Berita Acara Penjelasan Pekerjaan

(1)

PEMERINTAH KABUPATEN MUARO JAMBI

DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN

KEGIATAN :

SARANA DAN PRASARANA PENGOLAHAN HASIL PERIKANAN PEKERJAAN :

PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN

Kabupaten Muaro Jambi

Berita Acara Penjelasan Pekerjaan

TAHUN ANGGARAN 2011

DANA APBD

(2)

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN DENGAN METODE PASCAKUALIFIKASI

Nomor : 03.01/PAN-PML.DISKANNAK/IX/2011

Berdasarkan : Dokumen Lelang Pengadaan Barang/Jasa dengan Pascakualifikasi Pekerjaan

PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN

Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi.

Mengesahkan : Perubahan dari Dokumen Lelang untuk paket pekerjaan seperti tersebut diatas sebagaimana terlampir.

Dengan ditandatanganinya Lembar Pengesahan Berita Acara Aanwijzing ini, maka Dokumen ini dinyatakan SYAH dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota Sengeti, 26 September 2011 Disusun oleh :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Ariansyah 1...

Agus Kurniawan, ST 2……...

Andi Saputro 3………...

Tamsil, ST 4………...

(3)

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN

KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ANGGARAN 2011

Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang - Sengeti

BERITA ACARA PENJELASAN PEKERJAAN (AANWIJZING) Nomor : 03.01/PAN-PML.DISKANNAK/IX/2011

Nama Kegiatan : Sarana dan Prasarana Pengolahan Hasil Perikanan Nama Pekerjaan : PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN Sumber Dana : APBD

Tahun Anggaran : 2011

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Enam bulan September tahun Dua ribu sebelas (26-09-2011), bertempat diruang Aula Kantor DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN Kabupaten Muaro Jambi, kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia Pengadaan Barang/Jasa DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN KABUPATEN MUARO JAMBI, telah mengadakan Penjelasan Pekerjaan tentang Dokumen Pelelangan yang dihadiri oleh peserta lelang.

Penjelasan yang kurang jelas dalam Dokumen lelang akan dituangkan dalam Risalah Penjelasan Pekerjaan (Addenda) yang merupakan kelengkapan dari Dokumen Pelelangan.

A. Peserta Rapat : a. Panitia Pengadaan b. Penyedia Jasa Daftar hadir terlampir B. Pemimpin Rapat : Ketua Panitia ARIANSYAH C. Pokok-pokok Penjelasan:

1. Lingkup Pekerjaan

2. Metode Pengadaan/Penyelenggaraan pelelangan 3. Metode dan Cara Penyampaian Penawaran 4. Metode Evaluasi

5. Dokumen yang harus dilampirkan dalam Dokumen Penawaran 6. Acara Pembukaan Dokumen Penawaran

7. Hal-hal yang menggugurkan penawaran 8. Jenis kontrak yang akan digunakan

9. Ketentuan dan cara evaluasi berkenaan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri

10. Ketentuan bekerjasama dan/atau cara subkontrak sebagian pekerjaan kepada usaha kecil termasuk koperasi kecil

11. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan penawaran

(4)

D. Penjelasan:

1. Lingkup Pekerjaan

Lingkup pekerjaan pada kegiatan ini antara lain : Pengadaan Coolbox

Rantai Dingin sebanyak 50 Unit dan pekerjaan lainnya sesuai dengan

Rencana Anggaran Biaya dan Bestek yang ada. 2. Metode Pengadaan/Penyelenggaraan pelelangan

Metode pengadaan dilaksanakan dengan sistem Pascakualifikasi.

Pascakualifikasi adalah proses penilaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan persyaratan tertentu setelah memasukkan penawaran.

Proses Pascakualifikasi secara umum meliputi : a. Pengumuman

b. Pendaftaran

c. Pengambilan Dokumen Lelang d. Penjelasan Dokumen Lelang

e. Pemasukan Dokumen Penawaran dan Data Kualifikasi (Dokumen Penawaran dan Data Kualifikasi menjadi satu)

f. Pembukaan Penawaran g. Evaluasi Penawaran

h. Penetapan Pemenang Lelang i. Pengumuman Pemenang Lelang j. Masa Sanggah

k. Penerbitan Surat Penunjukan Penyedia Jasa

Untuk penjelasan Poin 3 s/d 11 dibawah, dapat dilihat pada Dokumen Lelang dan Addenda Dokumen Lelang Terlampir ( Cukup Jelas). 3. Metode dan Cara Penyampaian Penawaran

4. Metode Evaluasi

5. Dokumen yang harus dilampirkan dalam Dokumen Penawaran 6. Acara Pembukaan Dokumen Penawaran

7. Hal-hal yang menggugurkan penawaran 8. Jenis kontrak yang akan digunakan

9. Ketentuan dan cara evaluasi berkenaan dengan preferensi harga atas penggunaan produksi dalam negeri

10. Ketentuan bekerjasama dan/atau cara subkontrak sebagian pekerjaan kepada usaha kecil termasuk koperasi kecil

11. Besaran, masa berlaku dan penjamin yang dapat mengeluarkan jaminan penawaran

Penjelasan dan tinjauan Lapangan atas kesepakatan peserta lelang akan diadakan oleh Masing-masing rekanan.

Berita Acara Penjelasan Pekerjaan (Addenda) ini dapat diambil mulai tanggal 27 September 2011 yang dapat diunduh melalui http://lpse.jambiprov.go.id

(5)

Lampiran Berita Acara Aanwijzing

BAB I. UMUM ... CUKUP JELAS

BAB II. PENGUMUMAN [PELELANGAN SEDERHANA] DENGAN PASCAKUALIFIKASI CUKUP JELAS BAB III. INSTRUKSI KEPADA PESERTA (IKP) ... CUKUP JELAS

A. UMUM ... CUKUP JELAS B. DOKUMEN PENGADAAN ... CUKUP JELAS C. PENYIAPAN DOKUMEN PENAWARAN ... CUKUPJELAS D. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ... CUKUP JELAS E. PEMBUKAAN DAN EVALUASI PENAWARAN ... CUKUP JELAS F. PENETAPAN PEMENANG ... CUKUP JELAS G. PENUNJUKAN PEMENANG PENGADAAN ... CUKUP JELAS H. PELELANGAN GAGAL ... CUKUP JELAS I. SURAT JAMINAN PELAKSANAAN ... CUKUP JELAS J. PENANDATANGANAN KONTRAK ... CUKUP JELAS BAB IV. LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) ... 7 A. LINGKUP PEKERJAAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. B. SUMBER DANA ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. C. PEMBERIAN PENJELASAN DOKUMEN PENGADAAN DAN PENINJAUAN LAPANGAN ... ERROR!

BOOKMARK NOT DEFINED.

D. DOKUMEN PENAWARAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. E. MATA UANG PENAWARAN DAN CARA PEMBAYARAN .... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. F. MASA BERLAKUNYA PENAWARAN... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. G. JAMINAN PENAWARAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. H. PEMASUKAN DOKUMEN PENAWARAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. I. BATAS AKHIR WAKTU PENYAMPAIAN PENAWARAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. J. PEMBUKAAN PENAWARAN... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED.

K. [AMBANG BATAS SISTIM GUGUR]... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. L. SANGGAHAN,SANGGAHAN BANDING DAN PENGADUAN ... ERROR!BOOKMARK NOT

DEFINED.

M. JAMINAN SANGGAHAN BANDING ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. N. JAMINAN PELAKSANAAN ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK) ... 9 A. LINGKUP KUALIFIKASI ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. B. PERSYARATAN KUALIFIKASI ... ERROR!BOOKMARK NOT DEFINED. BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN ... CUKUP JELAS BAB VII. PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR KUALIFIKASI... CUKUP JELAS BAB VIII. TATA CARA EVALUASI KUALIFIKASI ... CUKUP JELAS BAB IX. BENTUK KONTRAK ... CUKUP JELAS BAB X. SYARAT-SYARAT UMUM KONTRAK (SSUK) ... CUKUP JELAS D. PERSONIL DAN/ATAU PERALATAN PENYEDIA ... CUKUP JELAS E. KEWAJIBAN PPK ... CUKUP JELAS F. PEMBAYARAN KEPADA PENYEDIA ... CUKUP JELAS G. PENGAWASAN MUTU... CUKUP JELAS

(6)

H. PENYELESAIAN PERSELISIHAN ... CUKUP JELAS BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK) ... CUKUP JELAS BAB XII. SPESIFIKASI TEKNIS DAN GAMBAR ... CUKUP JELAS BAB XIII. DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA ... CUKUP JELAS BAB XIV. BENTUK DOKUMEN LAIN ... CUKUP JELAS

(7)

BAB IV.

LEMBAR DATA PEMILIHAN (LDP) A. Lingkup Pekerjaan 1. 2. 3. 4. 5. Pokja ULP :

Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pada Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Alamat Pokja ULP:

Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang Sengeti Kabupaten Muaro Jambi

Website : http://lpse.jambiprov.go.id

Nama paket pekerjaan : PENGADAAN COOL BOX RANTAI DINGIN

Uraian singkat pekerjaan : Pengadaan Cool Box Rantai Dingin Sebanyak 50 Unit

Jangka waktu penyelesaian pekerjaan : 60 (Enam Puluh) hari kalender.

B. Sumber Dana Pekerjaan ini dibiayai dari sumber pendanaan : APBD Kabupaten Muaro Jambi Tahun Anggaran 2011

C. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan dan Peninjauan Lapangan

1. Pemberian Penjelasan Dokumen Pengadaan akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin

Tanggal : 26 September 2011 Pukul : 10.00 wib

Tempat : Aula Kantor Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro jambi

:

D. Dokumen Penawaran

1. Uji mutu/teknis/fungsi diperlukan untuk: a. Bahan (Lihat Spesifikasi Teknis) b. Alat (Lihat Spesifikasi Teknis)

E. Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran

1. 2.

Mata uang yang digunakan Rupiah

Pembayaran dilakukan dengan cara : Pembayaran diberikan uang muka sebesar 30% dan sisanya saat serah terima barang.

F. Masa Berlakunya Penawaran

Masa berlaku penawaran selama 30 (hari) hari kalender sejak batas akhir pemasukan dokumen penawaran

G. Jaminan Penawaran

1. 2.

3.

Besarnya Jaminan Penawaran adalah: 1 s/d 3 % x HPS

Masa berlakunya jaminan penawaran 30 (Tiga Puluh) hari kalender.

Jaminan Penawaran dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah Kabupaten Muaro Jambi

(8)

H. Pemasukan Dokumen Penawaran

Hari : Senin - Kamis

Tanggal : 26 September 2011 s.d. 29 September 2011 Pukul : 09.00 wib s.d. 12.00 wib (kecuali hari terakhir pemasukan penawaran dari Jam 08.00 Wib s.d

10.00 Wib)

Tempat : Sekretariat Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pada Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro Jambi

I. Batas Akhir Waktu Penyampaian Penawaran Hari : Kamis Tanggal : 29 September 2011 Pukul : 10.00 wib J. Pembukaan Penawaran Pembukaan penawaran:

Tempat : Aula Kantor Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro Jambi Hari : Kamis Tanggal : 29 September 2011 Pukul : 10.05 WIB K. Sanggahan, Sanggahan Banding Dan Pengaduan 1. 2. 3. 4.

Sanggahan ditujukan kepada Panitia Pengadaan Barang/Jasa pada Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Tembusan sanggahan ditujukan kepada:

a. PPK Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

b. PA/KPA Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Sanggahan Banding ditujukan kepada Kepala Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Tembusan sanggahan banding ditujukan kepada:

a. PPK Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

b. Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

c. APIP (Inspektorat Daerah Kabupaten Muaro Jambi)

L. Jaminan Sanggahan Banding

1.

2.

Besarnya jaminan sanggahan banding: Rp. 5.000.000,- (lima juta rupiah)

Jaminan Sanggahan Banding dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah kabupaten Muaro Jambi

M. Jaminan Pelaksanaan

1.

2.

Masa berlaku Jaminan Pelaksanaan selama 74 (Tujuh Puluh Empat) hari kalender sejak penandatanganan kontrak.

Jaminan Pelaksanaan dicairkan dan disetorkan pada Kas Daerah Kabupaten Muaro Jambi

(9)

BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)

A. Lingkup Kualifikasi Nama Pokja ULP: Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro Jambi Alamat Pokja ULP: Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro Jambi

Nama paket pekerjaan: PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN

B. Persyaratan Kualifikasi

1) formulir kualifikasi ditandatangani oleh: a. direktur utama/pimpinan perusahaan;

b. penerima kuasa dari direktur utama/pimpinan perusahaan yang nama penerima kuasanya tercantum dalam akte pendirian atau perubahannya;

c. kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik;

d. pejabat yang menurut perjanjian kerja sama berhak mewakili perusahaan yang bekerja sama; atau

e. peserta perorangan

Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha : a. Izin Usaha : Jasa Pengadaan b. Bidang : Pengadaan

Alat/Peralatan/Suku

Cadang Pertanian, Perkebunan,

Peternakan, Perikanan dan Kehutanan

Kode 3.a.5 Kualifikasi : Badan Usaha Kecil (BUK);

2) perusahaan yang bersangkutan dan manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya, dinyatakan dalam surat pernyataan;

3) salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak masuk dalam Daftar Hitam;

4) memiliki NPWP dan telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun pajak terakhir (SPT tahunan)

(10)

serta memiliki laporan bulanan PPh Pasal 21, PPh Pasal 23 (bila ada transaksi), PPh Pasal 25/Pasal 29 dan PPN (bagi Pengusaha Kena Pajak) paling kurang 3 (tiga) bulan terakhir dalam tahun berjalan( Juni 2011, Juli 2011, Agustus 2011 ). Peserta dapat mengganti persyaratan ini dengan menyampaikan Surat Keterangan Fiskal (SKF);

5) peserta berbentuk badan usaha harus memperoleh paling sedikit 1 (satu) pekerjaan sebagai penyedia dalam kurun waktu 4 (empat) tahun terakhir, baik di lingkungan pemerintah maupun swasta termasuk pengalaman subkontrak, kecuali bagi penyedia yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun;

memiliki pengalaman pada subbidang Pengadaan alat/peralatan/suku cadang pertanian,

perkebunan, peternakan, perikanan dan kehutanan , dengan Kemampuan Dasar (KD) sebesar Rp.200.000.000,- [sekurang-kurangnya sama dengan nilai total HPS];

6) Peserta Kualifikasi yang berbadan usaha harus memiliki :

a. Copy Sertifikat Badan Usaha (SBU) Sub Bidang yang sesuai yang masih berlaku;

b. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SIUP) yang masih berlaku;

c. Copy Surat Izin Tempat Usaha (SITU) yang masih berlaku;

d. Copy Akte Pendirian dan Perubahan Perusahaan

e. Neraca perusahaan perDesember Tahun 2010 pada Kop Perusahaan, Bermaterai Rp.6000,- bertanggal dan distempel;

f. Copy NPWP Perusahaan; g. Copy SPT Tahun 2010;

h. Copy bukti laporan pajak PPH Pasal 21/23/25 dan PPN tiga bulan terakhir (Juni 2011, Juli 2011, Agustus 2011)/Copy bukti surat Fiskal pajak, perusahaan bebas dari

tunggakan/beban pajak; i. Brosur Asli COOLBOX;

j. - Asli Surat Dukungan Dari Pabrikan/

Distributor kuasa menjual alat dan material yang ditawarkan;

(11)

diadakan adalah BARU dan Bergaransi dari Pabrikan/ distributor.

l. Spesifikasi Teknis; m. Metode Pelaksanaan; n. Time Schedule (Kurva S);

o. Formulir isian Sisa Kemampuan Keuangan (SKK)/Sisa Kemampuan Paket (SKP), pada Kop perusahaan, ditandatangani, tanggal, dan distempel di atas materai Rp. 6.000.

p. Surat Penawaran q. Surat Kuasa (bila ada) r. Jaminan Penawaran

(12)

A. BENTUK AMPLOP DAN TUJUANNYA

Sampul / Amplop Bagian Belakang (Amplop Luar) :

Dilak 5 Tempat

Sampul / Amplop Bagian Depan (Amplop Luar) : Dokumen Penawaran

Kegiatan : Sarana dan Prasarana Pemasaran Hasil Perikanan

Pekerjaan : Pengadaan Coolbox Rantai Dingin

Lokasi : Kab. Muaro Jambi

Hari : ……….

Tanggal : ……….

Nama Perusahaan : ……….

Alamat Perusahaan : ……….

Kepada Yth,

Panitia Pengadaan Barang/jasa

Dinas Perikanan dan Peternakan Kab. Muaro Jambi di-

Sengeti

(13)

Sampul / Amplop Bagian Dalam :

Dokumen Penawaran ASLI

Sampul / Amplop Bagian Dalam :

Dokumen Penawaran COPY/REKAMAN

Pekerjaan : Pengadaan CoolBox Rantai Dingin

Hari : ……….

Kepada Yth,

Panitia Pengadaan Barang/Jasa

Sengeti

Pekerjaan : Pengadaan CoolBox Rantai Dingin

Hari : ……….

Kepada Yth,

(14)

BAB VI. BENTUK DOKUMEN PENAWARAN

A. BENTUK SURAT PENAWARAN PESERTA BADAN USAHA/KEMITRAAN (KSO) CONTOH [Kop Surat Badan Usaha/Kemitraan (KSO)]

Nomor : _______, _____________ 20___ Lampiran :

Kepada Yth.:

Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi di

Sengeti

Perihal : Penawaran Pekerjaan PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN

Sehubungan dengan pengumuman pendaftaran dan pengambilan Dokumen Pengadaan nomor: _________________ tanggal ______________ dan setelah kami pelajari dengan saksama Dokumen Pengadaan dan Berita Acara Pemberian Penjelasan [serta adendum Dokumen Pengadaan], dengan ini kami mengajukan penawaran untuk pekerjaan PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN sebesar Rp_______________ (__________________________).

Penawaran ini sudah memperhatikan ketentuan dan persyaratan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan untuk melaksanakan pekerjaan tersebut di atas.

Kami akan melaksanakan pekerjaan tersebut dengan jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama ____ (________________) hari kalender.

Penawaran ini berlaku selama ____ (__________________) hari kalender sejak tanggal surat penawaran ini.

Sesuai dengan persyaratan, bersama Surat Penawaran ini kami lampirkan: 1. Jaminan Penawaran;

2. Daftar Kuantitas dan Harga; 3. [Surat Kuasa, apabila ada];

4. [Surat perjanjian kemitraan/Kerja Sama Operasi, apabila ada]; 5. Dokumen penawaran teknis, terdiri dari :

a. Metoda Pelaksanaan; b. Spesifikasi Teknis

c. Jadwal Waktu Pelaksanaan; d. Daftar Personil Inti;

(15)

6. Dokumen isian kualifikasi;

7. Dokumen lain yang dipersyaratkan.

Surat Penawaran beserta lampirannya kami sampaikan sebanyak 2 (dua) rangkap yang terdiri dari dokumen asli 1 (satu) rangkap dan salinannya 1 (satu) rangkap serta ditandai “Asli” dan “Rekaman”.

Dengan disampaikannya Surat Penawaran ini, maka kami menyatakan sanggup dan akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam Dokumen Pengadaan.

PT/CV/Firma/Kemitraan (KSO) ____________ [pilih yang sesuai dan cantumkan nama]

... Jabatan

(16)

B. TUJUAN JAMINAN PENAWARAN

Tujuan Jaminan Penawaran : Panitia Pengadaan Barang/Jasa Dinas Perikanan dan Peternakan Kabupaten Muaro Jambi

Nama Pekerjaan dijamin : PENGADAAN COOLBOX RANTAI DINGIN

Alamat : Komplek Perkantoran Bukit Cinto Kenang - Sengeti. Tempat/Lokasi Pelelangan : Dinas Perikanan dan Peternakan

Kabupaten Muaro Jambi

Demikian Berita Acara Rapat Penjelasan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA

DINAS PERIKANAN DAN PETERNAKAN KABUPATEN MUARO JAMBI TAHUN ANGGARAN 2011

NO NAMA JABATAN TANDA TANGAN

1. 2. 3. 4. 5. Ariansyah Agus Kurniawan, ST Andi Saputro Tamsil, ST Jafri, S. ST Ketua Sekretaris Anggota Anggota Anggota 1.____________ 2._____________ 3.____________ 4._____________ 5._____________

Wakil Peserta Lelang : 1.

Nama : ……… Jabatan : ……… Perusahaan : ……… Tanda tangan dan Cap Perusahaan

2.

Nama : ……… Jabatan : ……… Perusahaan : ……… Tanda tangan dan Cap Perusahaan