1
TESIS
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM
ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI
DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH
NI MADE MAHASTUTI
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
i
TESIS
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM
ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI
DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH
NI MADE MAHASTUTI NIM 1114098201
PROGRAM MAGISTER PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK
PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS UDAYANA
DENPASAR
2015
ii
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM
ASINUS DERAJAT TINGGI DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH
Tesis untuk Memperoleh Gelar Magister
pada Program Magister, Program Studi Ilmu Biomedik Program Pascasarjana Universitas Udayana
NI MADE MAHASTUTI NIM 1114098201
PROGRAM MAGISTER
PROGRAM STUDI ILMU BIOMEDIK PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS UDAYANA DENPASAR
2015
iii
Lembar Pengesahan
TESIS INI TELAH DISETUJUI PADA TANGGAL 19 AGUSTUS 2015
Pembimbing I, Pembimbing II,
dr. AAAN. Susraini, Sp.PA (K) dr. Herman Saputra, Sp.PA (K)
NIP. 195903131989012001 NIP. 197303112002121002
Mengetahui
Ketua Program Studi Ilmu Biomedik Direktur
Program Pascasarjana Program Pascasarjana
Universitas Udayana, Universitas Udayana,
DR.dr.Gde Ngurah Indraguna Pinatih,M.Sc,Sp.GK Prof.DR.dr.A.A.RakaSudewi,SpS(K) NIP. 195805211985031002 NIP. 195902151985102001
iv
Lembar Penetapan Panitia Penguji
Tesis Ini Telah Diuji pada 5 Agustus 2015
Panitia Penguji Tesis Berdasarkan SK Rektor Universitas Udayana, Nomor 1969/UN 14.4/HK/2015, tanggal 1 Juli 2015
Ketua : dr. AAAN. Susraini, SpPA (K) Anggota :
1. dr. Herman Saputra, Sp.PA (K)
2. Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, Sp.PA (K) 3. dr. I Ketut Mulyadi, Sp.PA (K)
4. Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD
v
vi
UCAPAN TERIMA KASIH
Pertama-tama perkenankanlah penulis memanjatkan puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas semua berkat, rahmat dan anugerahNya sehingga penulis dapat menyelesaikan tesis ini. Penulis sangat menyadari bahwa penulis tidak mungkin dapat menyelesaikan tesis ini tanpa bantuan banyak pihak. Pada kesempatan ini, perkenankanlah penulis menghaturkan rasa terima kasih yang sebesar-besarnya dan penghargaan kepada dr. AAAN. Susraini, Sp.PA (K) selaku pembimbing I dan Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar Periode 2014-2018, dr.
Herman Saputra, Sp.PA (K) selaku pembimbing II dan dosen pengajar Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana yang telah memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan dan koreksi selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Penulis juga menyampaikan rasa terima kasih yang tidak terhingga dan penghargaan kepada Dr. dr. I Gusti Ayu Sri Mahendra Dewi, SpPA (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 2014-2018 sekaligus tim penguji yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, masukan dan pengarahan selama menjalani pendidikan spesialisasi maupun dalam penyelesaian tesis ini. Ucapan terima kasih juga penulis sampaikan untuk dr. I Ketut
vii
Mulyadi, Sp.PA (K) dan Prof. dr. N. Tigeh Suryadhi, MPH, PhD sebagai tim penguji yang telah banyak sekali membantu penulis dengan memberikan bimbingan, dorongan, semangat, masukan, saran dan koreksi dari awal pendidikan hingga selesainya tesis ini.
Selain itu penulis juga menyampaikan rasa terima kasih kepada : Rektor Universitas Udayana, Prof. Dr. dr. Ketut Suastika, SpPD-KEMD, FINASIM dan Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Prof. Dr.
dr. Putu Astawa, Sp.OT (K), M.Kes yang memberikan kesempatan dan fasilitas untuk mengikuti dan menyelesaikan Program Magister Pascasarjana dan Program Pendidikan Dokter Spesialis I di Universitas Udayana, Direktur Program Pascasarjana Universitas Udayana, Prof. Dr.
dr. A. A. Raka Sudewi, Sp.S (K), atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Udayana, Dr. dr. Gde Ngurah Indraguna Pinatih, MSc,Sp.GK selaku Ketua Program Studi Ilmu Biomedik (Combined Degree) Program Pascasarjana Universitas Udayana yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan Combined Degree, Direktur RSUP Sanglah Denpasar, dr. Anak Ayu Saraswati, M.Kes atas kesempatan dan fasilitas yang diberikan untuk melanjutkan pendidikan di Bagian Ilmu Patologi Anatomi dan melakukan penelitian di RSUP Sanglah Denpasar, dr.
Moestikaningsih, Sp.PA (K) sebagai Ketua Program Studi Ilmu Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan
viii
spesialisasi, memberikan petunjuk, nasehat serta dukungan yang luar biasa selama menjalani pendidikan spesialisasi, dr. Luh Putu Iin Indrayani Maker, Sp.PA(K) selaku Kepala Instalasi Laboratorium Patologi Anatomi Rumah Sakit Sanglah Denpasar, yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi, memberikan bimbingan, petunjuk, nasehat selama menjalani pendidikan spesialisasi dan memberikan fasilitas dan ijin kepada penulis untuk melakukan penelitian ini, dr. Ni Wayan Winarti, Sp.PA, sebagai Kepala Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah Denpasar periode 2009-2014 yang telah memberikan kesempatan mengikuti program pendidikan spesialisasi dan memberikan bimbingan selama menjalani pendidikan spesialisasi, Seluruh staf dosen/pengajar di Bagian/SMF Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana/RSUP Sanglah dan seluruh dosen Pascasarjana Program Magister Ilmu Biomedik Combined Degree, yang telah membimbing, memberikan masukan, nasehat, petunjuk dan bekal pendidikan dari awal pendidikan hingga terselesaikannya tesis ini, dr. Kadek Pramesti Dewi, Sp.PA dan dr. Maharini Rahayu, Sp.PA dan dr. Ni Wayan Armerinayanti yang telah banyak memberikan masukan dan saran serta dorongan semangat selama penulis menyelesaikan tesis ini, Drs. I Ketut Tunas, Msi, yang telah membantu dan memberi masukan saran dalam pengolahan data dan statistik mulai dari awal hingga akhir penulisan tesis ini, seluruh rekan-rekan sejawat residen dan senior residen Patologi Anatomi
ix
Universitas Udayana atas bantuan, bimbingan dan kerjasamanya selama ini serta kepada seluruh staf karyawan di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK Unud/RSUP Sanglah Denpasar atas bantuan dan kerjasamanya.
Penulis memohon maaf yang sebesar-besarnya apabila selama menjalankan pendidikan spesialisasi dan selama proses penyelesaian tesis ini penulis banyak membuat kesalahan yang membuat pembimbing, tim penguji dan seluruh staf dosen merasa tidak nyaman.
Ungkapan terima kasih yang sebesar besarnya penulis sampaikan kepada suami tercinta drg. Gd Indra Sucipta Maker, SpProst serta anak- anakku tercinta Putu Shintadewi Indrastuti dan Made Satyadharma Indraswara atas pengertian dan dukungannya selama penulis mengikuti pendidikan spesialisasi ini. Terimakasih yang besar juga penulis sampaikan kepada orang tua Drs . I Ketut Medan dan ibu Wayan Karniadi, SE serta dr. Made Maker, SpF dan dr. Moestikaningsih, SpPA(K) , begitupula seluruh keluarga besar atas doa serta dukungan dan dorongan semangatnya. Kakak dan adik tercinta Ni Putu Maharani dan I Nyoman Mahardika, ST atas dukungan dan bantuannya, serta semua pihak yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu.
Semoga Ida Sanghyang Widhi Wasa/Tuhan Yang Maha Esa selalu melimpahkan rahmatnya kepada kita semua.
Denpasar, Agustus 2015 Penulis
1
ABSTRAK
EKSPRESI MATRIKS METALLOPROTEINASE-9 LEBIH TINGGI PADA KARSINOMA ADENUM ASINUS PROSTAT DERAJAT TINGGI
DIBANDINGKAN DENGAN DERAJAT RENDAH
Agresivitas karsinoma adenum asinus prostat salah satunya ditentukan oleh peningkatan derajat diferensiasi yang dinilai berdasarkan skor Gleason.
Peningkatan agresivitas ini diiringi oleh peningkatan kemampuan invasi dan metastasis yang merupakan salah satu penyebab kematian karena kanker. Matriks metalloproteinase-9 merupakan salah satu enzim proteolitik yang terlibat pada proses invasi dan metastasis karsinoma prostat. Beberapa penelitian yang menghubungkan MMP-9 dengan agresivitas karsinoma prostat yang dinilai berdasarkan skor Gleason tampaknya masih menunjukkan ketidaksesuaian hasil.
Tujuan penelitian ini adalah untuk membuktikan bahwa ekspresi matriks metalloproteinase-9 lebih tinggi pada adenokarsinoma tipe asinus derajat tinggi dibandingkan dengan derajat rendah pada prostat.
Penelitian ini menggunakan metode analitik potong lintang. Sampel penelitian adalah sediaan blok parafin dari penderita karsinoma adenum prostat derajat tinggi dan derajat rendah yang diperiksa secara histopatologi di Bagian/SMF Patologi Anatomi FK UNUD/RSUP Sanglah dan Laboratorium Patologi Anatomi RS Prima Medika di Denpasar dari tanggal 1 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2014. Dilakukan pulasan imunohistokimia MMP-9 pada masing-masing 18 sampel karsinoma adenum prostat derajat tinggi dan rendah yang memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi. Hasil penelitian dianalisis dengan uji Mann-Whitney dengan kemaknaan α=0,05.
Ekspresi MMP-9 pada kelompok derajat tinggi lebih tinggi dibandingkan derajat rendah (U=13,5 dan p= 0,001) dengan median ekspresi MMP-9 kelompok derajat tinggi adalah 7,5 (6,0-9,0) dan derajat rendah adalah 4,0 (2,0-6,0).
Distribusi kasus karsinoma adenum asinus prostat menunjukkan jumlah kasus terbanyak berada pada kelompok umur 60-69 tahun (55,55%).
Pemeriksaan ekspresi MMP-9 penting dilakukan untuk menentukan tingkat agresivitas tumor yang didasarkan pada derajat diferensasi tumor sehingga dapat direncanakan terapi yang lebih efektif.
Kata kunci: karsinoma adenum asinus prostat, derajat tinggi, derajat rendah, ekspresi MMP-9.
2
ABSTRACT
EXPRESSION OF MATRIX METALLOPROTEINASE-9 WAS HIGHER IN HIGH GRADE COMPARED WITH LOW GRADE ACINAR
ADENOCARCINOMA OF PROSTATE
The aggressiveness of acinar adenocarcinoma prostate determined by an increase in the degree of differentiation assessed by Gleason score. Increased aggressiveness is accompanied by an increase in the ability of invasion and metastasis, which is one cause of cancer death. MMP-9 is one of the proteolytic enzymes involved in the process of invasion and metastize of prostate carcinoma.Some studies linking MMP-9 with aggressiveness of acinar adenocarcinoma prostate that based on Gleason score still show conflicting result.
This study aimed to prove that the expression of MMP-9 in high grade was higher compared with low grade acinar adenocarcinoma of prostate.
This study was performed using a cross sectional analytical method.
Samples of this study were parafin blocks supply gathered from high grade and low grade acinar adenocarcinoma prostate that had been studied histophatologically at Pathology Anatomy Department Udayana University/
RSUP Sanglah Denpasar and private laboratory, Prima Medika in Denpasar from 1st January 2012 to 31st December 2014. Immunohistochemical staining of MMP- 9 was performed in each of the 18 samples of high and low degree adenocarcinoma that met the inclusion and exclusion criteria. The study result was then analyzed by Mann-Whitney test with significancy level at α=0.05.
MMP-9 immunoreactivity was significantly higher in high grade than low grade (p=0.001), with the MMP-9 expression median of 7.5 (6.0-9.0) on high grade and 4.0 (2.0- 6.0) on low grade. The highest number of cases was in the 60- 69 years age group (55.55%).
MMP-9 expression was an important examination to determine the level of tumour aggresiveness that were predetermined by its grade for more effective therapies.
Keywords: acinar adenocarcinoma prostate, high grade, low grade, MMP-9 expression.
3
DAFTAR ISI
SAMPUL DALAM ... i
PRASYARAT GELAR ... ii
LEMBAR PENGESAHAN ... iii
LEMBAR PENETAPAN PANITIA PENGUJI ... iv
SURAT PERNYATAAN BEBAS PLAGIAT... v
UCAPAN TERIMA KASIH ... vi
ABSTRAK ... x
ABSTRACT ... xi
DAFTAR ISI ... xii
DAFTAR TABEL ... xvii
DAFTAR GAMBAR ... xviii
DAFTAR SINGKATAN ... xxi
DAFTAR LAMPIRAN ... xxiv
BAB I PENDAHULUAN ... 1
1.1 Latar Belakang ... 1
1.2 Rumusan Masalah ... 5
1.3 Tujuan Penelitian ... 5
4
1.4 Manfaat Penelitian ... 5
1.4.1 Manfaat Akademik ... 5
1.4.2 Manfaat Praktis ... 6
BAB II KAJIAN PUSTAKA ... 7
2.1 Struktur Normal dan Fungsi Prostat ... 7
2.1.1 Anatomi Makroskopik Prostat ... 7
2.1.2 Anatomi Mikroskopik Prostat Dewasa ... 9
2.1.3 Fungsi Prostat ... 10
2.2 Adenokarsinoma Asinar Prostat ... 10
2.2.1 Epidemiologi ... 10
2.2.2 Etiologi dan Faktor Risiko ... 13
2.2.3 Gambaran Klinik ... 15
2.2.4 Patogenesis Adenokarsinoma Prostat ... 15
2.2.5 Morfologi dan Grading Karsinoma Invasif ... 21
2.2.6 Marka Biologi Adenokarsinoma Asinar Prostat ... 29
2.3 Matriks Metalloproteinase ... 32
2.3.1 Struktur, Jenis dan Fungsi Umum MMP ... 32
2.3.2 Peranan MMPs pada Karsinoma Prostat ... 37
2.3.3 MMP-9 dan Peranannya pada Karsinoma Prostat ... 39
5
2.3.4 Ekspresi MMP-9 pada Karsinoma Prostat ... 49
2.4 Imunohistokimia ... 50
BAB III KERANGKA BERPIKIR, KONSEP DAN HIPOTESIS PENELITIAN ... 53
3.1 Kerangka Berpikir ... 53
3.2 Konsep Penelitian ... 56
3.3 Hipotesis Penelitian ... 56
BAB IV METODE PENELITIAN ... 57
4.1 Rancangan Penelitian ... 57
4.2 Tempat dan Waktu Penelitian ... 58
4.3 Ruang Lingkup Penelitian ... 58
4.4 Penentuan Sumber Data ... 58
4.4.1 Populasi ... 58
4.4.1.1 Populasi Target... 58
4.4.1.2 Populasi Terjangkau ... 58
4.4.2 Sampel ... 59
4.4.3 Kriteria Inklusi dan Eksklusi ... 59
4.4.3.1 Kriteria Inklusi ... 59
4,4.3.2 Kriteria Ekslusi... 59
6
4.4.4 Besar Sampel ... 59
4.4.5 Teknik Pengambilan Sampel... 60
4.5 Variabel Penelitian ... 61
4.5.1 Klasifikasi Variabel ... 61
4.5.2 Definisi Operasional Variabel ... 61
4.6 Bahan Penelitian ... 64
4.7 Instrumen Penelitian ... 65
4.8 Prosedur Penelitian ... 65
4.8.1 Cara Pengumpulan ... 65
4.8.2 Prosedur Pemeriksaan Bahan ... 67
4.8.3 Alur Penelitian ... 70
4.9 Analisis Data ... 72
BAB V HASIL PENELITIAN ... 73
5.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 73
5.2 Ekspresi MMP-9 ... 75
BAB VI PEMBAHASAN ... 78
6.1 Karakteristik Subyek Penelitian ... 78
6.2 Hubungan Ekspresi MMP-9 pada adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Tinggi dan Rendah ... 79
7
BAB VII SIMPULAN DAN SARAN ... 84
7.1 Simpulan ... 84
7.2 Saran ... 84
DAFTAR PUSTAKA ... 85
DAFTAR LAMPIRAN ... 90
8
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kriteria untuk Gleason Grading ... 23 Tabel 5.1 Hasil Uji Normalitas Data Ekspresi MMP-9 ... 74 Tabel 5.2 Distribusi sampel berdasarkan umur dan diagnosis histopatologi
... 74 Tabel 5.3 Perbandingan ekspresi MMP-9 antar kelompok ... 75
9
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Zona pada Prostat ... 8
Gambar 2.2 Kelenjar Prostat Normal dengan Lapisan Sel Sekretori dan Sel Basal ... 10
Gambar 2.3 Mekanisme androgen-dependent progression dan androgen- independent progression pada karsinogenesis adenokarsinoma asinar prostat ... 17
Gambar 2.4 a. Fokus kecil adenokarsinoma asinar prostat diantara kelenjar jinak berukuran besar ... 22
Gambar 2.4 b. Kelenjar ganas berukuran kecil dengan inti besar, anak inti menonjol dan sitoplasma gelap, bila dibandingkan dengan kelenjar jinak besar ... 22
Gambar 2.5 Gambar skematik Gleason Grading System ... 24
Gambar 2.6 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 1 ... 26
Gambar 2.7 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 2 ... 26
Gambar 2.8 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 3 ... 27
Gambar 2.9 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 4 ... 27
Gambar 2.10 Adenokarsinoma asinar prostat Gleason pattern 5 ... 28
10
Gambar 2.11 Fungsi seluler MMP selama perkembangan dan fisiologis normal ... 36 Gambar 2.12 Peranan MMP pada progresi kanker prostat ... 38 Gambar 2.13 Interaksi antara MMP-2, -7, -9 dan -14 pada perkembangan kanker prostat ... 39 Gambar 2.14 Struktur MMP-9 (Gelatinase B) ... 40 Gambar 2.15 Peranan MMP-9 yang tidak terikat TIMP yang berasal dari sel radang PMN sel tumor dalam inisiasi tumor dan promosi instabilitas genetik. melalui degradasi matriks ekstraseluler (ECM), pelepasan dan aktivasi kemokin, sitokin dan growth factor ... 42 Gambar 2.16 Transisi epitelial menjadi mesenkimal (EMT) yang dipicu MMP-9
... 44 Gambar 2.17 Peranan MMP-9 bebas TIMP dari sel radang PMN, MMP-9 tumor/
stroma onkogen dan hipoksia dalam mengaktifkan angiogenesis ... 45
Gambar 2.18 Kaitan MMP-9 dengan kemampuan metastasis tumor ... 46 Gambar 2.19 a. Pulasan positif lemah MMP-9 pada hyperplasia kelenjar prostat
... 50 Gambar 2.19 b. Pulasan positif kuat MMP-9 pada sitoplasma sel tumor dan sel stroma ... 50
11
Gambar 2.20 Pengecatan imunohistokimia metode langsung ... 52
Gambar 2.21 Pengecatan imunohistokimia metode tidak langsung ... 52
Gambar 3.1 Bagan Konsep Penelitian ... 56
Gambar 4.1 Bagan Rancangan Penelitian ... 57
Gambar 5.1 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Rendah... ... 76
Gambar 5.2 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Rendah... ... 76
Gambar 5.3 MMP-9 pada Adenokarsinoma Asinar Prostat Derajat Tinggi ... 77
12
DAFTAR SINGKATAN
ACT = α-1-Anti-Chymotrypsin
AMACR = Alpha-Methylacyl-CoA Racemase
AMG = α-2-Macroglobulin
APC = Adenomatous Polyposis Colli
AR = Androgen Receptor
BPH = Benign Prostatic Hyperplasia BRCA2 = Breast Cancer Antigen 2
BS = Buffer Saline
CAG = Cytosine Adenine Guanine
CSMD 1 = CUB and Sushi Multiple Domain 1 DHT = Dihydrotestosterone
DNA = Deoxyribonucleic Acid DRE = Digital Rectal Examination ECM = Extra Cellular Matrix
EGFR = Epidermal growth factor receptor EMT = Epithelial to Mesenchymal Transition ETS = E26 Transformation-Specific
13
EZH-2 = Enhancer of Zeste-2 FGF = Fibroblast Growth Factor GSTP1 = Glutathione S-Transferase 1 H&E = Hematoksilin dan Eosin
IL = Interleukin
ISH = In situ Hybridization
MLH1 = MutL Homolog 1
MMP = Matrix Metalloproteinase
MT-1 MMP = Membrane Type-1 Matrix Metalloproteinase PBS = Phosphate Buffer Saline
PCA = Prostate Cancer Gene PCR = Polymerase Chain Reaction PDEF = Prostate Derived ETS Factor PI-3K = Phosphatidylinositol-3-Kinase PIN = Prostatic Intraepithelial Neoplasia PSA = Prostate Spesific Antigen
PSAD = Prostate-Spesific Antigen Density PSMA = Prostate Spesific Membrane Antigen PTEN = Phospatase and Tensin Homolog
14
RB = Retinoblastoma
RNA = Ribonucleic Acid
SDF = Stroma Derived Factor
SRD5A2 = Steroid 5-Alpha Reductase Type II TGFβ = Transforming Growth Factor β
TIMP = Tissue Inhibitors of Matrix Metalloproteinases TMPRSS2 = Transmembrane Protease Serine 2
TURP = Transurethral Resection of the Prostate uPA = urokinase-type Plasminogen Activator VEGF = Vascular Endothelial Growth Factor
15
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Karakteristik ekspresi MMP dan TIMP pada kanker prostat ... 90
Lampiran 2. Keterangan Kelaikan Etik ... 93
Lampiran 3. Amandemen Keterangan Kelaikan Etik ... 94
Lampiran 4. Surat Ijin ... 95
Lampiran 5. Amandemen Surat Ijin ... 96
Lampiran 6. Data Subyek Penelitian ... 97
Lampiran 7. Uji Normalitas Data Umur dan MMP-9 ... 98
Lampiran 8. Uji Mann-Whitney Data MMP-9 antar Derajat Tumor ... 98
