BUKU PANDUAN
PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU (PPDB) RSBI–SMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
PEMERINTAH KABUPATEN KEBUMEN DINAS PENDIDIKAN PEMUDA DAN OLAH RAGA
SMP NEGERI 1 KEBUMEN
RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL (RSBI)
Jl. Mayjen Sutoyo No. 22 Phone (0287) 381059 Fax. (0287) 383414 Kebumen 54311 Website : http://smpn1kebumen.sch.id E-mail : smpn1kebumen@gmail.com
KATA PENGANTAR
Puji syukur kehadirat Allah SWT Tuhan Yang Maha Esa senantiasa kita panjatkan. Karena dengan rahmat-Nya kami Panitia Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SMP Negeri 1 Kebumen dapat menyelesaikan Buku Pedoman PPDB ini dengan baik.
Buku Panduan ini memuat informasi tentang kegiatan PPDB RSBI SMP Negeri 1 Kebumen Tahun Pelajaran 2012/2013. Kegiatan PPDB ini dilaksanakan berdasarkan Surat Kemendiknas, Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
Diharapkan dengan panduan ini calon Peserta Didik mendapatkan informasi yang komprenhensif tentang kegiatan PPDB ini, khususnya yang berkaitan dengan mekanisme pendaftaran, kelengkapan administrasi serta seleksi yang akan dilaksanakan. Dengan demikian peserta akan lebih siap dan mantap dalam mempersiapkan diri untuk mendaftar di SMP Negeri 1 Kebumen.
Panitia telah berupaya agar buku panduan ini dapat menyediakan akses bagi peserta agar seluruh informasi yang diperlukan terakomodasikan.
Akhirnya semoga kegiatan PPDB ini dapat terlaksana dengan baik sebagaimana yang kita harapkan.
Kebumen, 23 Februari 2012 Panitia PPDB 2012
PANDUAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013
I. PENDAHULUAN
Kebijakan Direktorat Jenderal Manajemen Pendidikan Dasar dan Menengah mengenai pengembangan kelembagaan pendidikan di SMP. Alasan umum pentingnya rintisan SBI-SMP antara lain:
Era globalisasi menuntut kemampuan daya saing yang kuat dalam berbagai bidang, seperti bidang teknologi, manajemen dan sumber daya manusia; memenuhi akan amanat Pasal 50 ayat 3 Undang-Undang nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem Pendidikan Nasional (UUSPN 20/2003) : pemerintah dan/atau pemerintah daerah menyelenggarakan sekurang-kurangnya satu satuan pendidikan pada semua jenjang pendidikan untuk dikembangkan menjadi satuan pendidikan bertaraf internasional”. penyelenggaraan SBI didasari oleh filosofi eksistensialisme dan esensialisme (fungsionalisme). Pembinaan terhadap 4 kelompok SMP (rintisan, potensial, SSN, SBI). Adanya sekolah koalisi Prestasi siswa tingkat internasional amanat UUSPN dan PP Nomor 19 Th 2005
II. PENGERTIAN RSBI
RINTISAN SBI-SMP adalah sekolah nasional (SMP) yang menyiapkan peserta didiknya berdasarkan standar nasional pendidikan (SNP) Indonesia dan tarafnya internasional sehingga lulusannya memiliki kemampuan daya saing internasional
RINTISAN SBI = (SNP + X),
dimana SNP meliputi 8 (delapan) standar, yaitu kompetensi lulusan, isi, proses, pendidik dan tenaga kependidikan, sarana dan prasarana, pembiayaan, pengelolaan, dan penilaian; dan X adalah SNP yang diperkaya, dikembangkan, diperluas, diperdalam melalui adaptasi atau adopsi terhadap standar pendidikan yang dianggap reputasi mutunya diakui secara internasional.
III. LANDASAN HUKUM
1. Undang-Undang Nomor 20 Tahun 2003 ps 50
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004, tentang Pemerintahan Pusat dan Daerah
3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004, tentang Kewenangan Pemerintah (Pusat) dan Kewenangan Provinsi sebagai Daerah Otonom
4. Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2000, tentang Program Pembangunan Nasional
5. Peraturan Pemerintah (PP) Nomor 19 Tahun 2005, tentang Standar Nasional Pendidikan (SNP) ps 61
6. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 22 Tahun 2006, tentang Standar Isi 7. Keputusan Meneteri Pendidikan Nasional Nomor 23 Tahun 2006, tentang Standar
kompetensi Lulusan
8. Keputusan Menteri Pendidikan Nasional Nomor 24 Tahun 2006, tentang Implementasi Kepmendiknas Nomor 22 dan 23 Tahun 2006
9. SK Direktur Pembinaan Sekolah Menengah Pertama Direktorat Jenderal Managemen Pendidikan Dasar dan Menengah Depdiknas Nomor : 543/C3/KEP/2007 tanggal 17 November 2006 tentang penunjukan SMP Negeri 1 Kebumen sebagai sekolah RSBI.
10. Surat Kemendiknas, Dirjend Manajemen Pendidikan Dasar Nomor : 384/C.C3/MN/2012 tanggal 19 Januari 2012 tentang Pemberitahuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB).
IV. VISI, MISI DAN TUJUAN
”Terwujudnya insan Indonesia cerdas, beriman dan bertakwa terhadap Tuhan Yang Maha Esa, berakhlak mulia, berjati diri Indonesia, dan kompetitif secara global”.
Untuk menghasilkan lulusan SMP yang memiliki kompetensi berkelas nasional dan internasional sekaligus.
Tujuan SMP tersebut dirinci dalam bentuk standar kompetensi lulusan (Permendiknas No. 23 Tahun 2006):
1. Mengamalkan ajaran agama yang dianut sesuai dengan tahap perkembangan remaja 2. Memahami kekurangan dan kelebihan diri sendiri
3. Menunjukkan sikap percaya diri
4. Mematuhi aturan-aturan sosial yang berlaku dalam lingkungan yang lebih luas
5. Menghargai keberagaman agama, budaya, suku, ras, dan golongan sosial ekonomi dalam lingkup nasional
6. Mencari dan menerapkan informasi dari lingkungan sekitar dan sumber-sumber lain secara logis, kritis, dan kreatif
7. Menunjukkan kemampuan berpikir logis, kritis, kreatif, dan inovatif
8. Menunjukkan kemampuan belajar secara mandiri sesuai dengan potensi yang dimilikinya 9. Menunjukkan kemampuan menganalisis dan memecahkan masalah dalam kehidupan
sehari-hari
10. Mendeskripsi gejala alam dan sosial
11. Memanfaatkan lingkungan secara bertanggung jawab
12. Menerapkan nilai-nilai kebersamaan dalam kehidupan bermasyarakat, berbangsa, dan bernegara demi terwujudnya persatuan dalam Negara Kesatuan Republik Indonesia
13. Menghargai karya seni dan budaya nasional
14. Menghargai tugas pekerjaan dan memiliki kemampuan untuk berkarya
15. Menerapkan hidup bersih, sehat, bugar, aman, dan memanfaatkan waktu luang 16. Berkomunikasi dan berinteraksi secara efektif dan santun
17. Memahami hak dan kewajiban diri dan orang lain dalam pergaulan di masyarakat 18. Menghargai adanya perbedaan pendapat
19. Menunjukkan kegemaran membaca dan menulis naskah pendek sederhana
20. Menunjukkan keterampilan menyimak, berbicara, membaca, dan menulis dalam bahasa Indonesia dan bahasa Inggris sederhan
21. Menguasai pengetahuan yang diperlukan untuk mengikuti pendidikan menengah 22. Memahami dan menghayati jiwa kewirausahaan
V. POLA DASAR PENERIMAAN SISWA BARU RSBI
Sesuai dengan Standar SBI di SMP yang dituntut untuk memiliki kemampuan-kemampuan seperti dibawah ini, maka perlu output yang mempunyai kemampuan tinggi didalam kemampuan berkomunikasi menggunakan Bahasa Inggris, kemampuan bidang Sain, ICT, Inovatif dan Kreatif dan kemampuan yang lain antara lain :
1. Keberhasilan lulusan yang melanjutkan ke sekolah internasional dalam negeri maupun di luar negeri dengan tetap berkepribadian bangsa Indonesia.
2. Tingkat DO nol %
3. Menguasai dan terampil menggunakan ICT 4. Mampu debat dengan Bahasa Inggris
5. Terdapat juara internasional dalam bidang: olah raga, kesenian, kesehatan, budaya, dll 6. Mampu menyelesaikan tugas-tugas dan mengumpulkan portofolio dengan baik
7. Mampu meyampaikan/mendemonstrasikan tugas-tugas dari guru/sekolah
8. Mampu melaksanakan eksperiman dalam pengembangan pengetahuan dan keterampilan 9. Mampu menemukan/membuktikan pengalaman belajarnya dengan berbagai karya
10. Mampu menulis dan mengarang dengan bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar
11. Memperoleh kejuaraan olimpiade internasional dalam bidang: matematika, fisika, biologi, kimia, stronomi, dan atau lainnya Iditunjukkan dengan sertifikat internasional)
12. NUN rata-rata tinggi (> 7,5)
13. Memeiliki kemampuan penguasaan teknologi dasar
14. Melakukan kerjasama dengan berbagai pihak, baik secara individual, kelompok/kolektif (lokal, nasional, regional, dan global) dengan bukti ada piagam kerjasama atau MoU yang dilakukan oleh lulusan
15. Memiliki dokumen lulusan tentang karya tulis, persuratan, administrasi sekolah, penelitian, dll dalam bahasa asing atau dengan bahasa Indonesia yang baik dan benar.
16. Memiliki dokumen dan pelaksanaan pengelolaan kegiatan belajar secara baik (ada perencanaan, pengorganisasian, pelaksanaan, pengkoordinasian, dan evaluasi) dari lulusan
17. Menguasai budaya bangsa lain
18. Memiliki dokumen karya tulis, nilai, dll tentang pemahaman budaya bangsa lain dari lulusan 19. Memiliki pemahaman terhadap kepedulian dengan lingkungan sekitar sekolah, baik
lingkungan sosial, fisik maupun budaya.
20. Memiliki berbagai karya-karya lain dari lulusan yang bermanfaat bagi dirinya maupun orang lain, bangsa, dll
21. Terdapat usaha-usaha dan atau karya yang mencerminkan jiwa kewirausahaan lulusan
VI. KETENTUAN PENERIMAAN SISWA BARU RSBI A. SELEKSI ADMINISTRASI ( SELEKSI TAHAP I )
1. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari dokter/puskesmas.
2. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah (SD/MI) bahwa peserta didik sedang duduk di kelas 6 SD dan yang sederajat.
3. Surat Kelakuan Baik dari sekolah asal siswa.
4. Foto Copy Nilai Rapor kelas IV s.d. VI semester 1 dengan nilai rata-rata minimal 70 (tujuh puluh) dan dilegalisir oleh Kepala Sekolah (SD/MI).
5. Surat keterangan / sertifikat / piagam Bahasa Inggris, komputer, dll (asli, jika memiliki) 6. Surat keterangan / sertifikat / piagam prestasi kejuaraan akademik / non akademik
minimal tingkat kabupaten (asli, jika memiliki).
7. Foto Copy Akta Kelahiran
8. Pas Foto ukuran 3 x 4 sebanyak 2 (dua) lembar (hitam putih atau warna) 9. Surat pernyataan (blangko disediakan oleh panitia)
a. Surat Pernyataan bersedia mengikuti seleksi PPDB SMP-RSBI.
b. Surat Pernyataan bersedia mengikuti program RSBI.
10. Surat rekomendasi dari Dinas Pendidikan Kabupaten (untuk pendaftar dari luar Kabupaten Kebumen).
Catatan :
a. Pengumuman seleksi tahap I (administrasi) : Sabtu, 21 April 2012
b. Waktu : Pukul 10.00 WIB
c. Pendaftar yang lulus seleksi tahap I, berhak mengikuti seleksi tahap II (tes potensi akademik / TPA).
B. SELEKSI AKADEMIS ( SELEKSI TAHAP II )
Tes Tertulis / Tes Potensi Akademik ( TPA ) meliputi : 1. Matematika,
2. IPA,
3. Bahasa Indonesia, 4. Pengetahuan Umum,
Catatan :
a. Pelaksanaan : Sabtu, 12 Mei 2012 b. Waktu : Pukul 14.00 WIB - selesai
c. Pengumuman : setelah pengumuman UASBN SD/MI (perkiraan 20 Juni 2012) C. TES BAKAT, MINAT DAN PSIKOTES SERTA WAWANCARA
1. Tes Bakat, Minat dan Psikotes dilakukan oleh lembaga Psikolog yang ditunjuk panitia.
2. Tes Wawancara wajib didampingi oleh orang tua calon peserta didik.
3. Catatan :
- Wawancara : Minggu, 13 Mei 2012
- Waktu : Pk. 08.00 WIB – selesai (sesuai jedwal) - Psikotes : Selasa, 15 Mei 2012
- Waktu : Pk. 14.00 WIB - selesai
D. TIME SCHEDULE
JADWAL KEGIATAN PENERIMAAN PESERTA DIDIK BARU SMP-RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN
TAHUN PELAJARAN 2012/2013 NO NAMA KEGIATAN TANGGAL
PELAKSANAAN PETUGAS PENJAB 1. Pembentukan Panitia. Selasa, 21 Feb. 2012 Kepala Sekolah Kepala
sekolah 2. Penyusunan program
kerja
Selasa–Jum’at, 21–24
Feb. 2012 Sekretaris Ketua
3. Pembuatan administrasi Rabu – Sabtu, 22 – 25
Feb. 2012 Sekretaris Ketua
4. Pemberitahuan ke Dinas
DIKPORA Selasa, 6 Maret 2012 Humas Ketua
8. Penyebaran informasi
(spanduk dan radio) 13 – 24 Maret 2012 Sie Publikasi Wa. Ketua 9. Rakor pelaksanaan
pendaftaran Kamis, 5 April 2012 Semua panitia Ketua 10. Pendaftaran
Senin-Sabtu, 9 - 14 April 2012
Pk. 08.00 – 12.00 WIB
Petugas
pendaftar Wa. Ketua 11. Seleksi administrasi Selasa – Rabu, 17 –
18 April 2012 Sekretaris Ketua
12. Verifikasi berkas
pendaftaran Kamis, 19 April 2012 Panitia inti Wa. Ketua 13.
Pengumuman hasil seleksi tahap I (administrasi)
Sabtu, 21 April 2012
Pukul 14.00 WIB Sekretaris Kepala Sekolah 14. Penyusunan soal seleksi
tahap II
Jum’at-Sabtu, 4 – 5
Mei 2012 Penyusun soal Ketua
15. Pelaksanaan seleksi
tahap II (TPA) Sabtu, 12 Mei 2012 Semua panitia Ketua 16. Koreksi hasil tes tertulis Senin, 14 Mei 2012 Korektor Ketua 17. Wawancara Minggu, 13 Mei 2012 Petugas
wawancara Wa. Ketua 18. Perhitungan nilai / skor Selasa, 15 Mei 2012 Sekretaris Ketua 19. Verifikasi hasil seleksi
tahap II Rabu, 16 Mei 2012 Panitia inti Wa. Ketua
20. Psikotes Selasa, 15 Mei 2012 Lembaga yang
ditunjuk Wa. Ketua
21. Verifikasi hasil psikotes dan wawancara
Rabu - Kamis, 23 - 24
Mei 2012 Panitia inti Wa. Ketua
22. Perhitungan nilai / skor
akhir Jum’at, 25 Mei 2012 Sekretaris Ketua
23. Rapat penentuan
penerimaan Senin, 18 Juni 2012 Panitia terkait Ketua 24. Pengumuman Setelah pengumuman
UN SD/MI Sekretaris Kepala
Sekolah 25. Daftar Ulang Senin-Kamis, 25 – 28
Juni 2012
Petugas daftar
ulang Wa. Ketua
26. Bridging Course 29 Juni – 12 Juli 2012 Sekretaris 2 Ketua 27. Hari I masuk sekolah Senin, 16 Juli 2012 Warga sekolah Kepala
Sekolah
28. M O S 16 – 18 Juli 2012 Panitia MOS Pan. MOS
29. Laporan hasil PPDB ke
Dikpora 13 Juli 2012 Sekretaris Kepala
Sekolah
30. K B M Efektif 19 Juli 2012 Warga sekolah Kasek
E. DAYA TAMPUNG
SMP Negeri 1 Kebumen pada Tahun Pelajaran 2012/2013 menerima 7 kelas @ 25 peserta didik ( total 175 peserta didik ).
F. BIAYA PENDAFTARAN
Biaya pendaftaran calon peserta didik untuk Rintisan Sekolah Bertaraf Internasional dibebankan pada anggaran sekolah.
G. CARA PENDAFTARAN
1. Mengisi dan manyerahkan Formulir pendaftaran
2. Formulir dimasukkan ke dalam stofmap warna merah (putri) dan warna biru (putra) beserta persyaratan tersebut pada poin A di atas. Berkas diserahkan langsung kepada panitia PPDB SMP Negeri 1 Kebumen sesuai jadwal yang ditetapkan.
3. Pendaftaran dapat dilakukan perorangan maupun kolektif melalui SD/MI.
VII. KETENTUAN NILAI PIAGAM
No. Tingkat Prestasi Juara
I II III
1 Internasional langsung
diterima
langsung diterima
langsung diterima
2 Nasional langsung
diterima
langsung diterima
langsung diterima
3 Provinsi langsung
diterima
langsung diterima
langsung diterima
4 Kabupaten 1,00 0,75 0,5
Catatan :
1. Piagam / sertifikat kejuaraan minimal tingkat kabupaten.
2. Piagam dapat berupa prestasi Akademik maupun Non-Akademik (Olah Raga, Kesenian dan Ketrampilan).
3. Piagam hanya diperhitungkan salah satu dari prestasi tertinggi, bukan jumlah dari keseluruhan prestasi.
4. Piagam yang diperhitungkan hanya yang bersifat perorangan.
5. Piagam prestasi tersebut dapat diakui apabila diperoleh pada kurun waktu dua tahun (Tahun 2010 s.d. 2012)
6. Piagam / sertifikat yang diserahkan adalah piagam / sertifikat yang asli dan syah.
7. Penyelenggara kejuaraan adalah instansi atau organisasi yang berkompeten sesuai ketentuan panitia.
VIII. KETENTUAN SKOR AKHIR (SA)
Perhitungan Nilai Akhir (NA) adalah sebagai berikut :
TPA = (3A + 2B + C + D)
Keterangan :
TPA = Tes Potensi Akademik A = Skor tes tertulis Matematika B = Skor tertulsi IPA
C = Skor tertulis Bahasa Indonesia D = Skor tertulis Pengetahuan Umum
RUMUS PERHITUNGAN SKOR AKHIR (SA)
SA = TPA + E + F
Keterangan :
SA = Skor Akhir
TPA = Tes Potensi Akademik E = Piagam / sertifikat kejuaraan
F = Nilai rata-rata Ujian Nasional SD / MI.
IX. KETENTUAN CALON PESERTA MENJADI PESERTA SISWA BARU RINTISAN SEKOLAH BERTARAF INTERNASIONAL SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013.
1. Peserta masuk peringkat 1 – 175 sesuai dengan kebutuhan.
2. Memperoleh rata-rata Nilai Ujian Nasional SD/MI minimal 7,0 (tujuh koma nol).
3. Mengikuti semua ketentuan Penerimaan Peserta Didik Baru (PPDB) RSBI SNP Negeri 1 Kebumen.
4. Menyatakan kesanggupan menjadi Calon Siswa Baru pada Rintisan Skolah Bertaraf Internasional yang disertai surat pernyataan dan daftar ulang.
X. BIAYA PENYELENGGARAAN
Biaya penyelenggaraan penerimaan peserta didik baru dibebankan pada anggaran sekolah.
Kebumen, 21 Februari 2012
Ketua Panitia Sekretaris
Dwi Takariyanto I, S.Pd. Kiryono, S.Pd.
NIP. 19651012 199512 1 002 NIP. 19740307 199903 1 009
Mengetahui, Kepala SMP N 1 Kebumen
Ari Sulistiyowati, S.Pd. M.Pd.
NIP. 19720923 199802 2 002
TATA TERTIB
PESERTA TES POTENSI AKADEMIK (TPA) PPDB
RSBI SMP NEGERI 1 KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013
1. Peserta memasuki ruangan, setelah tanda masuk dibunyikan, yakni lima belas menit sebelum TPA dimulai.
2. Peserta dilarang membawa catatan dalam bentuk apapun ke dalamruangan TPA 3. Peserta harus menyediakan alat tulis menulis yang diperlukan.
4. Peserta harus mengisi daftar hadir.
5. Peserta boleh mulai mengerjakan soal setelah tanda waktu mulai dibunyikan.
6. Peserta yang memerlukan penjelasan dapat bertanya kepada pengawas dengan cara mengacungkan tangan lebih dahulu.
7. Peserta yang datang terlambat hanya diperbolehkan mengikuti TPA setelah mendapat izin dari Panitia penyelenggara atau Kepala Sekolah, dan kepadanya tidakdiberikan perpanjangan waktu
8. Selama TPA berlangsung, peserta hanya dapat meninggalkan ruangan dengan izin dan pengawasan pengawas.
9. Peserta yang meninggalkan ruangan setelah membaca soal dan tidak kembali lagi sampai tanda selesai dibunyikan dinyatakan telah menempuh TPA.
10. Peserta berhenti mengerjakan soal setelah tanda batas waktu selesai dibunyikan.
11. Selama TPA berlangsung, peserta dilarang:
a. Menanyakan jawaban soal kepada siapapun, b. Bekerjasama dengan peserta lain,
c. Memberi atau menerima bantuan dalam menjawab soal,
d. Memperlihatkan pekerjaan sendiri kepada peserta lain atau melihat pekerjaan peserta lain.
12. Semua peserta meninggalkan ruangan dengan tertib dan tenang, setelah tanda batas waktu dibunyikan. Lembar jawaban yang disatukan dengan tembar soal ditinggalkan di atas meja masing-masing, dalam keadaan terbalik.
13. Peserta yang melanggar tata tertib dikeluarkan dari ruangan dan diberi nilai 0 (nol).
PANITIA PPDB
SURAT PERNYATAAN
CALON PESERTA DIDIK RSBI SMP NEGERI KEBUMEN TAHUN PELAJARAN 2012/2013
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
1. Nama Lengkap : ...
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ...
3. Jenis Kelamin : ...
4. A g a in a : ...
5. Nomor Pendaftaran : ...
6. Diterima di kelas : ...
7. Nama Orangtua : ...
8. Pekerjaan Orangtua : ...
9. Agama Orang tua : ...
10. Nama Wali*) : ...
11. Pekerjaan Wali : ...
12. Hubungan Keluarga dengan Wali : ...
13. Alamat Orangtua/Wali : ...
14. Nomor Telepon : ...
dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran :
MENYATAKAN
Bahwa selama menjadi siswa SMP- RSBI SMP Negeri 1 Kebumen saya :
1. Sanggup mengikuti seluruh program rintisan Sekolah Bertaraf Intemasional (SBI) dengan sungguh-sungguh,
2. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh semangat,
3. Sanggup menjaga nama baik diri sendiri, keluarga dan sekolah,
4. Sanggup menaati dan mematuhi Kegiatan Masa Orientasi Siswa (MOS), pelaksanaan Wawasan Wiyatamandala, OSIS dan Tata Tertib Sekolah serta tidak menikah selama mengikuti pendidikan di sekolah,
5. Sanggup mengikuti agama ... (sesuai dengan agama yang dianut siswa), 6. Apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan oleh sekolah, saya sanggup menerima
sanksi, yaitu:
a. Tidak diperkenankan mengikuti pelajaran selama jangka waktu tertentu, b. Dikembalikan ke orangtua/wali saya.
7. Sanggup mengikuti kegiatan ekstrakurikuler yang dilaksanakan oleh sekolah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenamya dengan penuh tanggung jawab serta diketahui orangtua/walisaya.
Kebumen, ...2012
Mengetahui, Yang menyatakan
Orang Tua /Wali Siswa
(...) (...)
