apa obat penyakit DMK PARU

(1)

DMK PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB/SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

(2)

DMK PARU

Post Hemoptoe EC S.BE terinfeksi + Hipokalemia

(membaik) + Asma

Oleh :

Antonio Akbar Santoso 011111192

Pembimbing :

Arief Bakhtiar,dr.,Sp.P

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA LAB/SMF PULMONOLOGI DAN ILMU KEDOKTERAN RESPIRASI

(3)

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R Umur : 53 Tahun Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam

Status perkawinan : Sudah menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Alamat : Kapas, Surabaya Tanggal MRS : 19 Mei 2016 Tanggal pemeriksaan : 24 Mei 2016 No. RM : 12.39.19.24

I. DATA DASAR Anamnesis

Anamnesis dilakukan pada hari Selasa, 24 Mei 2016, pukul 06.00 WIB di ruang rawat inap Paru Wanita (Palem 2) RSUD Dr Soetomo. Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan heteroanamnesis (Suami Pasien).

Keluhan utama:

Batuk Darah

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien merupakan rujukan dari RS Soewandi. Datang ke RS Dr.Soetomo dengan keluhan utama batuk darah sejak 5 Hari Sebelum masuk rumah sakit. MRS di RS Dr.Soetomo sejak Kamis 19 mei 2016, batuk darah hanya berupa bercak-bercak merah dan membaik setelah 1 hari MRS di RS Dr.Soetomo. Pasien juga mengeluh sesak dan dada terasa penuh jika terkena udara dingin atau kecapekan. Tidak didapatkan Dahak saat batuk. Demam sumer-sumer hanya dirasakan saat awal datang ke RS Soewandhi. Pasien menyangkal adanya keringat malam dan Penurunan berat badan. BAB dan BAK dalam batas normal. Nafsu makan normal.

Riwayat penyakit dahulu:

(4)

Riwayat operasi:

Tubektomi Tahun 2001 di RS Soewandi

Riwayat imunisasi:

Pernah imunisasi cacar air waktu kecil

Riwayat penyakit keluarga:

Riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus dalam keluarga disangkal. Ibu pasien mempunyai riwayat sakit asma.

Riwayat psikososial:

Pasien tinggal dengan suami, 3 anak dan 4 cucu. Pasien tidak ada riwayat merokok. Tidak ada riwayat minum minuman berenergi dan jamu-jamuan.

Riwayat lingkungan:

Kondisi ventilasi rumah kurang, dan air minum yang digunakan sehari-hari adalah air PAM dan Sumur.

Riwayat nutrisi:

Nafsu makan pasien normal. Pasien menyangkal adanya penurunan berat badan.

Anamnesis sistem:

Umum : lemah

Kulit : kering (-), bersisik (-), gatal (-), ruam (-), nyeri (-), mati rasa (-), perubahan rambut/kuku (-), luka (-), tato (-) Kepala : nyeri kepala (-), pusing (-), trauma (-)

Mata : penglihatan kabur (-), nyeri (-), merah (-), gatal (-), mata berair (-), kotoran mata (-), penglihatan ganda (-)

Telinga : nyeri (-), pendengaran menurun (-), keluar cairan (-), berdenging (-), menggunakan alat bantu dengar (-) Hidung dan sinus : sering pilek (-), hidung buntu (-), perdarahan (-), hidung

buntu (-)

Mulut dan faring : gigi palsu(-), gigi goyah (-), perdarahan gusi (-), sakit tenggorokan (-), sariawan (-), suara parau (-)

Leher : nyeri (-), pembesaran kelenjar (-), kaku leher (-) Payudara : pembengkakan (-), nyeri (-)

Pernapasan : batuk (+), dahak (-), batuk darah (+),sesak napas (+), nyeri (-), asma (+)

Jantung : nyeri dada (-), berdebar (-), sesak saat aktivitas (-), paroxysmal nocturnal dyspnea (-)

Pemb. darah perifer : klaudikasio (-), varises (-)

(5)

Saluran kencing : sering kecing (-), jumlah kencing banyak (-), jumlah kencing berkurang (-), kencing seperti teh (-), nyeri saat kencing (-), nyeri pinggang (-), kencing darah (-), kencing malam hari (-), tidak dapat menahan kencing (-)

Genital : normal, menopause (-)

Alat gerak : nyeri sendi (-), kaku sendi (-), bengkak (-),gerak sendi terbatas (-), low back pain (-)

Sistem saraf : pusing (-), pusing berputar (-), nyeri kepala (-), kesemutan (-), kejang (-), gangguan daya ingat (-),

gangguan bahasa (-)

Psikiatri : cemas (-), depresi (-), gangguan memori (-) Hematologi : pucat(-), perdarahan (-)

(6)

II. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan fisik dilakukan pada 24 Mei 2016.

A. Keadaan Umum

Keadaan umum : Cukup

Kesadaran : compos mentis, GCS 4-5-6 Keadaan sakit : Ringan

Ekspresi wajah : baik Status mental : baik Suara bicara : cukup Personal hygiene : cukup Posture : piknik Berat badan : 75 kg

Tinggi badan : tidak dievaluasi BMI : tidak dievaluasi

Tanda vital

Tekanan darah : 140/80 mmHg, berbaring, lengan kanan Nadi : 86 x/menit, teratur, kuat angkat

Pernafasan : 24 x/menit, teratur Suhu : 36.7 o_{C aksiler}

Sa Oksigen : 96% (tanpa menggunakan O2) B. Nyeri

C. Kulit, Rambut, Kuku

Tonus dan turgor normal. Kulit hangat. Rambut normal.

D. Kepala Leher

 Umum

Anemia (-), ikterus(-), sianosis (-), dyspnea (+)

 Mata

Alis : normal Bola mata : normal Kelopak : normal Konjungtiva : normal

Sklera : normal

Pupil : bulat, isokor ±3/3mm, reflex cahaya (+)

 Telinga

Bentuk : normal Lubang telinga : normal Can.audit.ext : normal Pendengaran : normal

 Hidung

(7)

 Mulut

Bibir : tidak ada tanda sianosis Gusi : tidak didapat perdarahan Lidah : normal

Mukosa : normal Palatum : tidak anemis Gigi : normal

 Leher

Umum : normal

Kel.limfe : tidak didapatkan pembesaran Trakea : di tengah

Tiroid : tidak didapatkan pembesaran kelenjar Vena Jugularis : tidak dievaluasi

Arteri Carotis : teraba pulsasi

E. Thorax

 Umum

Bentuk : normal Payudara : simetris Kulit : hangat, kering

Axilla : tidak ditemukan kelainan

 Paru

Pemeriksaan Depan Belakang

Kanan Kiri Kanan Kiri INSPEKSI

Bentuk simetris Normal Normal Normal Normal Pergerakan simetris Normal Normal Normal Normal Jarak sela iga simetris Normal Normal Normal Normal

Otot bantu napas + +

PALPASI

Pergerakan simetris Normal Normal Normal Normal Fremitus raba simetris ++

+ Batas paru-hati ICS VI mid clavicular line dextra AUSKULTASI

(8)

Vesikuler Vesikuler

Suara amforik - - -

-Inspeksi Iktus : tak tampak Pulsasi jantung : tak tampak Palpasi Iktus : tidak teraba

Thrill : tidak didapat

Perkusi Batas kanan : ICS IV, di linea parasternal dextra Batas kiri : ICS V, di linea midclavicula sinistra Auskultasi S1, S2 : tunggal, murmur -,gallop -,

ekstra sistole

-Pulsasi Arteri

a Temporalis a Karotis a Brakialis a Radialis a Abdominalis

Tde 3/3 3/3 3/3 Tde

a Femoralis a Poplitea a Tibialis Posterior a Dorsalis Pedis

Tde Tde Tde Tde

F. Abdomen

Inspeksi Datar

Umbilikus : masuk ke dalam Kulit : kering, bersisik Auskultasi Bising usus : positif, normal Perkusi Timpanik

Palpasi Hepar tidak teraba. Lien tidak teraba. Nyeri tekan lokal (-) Ginjal tidak teraba.

G. Inguinal – Genitalia – Anus

Tidak dievaluasi

H. Extremitas

Atas Akral hangat kering merah CRT < 2 detik

Tidak didapatkan petechiae, purpura, dan echimosis Tidak didapat deformitas

(9)

Jari : tidak didapat kelainan Edema : tidak didapatkan Bawah Akral hangat kering merah

CRT < 2 detik

Tidak didapatkan petechiae, purpura, dan echimosis Kulit : normal

Kuku : normal

(10)

III.PEMERIKSAAN PENUNJANG

(17/05/2016) Kimia klinik

 BUN 15 mg/dL

 Albumin 3,63 g/dL

 GDA 113 mg/dL

 Kreatinin 0,96 mg/dL

 SGOT 21 U/L

 Natrium 139 mmol

 Kalium 4,50 mmol

 Clorida 106 mmol Analisa Gas Darah

 pH 7,47

 pCO2 27 mmHg

 pO2 72 mmHg

 HCO3 19,7 mmol/L  TCO2 20,5 mmol/L  BEecf -4,0 mmol/L

 SO2 95

 AaDO2 44

Analisa Cairan Efusi Pleura

(11)

IV. DAFTAR MASALAH SEMENTARA (DMS)

1. Batuk 2. Batuk darah

3. Batuk darah bercak merah 4. Sesak

5. Sesak jika kecapekan

6. Sesak jika terkena udara dingin 7. Dada penuh jika sesak

8. Riwayat Asma sejak kecil 9. Riwayat Asma ibu pasien 10. Ventilasi rumah kurang 11. Respiratory rate 24x/ menit 12. Wheezing di dada kanan atas

V. DAFTAR MASALAH PERMANEN (DMP)

1. Post Hemoptoe ec S.BE terinfeksi 2. Hipokalemia (membaik)

(12)

VI. ANALISIS MASALAH

Assesment Planning Edukasi

Dx Tx Mx 3. Inj Ceftazidim

3x1 gr IV 4. Drip

Levofloxacin 750 mg/24 jam

1. Vital sign 2. Tanda dan

gejala klinis 3. Keluhan

tambahan

Mengedukasi pasien untuk memposisikan kaki lebih tinggi dari badan dan miring ke bagian yg sakit dan mengedukasi pasien agar darah jangan ditelan

Hipokalemia (Membaik)

1. Lab (Serum Elektrolit)

(Membaik) 1. Vital sign 2. Klinis

(13)

-Asma 1. Spirometri (jika tidak sesak) 2. Klinis 3. Pemeriksaan

Fisik

1. Oksigen Nasal 3 lpm

2. Inj

MetylPrednisol one 1x62,5 mg

1. Klinis