PERSATUAN GURU REPUBLIK INDONESIA (PGRI)
PENGURUS BESAR
FORMULIR REGISTRASI ANGGOTA PGRI
Isilah dengan jelas dan benar biodata di bawah ini sesuai dengan keadaan yang sebenarnya
KETERAN GAN PRI BAD I
1. Nam a Lengkap :
N I K ( No KTP) :
Em ail :
2. Jenis Kelam in * ) : 1 Laki-Laki 2 Perempuan
3. Tem pat / Tanggal Lahir : ………
Tgl Bln Tahun
4. Agam a * ) : 1 Islam 2 Kristen 3 Katholik 4 Hindu 5 Budha
6 Khong Huchu 7 Kepercayaan Tuhan YME
5. Alam at : ………RT: ... RW: .... Desa/ Kel: ... Kecam at an : ……….………… Kab/ Kot a : ………..………..
Pr opinsi : ...
6. Kode Pos : 7. No. Telepon :
8. No. HP :
9. I j azah * ) : 0 SMA 1 D-1 2 D-2 3 D-3
4 S-1 5 S-2 6 S-3 7 TIDAK DIKETAHUI
KETERAN GAN KERJA
10. Tem pat Kerj a : ………
11. Tugas * ) : 1 Kepala Sekolah 2 Wakil Kepala Sekolah 3 Kepala TU 4 Guru 5 Staf TU
6 Bendahara 7 Laboran 8 Pustakawan
9 Pengawas Sekolah 10 Pesuruh/Penjaga Sekolah 11 Juru Bengkel
12Petugas Instalsi 13 Tutor Keaksaraan 14 Pamong Belajar
15TLD 16 Pengelola PKBM 17 Pendidik PAUD
18Penilik 19 Instruktur Kursus 20 Tutor Paket A
21Tutor Paket B 22 Tutor Paket C 23 Pegawai Dinas Pendidikan
24Dosen 25 Pensiunan 12. Tanggal Mulai Tugas :
Tgl Bln Tahun
13. St at us PNS * ) : 0 Non PNS 1 PNS 2 CPNS
14. Golongan * ) : 1 II-A 2 II-B 3 II-C 4 II-D
5 III-A 6 III-B 7 III-C 8 III-D
9 IV-A 10IV-B 11IV-C 12 IV-D
13IV-E 14NON PNS
15. Tingkat Sekolah : 0 TK 2 SMP 4 D-1 6 D-3 8 S-2
1 SD 3 SMA 5 D-2 7 S-1 9 S-3
16. St at us Sekolah * ) : 1 Negeri 2 Swasta
17. Mengaj ar / Bidang St udi : ……….
………, ……… Yang Bersangkutan,
………
Catatan : *) Beri tanda Silang [ X ] pada kotak yang tersedia;
Lam piran 2
Tem pat Mengaj ar * )
Foto Foto
Fot o Digit al ( 120x180px)
