SPECIAL CONSIDERATION OF AED THERAPY IN CNS INFECTION Dr. dr. DPG Purwa Samatra, Sp.S (K)
Departemen Neurologi RSUP Sanglah Denpasar/FK Universitas Udayana
Pendahuluan
Suatu bangkitan epileptik didefinisikan oleh International League against Epilepsy (ILAE) sebagai “kejadian transien dari tanda dan atau gejala dikarenakan oleh aktivitas neuronal atau inkonisasi yang berlebihan di otak”.1 Epilepsi secara konsep dikarakteristikkan sebagai kecenderungan dari otak untuk menghasilkan kejang epileptik, dengan konsekuensi neurobiologis, kognitif, psikologis dan sosial.1 Dikarenakan defenisi konseptual ini sulit diaplikasikan secara klinis, maka dibentuklah definisi secara operasional yaitu epilepsi dapat dipertimbangkan apabila dijumpai dua kejadian kejang yang tidak diprovokasi yang terjadi dengan waktu lebih dari 24 jam diantara kejang dan satu kejang yang tidak diprovokasi serta memiliki kemungkinan kejang berikutnya sebesar minimal 60%
pada 10 tahun berikutnya, serta suatu sindrom epilepsi.2
Epidemiologi
Prevalensi dari epilepsi adalah 5-8 per 1000 populasi pada negara berkembang dan 10 per 1000 populasi pada negara sedang berkembang.4 Perbedaan demografis ini mungkin disebabkan perbadaan pada faktor resiko epilepsi seperti infeksi dan ketidakmampuan dalam perawatan antenatal dan perinatal.5 Perbedaan yang serupa juga dijumpai pada insidens dari epilepsi dimana meta analisis pada tahun 2011 menunjukkan bahwa insidens pertahun adalah 45 per 100,000 populasi pada negara berkembang dan 82 per 100,000 populasi pada negara sedang berkembang.6
Patofisiologi
Suatu kejang epileptik diakibatkan oleh sinkronisasi transien dari neuron di otak yang abnormal dimana mengganggu pola normal dari komunikasi neuronal dan mengakibatkan cetusan listrik pada elektroensefalografi (EEG). Kelainan ini menyebabkan gejala dan tanda yang beragam
Gambar 1. Klasifikasi Tipe Kejang menurut ILAE 2017 DIAGNOSIS
Diagnosis dari suatu kejang dapat didasarkan pada deskripsi sistematik dari kejadian kejang pasien yang disaksikan oleh saksi mata, dan mungkin tidak memerlukan pemeriksaan spesifik. Perekaman ketika onset terjadinya kejang dengan kamera telepon selular dapat membantu. Namun sayangnya, banyak yang masih kesulitan memahami semiologi yang berguna untuk membedakan kejang epileptik dan kelainan lainnya seperti sinkop dan serangan psikogenik non epileptik yang menyebabkan misdiagnosis.7 Diagnosis yang tepat dari suatu sindrom epileptik dapat sulit, dikarenakan memerlukan kriteria yang kompleks dan berbagai investigasi bergantung pada kelainan yang dicurigai. Riwayat keluarga, riwayat penyakit, usia onset, jenis kejang, status neurologis dan kognitif, dan EEG interiktal wajib dilaksanakan. MRI kepala biasanya diperlukan, kecuali pada pasien dengan epilepsi juvenil atau anak-anak absan, epilepsi juvenil miokolonik, atau epilepsi anak-anak dengan paku sentrotemporal. Pemeriksaan darah, punksi lumbal dan pemeriksaan lain dapat membantu ketika dicurigai etiologi tertentu.7
TERAPI
Sekitar 70% dari pasien bebas kejang dengan terapi medikamentosa yang adekuat, dengan angka respons bervariasi bergantung pada sindrom epilepsi, penyebab utama, dan faktor lainnya.10 Tidak ada satupun obat antiepilepsi yang ideal sebagai pengobatan lini pertama pada semua pasien. Seperti yang direkomendasikan oleh National Institute for Health and Care Excellence, pilihan terapi harus mempertimbangkan tipe kejang, sindrom kejang
dan karakteristik lainnya seperti usia, jenis kelamin dan komorbid.11 Walaupun obat antiepilepsi klasik seperti karbamazepin dan asam valproat banyak digunakan sebagai terapi lini pertama, beberapa obat generasi yang lebih baru makin banyak digunakan sebagai terapi inisial, kebanyakan dikarenakan tolerabilitas yang lebih baik dan interaksi obat yang lebih sedikit.7
Berdasarkan laporan dari Glauser dkk, pasien dewasa dengan kejang fokal yang baru direkomendasikan pemberian karbamazepin (CBZ), levetirasetam (LEV), fenitoin (PHT), dan zonisamid (ZNS). CBZ, LEV, PHT, dan ZNS merupakan level A, asam valproat (VPA) merupakan level B, Gabapentin (GBP), Lamotrigin (LTG), Oxarcbazepine (OXZ), phenobarbital (PB), topiramat (TPM) dan vigabatrin (VGB) merupakan level C. sedangkan clonazepam (CZP) dan primidone (PRM) merupakan level D. Sedangkan dewasa dengan kejang general tonik klonik direkomendasikan CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, dan VPA sebagai level C dan GBP, LEV, VGB sebagai level D pada monoterapi awal pada dewasa dengan kejang general tonik klonik.12
Jenis Kejang Studi Kelas I Studi Kelas II Studi Kelas III Level bukti efikasi dan efektif
Kejang parsial 4 1 34 Level A : CBZ, PHT, LEV, ZNS Level B : VPA
Level C : GBP, LTG, OXC, PB, TPM, VGB Level D : CZP, PRM
Kejang tonik klonik 0 0 27 Level A : - Level B : -
Level C : CBZ, LTG, OXC, PB, PHT, TPM, VPA Level D : GBP, LEV, VGB
Tabel 1. Studi dan bukti dari terapi jenis kejang12 Infeksi Intra Kranial / Meningitis Bakterial
Meningitis bakterialis akut adalah keadaan kedaruratan neurologi. Penanganan yang segera dan komprehensif dapat menyelamatkan nyawa pasien. Gejala klinis yang paling sering dikeluhkan adalah panas badan, nyeri kepala dan fotofobia. Pada keadaan lebih lanjut dapat dijumpai penurunan kesadaran,
kejang hemiparesis dan lain-lain. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang khas untuk meningitis adalah didapatkannya kaku kuduk. Kaku kuduk pada meningitis bakterialis akut sangat nyata, sedangkan pada meningitis subakut/kronis lebih ringan. Pada
stadium lebih lanjut, dapat dijumpai gejala/tanda hidrosefalus seperti nyeri kepala yang berat, muntah-muntah, kejang, papiledema.
Definisi Dan Etiologi
Meningitis bakterialis akut adalah infeksi meningitis yang terjadi dalam waktu kurang dari 3 hari dan umumnya disebabkan oleh bakteri. Penyakit ini sering juga disebut sebagai meningitis bakterialis atau meningitis purulenta. Penyebab paling sering adalah 3 jenis bakteri yaitu Neisseria meningitidis (meningokokus), Streptococcus pneumonia (pneumokokus), dan Hemophylus influenza. Meningitis bakterialis pada neonatus dan usia tua dapat disebabkan oleh beberapa jenis bakteri lain.
Patogenesis Dan Patofisiologi
Otak dan medulla spinalis dilindungi secara anatomis oleh 3 selaput otak (meningen, terdiri dari duramater, arakhnoid dan piamater) dan secara kimiawi oleh sawar darah otak. Secara umum, istilah meningitis menunjuk ke infeksi yang menyerang meningen ini. Infeksi yang ada menyebabkan selaput ini meradang dan membengkak, dan proses inflamasi yang ada merangsang reseptor-reseptor nyeri yang ada pada selaput itu sehingga menimbulkan gejala nyeri dan kaku kuduk.
Bakteri dapat mencapai struktur intrakranial melalui beberapa cara. Secara alami bisa disebabkan oleh penyebaran hematogen dan infeksi di nasofaring atau perluasan infeksi dari struktur intrakranial misalnya sinusitis atau infeksi telinga tengah. Infeksi bakterial pada SSP juga dapat terjadi karena trauma kepala yang merobek duramater, atau akibat
tindakan bedah saraf.
Meningitis bakterialis bermula dengan kolonisasi bakteri di nasofaring. Bakteri menghasilkan immune globulin A protease yang bisa merusak barrier mukosa dan memungkinkan bakteri menempel pada sel epitel nasofaring. Setelah berhasil
menempel pada sel epitel, bakteri akan menyelinap melalui celah antar sel dan masuk ke aliran darah.
Bakteri yang biasa menyebabkan meningitis bakterialis akut mempunyai kapsul polisakarida yang bersifat antifagositik dan anti komplemen, sehingga bisa lepas dari mekanisme pertahanan seluler yang umumnya menghadang struktur asing yang masuk ke dalam aliran darah. Bakteri kemudian akan mencapai kapiler susunan saraf pusat lalu masuk ke ruang subarakhnoid.
Kurangnya pertahanan seluler di dalam ruang subarachnoid membuat bakteri yang ada akan mudah bermultiplikasi.
Gejala Klinik
Gejala klinis yang paling sering dikeluhkan adalah panas badan, nyeri kepala dan fotofobia. Pada keadaan lebih lanjut dapat dijumpai keluhan penurunan kesadaran, kejang, hemiparesis dan lam lain. Pada pemeriksaan fisik, tanda yang khas untuk meningitis adalah didapatkannya kaku kuduk. Kaku kuduk pada meningitis bakterialis akut sangat nyata, sehingga dapat dengan mudah ditemukan. Pada stadium lebih lanjut, dapat dijumpai tanda hidrosefalus seperti nyeri kepala yang berat, muntah-muntah, kejang, papiledema.
Perjalanan klinis meningitis bakterialis pada orang dewasa biasanya diawali dengan infeksi saluran nafas atas yang ditandai dengan panas badan dan keluhan-keluhan pernapasan diikuti dengan munculnya gejala-gejala SSP seperti nyeri kepala dan kaku kuduk yang nyata. Gejala lain yang mungkin ada adalah muntah-muntah, penurunan kesadaran (drowsy, bingung), kejang dan fotofobia.
Meningitis meningokokus seringkali diawali dengan gejala dan tanda septikemia dan syok septik. Keluhan yang biasa dirasakan pasien adalah panas badan disertai nyeri pada lengan dan/atau tungkai, atau didapatkan tanda-tanda septikemia seperti kulit yang teraba dingin atau kebiruan pada bibir. Adanya rash (papula sampai ekimosis) pada ekstremitas dapat menjadi petunjuk infeksi meningokokus. Meningitis meningokokus seringkali menyebabkan epidemi meningitis, sehingga jika didapatkan gejala di atas pada sekelompok orang (misalnya siswa satu sekolah, jamaah haji satu kloter), penyakit ini harus dicurigai dan diambil langkah pencegahan jangka panjang (melaporkan ke Dims Kesehatan setempat, meliburkan sekolah, memberi kemoprofilaksis untuk orang-orang yang kontak dengan pasien) selain mengobati pasien.
Pemeriksaan Penunjang
Pungsi lumbal (lumbar puncture/LP) merupakan tindakan medis yang paling sering dikerjakan untuk menegakkan diagnosis infeksi SSP, khususnya meningitis dan ensefalitis. Pada prinsipnya LP harus dikerjakan pada setiap kecurigaan meningitis
dan/atau ensefalitis. Adanya demam, nyeri kepala dan penurunan kesadaran merupakan indikasi untuk melakukan LP.
Pada umumnya tindakan LP aman untuk dilakukan. Risiko kematian akibat herniasi orak setelah tindakan LP dapat diminimalisir dengan melakukan pemeriksaan CT-Scan
terlebih dahulu pada keadaan-keadaan sebagai berikut:
1. 1. Papiledema yang nyata
2. 2. Penurunan kesadaran yang dalam atau yang memburuk dengan cepat 1. 3. Didapatkannya defisiti neurologi fokal, termasuk adanya kejang parsial 2. 4. Kecurigaan lesi desak ruang intracranial
Hal-hal lain yang menjadi kontraindikasi tindakan LP adalah sebagai berikut:
1. 1. Infeksi lokal di punggung bawah tempat akan dilakukan LP 2. 2. Syok akibat berbagai sebab
3. 3. Koagulopati: riwayat penggunaan antikoagulan atau adanya tanda DIC 4. 4. Jumlah trombosit < 50.000 pada pemeriksaan darah tepi
Diagnosis, Kriteria Diagnosis Dan Diagnosis Diferensial
Kecurigaan meningitis bakterialis akut biasanya ditegakkan pada penderita yang datang dengan gejala dan tanda klinis: demam, kaku kuduk, penurunan kesadaran. Perlu diingat bahwa pada pasien neonatus atau yang sudah sangat tua dan pasien imunokompromi mungkin gejala dan tandanya tidak nyata.
Pemeriksaan cairan serebrospinal (CSS) dapat dilihat pada Tabel 1, dan temuan yang khas adalah sebagai berikut:
1. 1. Jumlah sel meningkat, kadang bisa mencapai puluhan ribu
2. 2. Pada hitung jenis biasanya didapatkan predominansi neutrophil, sebagai tanda infeksi akut. Pada meningitis bakterialis yang sempat diobati namun tidak sempurna (partially treated) dapat dijumpai predominansi monosit
3. 3. Kadar glukosa CSS rendah, umumnya kurang dan 30% dari kadar gula darah sewaktu lumbal pungsi dikerjakan
4. 4. Pewarnaan gram dan kultur umumnya dapat menemukan kuman penyebab (80% pewarnaan gram mendapatkan kuman penyebab, keberhasilan kultur tergantung cara transportasi CSS setelah diambil dan keterampilan laboratorium mikrobiologi untuk menanam bakteri).
Pemeriksaan tambahan lain yang bisa dikerjakan, jika tersedia adalah pemeriksaan tes aglutinasi latex terhadap 3 kuman penyebab yang sering, atau dilakukan PCR. Kultur darah positif pada 30-80% kasus.
Pendekatan Diagnostik Meningitis Bakterialis
1. 1. Segera lakukan pemeriksaan fisik umum dan neurologi pada kecurigaan
meningitis bakterialis untuk menemukan sumber infeksi, penyakit yang mendasari dan kontraindikasi tindakan LP
2. 2. Segera ambil darah untuk pemeriksaan rutin dan kultur bakteri
3. 3. Lakukan pemeriksaan CT-Scan/ MRI jika ada indikasi. Jika diputuskan akan dilakukan CT-Scan/MRI, berikan dahulu antibiotika empirik (sesuai umur dan kecurigaan bakteri penyebab)
1. 4. Berikan deksametason sebelum atau bersamaan dengan pemberian dosis pertama antibiotika
2. 5. Jika LP tertunda, sedapat mungkin LP dilakukan dalam 2-3 jam setelah pemberian antibiotik agar masih dapat menjumpai bakteri atau gambaran CSS yang khas
Penatalaksanaan
Secara umum, penatalaksanaan meningitis bakterialis dapat mengikuti diagram berikut:
1. 1. Rejimen terapi empirik sesuai dengan usia, kondisi klinis dan pola resistensi antibiotika setempat (jika data tersedia). Jika tidak ada data lokal yang tersedia, dapat diikuti rekomendasi umum sebagai mana dapat dilihat pada Tabel 2
2. 2. Sesuaikan antibiotika segera setelah hasil kultur didapatkan
3. 3. Deksametason diberikan sebelum atau bersamaan dengan dosis pertama antibiotika. Dosis yang dianjurkan adalah 0,15 mg/kgBB (1U mg per pemberian pada orang dewasa) setiap 6 jam selama 2-4 hari.
4. 4. Pertimbangkan merawat pasien di ruang isolasi, terutama jika diperkirakan penyebabnya adalah H. influenzae atau N. meningitidis
5. Pada kecurigaan infeksi N. meningitidis berikan kemoprofilaksis kepada (lihat Tabel 3): a. Orang yang tinggal serumah
b. Orang yang makan dan tidur di tempat yang sama dengan pasien
c. Orang yang menggunakan sarana umum bersama dengan pasien dalam 7 hari terakhir
d. Murid sekolah yang sekelas dengan pasien
e. Petugas kesehatan yang ada kontak langsung dengan sekret mulut dan hidung pasien dalam 7 hari terakhir
Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi:
1. 1. Komplikasi segera: edema otak, hidrosefalus, vaskulitis, trombosis sinus otak, abses/efusi subdural, gangguan pendengaran
2. 2. Komplikasi jangka panjang: gangguan pertumbuhan dan perkembangan pada pasien anak, epilepsi
Meningitis Tuberkulosis
Meningitis tuberkulosis termasuk salah satu tuberkulosis ekstrapulmoner dan
merupakan penyakit infeksi susunan saraf pusat (SSP) subakut dan fokus primer paru.
Menurut WHO, (2003) diperkirakan 8 juta orang
terjangkit TBC setiap tahun dan 2 juta meninggal. Pada tahun 1997 diperkirakan TBC menyebabkan kematian lebih dan 1 juta penduduk di negara-negara Asia. Riggs (1956) menyatakan bahwa antara 5-10% penderita TBC akan meninggal, dan 25% akan
berlanjut menjadi infeksi. Meningitis TBC lebih sering pada anak terutama anak usia 0-4 tahun di daerah dengan prevalensi TBC tinggi. Sebaliknya di daerah dengan prevalensi TBC rendah, meningitis TBC lebih sering dijumpai pada orang dewasa.
Di Amerika Serikat meningitis TBC ditemukan pada 32% kasus meningitis dan menurun drastis kurang dari 8% dalam 25 tahun kemudian, sedangkan di India pada tahun yang sama 60% kasus terjadi pada anak usia 9 bulan - 5 tahun. Berdasarkan data di
Departemen Neurologi RS Cipto Mangunkusumo, pasien yang dirawat di IRNA B, tahun 1996 terdapat 15 penderita dengan kasus meningitis dengan kematian 40%, tahun 1997, 13 kasus dengan kematian 50,85% dan tahun 1998 dengan kematian 46,15% dan 13 penderita. Di Bagian Ilmu Penyakit Saraf Rumah Sakit DR. M. Djamil Padang, selama tahun 2007 didapatkan kasus meningitis TBC sebanyak 9 penderita dan tahun 2008 dengan 7 orang penderita.
Meningitis tuberkulosis merupakan meningitis yang paling banyak menyebabkan kematian dan kecacatan. Dibandingkan dengan meningitis bakterialis akut, perjalanan penyakit meningitis TBC lebih lama dan perubahan atau kelainan dalam cairan serebro spinalis (CSS) tidak begitu hebat. Dewasa ini terutama di negara-negara maju, penderita meningitis TBC merupakan komplikasi HIV dengan gejala yang lebih kompleks, seperti infiltrat pulmoner difus dengan limfadenopati torakal.
Definisi
Meningitis tuberkulosis adalah radang selaput otak akibat komplikasi tuberkulosis primer. Secara histologis meningitis tuberkulosis merupakan meningoensefalitis (tuberkulosis) dengan invasi ke selaput dan jaringan susunan saraf pusat.
Penyebab
Meningitis tuberkulosis disebabkan oleh Mycobactenum tuberculosis jenis Hominis, jarang oleh jenis Bovinum atau Aves.
Patofisiologi
Meningitis tuberkulosis selalu terjadi sekunder dari proses tuberkulosis, fokus primernya berada di luar otak. Fokus primer biasanya di paru-paru, tetapi bisa juga pada kelenjar getah bening, tulang, sinus nasalis, traktus gastrointestinal, ginjal, dan sebagainya.
Terjadinya meningitis bukan karena peradangan langsung pada selaput otak secara hematogen, tetapi melalui pembentukan tuberkel-tuberkel kecil (beberapa milimeter sampai 1 sentimeter) berwarna putih, terdapat pada permukaan otak, sumsum tulang
belakang. Tuberkel tersebut selanjutnya melunak, pecah dan masuk ke dalam ruang subaraknoid dan ventrikel sehingga terjadi peradangan difus.
Penyebaran dapat pula terjadi secara perkontinuitatum dari peradangan organ atau jaringan di daerah selaput otak seperti proses di nasofaring, pneumonia, endokarditis, otitis media, mastoiditis, trombosis sinus kovernosus, atau spondilitis. Penyebaran kuman dalam ruang subaraknoid menyebabkan reaksi radang pada piameter dan araknoid, CSS, ruang subaraknoid dan ventrikel.
Akibat reaksi radang ini maka akan terbentuk eksudat kental, serofibrinosa dan gelatinosa oleh kuman-kuman serta toksin yang mengandung sel-sel mononuklear, limfosit, sel plasma, makrofag, sel raksasa dan fibroblas. Eksudat mi tidak terbatas di dalam ruang subarahnoid saja tetapi terutama berkumpul di dasar tengkorak. Eksudat juga menyebar melalui pembuluh-pembuluh darah piameter dan menyerang jaringan otak di bawahnya sehingga proses sebenarnya adalah meningoensefalitis. Eksudat juga dapat menyumbat akuaduktus, fisura Sylvii, foramen Magendi, foramen Luschka dengan akibatnya adalah terjadinya hidrosefalus, edema papil akibat terjadinya peningkatan tekanan intrakramal. Kelainan ini juga terjadi pada pembuluh-pembuluh darah yang berjalan di dalam ruang subaraknoid berupa kongesti, peradangan dan penyumbatan sehingga selam arteritis dan flebitis juga mengakibatkan infark otak terutama pada bagian korteks, medulla oblongata dan ganglia basalis.
Diagnosis
Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan neurologi dan pemeriksaan penunjang. Gambaran klinis meningitis tuberkulosis memperlihatkan gejala yang bervariasi dan tidak spesifik. Selama 2-8 minggu dapat ditemukan malaise anoreksia, demam, nyeri kepala yang semakin memburuk, perubahan mental,
penurunan kesadaran, kejang, kelumpuhan saraf kranial (II, III, IV, VI, VII, VIII),
hemiparese. Pemeriksaan funduskopi kadang-kadang memperlihatkan tuberkel pada khoroid, dan edema papil menandakan adanya peninggian tekanan intrakranial.
Perjalanan penyakit Meningitis tuberkulosis memperlihatkan 3 stadium:
. • Stadium I (Stadium awal)
Gejala prodromal non spesifik yaitu apatis, iritabilitas, nyeri kepala ringan, malaise, demam. anoreksia, muntah, nyeri abdomen.
. • Stadium II (Intermediate)
Gejala menjadi jelas ditemukan "drowsy" perubahan mental, tanda iritasi meningen, kelumpuhan saraf III, IV, VI.
. • Stadium III (Stadium lanjut)
Penderita mengalami penurunan kesadaran menjadi stupor atau koma, kejang, gerakan involunter, dapat ditemukan hemiparese.
Pemeriksaan Penunjang
1. 1. Laboratorium rutin pada meningitis tuberkulosis jarang yang khas, bisa ditemui leukosit meningkat, normal atau rendah dan diff. count bergeser ke kin kadang-kadang ditemukan hiponatremia akibat SIADH.
2. 2. Pemeriksaan CSS
3. 3. Terdapat peningkatan tekanan pada lumbal pungsi 40-75% pada anak dan 50% pada dewasa. Warna jernih atau xantokhrom terdapat peningkatan protein dan 150-200 mg/dl dan penurunan glukosa pada cairan serebrosprnal. Terdapat penurunan klonda, ditemukan pleiositosis, jumlah sel meningkat biasanya tidak melebihi 300 sel/mm3. Differential count PMN predominan dan limpositik.
4. 4. Mikrobiologi
5. 5. Ditemukan Mycobacterium tuberculosis pada kultur cairan serebrospmal merupakan baku emas tetapi sangat sulit, lebih dan 90% hasilnya negatif.
6. 6. Polymerase chain reaction (PCR) spesifitas tinggi tetapi sensitivitas moderat.
7. 7. Pada pemeriksaan foto rontgen toraks ditemukan tuberkulosis aktif pada paru dan dapat sembuh sampai 50% pada dewasa dan 90% pada anak-anak.
8. 8. Hasil tes PPD ruberkulin negatif pada 10-15% anak-anak dan 50% pada dewasa.
9. 9. CT Scan dan MRI
10. 10. Pemeriksaan CT scan dengan kontras ditemukan penebalan meningen di daerah basal, infark, hidrosefalus, lesi granulomatosa. Pemeriksaan MRI lebih sensitif dari CT Scan, tetapi spesifitas juga masih terbatas.
Penatalaksanaan
Penderita meningitis tuberkulosis harus dirawat di rumah sakit, di bagian perawatan intensif. Dengan menentukan diagnosis secepat dan secepat mungkin pengobatan segera dapat dimulai.
Perawatan Umum
Perawatan penderita meliputi berbagai aspek yang harus diperhatikan dengan sungguh-sungguh, antara lam: kebutuhan cairan dan elektrolit, kebutuhan gizi, posisi penderita, perawatan kandung kemih dan defekasi.
Kebutuhan cairan, elektrolit serta gizi dapat diberikan melalui infus maupun saluran pipa hidung. Di samping itu, pengobatan untuk hiperpireksia, gelisah atau kejang juga diberikan.
Pengobatan
Saat ini telah tersedia berbagai macam Tuberkulostatika, pada umumnya Tuberkulostatika diberikan dalam bentuk kombinasi, dikenal sebagai triple drugs, ialah kombinasi antara INH dengan dua jenis Tuberkulostatika lainnya. Kita harus kritis untuk menilai efektivitas masing-masing obat terutama dalam hal timbulnya resistensi.
Berikut ini adalah beberapa contoh Tubekulostatika yang dapat diperoleh di Indonesia:
1. 1. Isoniazid (INH), diberikan dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari (pada anak) dan pada dewasa dengan dosis 400 mg/hari.
Efek samping berupa neuropati, gejala-gejala psikis.
2. 2. Rifampisin, diberikan dengan dosis 10-20 mg/kgBB/hari, pada orang dewasa dapat diberikan dengan dosis 600 mg/hari dengan dosis tunggal. Efek samping sering ditemukan pada anak di bawah 5 tahun dapat menyebabkan neuritis optika, muntah, kelainan darah perifer, gangguan hepar dan flu-like-symptom.
3. 3. Etambutol, diberikan dengan dosis 25 mg/kg/BB/hari -150 mg/hari Efek samping dapat menimbulkan neuritis optika.
4. 4. PAS atau Para-Amino-Salicilyc-Acid diberikan dengan dosis 200 mg/kgBB/ hari dibagi dalam 3 dosis dapat diberikan sampai 12 g/hari. Efek samping dapat menyebabkan gangguan nafsu makan.
5. 5. Streptomisin, diberikan intramuskuler selama lebih kurang 3 bulan. Dosisnya adalah 30-50 mg/kgBB/hari. Oleh karena bersifat ototoksik maka harus diberikan dengan hati-hati. Bila perlu pemberian Streptomisin dapat diteruskan 2 kali seminggu selama 2-3 bulan sampai CSS menjadi normal.
1. 6. Kortikosteroid, biasanya dipergunakan prednison dengan dosis 2-3 mg/ kgBB/hari (dosis normal) 20 mg/hari dibagi dalam 3 dosis selama 2-4 minggu kemudian diteruskan dengan dosis 1 mg/kgBB/hari selama 1-2 minggu. Pemberian kortikosteroid seluruhnya adalah lebih kurang 3 bulan, apabila diberi deksametason maka obat mi diberikan secara intravena dengan dosis 10 mg setiap 4-6 jam. Pemberian deksametason ini terutama bila ada edema otak. Apabila keadaan membaik maka dosis dapat diturunkan secara bertahap sampai 4 mg setiap 6 jam secara intravena. Pemberian kortikosteroid parenteral ditujukan untuk mengurangi eksudat di bagian basal mencegah terjadinya nekrosis, perlengketan dan menghalangi blok spinal. Pemberian kortikosteroid dapat membahayakan penderita karena munculnya super infeksi, kemampuan menutupi penyakitnya (masking effect).
Abses Serebri
Hingga akhir abad ke 19 abses serebri masih merupakan penyakit yang serius dan fatal. Terapi yang sukses pertama kali dilaporkan oleh Dr JF Weeds pada tahun 1868 dengan melakukan drainase abses serebri di lobus frontal dari seorang letnan kAvaleri yang tertembak pada bagian kepalanya. Selanjutnya Sir William Macewen menjadi pionir operasi abses serebri setelah pada tahun 1893 telah mempublikasikan monograf berjudul: "Pyogenic infective disease of the brain and spinal cord".1
Banyak perubahan dalam penatalaksanaan abses serebri. Perkembangan pesat terjadi setelah ditemukan CT scan tahun 1970 sebagai diagnostik baku, rejimen obat antibiotik, serta kemajuan dalam teknik bedah saraf yang dilakukan lebih awal telah berdampak pada perbaikan prognosis penyakit.2'3
Definisi
Abses serebri merupakan infeksi intraserebral fokal yang dimulai sebagai serebritis yang lokalisatorik dan berkembang menjadi kumpulan pus yang dikelilingi oleh kapsul.4-7
Epidemiologi
Di Indonesia belum ada data pasti, namun di Amerika Serikat dilaporkan sekitar 1500-2500 kasus abses serebri per tahun.8 Prevalensi diperkirakan 0,3-1,3 per 100.000 orang/tahun. Jumlah penderita pria lebih banyak dan pada wanita, yaitu dengan perbandingan 2-3:1.1,9
Dengan perkembangan pelayanan vaksinasi, pengobatan pada infeksi pediatri, serta pandemi AIDS, terjadi pergeseran prevalensi ke usia dekade 3-5 kehidupan.3,10,11
Patogenesis
Mekanisme kuman masuk ke otak melalui beberapa cara;3,8,12,13,14,15
1. 1. Perluasan langsung dan kontak fokus infeksi (25-50%); berasal dan sinus, gigi, telinga tengah, atau mastoid. Akses menuju vena drainase otak melalui vena emissari berkatup yang menjadi drain regio ini.
2. 2. Hematogen (30%); berasal dan fokus infeksi jauh seperti endokarditis bakterial, infeksi primer paru dan pleura. Sering menghasilkan muhipel abses serebri.
3. 3. Setelah trauma kepala maupun tindakan bedah sarat yang mengenai dura dan leptomening 4. 4. Kriptogenik (hingga 30%); tidak ditemukan jelas sumber infeksinya.
Etiologi
Banyak organisme dapat menjadi penyebab abses serebri, tergantung pada lokasi masuknya infeksi.
. • Infeksi oportunistik meningkatkan penyebab abses serebri pada pasien dengan transplantasi organ, HIY imunodefisiensi.
Organisme tersebut: Toxoplosma gondii dan Nocardia, Aspergillus, serta Candida.12,13,17
. • Faktor risiko predisposisi lain, seperti: penggunaan jalur intravena, kelainan jantung, diabetes, steroid kronis, alkoholik dan neoplasma. 3,8,10
. • Bila sumber infeksi tidak jelas, maka dapat diisolasi flora dan kuman anaerob saluran napas atas.
Gejala Klinis
Manifestasi klinis abses serebri bervariasi tergantung pada tingkat penyakit, virulensi penyebab infeksi, status imun pasien, lokasi abses, jumlah lesi, dan ada tidaknya meningitis atau ventikulitis. 18,19 Manifestasi klinis abses serebri dapat terbagi dalam 3 kelompok.
3,10,13,20
1. 1. Sistemik: demam subfebril, kurang dari 50% kasus.
a. 2. Serebral umum: sering dikaitkan dengan peningkatan TIK, yaitu: a. Nyeri kepala kronis progresif (> 50%) b. b. Mual, muntah
c. c. Penurunan kesadaran d. d. Papil edema
e. 3. Serebral fokal: a. Kejang, sering general (40%) f. b. Perubahan status mental (50%)
g. c. Defisit neurologi fokal motorik, sensorik, dan nervus kranial (50%)
Pemeriksaan Penunjang 1. 1. Laboratorium 1,3,21,38,
2. • Leukositis PMN, peningkatan LED
3. • Kultur darah positif hanya pada 30% kasus, kultur dari jaringan lain yang diduga sebagai fokus.
4. • Kultur terhadap hasil operasi abses menunjukkan 40% negatif, mungkin disebabkan pemberian antibiotika sebelumnya.22 5. • Pungsi lumbal tidak dianjurkan, hasil kurang spesifik, bahaya herniasi
6. 2. Imajing
7. • CT scan (tanpa dan dengan kontras): pada fase serebritis dijumpai lesi densitas rendah batas iregular, setelah terbentuk kapsul tebal akan didapati "ring enhancement".
8. • MRI lebih sensitif, terutama pada fase awal infeksi dan lesi di daerah fosa posterior.
9. 3. Penunjang lain:
10. • EEG: abnormalitas EEC di lokasi lesi berupa gelombang lambat kontinu Diagnosis
Diagnosis abses serebri ditegakkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang. Pencitraan otak merupakan gold standard diagnosis.
Penatalaksanaan
Penanganan abses serebri harus dilakukan segera, meliputi penggunaan antibiotika yang sesuai, tindakan bedah (drainase atau eksisi), atasi edema serebri dan pengobatan infeksi primer lokal. Secara umum pemilihan rejimen antibiotika empirik sebagai pengobatan first line abses serebri didasarkan atas sumber infeksi: 24
. • Perluasan langsung dari sinus, gigi, telinga tengah: Penicillin G + Metronidazole + sefalospurin gen III ^ Penyebaran via hematogen atau trauma penetrasi kepala: Nafcillin + metromdazole + sefalospurin gen III
. • Pos operasi: Vancomisin (untuk MRSA) + seftasidim atau sefepim (Pseudmnonas) . • Tidak dijumpai faktor predisposisi: Metronidazol + vancomisin + sefalosporin gen III Tindakan bedah drainase atau eksisi pada abses serebri diindikasikan untu:26
. • Lesi dengan diameter > 2,5 cm
. • Terdapat efek massa yang signifikan ^ Lesi dekat dengan ventrikel . • Kondisi neurologi memburuk
. • Setelah terapi 2 minggu abses membesar atau setelah 4 minggu ukuran abses tak mengecil.
Terapi medikamentosa saja tanpa tindakan operatif dipertimbangkan pada kondisi seperti:3,24,27 . • Abses tunggal, ukuran kurang dari 2 cm
. • Abses multipel atau yang lokasinya sulit dijangkau . • Keadaan kritis, pada stadium akhir
Pengobatan abses serebri biasanya merupakan kombinasi antara pembedahan dan medikamentosa untuk eradikasi organisme invasif.22 Lama pengobatan antibiotika tergantung pada kondisi klinis pasien, namun biasanya diberikan intravena selama 6-8 minggu dilanjutkan dengan per oral 4—8 minggu untuk cegah relap.3,8,17,28 CT scan kepala ulang dilakukan untuk melihat respon terapi.
Kortikosteroid penggunaannya masih kontrovesial. Efek anti-inflamasi steroid dapat menurunkan edema serebi dan TIK namun steroid juga menyebabkan penurunan penetrasi antibiotika dan memperlambat pembentukan kapsul. Mereka yang menggunakan steroid terutama untuk indikasi edema serebri masif vane mengancam terjadinya herniasi.10,24
Laporan studi dengan jumlah kasus kecil menunjukkan bahwa terapi oksigen hiperbarik pada awal pengobatan abses serebri akan memperpendek lama waktu pemberian antibiotika.29,30
Di bawah ini akan disajikan beberapa tabel mengenai penyebab status epileptikus pada infeksi sistem saraf pusat dan interaksi obat anti epilepsi dengan antibiotik.
Tabel 2. Penyebab Status Epileptikus pada Infeksi Sistem Saraf Pusat
Tabel 3. Interaksi antara obat anti epilepsi dengan antibiotik Kelas Antibiotik Obat Interaksi Komentar Makrolid, seperti
Eritromisin,
Carbamazepin Meningkatkan konsentrasi plasma Carbamazepin pada pemberian Claritromisin dan eritromisin
claritomisin, telitromisin Phenytoin Meningkatkan konsentrasi plasma Phenytoin pada pemberian Claritromisin dan eritromisin
Quinolon, seperti Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin
OAE Dapat menurunkan ambang kejang
Umumnya obat anti epilepsi yang enzyme inducer seperti pada OAE generasi 1,
sehingga harus berhati-hati pada pemakaian antibiotik yang bersifat enzyme inducer.
Kesimpulan
Tidak tertutup kemungkinan banyak pasien dengan infeksi intrakranial akan mengalami kejang sehingga pemilihan obat anti kejang pada pasien harus cermat dengan
memperhatikan:
1. 1. Sebaiknya diindetifikasi interaksi antara obat anti epilepsi itu sendiri 2. 2. Perlu diperhatikan interaksi antara obat anti epilepsi yang diberikan dengan obat antibiotik yang diberikan pada pasien.
3. 3. Edukasi pasien mengenai efek samping obat anti kejang
4. Pada pasien dengan kerusakan multi organ handaknya diperhatikan mengenai metabolisme dan eksresi dari obat anti kejang dan perlu penyesuaian dengan
farmakokinetik dengan obat antibiotik. 1. Durand ML, Calderwood SB, Weber DJ, Miller SI, Southwick FS, Caviness VS, Jr. et al. Acute bacterial meningitis in adults. A review of 493 episodes. N.Engl.J.Med. 1993; 328(1): 21-8.
2. Greenberg MS. Handbook of Neurosurgery, 5th Ed. Thieme, New York, 2001. P.
211-6.
3. GilroyJ. Infectious Disease. In: Basic Neurology, 3rd Ed. McGraw-Hill, New York, 1991, p. 432-9.
4. Kaplan SL, Smith EO. Wills C. Feigin RD. Association between preadmission oral
antibiotic therapy and cerebrospinal fluid findings and sequelae caused by
Haemophilias influenzae type b meningitis. Pediatr.Infect.Dis. 1986; 5(6): 626-32.
5. Kashyap RS, Kainthlal RR Satputel RM, Agarwall NP, Chandakl NH, Purohit HJ et al. Differential diagnosis of tuberculous meningitis from partially-treated pyogenic meningitis by cell ELISA. BMC Ncurol. 2006.
6. Roos KL, Tunkel AR, Scheld WM. Acute Bacterial Meningitis. In: Scheld WM.
Whitley RJ. Marra CM. editors. Infections of the Central Nervous System. 3 ed.
Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins: 2004. p. 347-422.
7. Ross KL. 100 maxim's in neurology: meningitis. Arnold-Hodder Headline Group.
London. 1996. p: 6-34.
8. Samuels MA. Manual of Neurologic Therapeutic, 7th Ed. Lippincott Williams &
Wilkins, Philadelphia.
9. Tunkel AR, Hartman BJ, Kaplan SL, Kaufman BA, Roos KL, Scheld WM, Whitley RJ. Practice Guidelines for the Management of Bacterial Meningitis. Clinical Infectious Diseases 2004; 39: 1267-84.
10. Roper AH dan Samuels MA. Infections of the Nervous Sistem (Bacterial, Fungal, Spirochetal, Parasite) and Sarcoidosis. In: Principles of Neurology1. Adam and Victor's. 9L1 Ed. New York - Toronto. McGraw Hill Medical 2009: 667-707.
11. Zugcr A. Tuberculosis. In: Scheld WM, Whitley Rj, Marra CM (eds). Infection of the central nervous sistem, third ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins. 2004 p.
441-157.
12. Koshy AA dan Jay CA. infections of the nervous sistem. In: Bloom JC and David RB (eds). Clinical Adult Neurology, third ed. New York. Demos Medical: 341-343.
13. Rom WN. Tuberculosis, second ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins. 2004 p. 445-458.
14. Krieger S. Neurologic infections. In: Frontera JA (ed). Decision making in Neurocritical Care. New York: Thieme Medical Publishers. Inc. 2009. p. 134-148.
15. Jannis J. Tata laksana dan Diagnosis Meningitis tuberkulosis. Dalam:
Pertemuan Regional Jakarta - Bandung- Palembang 24-25 Oktober 1998.
16. KNI PERDOSSI. Standar Kompetensi Spesialis Saraf. Jakarta. , 2008
17. Fisher RS, van Emde Boas W, Blume W, et al. Epileptic seizures and epilepsy:
definitions proposed by the International League Against Epilepsy (ILAE) and the International Bureau for Epilepsy (IBE). Epilepsia 2005; 46: 470–72.
18. Fisher R, Acevedo C, Arzimanoglou A, et al. A practical clinical defi nition of epilepsy. Epilepsia 2014; 55: 475–82.
19. Fischer RS et al. Revised Classification of seizures. 2017 Accessed at : https://www.epilepsy.com/article/2016/12/2017-revised-classification-seizures
20. Thurman DJ, Beghi E, Begley CE, et al, and the ILAE Commission on Epidemiology. Standards for epidemiologic studies and surveillance of epilepsy.
Epilepsia 2011; 52 (suppl 7): 2–26
21. Newton CR, Garcia HH. Epilepsy in poor regions of the world. Lancet 2012;
380: 1193–201
22. Ngugi AK, Kariuki SM, Bottomley C, Kleinschmidt I, Sander JW, Newton CR.
Incidence of epilepsy: a systematic review and meta-analysis. Neurology 2011; 77:
1005–12.
23. Moshe SL et al. Epilepsy : New Advances. Lancet 2014; 1-15
24. Galanopoulou AS, Moshe SL. Neuronal network mechanisms—sex and development. In: Faingold C, Blumenthal H, eds. 2013. Neuronal Networks in Brain Function, CNS Disorders, and Therapeutics. Amsterdam: Elsevier
25. Ono T, Galanopoulou AS. Epilepsy and epileptic syndrome. Adv Exp Med Biol 2012; 724: 99–113.
26. Kaur H et al. Antiepileptic drugs in development pipeline : a recent update.
eNeurologicalSci. Elsevier 2015;43-46
27. Nice Guideline 137. The epilepsies: The diagnosis and management of the epilepsies in adults and children in primary and secondary care. National Institute of Clinical Excellence, London, January 2012 (revised December 2013).
http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13635/57779/57779.pdf
28. Glauser T et al. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes. Epilepsia 2013;1-13
29. de Tisi J, Bell GS, Peacock JL, et al. The long-term outcome of adult epilepsy surgery, patterns of seizure remission, and relapse: a cohort study. Lancet 2011;378:
1388–95.
Daftar Pustaka
