal Perinatal )A&P+
Skor
7 : %idak ada
1 : Ada SK, 8adwal ertemuan tidak rutin
2 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran tidak len$ka
3 : Ada SK, 8adwal ertemuan rutin, elaoran len$ka dan tindak lan8ut
D :
Kelomok A&P : Kelomok #an$ melaksanakan audit kasus0kasus
kematian dan kesakitan maternal erinatal seara rutin dan hasil
em'ahasan ditindaklan8uti
WAWANCARA DENGAN BIDAN DAN PERAWAT A. POLIKLINIK
(7. Aakah ke$iatan asuhan antenatal menaku ( % Skor
7 : %idak ada 1 : Ada, 5 %
2 : Ada, ( % tetai 'elum memasilitasi erenanaan ersalinan 3 : Ada, ( % sudah memasilitasi erenanaan ersalinan
D : Ke$iatan antenatal ( % meliuti emeriksaan %ensi, %im'an$an 66, %in$$i undus uteri, %etanus toHoid, %a'let 'esi, %emu wiara dan %es ineksi &enular seksual/!;0A!DS serta memasilitasi erenanaan ersalinan dan ene$ahan komlikasi
9P : Pen$amatan lan$sun$, wawanara den$an etu$as dan asien (1 Aakah selalu di'erikan inormasi dan komunikasi keada asien men$enai deteksi
dan en$enalan dini tanda 'aha#a / komlikasi kehamilan dan ersalinan resiko tin$$i Skor
7 : %idak ada
1 : Ada rota, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rota, 'elum dilaksanakan semua 3 : Ada rota, sudah dilaksanakan semua D : 8elas
9P : <ihat rota, atatan medis/6uku K!A, wawanara etu$as,wawanara asien (2. Ke$iatan en#uluhan Kesehatan
Skor
7 : %idak ada
1 : an#a ada 2 dari ( ke$iatan 2 : an#a ada 4 dari ( ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D : Ke$iatan meliuti :
1. Aakah ada 8adwal en#uluhan
2. Aakah ada alat era$a untuk en#uluhan $i"i 'a$i i'u hamil 3. Aakah ada en#uluhan K!A se8ak kun8un$an ertama i'u hamil 4. Aakah en#uluhan $i"i dilakukan ahli $i"i
5. Aakah ada ke$iatan kelas i'u hamil / kursus ra ersalinan . Aakah ada o8ok laktasi di rumah sakit
(. Aakah ada en#uluhan untuk keluar$a / en$un8un$ di oliklinik 9P : Pen$amatan lan$sun$, wawanara etu$as, wawanara asien B. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN / KAMAR BERSALIN
(3. Aakah ada elatihan 'idan untuk ke$awatdaruratan ke'idanan / PN>K Skor
7 : %idak ada
1 : 25@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan
2 : 57@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan
3 : (5@ tena$a telah mendaat elatihan ke$awatdaruratan ke'idanan
D : *an$ dimaksud adalah tena$a #an$ ada di !D Ke'idanan/kamar 'ersalin 9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti
(4. Aakah ada tena$a #an$ terlatih untuk meresusitasi 'a#i Skor :
7 : %idak ada
1 : 25@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 2 : 57@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i 3 : (5@ tena$a terlatih resusitasi 'a#i
9P : 6ukti sertiikat atau surat keteran$an telah men$ikuti kursus resusitasi neonatus
(5. Aakah 'isa dienuhi aa'ila enderita minta ditun$$u suami atau keluar$an#a selama melahirkan
Skor :
7 : %idak 'isa
1 : Ada ke'i8akan, 'elum dilaksanakan
2 : Ada ke'i8akan tidak len$ka, sudah dilaksanakan 3 : Ada ke'i8akan, sudah dilaksanakan
D : ?elas
9P : Ketentuan tertulis, wawanara etu$as, wawanara asien
(. Aakah dilakukan !&D )!nisiasi &en#usu Dini+ ada 'a#i se$era setelah lahir Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada rota tidak len$ka, 'elum dilaksanakan 2 : Ada rota len$ka, 'elum dilaksanakan 3 : Ada rota len$ka, sudah dilaksanakan
D : *an$ dimaksud den$an inisiasi men#usui dini adalah
se$era menaruh 'a#i didada i'un#a, kontak kulit den$an kulit se$era setelah lahir setidakn#a satu 8am atau le'ih
samai 'a#i men#usu sendiri.
9P : rota, wawanara etu$as, wawanara asien
((. Aakah enatatan dan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 'aru lahir selalu diker8akan sesuai den$an standar Asuhan Ke'idanan
Skor :
7 : %idak ada
1 : Ada ketentuan tertulis, 'elum dilaksanakan
2 : Ada ketentuan tertulis, enatatan elaoran tidak len$ka 3 : Ada ketentuan tertulis, enatatan elaoran len$ka
D : Formulir enatatan dan elaoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i 9P : <ihat laoran ela#anan kesehatan i'u dan 'a#i
C. RUANG PERAWATAN NIFAS
(-. Ke$iatan aa sa8a #an$ dilaksanakan diruan$ nias Skor :
7 : %idak ada
1 : an#a ada 3 dari ke$iatan 2 : an#a ada 5 dari ke$iatan 3 : Semua ke$iatan dilaksanakan D : Ke$iatan antara lain :
1. Rawat $a'un$ i'u0'a#i 24 8am 2. Pen8elasan tentan$ AS! eksklusi
3. 6im'in$an teknik men#usui #an$ 'aik dan 'enar
4. Pen#uluhan keada asien men$enai mana8emen laktasi, merawat 'a#i dan $i"i.
5. Petun8uk ke'ersihan erineum/8alan lahir . Perawatan tali usat 'a#i
(. &en$a8ar i'u memeras AS! 'ila 'a#i teraksa diisah dari i'u
-. Konselin$ Keluar$a 6erenana . Senam nias
9P : Pen$amatan ruan$ nias, wawanara etu$as,wawanara asien (. Sarana di ruan$ nias
7 : %idak ada
1 : an#a tersedia 2 dari 5 sarana 2 : an#a tersedia 3 dari 5 sarana 3 : %ersedia sarana len$ka D : *an$ dimaksud sarana adalah :
1. Ruan$an dan asilitas untuk en#uluhan 2. !nstumen : $inekolo$i set,selimut ) 'ed set +. 3. %ersedia air men$alir
4. Ada ruan$ PP! )soelhok/temat enamun$an lim'ah air+ 5. %emat men#usui 'ila 'a#i dirawat khusus
9P : Pen$amatan diruan$ nias
-7. Aakah ada rota enan$anan enatatan ineksi nosokomial Skor :
7 : %idak ada rosedur tertulis
1 : Ada rosedur tidak len$ka dan 'elum dilaksanakan 2 : Ada rosedur len$ka tetai 'elum dilaksanakan 3 : Ada rosedur len$ka dan sudah dilaksanakan D : ?elas
POLIKLINIK
-1. Sarana dan eralatan #an$ ada di oliklinik ke'idanan
Skor
:
7
: %idak ada sarana eralatan
1
: Ada, sarana eralatan kuran$ len$ka
2
: Ada, sarana len$ka, eralatan kuran$ len$ka
3
: Ada sarana eralatan len$ka
D
: *an$ dimaksud sarana dan eralatan adalah :
1. Kamar Periksa : temat tidur eriksa dan kursi, eralatan o'stetri,
temat ui tan$an d$n air men$alir, airan dekontaminasi untuk alat kotor,
temat samah medis, samah ta8am dan samah lastik.
2. Penun8an$ dia$nostik : tensimeter, stetosko, terdaat Doler, S dan 9%
3. Ruan$an en#uluhan AS!, kehamilan, ersiaan ersalinan den$an alat0alat era$a
9P
: Pen$amatan area ela#anan eralatan #an$ tersedia
-2. Aakah ada ke$iatan en#uluhan untuk i'u hamil
Skor
:
7 : %idak ada ke$iatan
1 : Ada ke$iatan tidak len$ka, enatatan tidak len$ka
2 : Ada ke$iatan tidak len$ka, enatatan len$ka
3 : Ada ke$iatan len$ka, PA, Penatatan elaoran len$ka
D
: Ke$iatan en#uluhan meliuti :
1. Ada 8adwal
2. Ada materi en#uluhan #an$ menaku i'u dan 'a#i seerti : KR%, Asi >kslusi dll
3. Pen#uluhan dilakukan setia hari
9P
: Prota, notulen
-3. Aakah ada rota tentan$ ela#anan emeriksaan i'u hamil, termasuk kasus Kehamilan
Resiko %in$$i )KR%+ dan komlikasi kehamilan
Skor
:
7 : %idak ada rota
1 : Ada rosedur tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur tidak len$ka, sudah dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka, sudah dilaksanakan
D
: Pela#anan emeriksaan i'u hamil meliuti ela#anan emeriksaan tekanan darah,
tim'an$an 'erat 'adan, tin$$i undus uteri, tetanus toHoid, ta'let 'esi, %emu wiara,
%es !&S/!;0A!DS dan ela#anan kehamilan resiko tin$$i )KR%+ komlikasi kehamilan
9P
: Prota, melihat kartu asien AN9/'uku K!A
-4. Aakah ada ela#anan keluar$a 'erenana
Skor
:
7 : %idak ada ela#anan
1 : Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari
2 : Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari
3 : Ada ela#anan len$ka, setia hari
D
: Pela#anan Keluar$a 6erenana meliuti konselin$ men$enai K6 kontrasesi, Kesro
dan emilihan kontrasesi : <A& )<aktasi Amenorhe &etode+, !D
kondom, tu'ektomi, =asektomi, !mlant,Pil , Suntikan
9P
: ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan
di klinik K6.
-5. Aakah ada ela#anan !munisasi
Skor
:
7 : %idak ada ela#anan
1 : Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari
2 : Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari
3 : Ada ela#anan len$ka, setia hari
D
: Pela#anan !munisasi meliuti konselin$ imunisasi dan tersedian#a semua
8enis imunisasi. Ke$iatan dilakukan setia hari.
9P
: ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan
-. Aakah ada klinik tum'uh kem'an$ 'a#i
Skor
:
7 : %idak ada ela#anan
1 : Ada ela#anan tidak len$ka, tidak setia hari
2 : Ada ela#anan len$ka, tidak setia hari
3 : Ada ela#anan len$ka, setia hari
D
: Pela#anan meliuti : stimulasi, deteksi dan inter=ensi dini tum'uh kem'an$ 'a#i
Ke$iatan dilakukan setia hari.
9P
: ?adwal, wawanara den$an etu$as serta men$amati ke$iatan ela#anan
klinik.
-(. Aakah tena$a dikamar oerasi sia 24 8am
Skor
:
7 : %idak ada tena$a
1 : Ada, tena$a han#a ada saat 8am ker8a
2 : Ada, tena$a diluar 8am ker8a tai tidak len$ka )se'a$ian on all+
3 : Ada tena$a, len$ka )semuan#a on site+
D
: %ena$a dikamar oerasi len$ka terdiri dari : S, SA, SAn, erawat
khusus kamar oerasi, enata anestesi.
9P
: Datar tena$a, 8adwal 8a$a.
--. Sarana #an$ ada di kamar oerasi
Skor
:
7 : %idak ada
1 : Ada, tidak len$ka 25 @
2 : Ada, tidak len$ka )57@+
3 : Ada, len$ka )57@+
D
: *an$ dimaksud sarana adalah :
1 Kamar oerasi
2 !nstrumen oerasi
3 'at : terdaat deo aket o'at/alat ha'is akai
9P
: Pen$amatan di kamar oerasi
-. Aakah ada unit tranusi di rumah sakit
Skor
:
7 : %idak ada, asien #an$ 'utuh darah lan$sun$ ke P&!
1 : %idak ada, tetai ada & den$an P&!
2 : Ada 'er$a'un$ den$an instalasi la'oratorium, rota len$ka
3 : Ada terisah 'erua unit sendiri
D
: %D adalahsuatu unit ela#anan tersendiri di rumah sakit #an$ mela#anani ke'utuhan
tranusi darah di RS #an$ 'ersan$kutan.
9P
: Ruan$an %D, eralatan len$ka a.l alat en#imanan darah,rea$ensia , ree"er,
SP ela#anan darah
7. Aakah ada ketentuan tertulis tindakan medis oerasi aesar harus daat dilakukan
37 menit setelah diutuskan.
Skor
:
7 : %idak ada
1 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan
2 : Ada ketentuan, 'elum dilaksanakan seenuhn#a.
3 : Ada ketentuan, sudah dilaksanakan
D
: Ada dokumen tertulis
9P
: <ihat rota, wawanara den$an etu$as.
KAMAR BERSALIN
1 Aakah tena$a 'idan 8a$a sia 24 8am
Skor
:
7 : %idak ada tena$a
1 : Ada tena$a han#a ada saat 8am ker8a
2 : Ada tena$a diluar 8am ker8a )on all+
3 : Ada tena$a 24 8am, on site
D
: Ada 'idan 8a$a 24 8am on site dikamar 'ersalin
9P
: Datar tena$a, 8adwal 8a$a.
2. Sarana #an$ ada di kamar 'ersalin
Skor
:
7 : %idak ada
1 : Ada, tidak len$ka )25@+
2 : Ada, tidak len$ka )57@+
3 : Ada, len$ka
D
: *an$ dimaksud sarana adalah :
1. Kamar : minimal terdaat 4 'uah temat tidur untuk artus normal
dan atolo$is
2. !nstrumen : tersedia eralatan artus set,ore,=akum,erlen$kaan
Resusitasi 'a#i.
3. 'at : terdaat deo o'at0o'at darurat ke'idanan
4. Pen$$unaan arto$ram
5. Alat elindun$/ene$ahan ineksi
9P
: Pen$amatan di kamar 'ersalin
3
Skor
:
7 : %idak ada rota
1 : Ada rota tidak len$ka, 'elum dilaksanakan
2 : Ada rota len$ka, 'elum dilaksanakan
3 : Ada rota len$ka, sudah dilaksanakan
D
: 8elas
9P
: lihat rota, wawanara den$an etu$as.
4 Aakah tersedia ela#anan am'ulan 24 8am
Skor
:
7 : %idak ada
1 : Ada am'ulan, ela#anan tidak 24 8am
2 : Ada am'ulan, sia 24 8am, eralatan tidak len$ka
3 : Ada am'ulan, sia 24 8am, erlatan len$ka
D
: 8elas
9P
: SK /Ketentuan tertulis, notulen.
RUANG NIFAS
5. Sarana #an$ ada di ruan$ nias
Skor
:
7 : %idak tersedia sarana
1 : an#a tersedia 2 sarana
2 : %ersedia 3 sarana
3 : Sarana len$ka
D
: *an$ dimaksud sarana adalah :
1. Ruan$an : memun#ai ruan$an terisah untuk rawat $a'un$, erawatan 'ermasalah
dan ruan$ isolasi.
2.
3. %ersedia air men$alir
4. Ada soelhok
9P
: Pen$amatan sarana #an$ ada di ruan$ nias.
. Aakah ada rota enan$anan enatatan ineksi nosokomial
Skor
:
7 : %idak ada rosedur tertulis
1 : Ada rosedur tidak len$ka dan 'elum dilaksanakan
2 : Ada rosedur len$ka tetai 'elum dilaksanakan
3 : Ada rosedur len$ka dan sudah dilaksanakan
D
: ?elas
Aakah ada rota PN>K dan ersalinan aman
WAWANCARA DENGAN PASIEN A. POLIKLINIK
Aakah i'u mendaat asuhan antenatal di RS ini Aa'ila tidak teruskan ke 6 1
1. Aakah
mendaat
ela#anan
(
%
*a
%idak2. Aakah mendaat en8elasan tentan$ en$enalan dini tanda 'aha#a dan komlikasi
*a
%idakkehamilan
3. Aakah mendaat en8elasan tentan$ $i"i diwaktu hamil
*a
%idak4. Aakah mendaat en8elasan tentan$ manaat
AS!
*a
%idak5. Aakah mendaat en8elasan tentan$ rawat $a'un$
*a
%idakB. UNIT GAWAT DARURAT KEBIDANAN/KAMAR BERSALIN