UKK Respirologi IDAI-­‐Tim Revisi PNAA 2015

WAHYUNI  INDAWATI  

UKK  Respirologi  IDAI-­‐Tim  Revisi  PNAA  2015    

 

Diagnosis  and  ClassificaCon  of    

Asthma  in  Children  

 :  What’s  new?  

1.  Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

2.  Diagnosis  criteria  :      <  5  yo  &  >  5  yo  

 

3.  IniCal  assesment,  level  of  control  

       

 

From:  Papadopoulos  et  al.  Interna3onal  consensus  on  (ICON)  pediatric  asthma.  Interna3onal  consensus  on   (icon)  pediatric  asthma.  Allergy  2012John  Wiley  &  Sons  A/S  

Asthma  :  a  highly  heterogeneous  disease  

Asma adalah

penyakit saluran respiratori dengan dasar inflamasi kronik yang mengakibatkan obstruksi dan hiperreaktivitas saluran respiratori

dengan derajat bervariasi. Manifestasi klinis asma dapat berupa batuk, wheezing, sesak napas, dada tertekan yang timbul secara kronik dan atau berulang, reversibel, cenderung memberat pada

Factors  influencing  the  development  &  

expression  of  asthma    

•  Host  factors  

–  Gene3c   –  Obesity   –  Sex  

•  Environmental  factors  

 -­‐  Alergen  

 -­‐  infec3ons  :  virus,  bacteria,                fungi,  parasite  

 -­‐  Tobacco  smoke    

 -­‐  Pollu3on  (indoor  &  outdoor)    -­‐  Diet  :  in  utero,  lacta3on,....    

Many  ClassificaCons  of  asthma    

UKK  Respirologi  –  Tim  Revisi  PNAA  2015  

•  How  to  diagnose  and  manage  asthma  in  

children  through  more  simple  way  in  daily   prac3ce?  

•  Prevent  over  and  under  diagnosis,  especially  

children  <  5  years  old  

•  A[empt  to  revise  with  minimal  changes  of  

previous  prac3cal  guidelines    

•  Adopted  several  Interna3onal  guidelines,  

Consider  :    

•  symptoms,  

•  risk  factor  for  exacerba3on,     •  side  effect  of  drug,  

•  development  of  

remodelling  

Steps    of  the  asthma  assesment  

PNAA  2004  :    

•  Classifica3on  at  

ini3al    diagnose,  

PNAA  2015  :    

•  Different  classifica3on  

Steps  of    acCon  for  asthma  diagnosis  and     management    based  on  Cme  of  paCent  visit  

(PNAA  2015)    

1st    visits  

WD  :      Asthma  ?   Flowchart  of  

diagnosis  

1st  

Observe   for    

6  weeks   ₂nd  

 visits   IniCal  

ClassificaCon  

4  class  classificaCon  

2nd  

Observe   for    

6  weeks   ₃nd  

 visits   Level  of  

control  

3  classificaCon  for   evaluaCon  and  

therapy  

Diagnosis  and  ClassificaCon  of  

Asthma  in  Children  

Kekerapan

Intermiten Persisten ringan Persisten sedang Persisten berat

Keadaan saat ini

Tanpa gejala Gejala

Serangan ringan Serangan sedang Serangan berat Ancaman gagal napas

Derajat kendali

Tidak terkendali Terkendali sebagian

Terkendali penuh dengan obat pengendali

•  Asthma  or  not  asthma  ?  Diagnosis  criteria    

•  PNAA  2004  :  no  spesific  considera3on  of  

asthma  <  5  years  old  

•  Many  guidelines  make  different  algorithm  for  

diagnosis  asthma  <  5  years  old  and  >  5  years   old  

   

Diagnosis  criteria    :  

Gejala Karakteristik Wheezing, batuk , sesak napas, dada

tertekan, produksi sputum

• _{Biasanya lebih dari 1 gejala respiratori}

• _{Gejala berfluktuasi intensitasnya seiring waktu}

• _{Gejala memberat pada malam atau dini hari}

• _{Gejala timbul bila ada pencetus}

Konfirmasi adanya limitasi aliran udara ekspirasi

Gambaran obstruksi saluran respiratori

FEV1 rendah (<80% nilai prediksi) FEV1 / FVC ≤ _90%

Uji reversibilitas (pascabronkodilator) Peningkatan FEV1 >12%

Variabilitas Perbedaan PEFR harian >13%

Uji provokasi Penurunan FEV1 >20%, atau PEFR >15%

PNAA  2015

 :    

PNAA  2015

 :  Flowchart  of  Diagnosis  

Asthma  in  children  

>  5  years  old

 (1)  

Batuk/wheezing/sesak!napas/! dada!tertekan/produksi!sputum! Patut!diduga!asma:! • Timbul!kronik!atau!berulang! • Gejala!berfluktuasi!intensitasnya!seiring!waktu! • Gejala!memberat!pada!malam!atau!dini!hari! • Timbul!bila!ada!pencetus! (

Ya! Tidak!

Spirometri/Peak(Flow(Meter((PFM)! ! Tidak'Tersedia_! Tersedia_! Reverbilitas!>12%! atau! Variabilitas!>13%! !

Berikan!βKagonis*! selama!3K5!hari! Tidak_! Tidak_! K Pikirkan!diagnosis!lain! K Pertimbangkan! pemeriksaan!berikut! (sesuai!indikasi):! o _{Uji!tuberkulin!} o _{Rontgen!toraks!} o _Pemeriksaan! refluks!

o _{CT(scan!dada/sinus!}

!

Penekanan     pemakaian  PFM    

!

Keterangan gambar:

* -agonis sebaiknya diberikan dalam bentuk inhalasi

** Uji fungsi paru diulangi setelah 4 minggu dari uji fungsi paru sebelumnya Reverbilitas!>12%!

atau! Variabilitas!>13%! !

Berikan!βKagonis*! selama!3K5!hari! Ulang!spirometri/PFM**:! Hasil!sesuai!asma! ! Tidak_! Ya_! Tidak_! ASMA! ! Respons!(+)! ! Ya_! Tidak_! Tambah!steroid! sistemik!(3K5!hari)! ! Ya_! Tentukan!derajat! penyakit!dan! serangan! ! o _{Uji!tuberkulin!} o _{Rontgen!toraks!} o _Pemeriksaan! refluks!

o CT(scan!dada/sinus! ! Tata!laksana! sesuai! diagnosis! lain! Tidak_! Ya_! Respons!(+)! !

PNAA  2015  :  Flowchart  of  Diagnosis  Asthma  in  

 children  >  5  years  old  (2)  

Pemberian  terapi   coba  dengan  steroid  

Asthma  ‘

Balita

’  (

<5  years  old

)  

•  Special  considera3on  :  role  of  viral  infecCon    

à  wheezing  plus    frequency,  dura3on,  trigger,  

atopic  history  

•  3  indicator  :    

– PaTern  of  symptom  :  wheezing,  cough,  dyspneu,  

sleep  awake  

– Risk  factor  to  develop  asthma  (Asthma  PredicCve  

Index)  

!!

Gejala (batuk,

wheezing,sulit bernapas)

≤10 hari, selama IRA 2-3 episode/thn

Tidak ada gejala!di antara episode

Riwayat alergi pada keluarga (-)

'

MUNGKIN'BUKAN'ASMA'

Gejala (batuk,

wheezing,sulit bernapas) >10 hari, selama IRA >3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari !

Di antara episode anak mungkin batuk, wheezing

atau sulit bernapas

Riwayat alergi pada keluarga (-)

'

MUNGKIN''ASMA' !

Gejala (batuk, wheezing, susah bernapas ) > 10 hari, selama IRA

>3 episode/thn, atau episode berat dan/atau perburukan malam hari

!

!

Di antara episode anak batuk, wheezing atau sulit bernapas saat bermain atau tertawa_!

Riwayat alergi pada keluarga (+)

SANGAT MUNGKIN ASMA' !

Keterangan: Skema di atas menggambarkan bahwa asma pada balita merupakan suatu spektrum yang dinamis, semakin ke kanan pola gejala yang ditemui, maka makin kuat dugaan ke arah asma, dan seorang pasien dapat berubah posisinya seiring waktu.

!

PNAA  2015  :  DiagnosCc  Spectrum  &    

New  classificaCon  of  asthma  severity  

(PNAA  2015)  

anamnesis:

Derajat asma Uraian kekerapan gejala asma

Intermiten Episode gejala asma <6x/tahun atau jarak antar gejala ≥_{6 minggu}

Persisten ringan Episode gejala asma >1x/bulan, <1x/minggu

Persisten sedang Episode gejala asma >1x/minggu, namun tidak setiap hari

PNAA  2004

 vs  

PNAA  2015  

PNAA 2004 PNAA 2015

Episodik Jarang Intermiten

Episodik Sering Persisten Ringan

Persisten Persisten Sedang

Indicator  of  level  of  control  

•

 

DayCmes  symptoms  

•

 

Night  waking  due  to  asthma  

•

 

Reliever  needed  for  symptoms  

•

 

Any  limitaCon  of  acCvity  

•

 

Risk  factor  for  severity  

Level  of  control  in  

PNAA  2015  

A. Penilaian Klinis (Dalam 6-8 minggu)

Manifestasi Klinis

Terkendali dengan/tanpa obat

pengendali (Bila semua kriteria

terpenuhi) Terkendali sebagian (Minimal satu kriteria terpenuhi) Tidak terkendali

Gejala Siang Hari Tidak pernah

(<2 kali/minggu) >2 kali/minggu

Tiga atau lebih kriteria terkendali

sebagian*†

Aktivitas Terbatas Tidak ada Ada

Gejala Malam Hari Tidak ada Ada

Pemakaian Pereda Tidak ada

(<2 kali/minggu) >2 kali/minggu

B. Penilaian risiko perjalanan asma (risiko eksaserbasi, ketidakstabilan, penurunan

fungsi paru, efek samping)

Asma yang tidak terkendali, sering eksaserbasi, pernah masuk ICU karena asma, FEV

1 yang

Diagnosis  and  Classifica3on  

Asthma  in  Children  

Should  comprises  :    

•

 

severity  of  asthma  

•

 

current  condi3on,    

•

 

level  of  control.  

 

Example  :    

New  ClassificaCon  :  

PNAA  2015  

Asma serangan

ringan sedang Asma serangan berat

Serangan asma dengan ancaman henti napas

K Bicara dalam kalimat

K Lebih senang duduk

daripada berbaring

K Tidak gelisah

K Frekuensi napas

meningkat

K Frekuensi nadi meningkat

K Retraksi minimal

K SpO2 (udara kamar): 90 –

95%

K PEF > 50% prediksi atau

terbaik

K Bicara dalam kata

K Duduk bertopang lengan

K Gelisah

K Frekuensi napas meningkat

K Frekuensi nadi meningkat

K Retraksi jelas

K SpO2 (udara kamar) < 90%

K PEF < 50% prediksi atau

terbaik

K Mengantuk

K Letargi

K Suara napas tak terdengar

Asma  serangan  ringan  sedang   Asma  serangan  berat  

Criteria  asthma  aTack  in  ‘

balita

’  

Gejala Ringan Berat

Kesadaran terganggu Saturasi oksigen Berbicara Frekuensi napas Frekwensi jantung Sianosis sentral Intensitas wheezing Tidak >95% Perkalimat Meningkat sedikit <100 x/menit Tidak ada Variasi

Agitasi, bingung & mengantuk < 92%

Per kata

Takipneu (kriteria WHO) >200 x/menit (0-3 tahun) >180 x/menit (4-5 tahun) Mungkin ada

Suara napas mungkin lemah !

Asma  serangan  ringan  

•  Mild  or  moderate  exacerbaCons    

–  SABA  inhaler  or  nebulizer  recommended  to    give  3  

Cmes  sequenCal  for  1  hour  

–  The  3rd    inhalaCon  give  combinaCon  of  SABA  and  

ipatropium  bromide    

•  Life-­‐threatening  or  severe  acute  asthma  in   primary  care  

–  While  arranging  transfer  to  acute  care  facility,  give  

inhaled  combinaCon  ipratropium  bromide  and  SABA,   systemic  corCcosteroids  ,oxygen  and  intravenous  

fluid        

 

   (Modifikasi  GINA  2015)  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo  

PNAA  2015:  Management  of  Asthma  ATack  <  5  yo  

 

Summary  of  the  newest  changes  

•  Diagnosis  of  asthma  should  consider  the  age,  >  5  yo  

and  <  5  yo  (asma  balita),  especially  due  to  viral   infec3on  

•  We  should  do  3  sequence  steps  for  asthma  diagnosis  

and  management  :  working  diagnosis,  ini3al  

classifica3on,  current  condi3on,  level  of  control  

•  IniCal  classficaCon  :  intermiten,  mild,  moderate,  

severe  persisten  aber  observe  4-­‐6  weeks  

•  Current  condiCon:no  a[ack  (with/without  symptom)  

or  with  a[ack  

•  Level  of  control  :  well,  par3ally,    uncontrolled  

•  Asthma  aTack  :  mild-­‐moderate,  severe,  life