PANDUAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV

(1)

PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH IV

DISUSUN OLEH :

Jenti Sitorus SST

Elfrida Nainggolan,AMK, SKM

AKADEMI KEPERAWATAN HKBP BALIGE JL. Gereja No. 17 Toba Samosir – Sumatera Utara

Telp. (0632) – 21137

(2)

IDENTITAS MAHASISWA

Nama : ______________________________________________

NIM : ______________________________________________

Periode Praktik : ______________________________________________

Alamat : ______________________________________________

(3)

KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas berkat dan karuniaNya, maka buku panduan Praktikum Belajar Klinik/Lapangan AKPER HKBP Balige dapat diselesaikan.

Buku panduan ini disusun sebagai pedoman bagi mahasiswa dan dosen pembimbing Keperawatan Medikal Bedah IV dalam melaksanakan praktek belajar klinik dalam menerapkan asuhan keperawatan Medikal Bedah IV tentang asuhan kepada klien gangguan system persyarafan, endokrin, perkemihan , muskuloskletal , immunitas dan integumen. Buku panduan ini diharapkan dapat diharapkan dapat memberikan arahan bagi mahasiswa dalam pencapaian kompetensi dalam menyelesaikan mata ajar keperawatan Medical Bedah IV.

Akhir kata, tim penulis mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam menyelesaikan buku panduan ini.Masukan dan kritikan yang membangun sangat diharapkan untuk penyempurnaan panduan praktek klinik keperawatan medical bedah II ini.

Penyusun

(4)

Daftar isi

Halaman

DAFTAR ISI i

KATA PENGANTAR ii

DAFTAR ISI iii

BAB I : PENDAHULUAN 1

BAB II : TUJUAN DAN KOMPETENSI 2

BAB III : PROSES BIMBINGAN 3-5

a.Metode Pembelajaran b.Tata Tertib

BAB IV : PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK 6-8

BAB V : EVALUASI 9

DAFTAR LAMPIRAN :

FORMAT PENGKAJIAN MEDIKAL BEDAH 10-28

FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS 29

FORMAT ADL 30-35

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK 36-40

(5)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 1

BAB 1

PENDAHULUAN A. Deskripsi Mata Kuliah

Mata kuliah ini memberikan kesempatan kepada mahasiswa mempraktekkan teori dan konsep yang telah dipelajari di kelas dan di laboratorium . Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem persarafan, endokrin , perkemihan, muskuloskletal, imunitas dan

integumen. Kegiatan belajar mengajar meliputi metoda bed side teaching, briefing ( Pre dan post conference ) , case conference, “ nursing round “.Evaluasi pencapaian kompetensi melalui ujian kompetensi .

B. Tujuan Mata Kuliah

Setelah menyelesaikan mata ajaran ini peserta didik kompeten dalam :

1. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Persarafan 2. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Endokrin 3. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem perkemihan 4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem

muskuloskletal.

5. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Immunitas 6. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan sistem Integument 7. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien pre dan post operatif gangguan

sistem persarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal, immunitas dan integumen

C.ALOKASI WAKTU

Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah IV terdiri dari 3 (tiga) SKS

Waktu Pelaksanaan di RSU HKBP setiap hari Kamis s/d Sabtu ( jadwal terlampir ) dan

di RSUH Adamm Malik 1 Bulan tgl 3 Agustus s/d 01 Juli 2012 dimana Mahasiswa

dibagi dalam 6 (enam) kelompok (nama-nama terlampir).

(6)

BAB 2

TUJUAN DAN KOMPETENSI A.TUJUAN

1.Tujuan Instruksional umum

Setelah mengikuti pengalaman belajar lapangan ini, mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien gangguan system pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan yang disesuaikan dengan kasus yang diambil.

2.Tujuan Instruksional Khusus

Pada akkhir praktek klinik keperawatan medical bedah II, mahasiswa/i diharapkan 1. Mampu melaksanakan pengkajian secara komprehesif yang meliputi aspek

biofisik, psikologis, sosial dan spiritual dengan cara inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi pada klien dengan gangguan system persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan integument

2. Mampu menegakkan diagnosa keperawatan pada klien yang mengalami gangguan fungsi sistem persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan integument

3. Mampu menyusun/ membuat intervensi keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang ditemukan pada klien dengan gangguan sistem persyarafan, endokrin, perkemihan,muskuloskletal, Immunitas dan integument

4. Dapat melaksanakan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang telah ditetapkan

5. Dapat mengevaluasi hasil asuhan keperawatan yang telah diberikan pada klien dengan gangguan sistem pernafasan, pencernaan, kardiovaskuler dan integument

6. Mampu mendokumentasikan hasil asuhan keperawatan yang telah

dilaksanakan

(7)

BAB 3

PROSES PEMBIMBINGAN

A. METODE PEMBELAJARAN

Beberapa cara bimbingan yang digunakan dalam proses bimbingan ini bervariasi dengan penekanan pada bimbingan yang interaktif dan individual untuk mengembangkan kemandirian dan tanggung jawab mahasiswa. Cara memberikan bimbingan tersebut juga mendorong penggunaan berbagai macam strategi kreatif.

Strategi kreatif tersebut meliputi : pengajaran interaktif dalam pertemuan sebelum praktik dan sesudah praktik, studi kasus, belajar mandiri, observasi, pengajaran afektif dan pemberian pekerjaan rumah.

B. TATA TERTIB

Peserta didik yang mengikuti praktek belajar lapangan mematuhi tata tertib dibawah ini :

1. Tiap peserta didik mentaati peraturan yang terdapat dalam buku panduan praktik klinik Akademi Keperawatan HKBP Balige

2. Pembimbing klinik berkewajiban dan berhak untuk mengingatkan peserta didik yang melalaikan tata tertib

3. Kehadiran peserta didik dalam praktik klinik 100%

4. Memakai seragam sesuai peraturan yang ditetapkan AKPER HKBP Balige

5. Praktek belajar lapangan berlangsung selam 2 minggu mulai Mahasiswa tidak diperkenankan meninggalkan tempat praktik sebelum jam 17.00 WIB.

 Dinas pagi

: pukul 08.00 – 14.00 WIB

 Dinas sore

: pukul 14.00 – 21.00 WIB

 Dinas malam

: pukul 21.00 – 08.00 WIB

6. Peserta didik yang tidak mengikuti praktik klinik harus melaporkan ketidakhadirannya kepada koordinator mata ajar atau pembimbing klinik

7. Peserta didik harus mengganti waktu praktik yang ditinggalkan dihari lain atas persetu juan pembimbing klinik, dengan ketentuan :

 Dengan alasan sakit (surat dokter) sesuai dengan hari yang ditinggalkan

 Tanpa alasan, mengganti 1 minggu untuk 1 hari yang ditinggalkan

(8)

BAB 4

PROSES PELAKSANAAN PRAKTEK

Kegiatan praktik keperawatan medical bedah IV dilakukan selama 1 bulan . Secara umum kegiatan dan proses pembelajaran klinik dapat dilihat pada table rancangan pembelajaran dibawah ini .

Minggu I - IV Metode dan tahap proses pembelajaran

orientasi latihan Umpan balik

Lokasi :

- Poli Internis - Ruang rawat

inap Penyakit Dalam - Ruang rawat

inap Penyakit Bedah

- Ruang Kamar Operasi

1.Penugasan klinik /fase pra interaksi

(mempelajari kasus yang di rawat)

2.Observasi tindakan yang belum dipelajari mahasiswa pada laboratorium kampus 3.Demonstrasi tindakan keperawatan

1.Praktek klinik setiap mahasiswa mengelola kasus keperawatan

medical bedah ( 1 klien dua minggu ) 2.Belajar mandiri

1.Bed side teaching

2.Umpan Balik

(9)

BAB 5

EVALUASI A. TUJUAN EVALUASI

Secara umum evaluasi praktek klinik keperawatan medical bedah II bertujuan untuk menilai kompetensi mahasiswa dalam menerapkan asuhan keperawatan pada klien gangguan system persyarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal, immunitas dan integument dengan menerapkan proses keperawatan.

B. CAKUPAN DAN BOBOT EVALUASI Bentuk

Evaluasi

Cakupan yang di evaluasi Pembobotan Waktu pelaksanaan

Evaluasi proses Laporan Asuhan keperawatan medical bedah

60 % Minggu ke II dan Ke IV akhir pelaksanaan praktek

Evaluasi akhir Ujian Praktek 40% Akhir Semester

C. KRITERIA KELULUSAN

Mahasiswa dinyatkan lulus jika :

1. Mendapat nilai minimal 60 pada hasil penilaian evaluasi proses dan minimal 70 pada evaluasi akhir

2. Kehadiran praktek klinik /lapangan 100 %

3. Mematuhi semua tata tertib termasuk tata tertib yang terdapat di buku panduan praktek klinik akademi keperawatan HKBP Balige

4. Memenuhi target prosedur minimal

(10)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 6 KOMPETENSI BELAJAR KLINIK TKT III SEMESTER V

NO KOMPETENSI DENGAN BANTUAN TANPA BANTUAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

TGL/BLN PARAF CI RUANGAN A Tindakan keperawatan pada gangguan sistem persyarafan

1 Melakukan Bladder training 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan Bowel training 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Evakuasi fecal 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakunkan Latihan ROM 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Melakukan Perawatan pasien gangguan kesadaran 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

6 Melakukan Perawatan luka Kraniotomi 1. 1.

(11)

2x 2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

NO KOMPETENSI DENGAN BANTUAN TANPA BANTUAN

TGL/BLN PARAF CI

RUANGAN

TGL/BLN PARAF CI RUANGAN B Tindakan keperawatan pada gangguan sistem endokrin

1 Melakukan pendidikan kesehatan pada klien substitusional hormonal 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan pendidikan kesehatan pada klien Diabetes 5 x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Penyuntikan Insulin 5x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakunkan perawatan Gangrene 3x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

C Tindakan keperawatan pada gangguan sistem perkemihan 1 Melakukan katerisasi urine 5x

 Pengelolaan Kolik Ureter

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(12)

2 Melakukan Vulva Higiene 5x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Perawatan Neprostomi 2x 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakukan Pendidikan kesehatan pada pasien GGK dan hemodialisa

2x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Melakukan pengelola kolik ureter 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

D Tindakan keperawatan pada gangguan sistem muskuloskletal 1 Melakukan 1x Perawatan pasien dengan

traksi

 Sistem Immunitas



 Pendidikan kesehatan

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakuan 2x Perawatan pasien dengan gips

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakunan 8x Perawatan luka 1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

(13)

6. 6.

7. 7.

8. 8.

E Tindakan keperawatan pada gangguan sistem Immunitas dan Integumen 1 Melakukan Perawatan di ruang Isolasi

3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2 Melakukan pendidikan kesehatan Immunitas 2x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

3 Melakukan Kompres hangat dan dingin 5x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

4 Melakukan perawatan luka bakar 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

5 Pendidikan kesehatan integumen 3x

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

F Tindakan keperawatan pre dan post operatif pada gangguan sistem persarafan, endokrin, perkemihan, muskuloskletal , Immunitas dan Integumen

1

Melakukan Monitoring post operatif

1. 1.

2. 2.

3. 3.

4. 4.

5. 5.

2

Melakuan Pengangkatan

^1. ^1.

2. 2.

(14)

jahitan 5x

^3. ^3.

4. 4.

5. 5.

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK DI RSU ……….

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D RUANGAN

NO ASPEK YANG DINILAI NILAI ANGKA NILAI HURUF KET

1 Pertanggung jawaban dalam tugas 2 Disiplin dalam ugas

3 Kerapihan mahasiswa

4 Kejujuran dan ketelitian

5 Cara berkomunikasi dengan orang lain 6 Cara mahasiswa dalam menjalankan tugas

7 Kemampuan mahasiswa dalam

menjalankan tugas

8 Kecakapan dan kecekatan dalam

mahasiswa

9 Kreatifias mahasiswa dalam menjalankan tugas

(15)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 11 10 Hasil kerja yang dicapai

TOTAL

Nilai = total 10 Petunjuk :

1.Penilaian segera diberikan setelah selesai masa tugas lapangan

2.Untuk memenuhi penilaian pembimbing dapat mengadakan Tanya jawab

3.Kriteria penilaian : A= Sangat Baik ( 80-100), B = Baik ( 70-79), C = Cukup (60-69), D = Kurang (50-59), E = Gagal (40-49)

Balige, Clinical Instructor/Pembimbing

( )

NAMA :

NPM :

menjalankan tugas

(16)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 12 mahasiswa

10 Hasil kerja yang dicapai TOTAL

NAMA :

NPM :

(17)

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

NAMA :

NPM :

(18)

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

NAMA :

NPM :

(19)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 15 1 Pertanggung jawaban dalam tugas

2 Disiplin dalam ugas

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

NAMA :

NPM :

TANGGAL : S/D

(20)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 16 RUANGAN

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

NAMA :

(21)

NPM :

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

FORMAT PENILAIAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

(22)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 18 DI RSU ……….

NAMA :

NPM :

menjalankan tugas

mahasiswa

( )

(23)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 19 FORMAT PENILAIAN KASUS

Nama Mahasiswa :

NPM :

Judul Kasus Laporan :

Ruangan :

No Komponen yang dinilai Skor maksimal Nilai

1 Sistematika Penulisan 5

2 Pengkajian menggunakan format yang baku 5

3 Kemampuan mengumpulkan data focus sesuai kasus kelolaan

10

4 Membuat analisa data sesuai dengan hasil pengkajian 5 5 Merumuskan minimal 3 diagnosa keperawatan sesuai

dengan hasil pengkajian

10

6 Membuat prioritas diagnose keperawatan 10

7 Membuat catatan perkembangan selama 4 hari 20

8 Kemampuan membahas kesenjangan antara teori dan kasus

15

9 Kemampuan menguasai kelolaan 15

10 Daftar Pustaka minimal 5 tentang keperawatan medical bedah II

5

TOTAL

Dosen Pembimbing

( )

(24)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 20 FORMAT PENILAIAN PRESENTASI KELOMPOK KMB

KELOMPOK : TOPIK :

NAMA ANGGOTA : 1.

2.

3.

4.

5.

6.

NO KOMPONEN NILAI KOMENTAR

1 2 3 4 5

1 Bahan freferensi yang dibagikan kepada peserta

2 Penjelasan tujuan

3 Hubungan antara judul dengan isi tulisan 4 Kolaborasi antar anggota kelompok 5 Peran masing-masing anggota kelompok 6 Kejelasan dalam penyajian materi 7 Kemampuan dalam analisa sintesa 8 Kemampuan penyaji dalam memotivasi

peserta

9 Kreativitas dalam penyajian

10 Kesinambungan penyajian materi antar penyaji

11 Ketetapan dalam memberikan jawaban yang rasional

12 Respon terhadap saran kritik :

 Mudah menerima

 Mempertahankan diri

13 Penggunaan alat proses belajar mengajar 14 Pengambilan kesimpulan

15 Penggunaan waktu yang diciptakan JUMLAH

KETERANGAN :

1. 5=Baik sekali Nilai Akhir :

2. 4=Baik Tanggal : 3. 3=Cukup

4. 2=Kurang

5. 1=Kurang sekali T.T observer :

(25)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 21 FORMAT ACTIVITY DAILY LIVING

Hari /Tanggal Ruangan Hari /Tanggal Ruangan

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian : Kegiatan Harian :

(26)

(Ka.Ruangan) (Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(27)

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(28)

(Ka.Ruangan) (Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(29)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 25 (Ka.Ruangan) (Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(30)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 26 (Ka.Ruangan) (Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(31)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 27 Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan) Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(32)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

(33)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 29 (Ka.Ruangan)

(Ka.Ruangan)

Kegiatan Harian :

(Ka.Ruangan)

Akper HKBP Balige

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

Nama Mahasiswa : ...

NIM : ...

Tgl Praktek : ……….

Judul Kasus : ……….

Ruangan : ……….

(34)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 30 Defenisi dan Etiologi

Patofisiologi

Tanda dan gejala : Masalah Keperawatan

(35)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 31 1. Keluhan

2. Fisik

3. Studi Diagnostik

4. Laboratorium

Pengkajian Keperawatan Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

Terapi Farmakologi :

Nama Obat : Dosis : Efek ( +) & ( - )

(36)

(37)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 33 Diagnosa Keperawatan :

1.

2.

3.

4.

5.

6

7.

8.

9.

10.

(38)

INTERVENSI RASIONAL

(39)

INTERVENSI RASIONAL

(40)

AKPER HKBP BALIGE Jl.Gereja No.17 Balige Kab.Tobasa – Sumut

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDICAL BEDAH

I. BIODATA

A.IDENTITAS PASIEN

Nama : ...

TGl masuk RS : ...

Jenis Kelamin : ...

No.Register : ...

Umur : ...

Status Perkawinan : ...

Agama : ...

Pendidikan : ...

Pekerjaan : ...

Alamat : ...

Ruangan / Kamar : ...

Golongan Darah : ...

Pengkajian Tanggal : ...

Operasi Tanggal : ...

B.PENANGGUNG JAWAB

Nama : ...

(41)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 37 Pekerjaan : ...

Hubungan Keluarga : ...

Alamat : ...

II. KELUHAN UTAMA

...

I. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG 1. Provocative / Palliative

Apa Penyebabnya

...

Hal – hal yang memperbaiki keadaan :

...

2.Quantity / Quality A. Bagaimana dirasakan

...

B.Bagaimana dilihat

...

A. Dimana lokasinya

...

B. Apakah Menyebar

...

4. Severity ( Mengganggu aktivitas )

...

(42)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 38 5. Time ( Kapan mulai timbul dan bagaimana tejadinya )

...

Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

IV.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami

...

B. Pengobatan / Tindakan Yang dilakukan :

...

C. Pernah Dirawat / Dioperasi :

...

D. Lamanya Dirawat :

...

E. Alergi :

...

F. Immunisasi :

...

V.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A.Orang Tua

...

B.Saudara Kandung

...

C.Penyakit keturunan yang ada

...

D.Anggota keluarga yang meninggal

...

E. Penyebab meninggal ...

(43)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 39 F.Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Perempuan : Meninggal : Pasien

: Tinggal serumah

VI.RIWAYAT ATAU KEADAAN PSIKOSOSIAL A.Bahasa yang digunakan

...

B. Persepsi pasien tentang penyakitnya

...

C.Konsep diri

1. Body Image :

...

2. Ideal diri :

...

3. Harga diri :

... ...

...

4. Peran diri :

... ...

...

5. Personal Identity :

...

D. Keadaan emosi :

...

(44)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 40 ...

E. Perhatian terhadap orang lain/lawan bicara :

...

F. Hubungan dengan keluarga

...

G. Hubungan dengan saudara

...

H. Hubungan dengan orang lain

...

I.Kegemaran

…...

J.Daya Adaptasi

…...

K. Mekanisme pertahanan diri

...

VII.Spritual :

1.Pola Ibadah : ...………

2.Kenyakinan tentang kesehatan : ………

VIII.OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

A.Keadaan Umum :

B.Tanda – tanda Vital :

Suhu tubuh : ... Nadi : ...

TD : ... RR : ...

TB : ... BB : ...

C.Pemeriksaan Head to toe :

(45)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 41 1.Kepala dan rambut

 Bentuk :………

 Ukuran :………

 Posisi : ………

 Keadaan rambut / warna : ………

 Kebersihan : ………

2.Mata / Penglihatan

 Bentuk : ………

 Sklera : ………

 Konjunctiva : ………

 Posisi : ………

 Ketajaman penglihatan : ………

 Reflek cahaya : ………

 Muka : ………

 Pemakaian alat bantu : ………

3.Hidung / Penciuman

 Bentuk dan posisi : ………

 Peradangan : ………

 Perdarahan : ………

 Polip / sumbatan : ………

 Fumgsi penciuman : ………

 Pada hidung terpasang O2 : ………

4.Telinga / Pendegaran

 Bentuk dan posisi : ………

 Cairan : ………

 Fungsi pendengaran : ………

 Pemakaian alat bantu : ………

5.Mulut dan gigi

 Bibir : ………

 Mukosa gusi : ………

 Lidah : ………

 Tonsil / faring : ………

(46)

 Bau : ………

 Fungsi pengecapan : ………

 Kemampuan berbicara : ………

 Kemampuan menelan : ………

6.Integumen ( Kulit )

 Warna : ………

 Turgor : ………

 Kelainan pada kulit :………

7.Leher

 Kelenjar getah bening :………

 Kelenjar tyroid :………

 Vena jugularis : ………

 Kekakuan : ………

8.Thorax/dada

 Inspeksi thorax :………

 Auskultasi :………

………

 Palpasi :………

………

 Perkusi : ………

………

 Nyeri dada : ………

 Produksi sputum : ………

 Irama Pernafasan : ………

 Inspeksi jantung : ………

 Palpasi :

Ictus cordis ………

(47)

 Perkusi :

Batas Jantung ………

 Auscultasi :

a.Irama denyut jantung ... ...………

b.Bunyi Jantung I ... ...………

c.Bunyi Jantung II ... ...………

d.Bunyi Jantung Tambahan ... ...………

e.Bising / Murmur ... ...………

8.Abdoment

 Inspeksi : ………

 Auskultasi : ………

………

 Perkusi : ………

………

 Palpasi :

- Tanda – tanda nyeri tekan - Benjolan /massa

- Tanda – tanda ascites - Hepar

- Lien

- Titik Mc.Burney

 Massa /cairan : ………

 Hepar : ………

 Lien : ………

 Ginjal : ………

 Lain – lain : ………

………

9.Perineum dan genetalia

 Kebersihan perineum` :

………

 Peradangan :

………

 Perdarahan :

………

(48)

 Pembesaran kelenjar :

………

 Haemorhoid :

………

 Alat genetalia :

………

 Lain – lain :

………

10.Ektremitas atas

 Bentuk dan kekuatan : ………

 Rentang gerak : ………

………

11.Extremitas bawah

 Bentuk dan kekuatan otot : ………

 Rentang gerak : ………

 Reflek patologis : ………

………

12.Neurologis : a.Tingkat Kesadaran :

GCS : ... E : ... M : ... V : ...

b.Syaraf otak ( nervus Cranialis )

 Nervus Olfaktorius ( NI )

………

 Nervus Optikus ( NII )

………

 Nervus Occulomotorius , trochlear , dan abdusen ( NII , N IV , N VI ) ………

 Nervus Trigeminus ( NV )

(49)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 45 ………

 Nervus Fasialis ( NVII )

………

 Nervus Vestibulocochlearis ( NVIII )

………

 Nervus Glossopharingeus dan Vagus ( NIX dan N X )

………

 Nervus Assesorius ( NXI )

………

 Nervus Hipoglossus ( NXII )

………

c.Fungsi motorik :

 Cara berjalan dan keseimbangan

………

 Pemeriksaan Romberg Test

………

 Pemeriksaan jari hidung

………

 Pronasi supinasi Test

………

 Heel to Shin Test

………

d.Fungsi sensorik :

 Kemampuan untuk mengindetifikasi sentuhan ringan ………

 Test tajam tumpul

………

 Test suhu ( Panas Dingin )

………

 Test getaran

………

 Graphesthesia Test

………

 Test membedakan dua titik

………

 Topognosis test

………

e.Refleks

(50)

 Refleks Biseps

………

 Refleks Trisep

………

 Refleks Brachioradialis

………

 Refleks Patelar

………

 Refleks Tendon achiles

………

 Refleks Plantar

………

f.Refleks Patologis :

………

13.Pemeriksaan status mental

 Kondisi emosi /Perasaan ………

Orientasi ………

 Proses berfikir ( ingatan , atensi , keputusan ,perhitungan )

………

 Motivasi ( Kemauan )

………

 Persepsi

………

 Bahasa

………..

IX.Pola Kebiasaan sehari – hari :

NO P O L A SEBELUM SAKIT KETIKA SAKIT

1 a.Makan :

 Diet

 Komposisi

 Frequensi

 Makanan yang disukai

 Selera makan

 Makanan pantangan

(51)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 47 b.Minum :

 Jenis

 Jumlah per hari

 Minuman yang disukai

 Minuman pantangan

2 Tidur :

 Kebiasaan tidur malam

 Kebiasaan tidur siang

 Kesulitan tidur

 Cara Mengatasinya

3 a.Eliminasi B A K :

 Frequensi

 Jumlah

 Warna

 Bau

 Kelainan

 Lain - lain

b.Eliminasi B A B :

 Frequensi

 Jumlah

 Konsistensi

 Warna

 Bau

 Kelainan

 Lain – lain

c.Personal hygiene :

 Kebiasaan mandi

 Pemeliharaan gigi dan mulut

 Pemeliharaan rambut

 Pemeliharaan kuku

 Masalah dalam

melaksanakan personal hygiene

X.HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG/DIAGNOSTIK Diagnosa medis

A. Pemeriksaan diagnostik / Penunjang medis 1. Laboratorium:

(52)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 48 ...

...

2. Rontgen:

...

3.E C G:

...

3. USG:

...

4. Lain-lain

...

5. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI :

No Nama obat dosis Efek obat

(53)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 49 Balige , 20 Tanda Tangan mahasiswa yang mengkaji

( ... )

Pengkajian Medikal Bedah /akper –hkbp/2012

(54)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 50 ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

(55)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 51 DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1...

...

2...

...

3...

...

4...

...

5...

...

6...

...

7...

...

8...

...

9...

...

10...

...

(56)

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama pasien : ... Diagnosa Medik : ...

No. Reg. : ... Ruangan : ...

NO DIAGNOSA

KEPERAWATAN

PERENCANAAN RASIONAL

TUJUAN INTERVENSI

(57)

(58)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 54 Hari/Tgl

Jam

Implementasi Evaluasi

(59)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medical Bedah IV Page 55 Hari/Tgl

Jam

Implementasi Evaluasi