Terapi Nyeri Neuropatik pada Penderita Diabetes Usia Lanjut.

(1)

uurdnEtrm

"Leoding

lnternol

Medicine

lo

Best

Core

of

potient

:

Bosed

on

Novel

Reseorch,,

Gnrr

lD

INNA

BAII

BEACH,

6-?

NO!'EMBER

2015

BAG/SMF

ILMU

PENYAXIT

DAI,AM

(2)

KAiALOG DALAM TERBITAN

LEADINC INTERNAI MEOICINE TO BEST CARE OF PATIENT:

BASEO ON NOVE! RESEARC Denpasar, PT. Percetakan Batj

rii

+ ₂₂₀

hh;17

m

_x24,5

cn

lsBN I 973-602-t C 72-40

-'

LEADING INTERNAL MEDIC'NE TO BEST CARE OF PATIENT:

AASED ON NOVE! RESEARC

Prot

D.

dr.

t[/ade

Bakla sppD KHolvl. FtNAstM

Prot Dr. dr.lDN W bawa SpPD KGEH F NAS M

Dr.dr. Kelut Sueg:, SpPD KHOi,i, FTNASINI

dr

I NyomanAsiik. SppD,KCer. F|NAS|M

J.

Gajah Msda l/1 OenpasarAat BOt12.

Telp. (0361) 234723 235221

(3)

r.:dinctnrenEt Medrcfetu

Be$Ca.corParient: Based on NDvet PXBx](lIIResp:reh

{:ra

Penga.tar..

...

_i

:ailarbi ... .. ...

....

,;dwalAcara

..

:.egabalinastheCorneBtoneofTreatingNeuropathicpai,r..

_emas Eko P & Puru Ekawidyadharma

i:J'tovaeBi

Penssum

antioksidan pada usia Lanju! 1A

\urritionalManagemeniinF/a,',tyEtderty

....

..

rubunqanKelainansatuRnNatasKecitd€nd.nKetuh.n

lespirasi

dan

Karakteris

k Ktini"

n".u

:a

Eagus Nsurah

Rai

lcN

aagusanana

Man:jahenAsmaP.dapetayananKesehalnprjmer:

VenAacu pada Konsensus ctNA 2OlS

3N

BagusAdana. da _{BaousNqurah Rai}

curenr

_{rssu€ in}_{OprimatMaiasement}

of

SlabteAnoin:

recro'is

_{in Daity}pract,se

oplimazins [r.nagement or Heart

Fail!rc

Pendekar.n pehderira _dengan

Trodboriropenia

(4)

Leading lnternal Medicine io Best Care ofPatient Based on Novel Researth

Pendekaran Penderita dengan Perdarahan

..

...

35

Ni Made RennyAnsqreni Rena

Update Rekomerdasi lmunisasi pad.

D€wasa

....

Probl€ms Reg.rdlnq

Herp€

Zcler

ln Eldady

Elik*ldan

xeanan.n V.kshasltlerpes

Zoster

p.da Usi. Lanjut.

..

chtonic

Hepariris B

Tnenpy .

...

-ong

Acli.g

Nlfedlplne on Tr€aim€ntof Hypertension

lmunobiologid:n

lmonoterarii.lepat

sa

Kroni3

... ...

161

DN$

bawa Purr

Prarhe

P

.adhd

"dn

112

125

137

197

Rekohendasi Terbaru pada tllperurlsemia dan

G6!tv Artritis

PeEnan ANA lF and ANA-Pronb daran Pendekatan

Pendeda

dengan Lupus Eryl€matGUs

Ststemik

...

19r

Peran Sbtem Hemostasis

arheroth.ombcis

..

.

(5)

--1

:

l

:

l

:

l l

!

(6)

PKB KTI]: Leadlng Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Researc:

TERAPI NYERI NEUROPATIK PADA PENDERITA DIABETES USIA LANJUT

Ketut Suastika

Divisi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes, Depaftemen Ilmu Penyakit dalam

F K U N U D/RSU P Sangl ah, Denpasar-Bali

Secara sederhana dapat dikatakan bahwa neuropati (tepi) diabetik

adalah ditemukannya gejala dan/atau tanda disfungsi

saraf

perifer pada

penderita diabetes setelah menyingkirkan penyebab lainnya. Menyisihkan

penyebab

lain

ini

amat penting,

mengingat

pada

penelitian-penelitiar

terakhir menunjukkan bahwa

s:mpai

5%

penyakit

saraf

tepi

yang dite!'nLlkan pada penderita diabet.]s bukan disebabkan oleh diabetesnya.

K!*slfikasi

dan patogenesis neuropati c!iabeiik

Ada

berbagai

klasifi!.asi neuropati

diabetik,

diantaranya adalah

sebagai berikut. {1) Kerusakana saraf progresif dan menetap: polineuropati

diabetic

simeiris difus

(neuropatr sensorimotor), neuropati serabut kecil

selektif,

neuropati autonomik;

(2)

neurDpati reversible

akut:

neuropati

femoral (amiotrofi diabetik), kelumpuhan

araf

kranial

(lll, Vl),

neuropati

trunkal and torasik;

(3)

Pressure palsles: nervus medianus (carpal-tunnel

syndrome), nervus ulnaris, nervus popliteal lateralis 0arang);

(4)

terkait

pengobatan: 'neuritis insulin', Prevalensi neuropati diabetik cukup tinggi.

Dari

beberapa penelitian ditemuakn prevalensinya seperti

terlihat

pada

Tabel 1

.

Berbagai

jalur dan

mekanisme yang terlibat dalam patogenesis

neuropati diabetik, secara skematik dapat dilihat pada Gambar 1.

(7)

Rochesteio _i-lo-eti-

u@

1 n=s aof

-Til

H j""?

*,*

densa n polineuropati

Prevalensi

DM Tipe 2

DM Tipe 1

t;#iilt:

densan _{hanva potineuropati}

simtomatik

DM Tipe 2

o,il""ti::!"tt

impairement

scale

+7

abnormar

test

_(a,

PittsUurg 54 45 15 13 20.5

san t- u is _%rref DnoeGJs

t-@ln-

_s

uM

tpe2

8:::,:il"

rence _{based Diabetes}

care,200.l.

l;;;l

._=F<

I NewJgtucose

iTil:-ffi

\

---

,

_forpafion

I No

quenchtng

\

r No g"n"otionr'

)r

u**"."*il,-;{

r

u*

_

F,"r"";l

^

I Blood _{coagutabilfty}

+

I

T Endoth€rn

L--J

Occluston

-'

ll;:'mg*1,"-;;."f.,

*

:L'if:i,l*

*

["*"t""l

.

capfllarlea

+

._ Nerve hypoxis.

I

itn

t"'rr

d;"s" --l

J r.reveEibte neuropathy

I

:iT_llll:.*ll"renesis

of diffuse diabetic potyneuroDarhv ULA=sarnma linetic acio _tpict<up_and_{wiitr:"rn;?fi;?TB,"beres,}

t997)

D""p*-,

05-07

No""--Ji

(8)

PKB XXIII Leading Internal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

Diagnosis neuropati

diabetik

Gejala klinik neuropati diabetic adalah sebagai berikut

.

Symptoms:

Distal sensory

/oss

(numbness): toes,

feet, fingers; Distal

paresthesiae

(tingling,

prickling,'pins and

needle'): toes,

feet,

fingers;

Pain

(burning,

aching, 'charley horse', shooting pains, electrical-like sharp, worse at night):

fingers, toes,

arms,

and

leg;

Weakness (c/urnsrness,

loss

of

balance,

dragging of the toes, fall): hands, /egs; Loss of distal sweating, postprandial

bloating,

postural lightheadedness, constipation,

dianhea,

hypoglycemic

unawareness, impotence. Srgns: Stockrng

and (or) g/ove

sensory /oss, Loss of ankle and other deep tendon reflexes, Distal weakness

(late],

Foot

u/cer (Zochodne. Gerstein

and

Haynes (Eds). Evidence Based Diabetes

Care, 2001). Ada lirna

prinsip

dalam

;nenegakkan diagnosis neuropati diabetic, - yaitu: prenderita mempun ,'ai diabetes, hiperglikemia kronik, yang

m€nonjol adalah pelineuropati F€rrsorimotor

distal

irada

tungkai

bawah,

meriFrjirvai

retinapati

atau

nefropati

kira-kira

bersamaan

dengan

Fol;nei.rropati,

dan tidak

ditemukan penyebab

lain dafi

polineuropati

s,:rrnsorimotor (Soliman and G+ilido. Emedicine March 29, 2002).

,9tadium rieuropati ciiabetik dibagi menjadi

4

yaitu:

0,.

Tidak

ada

neuropati: tidak ada keluhan, dan kurang dari dua kelainan pada uji formal

(meliputi

uji fungsi

autonomic);

1.

Neuropati

asimptomatik: tidak

ada

keluhan

tapi

ditemukan

dua atau

lebih kelainan

pada uji

fungsional; 2.

Neuropati simptomatik:

keluhan ringandengan

dua atau

lebih kelainan

pada uji fungsional;

3.

Disabling

neuropathy:

keluhan berat, dengan dua

atau lebih kelainan pada uji fungsional.

Terapi neuropati

diabetik

Prinsip

terapi

neuropati

diabetik adalah:

(1)

berdasarkan

mekanisme patogenesis: kendalikan gula darah, aldose reductase inhibitor,

ACE

inhibitor,

neurotrophins

(neNe

grovvth

factor,

brain-derived

neuropathic

facfor), thioctic

acid

(alpha-lipoic

acid), protein kinase

C

inhibitors,

vascular endothelial grovrth

factor,

hydroxymethylglutaryl-Coenzyme

A

reductase inhibitors;t

(2)

Painful neuropathy: anticonvutsant

(carbamazepine,

valproic

acid,

phenytoin, gabapentin,

pregabalin,

lamotrigine,

zonisamide),

tricyclic

anlrUepressanls

(amitiptyline,

desipramine,

imipramine), selective

serotonin reuptake

inhibitors

Denpasar, 05-07 Novembet 2015

(9)

In'lgna!:lvlgliclng to Besr Care of patienr: Based on N

PKB XXIII

oxcarbazepine

-Lamotrigine Lacosamide Clonidine Pentoxifylline Mexiletine

Magnetic

lietd treatment

Low-intensily

laser therapy

Reiki therapy

(citalopram, _{paroxetine, seftralin,}_ventafaxine,

mexiletine, NMDA (N_methyl-D,-aspartate)

receptor

_antagonist,_tramador,

ui""tiir,'

pnvri"at

therapies

(transcutaneous

_electrical

.nerve

stimulatiotn

(TENS),

acupuncture,

OpsiteTM, _{isosorbide dinitrate}

spray,

_spinal

"ora

"tiirntion

(Malik. Treat

Endocrinol 20A3, _{2:3g9-4OO). Reiomendasi}

oO"t

untrf

nyeri

neuropati

diabetik dad

Ameican

Academy _of_Neurology,_the

Ameican

Association

of

Neuromuscular

and

_{Electrodiagnostic}

itldicin",

",ri

the

American

Academy _{of physical}_Medicine

and

_{Rehabititatio,}

j.p.t

O;fin"t pada _Tabel

2.

Tabel 2, Rekomendasi terapi

Level A

tu'0"n""-0"""

li::,r,:::1"::.::l_of

Neurotosy, the American

n**,",i""

"i"ri"uromuscutar and Etectrodiagnostic Medicine, and-.the _American

o""o"n.r

"i'riv"i.lffiffi1

:l:

Rehabititation. Brit V et at. Neurotogy@ 201 1 ;

rc, llsi_t'tds'

"r'

Pregabalin

Pregabalin, satu obat analog GABA _{yang baru mempunyai struktur}

111

kf

mirip dengan gabapentin. Obat

tni'm"Lprnval-efek

antiepiteptik,

analgesik,

dan

ansiolitik, namun demikian

juga

diindikasikan

_untuk

pengobatan nyeri _{terkait neuropatidiabete"}_Oan

nlrrafgi"

p""."

herpetik. ,

Pregabalin

tidak

_menunjukkan

efek

mimetik

GABn

-"1."r"

_tangsung, namun demikian seperti harnya gabapentin,

ai"

,"ningt;k"n

kadar GABA

Pregabatin, _300-€db6gE

Sodium valproate, _{SOO_1,200 mg/d}

Venlafaxine, 7 g-225 mgtd Duloxetine, 6G-120 mg/d Amitriptytine, 2S-1OO mg/d Dextromethorphan, _4OO_mg/d

Morphine _{sulphate, titrated}_to_{120 mg/d} Tramadol, _2lO_mg/d

Orycodone, _{mean 37 mg/d, max 120 mg/d} Capsaicin, _{0.07S% OtD}

lsosorbide _{dinitrate spray}

Electrical stimulation, percutaneous _nerve_stimulation

x3-4 weeks

(10)

PKB XXIII

lnternal Medicine to Best Care of Patient: Based on Novel Research

neuronal

dan

'

menyebabkan peningkatan

aKivitas

glutamic

acid

decarboxylase. Pregabalin dengan

dosis

150-600

mg

perhari ternyata dapat memperbaiki skor nyeri. Obat ini ditoleransi baik dinyatakan aman serta efektif untuk penderita nyeri neuropatik pada penderita diabetes. Efek

samping yang sering ditemukan adalah pusing (dizziness), somnolen, dan edem perifer (Zareba G. Drugs ofToday 20Q5;4'l:509-516; Freeman R et

al. Diabetes Care 311448-1454, 2008). Efek samping ini pada umumnya

ringan sampai sedang dan dapat ditoleransi oleh penderita (Seventer et al.

Curr Med Res Op 2006; 22:375'384).

Setelah pengalaman penggunaan pregabalin

lebih '

dari

satu

dekade,

secara umum

efek

samping

obat

ini

ditoleransi

baik.

Penggunaannya dikaitkan dengan efek.terhadap sistem

saraf

pusat dan sistemik

-

ringan,

dan

sangat

irlrbatas

efeknya _,

terhadap

metabolic

idiosinkrasi atau teratogenik. EieL samping yang paling sering ditemukan

adalsi: sedasi, pusing, edem perifer dan mtrlut kering (Toth C. Ther Adv

Ilrug lraf 2014; 5: 38-56).

Pregabalin yang diberikan untuk nyeri

saraf

karena nyeri pinggarg

bawah

pada usia

diatas

65

tahun dengan dosis

75

mg/hari, disampirp

efektif untuk menurunkan rasa nyeri (73.3%)

juga

aman diberikan pada mereka dengan usia lanjut (Sakai Y et al. Asian Spine J 2015; 9:254-262). Walaupun obat ini relatif aman untuk penderita usia lanjut, sebaiknya juga

diperhatikan

efek

yang

tidak

menyenangkan seperti pusing, penglihatan

kabur,

konfusi,

atau

c/umslness;

karenanya mungkin

diperlukan penyesuaian dosis.

Daftar Pustaka

1

.

Bril V et al. Neurology@ 201 1; 76: 1758-1765.

2.

Freeman R et al. Diabetes Care31:1448-1454,2008.

3.

Gerstein and Haynes (Eds). Evidence based Diabetes care, 2001.

4.

Pickup and Williams. Textbook of Diabetes, 1997.

5.

Sakai Y et al. Asian Spine J 2015; 9:254-262

6.

Seventer et al. Curr Med Res

dp

2006; 22: 375-384.

7.

Soliman and Gellido. E-medicine March 29, 2002.

8.

Toth C. TherAdv Drug Saf2014; 5: 38-56.

L

Zareba G. Drugs ofToday2005.