1 KOP SURAT PERUSAHAAN
Nomor : ... Kepada Yth:
Lampiran : ... Menteri Lingkungan Hidup Perihal : ... di
tempat
Dengan ini kami mengajukan permohonan izin pengolahan limbah bahan berbahaya dan beracun dengan data-data sebagai berikut:
I. Identitas pemohon
1. Nama ...
2. Jabatan ……….
3. Alamat
... ……….Kode Pos : (...)
4.
Nomor
Telp/Fax (...) .../(...) ... 5.
Alamat
e-mail ... II. Identitas perusahaan
1. Nama ... 2. Alamat
Perusahaan …... ………..Kode Pos :
(…...) 3. Alamat Lokasi
Kegiatan …... ………..Kode Pos :
(…...)
4. Nomor Telp/Fax (...) .../(...) ……... 5. Alamat e-mail
……… ……….
6.
Jenis
Usaha/kegiatan ... 7.
No./Tanggal
Akte Pendirian ... 8. NPWP ...
9.
Jenis Izin Pengolahan yang
dimohonkan
Pengolahan Limbah B3 Kegiatan Sendiri Pengolahan Limbah B3 Kegiatan lain
10. Izin-izin dan
2 persetujuan
1. AMDAL/UKL-UPL 2. IMB
3. Izin Lokasi 4. SIUP 5. TDP
6. ... 7. Lain-lain
I.
III. Persyaratan Administrasi
No. Dokumen Jenis Dok No. dan Tgl Persetujuan
Instansi
Penerbit Keterangan
1.
Surat pengantar permohonan izin pengolahan
2.
Lembar pernyataan keabsahan dokumen 3. Akte Pendirian
Perusahaan
4.
Izin-izin/persetujuan a.Izin Lingkungan
b.Izin Lokasi c. SIUP/IUT/izin
Operasional Rumah sakit d.IMB
AMDAL: UKL/UPL:
5.
Fotocopy Asuransi Pencemaran Lingkungan Hidup
6.
Memiliki Lab. Analisa dan/atau alat analisa limbah B3
7.
Memiliki Tenaga Terdidik Bidang Analisa dan pengolahan Limbah B3
8.
Laporan realisasi kegiatan
3 perpanjangan)
9.
Laporan hasil uji coba pengolahan limbah B3
IV. Keterangan Lokasi
Apakah insinerator berada pada lokasi penghasil limbah B3? Jika YA, persyaratan lokasi insinerator wajib memenuhi:
1)merupakan daerah bebas banjir; dan 2)jarak antara lokasi
pengolahan dengan lokasi fasilitas umum minimum 50 meter.
Jika TIDAK,
persyaratan lokasi insinerator wajib memenuhi:
1)merupakan daerah bebas banjir;
2)pada jarak paling dekat 150 meter dari jalan utama/jalan tol dan 50 meter untuk jalan lainnya;
3)pada jarak paling dekat 300 meter dari daerah permukiman, perdagangan, rumah sakit, pelayanan kesehatan atau kegiatan sosial, hotel, restoran, fasilitas keagamaan dan pendidikan; 4)pada jarak paling
4 5) pada jarak
paling dekat 300 meter dari daerah yang dilindungi (cagar alam, hutan lindung dan lain-lainnya).
V. Persyaratan Fasilitas Pengolahan Limbah B3
Apakah pengoperasian insinerator menerapkan sistem operasi berikut? 1)Sistem Keamanan
Fasilitas (minimum)
a.memiliki sistem penjagaan 24 jam yang dapat
memantau, mengawasi dan mencegah orang yang tidak berkepentingan masuk ke lokasi; b.mempunyai pagar
pengaman atau penghalang lain yang memadai dan suatu sistem untuk mengawasi keluar-masuk orang dan kendaraan melalui pintu gerbang maupun jalan masuk lain;
c.mempunyai tanda yang mudah terlihat dari jarak 10 meter dengan tulisan “Berbahaya” yang
dipasang pada unit/bangunan pengolahan dan
penyimpanan, serta tanda “Yang Tidak
Berkepentingan Dilarang Masuk” yang ditempatkan disetiap pintu masuk ke dalam fasilitas dan pada setiap jarak 100 meter di sekeliling lokasi; dan d.mempunyai penerangan
yang memadai disekitar lokasi
2)Sistem pencegahan terhadap kebakaran (minimum)
a.memasang sistem arde (Electrical Spark
5 b.memasang tanda
peringatan, yang jelas terlihat dari jarak 10 meter, dengan tulisan:
c.memasang peralatan pendeteksi bahaya kebakaran yang bekerja secara otomatis selama 24 jam terus-menerus,
berupa:
d.alat deteksi peka asap (smoke sensing alarm); dan
e.alat deteksi peka panas (heat sensing alarm). f. tersedianya sistem
pemadam kebakaran yang berupa:
1. sistem permanen dan otomatis, dengan menggunakan bahan pemadam air, busa, gas atau bahan kimia kering dengan jumlah dan mutu sesuai kebutuhan; dan 2. pemadam kebakaran
portable dengan
kapasitas minimum 10 kg untuk setiap 100 m2 dalam ruangan
g. menata jarak atau lorong antara
kontainer-kontainer yang berisi limbah B3 minimum 60 cm sehingga tidak menggangu gerakan orang, peralatan pemadam kebakaran, peralatan
pengendali/pencegah tumpahan limbah dan peralatan untuk menghilangkan
kontaminasi ke semua arah di dalam lokasi; dan h.menata jarak antara
bangunan-bangunan yang memadai sehingga mobil kebakaran mempunyai akses menuju lokasi
Awas Berbahaya , Li bah B3 Mudah Menyala dll
6 kebakaran.
3)Sistem pencegahan tumpahan limbah B3
a. mempunyai rencana, dokumen dan petunjuk teknis operasi pencegahan tumpahan limbah B3 yang meliputi:
b.pemeriksaan mingguan terhadap fasilitas pengolahan; dan c. sistem tanda bahaya
peringatan dini yang bekerja selama 24 jam dan yang akan memberi tanda bahaya sebelum terjadi tumpahan/luapan limbah (level control). d.memiliki sistem deteksi
yang dapat
mengidentifikasi setiap kelainan yang terjadi, seperti malfungsi, kerusakan, kelalaian operator, kebocoran atau tumpahan yang dapat menyebabkan terlepasnya limbah dari fasilitas pengolahan ke
lingkungan. Sistem ini juga harus menyangkut mekanisme tanggap darurat;
Catatan:
Disamping itu hal yang harus diperhatikan adalah penggunaan bahan
penyerap (absorbent) yang sesuai dengan jenis dan karakteristik tumpahan limbah B3.
4)Sistem penanggulangan keadaan darurat (minimum)
a.ada koordinator
penanggulangan keadaan darurat, yang
7 dilakukan sesuai dengan
prosedur penanganan kondisi darurat yang terjadi;
b.jaringan komunikasi atau pemberitahuan kepada:
1.tim penanggulangan keadaan darurat; 2.dinas pemadam kebakaran;
3.pihak kepolisian; 4.ambulans dan pelayanan kesehatan; 5.sekolah, rumah sakit
dan penduduk setempat; dan 6.aparat pemerintah terkait setempat. c. memilki prosedur
evakuasi bagi seluruh pekerja fasilitas
pengolahan limbah B3; d. mempunyai peralatan
penanggulangan keadaan darurat;
e. tersedianya peralatan dan baju pelindung bagi seluruh staf
penanggulangan keadaan darurat di lokasi, dan sesuai dengan jenis limbah B3 yang ditangani di lokasi tersebut;
f. memiliki prosedur tindakan darurat pengangkutan;
g. menetapkan prosedur untuk penutupan sementara fasilitas pengolahan; dan h. melakukan pelatihan
8 5)Sistem pengujian
peralatan (minimum)
a.semua alat pengukur, peralatan operasi pengolahan dan
perlengkapan pendukung operasi harus diuji
minimum sekali dalam setahun; dan
b.hasil pengujian harus dituangkan dalam berita acara yang memuat hasil uji coba penanganan sistem darurat.
Informasi tersebut harus selalu tersedia di lokasi fasilitas pengolahan limbah B3.
6)Sistem pemberdayaan karyawan
a. Pelatihan dasar, diantaranya:
b. pengenalan limbah: meliputi jenis limbah, sifat dan karakteristik serta bahayanya
terhadap lingkungan dan manusia, serta tindakan pencegahannya;
c. peralatan pelindung: menyangkut kegunaan dan penggunaannya; d. pelatihan untuk
keadaan darurat: meliputi kebakaran, ledakan, tumpahan, matinya listrik, evakuasi dan sebagainya;
e. prosedur inspeksi; f.pertolongan pertama
pada kecelakaan (P3K); g. peraturan keselamatan
kerja (K3); dan
h. peraturan perundang-undangan tentang pengelolaan limbah B3. i.Pelatihan khusus
j.pemeliharaan peralatan pengolahan dan
9 k. pengoperasian
insinerator dan peralatan penunjangnya;
l. laboratorium; m. dokumentasi dan
pelaporan; dan
n.prosedur penyimpanan dokumentasi dan pelaporan.
VI. Penanganan Limbah B3 Sebelum Diolah
1.Jenis limbah B3 yang dibakar
2.Komposisi kimia
organik dan
anorganik limbah B3 yang dibakar:
- Uji Karakteristik - Proksimat analisis
(heating value) - Kandungan BTX
(Benzene, Toluene, Xylene), Total Organic Halide, Chlorinated Phenol - Test khusus
(mengacu pada
komponen-komponen dalam Lampiran 3 PP No. 85 Tahun 1999) VII. Keterangan Insinerator
a.Nama alat dan tipe ………
b.Kapasitas ... kg/jam c.Daya ... watt d.Jenis operasi Batch
Kontinyu
Lainnya: ...(sebutkan) e.Dimensi
internal/volume ruang bakar
Ruang Bakar/Chamber
I : (…...x…...x…....)m/...m3 II : (…...x…...x…....)m/...m3 III : (…...x…...x…....)m/...m3 f. Temperatur dan
tekanan operasi di ruang bakar
Setting Temperatur pada Ruang Bakar/Chamber I :...°C - ...°C
II : ...°C - ...°C III : ...°C - ...°C
10 I : ...atm
II : ...atm III : ... atm g.Bahan pembuat
ruang bakar, ketebalan dinding ruang bakar h.Cara/teknologi feeding
i. Proses operasi pembakaran
j.Jenis bahan bakar yang digunakan dan flow rate-nya
k.Komposisi kimia bahan bakar yang digunakan
l.Spesifikasi teknis dan desain dari nozzle dan burner
m.Waktu tinggal limbah dalam zona/ruang pembakar
n.Tempat dan deskripsi dari alat pencatat suhu, tekanan, aliran dan alat-alat pengontrol lain
o.Deskripsi sistem pemutus umpan limbah yang bekerja otomatis
VIII. Spesifikasi Cerobong
a.Tinggi dan diameter cerobong
Tinggi : ...m Diameter : ...m b.Letak sampling hole
c. Jumlah sampling hole
11 e. Fasilitas platform
Akses menuju titik sampling : tangga,... f. Fasilitas
penggantung alat g. Lokasi sumber listrik
IX. Spesifikasi Alat Pengendali Pencemaran Udara
a. Pre-cleaner partikel : Cyclone
(sebutkan lainnya:...) b. Peralatan
pengendalian pencemaran udara
Wet Scrubber
Electrostatic Precipitator Bag House
Adsorber
(sebutkan lainnya:...) c. Data efisiensi dan
kapasitas alat pengendali
pencemaran udara yang digunakan
Efisiensi : ...% Kapasitas : ...
d. Sistem operasi pengendalian pencemaran udara (berupa narasi dan gambar teknis) X. Sistem Operasi
1) Waktu yang
diperlukan dalam 1 (satu) kali periode pembakaran
2) Metode pengukuran suhu di ruang bakar I dan ruang bakar II
3) Metode pengukuran suhu dikeluaran sebelum scrubber
dan setelah
scrubber atau di
cerobong (dapat dibaca secara langsung selama proses pembakaran berlangsung)
12 dari proses
pembakaran
5) Pengelolaan residu dari proses
pembakaran
XI. Identitas Pengurus Permohonan Izin Pengelolaan Limbah B3*
1. Nama
Pemohon ………
2. Jabatan ………
3. Pekerjaan ………...
4 Surat Kuasa ………
5.
Alamat dan/atau Domisili
... ... Prov/Kab/Kota………...Kode Pos : (...)
6. Nomor Telp/
Faksimili (...) ………….../(...) ...
7. Alamat E-mail ……………… *tidak wajib diisi bila dilakukan sendiri oleh penanggung jawab kegiatan
Semua dokumen yang saya sampaikan adalah benar bila dikemudian hari terdapat kesalahan atau palsu saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Nama, Tanda tangan pemohon dan cap perusahaan
