Perbandingan Uji Kepekaan Obat Anti Tuberkulosis Metode Resazurin Microtiter Assay Dengan Metode Proporsional Lowenstein Jensen Pada Strain Mycobacterium Tuberculosis Yang Resisten.

(1)

iv Universitas Kristen Maranatha

ABSTRAK

PERBANDINGAN UJI KEPEKAAN OBAT ANTI

TUBERKULOSIS METODE

RESAZURIN MICROTITER ASSAY

DENGAN METODE PROPORSIONAL

LOWENSTEIN JENSEN

PADA STRAIN

Mycobacterium tuberculosis

YANG RESISTEN

Veronica Patricia Tanod, 2007, Pembimbing I : Hana Ratnawati, dr., M.Kes. Pembimbing II: Francisca S.T., dr., SpPK., M.Si.

Multidrug-Resistance Tuberculosis merupakan resistensi Mycobacterium tuberculosis terhadap obat baik isoniasid (INH) maupun rifampisin (Rif), tanpa atau pun dengan adanya resisten obat-obat lainnya. Metode Proporsional Lowenstein-Jensen merupakan metode standar untuk mendeteksi resistensi obat anti tuberkulosis (OAT). Resazurin Microtiter Assay Plate (REMA) adalah metode kolorimetri baru yang sederhana, murah dan cepat untuk mendeteksi resistensi OAT.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kepekaan metode REMA dibandingkan dengan metode proporsional dalam mendeteksi resistensi OAT. Penelitian menggunakan metode observasional dengan rancangan cross sectional study. Dilakukan 2 perlakuan pada 22 sampel Mycobacterium tuberculosis yang resisten dan 5 sampel bakteri yang sensitif terhadap INH dan Rif yaitu metode proporsional dan REMA. Pada metode proporsional sampel ditanam pada medium LJ yang mengandung antimikroba dan medium kontrol, diinkubasi 37oC selama 30 hari. Pada REMA sampel ditanam pada medium cair 7H9-S Middlebrook yang mengandung 0.25 µg/ml INH dan 0.5 µg/ml Rif serta medium kontrol, diinkubasi 37oC selama 7 hari, lalu ditambahkan resazurin, inkubasi kembali 37oC semalam. Data yang diukur adalah kepekaan dari 27 isolat bakteri. Analisis data dengan uji sensitivitas dan spesifitas.

Hasil penelitian adalah 22 sampel resisten dan 5 sampel sensitif pada metode proporsional dan metode REMA.

Kesimpulan : REMA mempunyai kepekaan yang sama dengan metode proporsional LJ dalam mendeteksi resistensi OAT.

(2)

v Universitas Kristen Maranatha ABSTRACT

THE COMPARISON OF DRUG SUSCEPTIBILITY TEST USING RESAZURIN MICROTITER ASSAY METHOD WITH PROPORSIONAL-LOWENSTEIN JENSEN METHOD IN RESISTANT MYCOBACTERIUM

TUBERCULOSIS STRAIN

Veronica Patricia Tanod, 2007, 1st Tutor : Hana Ratnawati, dr., M.Kes. 2nd Tutor : Francisca S.T., dr., SpPK., M.Si.

Multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) is a Mycobacterium tuberculosis drug resistant to both isoniazid and rifampicin with or without resistance to other drugs. Proportional method using LJ medium is a standard method to detect a tuberculosis resistance drug. Resazurin Microtiter Assay Plate is a new simple, inexpensive, and rapid colorimetry method for detection a tuberculosis resistance drug.

The purpose of this research is to know the susceptibility of REMA compared with proportional LJ method in detection a drug resistance.

The research used an observasional and cross sectional method. 22 resistance Mycobacterium tuberculosis to INH and Rif and 5 sensitive sample bacteria are treated in 2 test, the proportional method and REMA. In proportional method, samples are inoculated in LJ medium containing antimicrobial drug and control medium, incubated at 37oC for 30 days. In REMA, samples are inoculated in 7H9-S Middlebrook medium containing 0.25 µg/ml INH and 0.5 µg/ml Rif and also in control medium, incubated 37oC for 7 days, and then added resazurin, reincubated 37oC a night. Data observed is the susceptibility of 27 samples bacteria. Data analysis with sensitivity and specificity test.

The result is 22 samples are resistant and 5 samples are sensitive in proportional and REMA method.

The conclusion is REMA has the same susceptibility with proportional-LJ method to detect a drug resistance.

(3)

vi Universitas Kristen Maranatha

BAB II TINJAUAN PUSTAKA... 4

(4)

vii Universitas Kristen Maranatha

2.1.8 Pengobatan ... 11

2.2 MDR-TB ... 12

2.2.1 Pendahuluan ... 12

2.2.2 Mekanisme Terjadinya Resistensi ... 13

2.2.3 Faktor Penyebab MDR-TB ... 16

2.2.4 Diagnosis... 18

2.3.5 REMA ... 21

BAB III BAHAN DAN METODE PENELITIAN... 23

3.1 Bahan dan Alat... 23

3.1.1 Bahan Metode Proporsional LJ... 23

3.1.2 Bahan Metode REMA... 23

3.4.4 Definisi Operasional... 25

3.5 Persiapan Penelitian ... 26

3.5.1 Persiapan Operasional... 26

(5)

viii Universitas Kristen Maranatha

BAB V KESIMPULAN DAN SARAN... 35

5.1 Kesimpulan ... 35

5.2 Saran... 35

DAFTAR PUSTAKA ... 36

LAMPIRAN 1... 39

LAMPIRAN 2... 41

LAMPIRAN 3... 44

LAMPIRAN 4... 45

LAMPIRAN 5... 46

LAMPIRAN 6... 47

LAMPIRAN 7... 48

(6)

ix Universitas Kristen Maranatha

DAFTAR TABEL

Halaman

(7)

x Universitas Kristen Maranatha

DAFTAR GAMBAR

Halaman

Gambar 2.1 Skema taksonomi Mycobacteria... 5

Gambar 2.2 Mycobacterium tuberculosis pewarnaan Ziehl-Neelsen... 6

Gambar 2.3 Struktur dinding sel Mycobacterium tuberculosis... 7

Gambar 2.4 Perjalanan masuknya Mycobacteria pada saluran pernapasan ... 8

Gambar 2.5 Stadium Peyakit TB ... 9

Gambar 2.6 BACTEC 460TB ... 19

Gambar 2.7 Alamar Blue Assay... 21

Gambar 2.8 Struktur Resazurin... 22

Gambar 2.9 REMA ... 22

Gamabr 3.1 Laminair... 24

Gambar 3.2 Inkubasi Metode Proporsional LJ ... 27

Gambar 3.3 Percobaan Metode REMA ... 27

Gambar 4.1 Hasil Percobaan Metode Proporsional LJ ... 30

Gambar 4.2 Hasil Percobaan Metode REMA ... 31

(8)

xi Universitas Kristen Maranatha

DAFTAR LAMPIRAN

Halaman

LAMPIRAN 1 CARA KERJA PEMBUATAN INOKULUM... 39

LAMPIRAN 2 CARA KERJA PEMBUATAN MEDIUM... 41

LAMPIRAN 3 PENGENCERAN OBAT... 44

LAMPIRAN 4 PEMBUATAN REAGEN RESAZURIN ... 45

LAMPIRAN 5 HASIL PERCOBAAN METODE PROPORSIONAL LJ ... 46

LAMPIRAN 6 HASIL PERCOBAAN METODE REMA... 47

(9)

Universitas Kristen Maranatha 39

LAMPIRAN 1

CARA KERJA PEMBUATAN INOKULUM

A. METODE PROPORSIONAL LJ Bahan :

1. Koloni Mycobacterium tuberculosis segar dari medium LJ

2. Aquades steril

Alat :

1. Ose

2. Tabung steril dengan diisi glass beads

3. Tabung steril tanpa glass beads

4. Standar McFarland 1 (absorbansi 0.348)

5. Bunsen

6. Laminair

7. Vorteks

8. Fotometer

Cara Kerja :

1. Persiapan alat ( sterilisasi , penulisan identitas pada tabung ) dan bahan.

2. Masukkan sejumlah koloni bakteri segar ( kurang lebih 1 ose ) ke dalam

tabung steril ( dengan glass beads ) yang sudah diisi aquades steril.

3. Vorteks selama 30 detik.

4. Pindahkan beberapa ml larutan yang sudah divorteks ke dalam tabung

steril dan sesuaikan kekeruhan dengan aquades steril menurut standar

McFarland 1.

5. Penyesuaian kekeruhan dilakukan dengan mengukur absorbansi

menggunakan fotometer.

6. Buat inokulum untuk 27 strain bakteri (Coban et al., 2004).

B. METODE REMA Bahan :

(10)

2. Middlebrook 7H9-S

Alat :

1. Tabung steril diisi glass beads

2. Tabung steril tanpa glass beads untuk pembuatan McFarland 1

3. Tabung steril untuk pengenceran

4. Ose

5. Pipet dengan tip berbagai ukuran

6. Vorteks

7. Standar Mcfarland 1

8. Bunsen

9. Laminair

10. Fotometer

Cara Kerja :

1. Persiapan alat ( sterilisasi , penulisan identitas pada tabung ) dan bahan.

2. Pembuatan inokulum menurut standar McFarland 1

- Ambil sejumlah koloni dari medium LJ dengan ose kemudian

masukkan ke dalam tabung steril ( dengan glass beads ) yang diisi

medium 7H9-S.

- Vorteks selama _± 30 detik.

- Pindahkan beberapa ml larutan yang sudah divorteks ke dalam

tabung steril dan sesuaikan kekeruhan dengan medium 7H9-S

menurut standar McFarland 1.

- Penyesuaian kekeruhan dilakukan dengan mengukur absorbansi

menggunakan fotometer.

3. Pengenceran inokulum ( 1 : 20 )

- 1 bagian inokulum yang sudah disesuaikan dengan standar (no.2)

ditambahkan 20 bagian medium 7H9-S (Palomino et al., 2002;

(11)

LAMPIRAN 2

CARA KERJA PEMBUATAN MEDIUM

A. MEDIUM LJ METODE PROPORSIONAL Bahan :

1. 2,4 gram potasium dihidrogen fosfat (KH2PO4)

2. 0,24 gram magnesium sulfat

3. 0,6 gram magnesium sitrat

4. 3,6 gram asparagin

1. 1 erlenmeyer 1000 ml steril

2. Timbangan analitik

1. Persiapan alat ( sterilisasi, penulisan identitas pada tiap wadah dan tabung

(12)

2. Larutkan KH2PO4, magnesium sulfat, magnesium sitrat, dan asparagin

dalam 300 ml aquades steril dengan pemanasan pada wadah steril.

3. Larutkan gliserol dan larutan malakit hijau ke dalam larutan garam di atas,

kemudian tambahkan aquades steril sampai volume mencapai 600 ml.

4. Autoklaf dengan suhu 121oC selama 30 menit kemudian dinginkan pada

suhu ruangan.

5. Persiapan telur

- Bersihkan telur dengan menyikat telur dalam air sabun kemudian

rendam selama 30 menit dalam larutan sabun tersebut.

- Bilas dengan air mengalir

- Rendam telur dalam etanol 70% selama 15 menit.

- Cuci dan sikat tangan sebelum memecahkan telur.

- Pecahkan telur kemudian masukkan ke dalam wadah steril, kemudian

kocok dengan mixer steril.

6. Campur 1000 ml telur yang sudah dimixer dengan 600 ml larutan garam

yang sudah disteril.

7. Distribusikan medium ke dalam tabung-tabung steril dengan volume

tiap-tiap tabung 6 – 8 ml kemudian ditutup.

8. Masukkan semua tabung ke dalam inspissator yang sebelumnya sudah

dipanaskan sampai 85oC dengan posisi miring selama 50 menit.

9. Koagulasikan kembali medium selama 30 menit setelah disimpan semalam

dalam suhu ruangan.

10. Tulis tanggal pembuatan medium.

11. Medium dapat disimpan di dalam lemari es selama 1 bulan selama wadah

tertutup rapat untuk mencegah medium kering (WHO, 1998).

B. MEDIUM MIDDLEBROOK 7H9-S METODE REMA Bahan :

1. 2,35 gram Middlebrook 7H9

2. Aquades steril

(13)

4. Casitone 0,1%

0.1% = 0.1 gram/100 ml

= 0.45 gram/450 ml

5. 1 vial OADC

Alat :

1. Mikropipet berbagai ukuran

2. Wadah steril bertutup

4. Gelas ukur

5. Autoklaf

6. Heater

Cara Kerja :

1. Persiapan alat ( sterilisasi ).

2. Persiapan bahan ( timbang bahan sesuai kebutuhan ).

3. Larutkan 2.35 gram Middlebrook 7H9 ; 0.45 gram casitone ; dan 0.5 gram

tween 80 dalam 450 ml aquades steril dengan heating.

4. Autoklaf 15 lbs , 11oC selama 10 menit.

(14)

LAMPIRAN 3

PENGENCERAN OBAT

A. METODE PROPORSIONAL LJ

Konsentrasi akhir obat yang akan digunakan adalah 0.2 µg/ml untuk INH dan

40 µg/ml untuk Rif (WHO, 2006).

Untuk pembuatan medium LJ yang mengandung obat, maka sebelum medium

didistribusikan ke dalam tabung-tabung steril, terlebih dahulu ditambahkan

dengan obat yang sudah diencerkan sesuai dengan kebutuhan.

B. METODE REMA

Konsentrasi akhir obat yang akan digunakan adalah 0,25 µg/ml untuk INH

dan 0,5 µg/ml untuk Rif (Palomino et al., 2002).

(15)

LAMPIRAN 4

PEMBUATAN REAGEN RESAZURIN

Bahan :

1. Resazurin bubuk

2. Aquades steril

Alat :

1. Wadah steril bertutup

3. Mikropipet berbagai ukuran

4. Filter

Konsentrasi Resazurin yang dipakai = 0.01%

= 0.01 gram/100ml

Cara kerja :

1. Persiapan alat ( sterilisasi ).

2. Persiapan bahan ( timbang 0.01 gram resazurin bubuk ).

3. Larutkan 0.01 gram resazurin dalam 100 ml aquades steril dalam wadah steril

bertutup.

4. Sterilisasi reagen dengan filter.

(16)

LAMPIRAN 5

HASIL PERCOBAAN METODE PROPORSIONAL LJ

(17)

Universitas Kristen Maranatha

387 Biru Biru Biru Sensitif

415 Biru Biru Biru Sensitif

(18)

LAMPIRAN 7

GAMBAR BAHAN DAN ALAT

Autoklaf

(19)

RIWAYAT PENULIS

Nama : Veronica Patricia Tanod

Nrp : 0310167

Tempat, Tanggal Lahir : Balikpapan, 26 Januari 1986

Alamat : Jl. Sukakarya IV no. 15a Bandung

Riwayat Pendidikan

Tahun 1997 : Lulus SD Patra Dharma 1 Balikpapan

Tahun 2000 : Lulus SLTP Patra Dharma 2 Balikpapan

Tahun 2003 : Lulus SMU Negeri 1 Balikpapan

Tahun 2003-sekarang : Mahasiswi Fakultas Kedokteran Universitas

(20)

1 Universitas Kristen Maranatha

BAB I

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tuberkulosis (TB) masih merupakan penyakit menular dengan angka

morbiditas dan mortalitas yang tinggi di seluruh dunia yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis (Montoro et al., 2005). Di Indonesia penyakit TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat (Sumanto Simon, 2004).

Hingga sekarang tidak ada satu pun negara di dunia bebas TB (Ethical digest, 2006). Di Indonesia angka insiden dan prevalensi TB sangat tinggi dan

menempati posisi ketiga negara dengan kasus tertinggi TB setelah Cina dan India (Sumanto Simon, 2004) .

Program pemberantasan TB paru di Indonesia dilaksanakan dengan strategi DOTS (Directly Observed Treatment Short Course Chemotherapy) sejak tahun 1995 seperti yang direkomendasikan oleh WHO (Sumanto Simon, 2004). Strategi

ini memperlihatkan tingkat kesembuhan yang tinggi yaitu mencapai 87% dimana melebihi target WHO yaitu 85% (Ethical digest, 2006), namun demikian angka kejadian resistensi terhadap obat anti tuberkulosis (OAT) di Indonesia masih merupakan masalah yang harus menjadi perhatian bagi pengelola kasus TB terutama di rumah sakit sebagai sarana rujukan bagi pelaksana program

penanggulangan TB dari puskesmas, balai pengobatan maupun dokter praktek swasta.

Penentuan kasus resistensi OAT dilakukan dengan metode proporsional pada medium Lowenstein Jensen (LJ) seperti yang dianjurkan Badan Kesehatan Dunia sebagai metode standar. Metode ini telah dilakukan di beberapa laboratorium

(21)

2

Universitas Kristen Maranatha memberikan hasil yang cepat namun mahal dan memerlukan sarana prasarana

canggih sehingga tidak semua laboratorium di Indonesia dapat menggunakannya (Montoro et al., 2005; Franzblau et al., 1998; Coban et al., 2004).

Resazurin Microtiter Assay (REMA) merupakan metode kolorimetri yang dikembangkan untuk mendeteksi adanya resistensi obat secara cepat, sederhana

dan tidak mahal. Metode ini menggunakan resazurin sebagai indikator dengan prinsip oksidasi-reduksi. Diperlukan pengujian kepekaan terhadap metode ini agar dapat diaplikasikan untuk kepentingan pengobatan dan eradikasi TB.

Deteksi awal strain multi drug resistance tuberculosis (MDR-TB) sangat penting untuk mengontrol kasus TB (Coban et al., 2004). Pengobatan TB tanpa adanya informasi kepekaan akan meningkatkan kegagalan pengobatan sehingga akan lebih menyebarkan strain resisten (Franzblau, 1998), akibatnya TB akan meluas dan sulit dieradikasi. Oleh karena itu, dengan adanya penelitian ini diharapkan akan didapatkan suatu metode alternatif yang dapat digunakan untuk menentukan resistensi OAT yang lebih cepat, sederhana dan tidak mahal sehingga

dapat membantu program penanggulangan TB.

1.2 Identifikasi Masalah

Bagaimana hasil uji kepekaan OAT metode REMA dibandingkan dengan metode proporsional LJ pada MDR-TB.

1.3 Maksud dan Tujuan

Maksud penelitian ini adalah untuk mengetahui sensitivitas dan spesifitas metode REMA dibandingkan dengan metode proporsional LJ dalam mendeteksi resistensi OAT.

Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui kepekaan metode REMA dibandingkan dengan metode proporsional LJ sebagai metode alternatif yang

(22)

3

Universitas Kristen Maranatha 1.4 Manfaat Karya Tulis Ilmiah

A. Manfaat akademis

1. Untuk menambah pengetahuan masyarakat dan mahasiswa kedokteran mengenai TB khususnya MDR-TB.

2. Untuk menambah pengetahuan masyarakat dan mahasiswa kedokteran mengenai metode dalam mendeteksi resistensi OAT pada MDR-TB.

B. Manfaat praktis

1. Dari penelitian diharapkan dapat ditemukan suatu metode pendeteksian

resistensi OAT yang lebih mudah, cepat, sederhana dan tidak mahal sehingga dapat digunakan pada laboratorium-laboratorium yang belum memiliki peralatan teknologi canggih.

2. Untuk meningkatkan minat para peneliti dalam mengembangkan penelitian terhadap penanganan TB khususnya MDR-TB.

1.5 Metodologi

Metode penelitian yang digunakan adalah penelitian observasional dengan

rancangan cross sectional study.

1.6 Lokasi dan Waktu

Penelitian dilakukan di Instalasi Laboratorium Mikrobiologi RS Paru Dr. H.A.

Rotinsulu.

(23)

BAB V

KESIMPULAN DAN SARAN

5.1 Kesimpulan

Metode REMA mempunyai kepekaan yang sama dengan metode proporsional

LJ dalam mendeteksi resistensi OAT.

5.2 Saran

Diperlukan penelitian lebih lanjut untuk menguji sensitivitas dan spesifitas

Metode REMA dengan menggunakan variasi dosis dan variasi obat.

Diperlukan uji untuk menghitung MIC (Minimum Inhibitory

(24)

DAFTAR PUSTAKA

Asril Bahar. 2001. Tuberkulosis paru. Dalam: Slamet Suyono, editor: Ilmu

Penyakit Dalam. Edisi ke-3. Jakarta: Balai Penerbit Fakultas Kedokteran

Universitas Indonesia. h. 819.

Brooks G.F., Butel J.S., Morse S.A. 2004a. Antimicrobial Chemotherapy. In:

Medical Microbiology, 23th ed. United States: Mc Graw Hill Co. p. 161-165.

_______. 2004b. Mycobacteria. In: Medical Microbiology, 23th ed. United States:

Mc Graw Hill Co. p. 319.

Brouwer N., Liu Q., Harrington D., Collins M., Kohen J., Vemulpad S., et al.

2004. Resazurin assay. www.chem.mq.edu.au/~jjamie/ethnopharm2.htm,

January 15th, 2007.

Coban A.Y., Birinci A., Ekinci B., Durupinar B. 2004. Drug susceptibility testing

of Mycobacterium tuberculosis by the broth microdilution method with 7H9

broth.

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0074-02762004000100020&tlng=es&lng=en&nrm=iso, May 8th, 2006.

Depkes RI. 2002. Pedoman nasional penanggulangan tuberkulosis. Cetakan ke-8.

Jakarta: Departemen Kesehatan RI. h. 9-38.

Ethical Digest. 2006. TBC, III: 37-42.

Felix Liauw dan Saleha Sungkar. 2003. Community problem: antibiotic resistance

in tuberculosis. Majalah Kedokteran Indonesia, 53: 451-6.

Fenton and Vermeulen. 1996. http://memorias.ioc.fiocruz.br/92sup2/34751.html, January 15th, 2007.

Forbes B.A., Sahm D.F., Weissfeld A.S. 2002a. Principles of Antimicrobial

Action and Resistance. In: Diagnostic Microbiology, 11th ed. USA: Mosby

Inc. p. 214, 220-223.

Ftaylor. 2006.http://ftaylor.bol.ucla.edu/taxonomy.jpg, September 13th, 2006.

_______. 2002b. Mycobacteria. In: Diagnostic Microbiology, 11th ed. USA:

Mosby Inc. p. 563.

Franzblau S.G., Witzig R.S., McLaughlin J.C., Torres P., Madico G., Hernandez

(25)

37

Mycobacterium tuberculosis isolates by using the microplate alamar blue assay.

http://www.pubmedcentral.gov/articlerender.fcgi?tool=pubmed&pubmedid=9 466742, May 8th, 2006.

Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison Department of Bacteriology. 2005. Tuberculosis.

http://www.textbookofbacteriology.net/lungsandalveoli.gif , September 13th,

2006.

Montoro E., Lemus D., Echemendia M., Martin A., Portaels F., Palomino J.C. 2005. Comparative evaluation of the nitrate reduction assay, the MTT test, and the resazurin microtitre assay for drug susceptibility testing of clinical

isolates of Mycobacterium tuberculosis. J of Antimicrobial Chemotherapy, 55:

500-505.

Nani Sukasediati, Retno Gitawati, Vincent H.S. Gan, Tjandra Yoga A., Endang

E.R. 2000. Pola resistensi kuman Mycobacterium tuberculosis dan keefektifan

paduan OAT pada penderita TB paru di 10 puskesmas DKI Jakarta, 1997.

Bulletin of Health Studies, 27: 305.

Palomino J.C., Martin A., Camacho M., Guerra H., Swings J., Portaels F. 2002. Resazurin microtiter assay plate: simple and inexpensive method for detection

of drug resistance in Mycobacterium tuberculosis. Antimicrobil Agents

Chemotherapy, 46: 2720-2722.

Ricerca. 2007. Alamar blue.

http://www.prodottigianni.com/RICERCA/Sezioni/Generale/Alamar.asp, January 15th, 2007.

RSUP Persahabatan. 2000. Buku petunjuk teknik pemeriksaan laboratorium tuberkulosis. Jakarta: Laboratorium Mikrobiologi RSUP Persahabatan. h. 31.

Sharma S.K. and Mohan A. 2004. Multidrug-resistant tuberculosis.

http://findarticles.com/p/articles/mi_qa3867/is_200410/ai_n9438327/pg_20,

July 2nd, 2006.

Staff.vbi. 2007. Mycobacterium tuberculosis.

http://staff.vbi.vt.edu/pathport/pathinfo_images/Mycobacterium_tuberculosis/

TBInfection_Fig1_StewartPersistentTB.jpg, September 13th, 2006.

Sumanto Simon. 2004. Deteksi M. tuberculosis yang resisten obat menggunakan

metode molekuler. Majalah Kedokteran Atmajaya, 3: 117-118.

Sumanto Simon dan Inggriani Listiawan. 2003. Resistensi obat terhadap

Mycobacterium tuberculosis: tinjauan molekuler. Majalah Kedokteran

(26)

38

WHO. 1998. Services in tuberculosis control: culture part III. Switzerland,

Geneva. h. 48

WHO. 2006a. Tuberculosis.

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/print.html, September 13th, 2006.

_______. 2006b. Standard operating procedures for laboratory diagnosis of

tuberculosis and M. Avium complex disease.