PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

PROGRAM JAMINAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN

Kantor Pusat BPJS Kesehatan

Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia - 10510

MEGA YUDHA RATNA PUTRA, SE,MM,AAAK

PT. Askes (Persero)

Pengantar

Kepesertaan

Iuran

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat

Sistem Jaminan Sosial Nasional

•Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Konvensi ILO 102

tahun 1952

•“Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat".

Pasal 28 H ayat 3

UUD 45

•"Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Pasal 34 ayat 2

UUD 45

Hak konstitusional setiap orang

+

Wujud tanggung jawab negara

Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan

sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta

9 Prinsip

Jaminan

Kesehatan

Jaminan

Kecelakaan Kerja

Jaminan Hari Tua

Jaminan Pensiun

Jaminan

Kematian

5 Program

Kemanusiaan

Manfaat

Keadilan sosial

bagi seluruh

rakyat

Indonesia

3 Azas

”1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN”

Peserta

Jaminan

Kesehatan

Bukan Penerima

Bantuan Iuran

(Bukan PBI)

Pekerja Penerima Upah

Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja

Penerima

Bantuan Iuran

(PBI)

Fakir Miskin

Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan)

Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU)

Anggota keluarga yang dijamin sebanyak banyaknya 5 (lima) orang

PESERTA

Isteri/Suami yang sah dari peserta

Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari

peserta

• Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri

• Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU

PHK/Cacat

Total Tetap

Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan)

PBI Bekerja kembali (6 bulan) Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran

Pentahapan Kepesertaan

Jaminan Kesehatan

•

PBI (Jamkesmas)

•

TNI/POLRI dan

Pensiunan

•

PNS & Pensiunan

•

JPK Jamsostek

•

BUMN

•

Badan Usaha

Swasta

Tahap

pertama

1 Jan 2014

Tahun

2014

Seluruh

penduduk

yang belum

masuk

sebagai

Peserta BPJS

Kesehatan

paling

lambat

tanggal 1

Januari 2019

Tahap Selanjutnya

Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,

bagi :

12

Pentahapan Kepesertaan

Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,

usaha menengah dan usaha kecil;

paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro;

paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan

Iuran

Rp. 19.225,- /org/bulan

• PNS/ TNI : 5% dari Gj + Tj Kel (3% dari Pemberi Kerja dan 2% dari Pekerja)

• PPU lainnya : 4,5% dari Gaji dan Tj Tetap (4% dari

Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja Kelas 1 Rp.59.500,-/org/bln Kelas 2 Rp.42.500,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln

Dibayar oleh

pemerintah

Dibayar oleh Pemberi

Kerja dan Pekerja

Dibayar oleh peserta

yang bersangkutan

PBI

Pekerja

Penerima

Upah (PPU)

Pekerja Bukan

Penerima Upah

(PBPU)& Bukan

Pekerja (BP)

GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

PPU ( NON : PNS,TNI/ POLRI)

KELAS II 1,5 x PTKP (K/1) Rp. 42.525.000/th Rp. 3.543.750/bln KELAS II 2 x PTPKP (K/1) Rp. 56.700.000/th Rp.4.725.000/bl KELAS I

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja)  Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja)

2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga 3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP

Manfaat Jaminan Kesehatan

Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan

promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan

2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan Kesehatan Tingkat

Pertama (RJTP dan RITP)

Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL)

Pelayanan Kesehatan Lain yang

ditetapkan oleh Menteri

Peserta

Faskes Tk I :

dokkel, klinik,

Puskesmas

Rumah Sakit

yang kerjasama dg BPJS Kesehatan

Kondisi Gawat Darurat

Rujuk / Rujuk Balik

Rujukan Sesuai Indikasi Medis

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

Pelayanan

kesehatan

tingkat

pertama

, meliputi

pelayanan

kesehatan non

spesialistik yang

mencakup:

• 1. Administrasi pelayanan;

• 2. Pelayanan promotif dan preventif;

• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi

medis;

• 4. Tindakan medis non spesialistik, baik

operatif maupun non operatif;

• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis

pakai;

• 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan

medis;

• 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik

laboratorium tingkat pratama; dan

• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan

indikasi

Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

1.

Administrasi pelayanan;

2.

Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &

subspesialis;

3.

Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan

indikasi medis;

4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;

5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;

6. Rehabilitasi medis;

7. Pelayanan darah;

8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan

10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.

11. Perawatan inap non intensif; dan

12. Perawatan inap di ruang intensif

.

Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :

Peserta

Bukan

Penerima Bantuan Iuran (PBI)

Pekerja

Penerima

Upah

Kelas I dan

II

Pekerja

Bukan

Penerima

Upah

Kelas I, II

dan III

Bukan

Pekerja

Kelas I, II

dan III

Penerima Bantuan

Iuran (PBI)

Fakir Miskin

Kelas III

Orang Tidak

Mampu

Kelas III

Manfaat Akomodasi

Manfaat Akomodasi

a.

Ruang Perawatan Kelas III bagi:

b.

Ruang Perawatan Kelas II bagi:

1. Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah; dan

2. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas III.

1. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

2. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

3. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang I dan golongan ruang II beserta anggota keluarganya;

4. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah sampai dengan 1,5 (satu koma lima) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

5. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja yang membayar iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas II;

Manfaat Akomodasi

c

. Ruang Perawatan Kelas I bagi:

1. Pejabat Negara dan anggota keluarganya;

2. Pegawai Negeri Sipil dan penerima pensiun pegawai negeri sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

3. Anggota TNI dan penerima pensiun Anggota TNI yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

4. Anggota Polri dan penerima pensiun Anggota Polri yang setara Pegawai Negeri Sipil golongan ruang III dan golongan ruang IV beserta anggota keluarganya;

5. Veteran dan Perintis Kemerdekaan beserta anggota keluarganya;

6. Janda, duda, atau anak yatim piatu dari Veteran atau Perintis Kemerdekaan

7. Peserta Pekerja Penerima Upah dan Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri dengan gaji atau upah diatas 1,5 (satu koma lima) sampai dengan 2 (dua) kali penghasilan tidak kena pajak dengan status kawin dengan 1 (satu) anak, beserta anggota keluarganya; dan

8. Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta bukan Pekerja dengan iuran untuk Manfaat pelayanan di ruang perawatan kelas I.

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan

Nilai Ganti Keterangan

1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D silindris 0,25D Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Kelas 2 : Rp.200.000,- Kelas 1 : Rp. 300.000,-

2. Alat Bantu Dengar

_{Maks. Rp. 1.000.000,-}

Paling cepat 5 Th. sekali dg. Indikasi medis

3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk gigi yang sama dan full

protesa Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis Maks. Rp. 500.000,- untuk masing2 rahang

ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Tangan & Kaki Palsu

Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis 5. Korset Tulang Belakang

_{Maks. Rp. 350.000,-}

Paling cepat 2 Th.

sekali dg. Indikasi medis

6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th. Sekali sesuai dg. indikasi medis

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

a.

pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana

diatur dalam peraturan yang berlaku;

b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak

bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;

c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan

kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan

kerja;

d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang

besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan

lalu lintas.

e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;

f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;

g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;

h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin

j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat

melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;

k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk

akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif

berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology

assessment);

l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan

(eksperimen);

m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;

n. perbekalan kesehatan rumah tangga;

o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat,

kejadian luar biasa/wabah;

p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat

dicegah (preventable adverse events); dan

q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat

Jaminan Kesehatan yang diberikan.

JKN

• WAJIB  SELURUH PENDUDUK, ORANG ASING YANG BEKERJA PALING SINGKAT 6 BULAN DI INDONESIA

• UU 24 TAHUN 2011 PASAL 14

JKN

• MEMENUHI KEBUTUHAN MEDIS DASAR

• TIDAK BISA MEMENUHI KEINGINAN MEDIS SELURUH PENDUDUK INDONESIA  MAKSIMAL KELAS I (TIDAK ADA VIP/VVIP)

COB

• AGAR KEWAJIBAN TERPENUHI  KEINGINAN MEDIS TERPENUHI  MANFAAT TAMBAHAN  ASURANSI TAMBAHAN/ PENJAMIN LAINNYA • COORDINATION OF BENEFIT (COB) / KOORDINASI MANFAAT

Koordinasi Manfaat

Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama BPJS KESEHATAN ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB)

Koordinasi Manfaat

• Mengikuti

sistem rujukan berjenjang

• Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu

Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• COB

hanya

bila

naik kelas

FASKES KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

• RAWAT INAP :

• Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan

• Sistem rujukan ada perlakuan khusus

• COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas

• Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain

• Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C • Pelayanan RJTL  Tidak ditanggung

FASKES TIDAK KERJASAMA

BPJS KESEHATAN

www.bpjs-kesehatan.go.id

COB PELAYANAN KESEHATAN

- -

Penyelenggara Pelayanan Kesehatan

•

memenuhi persyaratan

(

credentialing

)

•

wajib bekerjasama dengan

BPJS Kesehatan

Fasilitas

Kesehatan

milik

Pemerintah

•

memenuhi persyaratan

(

credentialing

)

•

dapat menjalin kerjasama

dengan BPJS Kesehatan

Fasilitas

Kesehatan

milik swasta

MEKANISME PENDAFTARAN

PESERTA

TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA

• PESERTA JAMKESMAS  PBI

• PESERTA ASKES SOSIAL

• PESERTA JPK JAMSOSTEK

• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.

• UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK

• BUMN/ BUMD

• BADAN USAHA SWASTA

• PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

• BUKAN PEKERJA. CARA PENDAFTARAN PENGALIHAN (MIGRASI) DIDAFTARKAN PEMBERI KERJA DAFTAR SENDIRI

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH

PERUSAHAAN

KANTOR BPJS KESEHATAN

BANK

2. Petugas BPJS Kesehatan meregistrasi pendaftaran Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dan menerbitkan virtual account atas nama Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya

4. Ke Kantor BPJS Kesehatan Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan

Kartu BPJS Kesehatan 3. Dengan nomor virtual account tersebut, Badan

Usaha/ Badan Hukum Lainnya membayar iuran ke Bank yang telah bekerjasama ( BNI, BRI, Mandiri)

1.Pemberi Kerja mendaftarkan Pekerja Penerima Upah dengan mengisi dan menyerahkan Form Registrasi Badan Usaha/ Badan Hukum Lainnya dengan dilampiri data karyawan dan anggota keluarga dengan format standar yang telah ditentukan BPJS Kesehatan

CALON PESERTA

KANTOR BPJS KESEHATAN

PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

DAN BUKAN PEKERJA

BANK Teller / ATM

1. Mengisi Daftar Isian Peserta dengan mebawa :

Kartu Keluarga/KTP/paspor Pas Foto 3X4 sebanyak 1lbr

2. Setelah data diproses oleh petugas maka akan diberi nomor Virtual Account

3. Peserta Membayar lewat ATM/Tunai

sesuai dengan Nomor Virtual Account

4. Dengan membawa bukti pembayaran untuk dicetakkan Kartu BPJS Kesehatan