Referat
BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN HBsAg
POSITIF
Diajukan Untuk Memenuhi Sebagian Syarat
Kepaniteraan Klinik di Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Panembahan Senopati
Diajukan Kepada:
dr. Syarmarini Larasati sp.A, M.Kes
Disusun Oleh: Roman Diaz 20060310028
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA
LEMBAR PENGESAHAN REFERAT
BAYI LAHIR DARI IBU DENGAN HBsAg POSITIF Disusun Oleh:
Roman Diaz / 2006 031 0028
Telah dipresentasikan dan disetujui
Pada: 23 Desember 2010
Di Rumah Sakit Panembahan Senopati
Perceptor;
Dokter Penguji; yang mengesahkan
BAB I PENDAHULUAN
Indonesia adalah negara endemis tinggi Hepatitis B dengan prevalensi HbsAg positif di populasi antara 7-10%. Pada kondisi seperti ini, transmisi vertikal dari ibu yang berstatus HbsAg positif ke bayinya memegang peranan penting. Di lain pihak, terdapat perbedaan patofisiologi antara infeksi Hepatitis B yang terjadi pada awal kehidupan dengan infeksi Hepatitis B yang terjadi pada masa dewasa. Infeksi yang terjadi pada awal kehidupan, atau bahkan sejak dalam kandungan (transmisi dari ibu dengan HBsAg positif), membawa resiko kronisitas sebesar 80-90%.
Resiko kematian yang terjadi pada infeksi HBV biasanya berhubungan dengan kanker hati kronis atau sirosis hepatis yang terdapat pada 25% penderita yang secara kronis terinfeksi sejak kecil. Jika tidak terinfeksi pada masa perinatal, maka bayi dari ibu HBsAg positif tetap memiliki resiko tinggi untuk mengidap infeksi virus Hepatitis B kronis melalui kontak orang ke orang (transmisi horizontal) pada 5 tahun pertama kehidupannya Sedangkan infeksi pada masa dewasa yang disebabkan oleh transmisi horizontal memiliki resiko kronisitas hanya sebesar 5%.
Berdasarkan imunopatogenesis Hepatitis B, infeksi kronis pada anak umumnya bersifat asimtomatik. Di satu pihak, anak tersebut tidak menyadari bahwa dirinya sakit. Di pihak lain, anak tersebut merupakan sumber penularan yang potensial.
Dalam rangka memotong transmisi infeksi Hepatitis B, maka kunci utama adalah imunisasi Hepatitis B segera setelah lahir, terutama pada bayi-bayi dengan ibu yang memiliki status HbsAg positif.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA II.1 Faktor Resiko
Faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status HBsAg positif. Resiko akan menjadi lebih besar apabila sang ibu juga berstatus HbeAg positif. 70-90% dari anak-anak mereka akan tumbuh dengan infeksi HBV kronis apabila tidak diterapi. Pada masa neonatus, antigen Hepatitis B muncul dalam darah 2.5% bayi-bayi yang lahir dari ibu yang telah terinfeksi. Hal ini menunjukkan bahwa penyebaran infeksi dapat terjadi pula intra uterine. Dalam beberapa kasus, antigenemia baru timbul kemudian. Hal ini menunjukkan bahwa infeksi terjadi pada saat janin melewati jalan lahir. Virus yang terdapat dalam cairan amnion, kotoran, dan darah ibu dapat merupakan sumber. Meskipun umumnya bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi menjadi antigenemis sejak usia 2-5 tahun, adapula bayi-bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif tidak terpengaruh hingga dewasa.(Zhang, 2004)
Anak-anak yang mengidap infeksi kronis Hepatitis B memiliki resiko tinggi untuk memiliki penyakit hati yang berat, termasuk karsinoma primer sel hati, seiring dengan bertambahnya usia. Pada umumnya jarang terjadi karsinoma sel hati pada anak-anak karena puncaknya adalah pada dekade ke-5 kehidupan, namun beberapa kasus dapat pula terjadi pada anak-anak. Resiko tertinggi umumnya terjadi pada bayi-bayi yang terpapar infeksi saat lahir atau pada awal-awal masa kanak-kanak.
Banyak penelitian telah dilakukan mengenai transmisi yang terjadi pada anak-anak dengan ibu yang memiliki status HBsAg negatif. Transmisi dapat terjadi sebelum anak-anak tersebut menerima vaksinasi Hepatitis B sesuai jadwalnya. Resiko tertinggi terjadinya transmisi pada anak-anak dengan ibu yang status HBsAgnya negatif adalah melalui terjadinya imigrasi. (Lu, 2004)
kehamilan dengan komplikasi pada populasi dengan tingkat infeksi virus Hepatitis B kronis yang tinggi
II.2 Patofisiologi
Transmisi pada neonatus pada umumnya adalah transmisi vertikal, artinya bayi mendapat infeksi dari ibunya. Infeksi pada bayi dapat terjadi apabila ibu menderita hepatitis akut pada trimester ketiga, atau bila ibu adalah karier HBsAg. Bila ibu menderita Hepatitis pada trimester pertama, biasanya terjadi abortus. Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal. (Matondang, 1984)
Kemungkinan infeksi pada masa intra uterine adalah kecil. Hal ini dapat terjadi bila ada kebocoran atau robekan pada plasenta. Kita menduga infeksi adalah intra uterine bila bayi sudah menunjukkan HBsAg positif pada umur satu bulan. Karena sebagaimana diketahui masa inkubasi Hepatitis B berkisar antara 40-180 hari, dengan rata-rata 90 hari. (Matondang, 1984)
Infeksi pada masa perinatal yaitu infeksi yang terjadi pada atau segera setelah lahir adalah kemungkinan cara infeksi yang terbesar. Pada infeksi perinatal, bayi memperlihatkan antigenemia pada umur 3-5 bulan, sesuai dengan masa inkubasinya. Infeksi diperkirakan melalui “maternal-fetal microtransfusion” pada waktu lahir atau melalui kontak dengan sekret yang infeksius pada jalan lahir. (Matondang, 1984)
Infeksi postnatal dapat terjadi melalui saliva, air susu ibu rupanya tidak memegang peranan penting pada penularan postnatal. Transmisi vertikal pada bayi kemungkinan lebih besar terjadi bila ibu juga memiliki HbeAg. (Zhang, 2004; Matondang, 1984) Antigen ini berhubungan dengan adanya defek respon imun terhadap HBV, sehingga memungkinkan tetap terjadi replikasi virus dalam sel-sel hepar. Hal ini menyebabkan kemungkinan terjadinya infeksi intra uterin lebih besar.
dari plasenta sisi maternal ke sisi fetus (sel desidua > sel trofoblas > sel vilus mesenkim > sel endotel kapiler vilus). HBV dapat menginfeksi seluruh tipe sel pada plasenta sehingga sangat menunjang terjadinya infeksi intra uterin, dimana HBV menginfeksi sel-sel dari desidua maternal hingga ke endotel kapiler vilus. (Roshan, 2005; Lu, 2004)
HBV juga menginfeksi sel trofoblas secara langsung, kemudian ke sel mesenkim vilus dan sel endotel kapiler vilus sehingga menyebabkan terjadinya infeksi pada janin.HBV terlebih dahulu menginfeksi janin, kemudian menginfeksi berbagai lapisan sel pada plasenta. HBsAg dan HbcAg ditemukan di sel epidermis amnion, cairan amnion, dan sekret vagina yang menunjukkan bahwa juga memungkinkan untuk terjadinya infeksi ascending dari vagina. HBV dari cairan vagina menginfeksi membran fetal terlebih dahulu, kemudian menginfeksi sel-sel dari berbagai lapisan plasenta mulai dari sisi janin ke sisi ibu. (Lu, 2004)
Sejak tahun 1980, ditemukan HBV DNA pada seluruh stadium sel spermatogenik dan sperma dari pria yang terinfeksi HBV. Pada pria-pria tersebut, terjadi sequencing pada anak-anaknya sebanyak 98-100%. HBV DNA terutama berada pada plasma ovum dan sel interstitial. Oosit merupakan salah satu bagian yang dapat terinfeksi pula oleh HBV, sehingga transmisi HBV melalui oosit dapat terjadi. Sebagai kesimpulan, infeksi HBV dapat terjadi melalui plasenta dari darah ibu ke janin, selain itu dapat pula terjadi infeksi HBV melalui vagina dan oosit. (Lu, 2004)
Pada saat kelahiran, sistem imun manusia secara umum belum aktif. Transmisi transplasental dari imunoglobulin maternal terjadi terutama pada trimester ketiga dan secara kuantitatif berhubungan dengan usia gestasi. Status imunologis ibu dan antibodi merupakan komponen kritis untuk kualitas dan spesifisitas dari antibodi yang ditransfer. ASI memperpanjang masa transfer pasif IgG dan IgA. Sebagai imunitas pasif, sekalipun antibodi yang ada melindungi terhadap organisme patogen, namun tidak berperan dalam sistem imun yang memiliki daya memori dan konsekuensinya adalah meningkatnya produksi antibodi yang high avidity, dimana keduanya menunjukkan kemampuan bayi untuk berespon terhadap imunisasi. (Domain, 2006)
beberapa bayi sudah mendapatkan nutrisi enteral dan spesies bakteri membentuk koloni dalam traktus gastrointestinalis. Kemampuan sel B dan sel T repertoire untuk meng-kloning sendiri, juga untuk membentuk diferensiasi khusus penting artinya dalam membentuk respon imunologis aktif. Respon aktif ini merupakan penanda penting dalam menentukan suksesnya imunisasi. Imaturitas dari respon aktif ini menentukan efikasi dan keamanan dari setiap imunisasi terhadap bayi. (Domain, 2006)
II. 3 Diagnosis
Tes serologis antigen komersil tersedia untuk mendeteksi HBsAg dan HBeAg, dimana Hepatitis B surface antigen akan terdeteksi selama masa infeksi akut. Jika infeksi yang terjadi bersifat self-limited, maka HBsAg telah hilang sebelum serum anti-HBs terdeteksi (menandakan window period dari infeksi).
Jika seorang wanita yang akan melahirkan memiliki riwayat Hepatitis B akut tepat sebelum atau saat kehamilannya, maka wanita tersebut akan dites segera saat melahirkan, jika tes dilakukan 6 bulan atau lebih dari sejak wanita tersebut sakit, maka tes dibutuhkan untuk menentukan status HBsAg yang terakhir (imun atau karier), terutama jika tes sebelumnya belum lengkap. Wanita hamil dengan status HBsAg negatif, namun dicurigai memiliki riwayat kontak Hepatitis B, maka status HBsAg wanita tersebut harus diperiksa segera setelah melahirkan. (Freij, 1999)
Radioimmunoassay dapat digunakan untuk memeriksa anti-HBs, HBsAg, dan anti-HBc. Jika kadar anti-HBs lebih besar dari 100mIU/mL, maka orang tersebut dinyatakan imun. Konsentrasi antara 10-100 mIU/mL dinyatakan memiliki titer rendah. Seseorang dinyatakan sebagai karier jika status HBsAg nya tetap positif dalam 6 bulan.(Snyder, 2000)
AxSYM adalah penanda mikropartikel dari enzim yang digunakan untuk mendeteksi secara kualitatif kadar HBsAg pada serum neonatus, dewasa, dan anak-anak. Marker ini digunakan sebagai perangkat diagnosis infeksi akut maupun kronis virus Hepatitis B yang berhubungan dengan hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya.Marker ini juga dapat digunakan pada wanita hamil. (Waknine, 2006)
Perangkat ini digunakan untuk pengukuran kuantitatif reaksi antibodi setelah vaksinasi Hepatitis B, menentukan status imun terhadap HBV, dan menegakkan diagnosis penyakit Hepatitis B jika digunakan bersama hasil laboratorium dan gejala klinis lainnya. (Waknine, 2006)
Diagnosis serologis
1. Adanya HBsAg dalam serum tanpa adanya gejala klinik menunjukkan bahwa penderita adalah pembawa HBsAg, yang merupakan sumber yang penting untuk penularan.
2. Adanya HbeAg dalam serum memberi petunjuk adanya daya penularan yang besar. Bila ia menetap lebih dari 10 minggu, merupakan petunjuk terjadinya proses menahun atau menjadi pembawa virus.
3. Adanya anti HBc IgM dapat kita pakai sebagai parameter diagnostik adanya HBV yang akut, jadi merupakan stadium infeksi yang masih akut. 4. Adanya anti HBc IgG dapat dipakai sebagai petunjuk adanya proses
penyembuhan atau pernah mengalami infeksi dengan HBV.
5. Adanya anti HBsAg menunjukkan adanya penyembuhan dan resiko penularan menjadi berkurang dan akan memberi perlindungan pada infeksi baru.
6. Adanya anti HbeAg pertanda prognosis baik. (Matondang, 1984)
Skrining untuk HBsAg maternal pada ibu karier merupakan salah satu pemeriksaan rutin antenatal. Walaupun tidak ada bukti bahwa infeksi HBV kronis memiliki efek samping terhadap kehamilan, namun ditemukan bahwa infeksi HBV kronis berhubungan dengan beberapa peningkatan kejadian pada fetal distress, kelahiran prematur, dan peritonitis akibat aspirasi mekonium. Patofisiologi pada fenomena ini belum jelas, namun faktor perbedaan etnik dan aktifitas penyakit pada ibu karier HBsAg juga berperan. (Zhang, 2004)
Kriteria ibu mengidap Hepatitis B kronis:
1. Bila ibu mengidap HBsAg positif untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dan tetap positif selama masa kehamilan dan melahirkan.
3. Bila diseertai dengan peningkatan SGOT/SGPT pada lebih dari lebih dari 3 kali pemeriksaan dengan interval pemeriksaan antara 2-3 bulan, maka status ibu adalah penderita Hepatitis B kronis.
4. Status HBsAg positif tersebut dapat disertai dengan atau tanpa HbeAg positif. (Matondang, 1984)
II. 4 Penatalaksanaan bayi dengan ibu HbsAg positif
Pada umumnya bayi dengan ibu HBsAg + memiliki nilai Apgar 1 menit dan 5 menit yang lebih rendah dibandingkan bayi normal. Hal ini dimungkinkan karena adanya kecenderungan bahwa bayi dengan ibu HBsAg+ lahir prematur sebelum 34 minggu.
Status Maternal
Bayi dgn berat >= 2000 gram Bayi dengan berat < 2000 gram yaitu pada usia 0, 1, 2-3 bulan,
dan 6-7 bulan Periksa kadar anti HBs dan
HBsAg pada usia 9 dan 15 bulan
Periksa kadar anti HBs dan HBsAg pada usia 9 dan 15
bulan Jika HBsAg dan anti HBs pada
bayi negatif (-), berikan hari) dan HBIG (dalam 7 hari) jika hasil tes menunjukkan ibu
HBsAg +.
Vaksin Hepatitis B dan HBIG dalam 12 jam.
Segera periksa kadar HBsAg ibu Jika hasil tes HbsAg ibu belum diketahui dalam 12
HBIG. Vaksinasi 3 kali pada usia 0-2
bulan, 1-4 bulan, dan 6-18 bulan.
Vaksinasi 3 kali pada usia 1-2 bulan, 2-4 bulan, dan 5-18
Apabila status HBsAg ibu tidak diketahui, maka bayi preterm dan BBLR harus divaksin Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. (Jill, 2005; Snyder, 2000; Duarte, 1997) Karena reaksi antibodi bayi dengan berat badan lahir kurang dari 2000 gram masih kurang bila dibandingkan dengan bayi dengan berat badan lahir lebih dari 2000 gram, maka bayi-bayi kecil tersebut juga harus mendapat vaksin HBIG dalam 12 jam pertama setelah kelahirannya. Bayi-bayi dengan berat badan lahir 2000 gram atau lebih dapat menerima vaksin HBIG secepatnya setelah status HBsAg positif ibu diketahui, namun sebaiknya vaksin diberikan sebelum tujuh hari setelah kelahiran bayi tersebut. (Jill, 2005; Pujiarto, 2000)
Hepatitis B, namun tetap dipertimbangkan sebagai anak yang tidak berespon terhadap vaksinasi. Tidak dianjurkan pemberian vaksin tambahan. (Jill, 2005; Matondang, 1984)
Bayi dengan berat badan kurang dari 2000 gram dan lahir dari ibu dengan HBsAg positif mendapatkan vaksinasi Hepatitis B dalam 12 jam pertama setelah kelahiran, dan 3 dosis tambahan vaksin Hepatitis B harus diberikan sejak bayi berusia 1 bulan. Vaksin kombinasi yang mengandung komponen Hepatitis B belum diuji keefektifannya jika diberikan pada bayi yang lahir dari ibu dengan HBsAg positif. Semua bayi dengan ibu HBsAg positif harus diperiksan kadar antibodi terhadap antigen Hepatitis B permukaan (anti-HBS, atau Hepatitis B surface antigen) dan HBsAg pada usia 9 bulan dan 15 bulan, sesudah melengkapi serial imunisasi HBV. Beberapa pendapat mengatakan bahwa tes serologis terhadap antigen dan antibodi tersebut dapat dilakukan 1-3 bulan setelah selesai melaksanakan serial imunisasi Hepatitis B. (Snyder, 2000)
Menurut meta-analisis terkini pemberian segera vaksin baik berupa rekombinan maupun vaksin plasma yang diikuti pengulangan pada bulan kedua dan keenam sejak kelahiran bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif dapat mengurangi kejadian dari Hepatitis B bila dibandingkan dengan pemberian placebo (RR 0,28, 95% CI 0,20-0,40), sedangkan vaksinasi ditambah pemberian HBIg mengurangi kejadian lebih banyak lagi (RR 0,54, 95% CI 0,41-0,73). Angka dari penelitian ini menegaskan pemberian vaksinasi dapat menurunkan kejadian sebanyak hampir 30%, sedangkan pemberian vaksin ditambah HBIg dapat menurunkan angka kejadian hingga 50%. (Lee, 2006)
Banyak alasan yang mendukung pemberian vaksin Hepatitis tersebut. Bayi-bayi preterm yang dirawat di rumah sakit seringkali terpapar oleh berbagai produk darah melalui prosedur-prosedur bedah yang secara teoritis tentu saja meningkatkan predisposisi terkena infeksi. Pemberian vaksin lebih awal juga akan memperbaiki jika status maternal HBsAg positif dan juga menghindarkan terpaparnya bayi dari anggota keluarga lainnya yang juga HBsAg positif. Hal ini juga menyingkirkan kemungkinan adanya demam yang disebabkan oleh pemberian vaksin lainnya.
II. 5 Imunoprofilaksis untuk Hepatitis B
Imunisasi sesuai jadwal pada anak-anak dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi. Untuk mengurangi dan menghilangkan terjadinya transmisi Hepatitis B sedini mungkin, maka dibutuhkan imunisasi yang sifatnya universal. Secara teoritis, vaksinasi Hepatitis B dianjurkan pada semua anak sebagai bagian dari salah satu jadwal imunisasi rutin, dan semua anak yang belum divaksinasi sebelumnya, sebaiknya divaksin sebelum berumur 11 atau 12 tahun.
Imunoprofilaksis dengan vaksin Hepatitis B dan Imunoglobulin Hepatitis B segera setelah terjadinya kontak dapat mencegah terjadinya infeksi setelah terjadi kontak dengan virus Hepatitis B. Sangat penting dilakukan tes serologis pada semua wanita hamil untuk mengidentifikasi apakah bayi yang dikandung membutuhkan profilaksis awal, tepat setelah kelahirannya untuk mencegah infeksi Hepatitis B yang terjadi melalui transmisi perinatal. (Pujiarto, 2000)
BAB III KESIMPULAN
Faktor resiko terbesar terjadinya infeksi HBV pada bayi dan anak-anak adalah melalui transfer perinatal dari ibu dengan status HBsAg positif.
Transmisi virus dari ibu ke bayi dapat terjadi pada masa intra uterine, pada masa perinatal, dan pada masa postnatal.
Imunisasi sesuai jadwal pada orang-orang dengan suspek kontak positif adalah cara preventif utama untuk mencegah transmisi.
DAFTAR PUSTAKA
Baley Jl, Leonard Eg, 2005, The Immunologic Basis For Neonatal Immunizations, http://neoreviews.aappublications.org/cgi/content/full/6/10/e463#sec2 , Coleman PF, 2006, Detecting Hepatitis B Surface Antigen Mutants,
http://www.medscape.com/viewarticle/522896_4 , 29 Juli 2006 Domain T, 2005, Health Tips (Jaundice),
http://www.doctorsofbangladesh.com/healthtips(jaundice).htm , 29 Juli 2006
Duarte G, et.al., 1997, Frequency of pregnant women with HBsAg in a Brazilian community, http://www.scielosp.org/scielo.php/lng_en , 29 Juli 2006 Freij BJ, Sever JL. 1999, Hepatitis B. In: Avery GB, Fletcher MA, MacDonald
MG, eds. Neonatology, Pathophysiology and Management of the
Newborn. 5th ed. Philadelphia: Lippincott-Williams and Wilkins; p1146-9. Hidayat B, 2001, Hepatitis B. In:Ranuh IGN et.al., Buku Imunisasi di Indonesia,
1st ed.IDAI: Jakarta, p83-6
Kusumobroto H., 2003, Pandangan Terkini Hepatitis Virus B dan C dalam Praktek Klinik, http://www.pgh.or.id/RSH03_dl.html , 29 Juli 2006
Lee, Chuanfang et al. 2006. Effect of hepatitis B immunisation in newborn infants of mothers positive for hepatitis B surface antigen: systematic review and meta-analysis. British Medical Journal 10.1/1136. London
Lu CY, et.al., 2004, Waning immunity to plasma-derived hepatitis B vaccine and the need for boosters 15 years after neonatal
vaccination,http://www.natap.org/2004/HBV/121304_04.htm#top , 29 Juli 2006
Matondang CS, Akib AAP, 1984, Hepatitis B, eds. Ikterus Pada Neonatus, FKUI, h73-9
Onakewhor JUE, Offor E, 2002, Seroprevalence of maternal and neonatal antibodies to human immunodeficiency and hepatitis B viruses in Benin City, Nigeria,http://www.ajol.info/admin/user/order.php?
jid=61&id=2301 , 29 Juli 2006
Pujiarto PS, et.al., 2000, Bayi Terlahir dari Ibu Pengidap Hepatitis B, eds. Sari
Pediatri, Vol.2. no.1, IDAI, h.48-9
Roshan, Mohammad-Reza Hassanjani MD., 2005, Efficacy of HBIG and Vaccine in Infants of HbsAg Positive Carrier
Mothers,http://www.ams.ac.ir/AIM/0251/contents0251.htm , 29 Juli 2006 Snyder JD, Pickering LK. Viral hepatitis. In: Kliegman RM, Jenson HB, 2000,
eds.Nelson Textbook of Pediatrics. 16th ed. Philadelphia: WB Saunders; p768-73.
Waknine Y, 2006, FDA Approvals: AxSYM HBsAg, INTACS, Palmaz Blue,http://www.medscape.com/resource/hbv , 29 Juli 2006 Zhang SL, et.al., 2004, Mechanism of intrauterine infection of hepatitis B
