LAPORAN PENDAHULUAN O M II

LAPORAN PENDAHULUAN

OLD MYOCARD INFARK

A. PENGERTIAN

Infark miokardium mengacu pada proses rusaknya jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner berkurang. (Brunner & Sudarth, 2002)

Akut Infark miocard adalah nekrosis miocard akibat aliran darah ke otot jantung terganggu. (Suyono, 1999)

Old miocard infark adalah penyakit jantung yang disebabkan oleh karena sumbatan arteri koroner (Hudak & Gallo; 1997). Sumbatan terjadi oleh karena adanya aterosklerotik pada dinding arteri koroner, sehingga menyumbat aliran darah ke jaringan otot jantung

B. ETIOLOGI

1. Faktor penyebab (Kasuari, 2002):

a. Suplai oksigen ke myocard berkurang yang disebabkan oleh 3 faktor : 1) Faktor pembuluh darah :

 Aterosklerosis.  Spasme  Arteritis 2) Faktor sirkulasi :

 Hipotensi  Stenosis aorta  Insufisiensi 3) Faktor darah :

 Anemia  Hipoksemia  Polisitemia

b. Curah jantung yang meningkat : 1) Aktifitas berlebihan

2) Emosi

c. Kebutuhan oksigen miocard meningkat pada : 1) Kerusakan miocard

2) Hypertropi miocard 3) Hypertensi diastolic 2. Faktor predisposisi :

a. Faktor resiko biologis yang tidak dapat diubah : 1) Usia lebih dari 40 tahun

2) Jenis kelamin : insiden pada pria tinggi, sedangkan pada wanita meningkat setelah menopause

3) Hereditas

4) Ras : lebih tinggi insiden pada kulit hitam. b. Faktor resiko yang dapat diubah :

1) Mayor :

 hiperlipidemia  hipertensi  Merokok  Diabetes  Obesitas

 Diet tinggi lemak jenuh, kalori 2) Minor:

 Inaktifitas fisik

 Pola kepribadian tipe A (emosional, agresif, ambisius, kompetitif).

 Stress psikologis berlebihan.

C. TANDA DAN GEJALA

Tanda dan gejala infark miokard ( TRIAS ) adalah : 1. Nyeri :

a. Nyeri dada yang terjadi secara mendadak dan terus-menerus tidak mereda, biasanya diatas region sternal bawah dan abdomen bagian atas, ini merupakan gejala utama.

c. Nyeri tersebut sangat sakit, seperti tertusuk-tusuk yang dapat menjalarke bahu dan terus ke bawah menuju lengan (biasanya lengan kiri).

d. Nyeri mulai secara spontan (tidak terjadi setelah kegiatan atau gangguan emosional), menetap selama beberapa jam atau hari, dan tidak hilang dengan bantuan istirahat atau nitrogliserin (NTG).

e. Nyeri dapat menjalar ke arah rahang dan leher.

f. Nyeri sering disertai dengan sesak nafas, pucat, dingin, diaforesis berat, pening atau kepala terasa melayang dan mual muntah.

g. Pasien dengan diabetes melitus tidak akan mengalami nyeri yang hebat karena neuropati yang menyertai diabetes dapat mengganggu neuroreseptor (mengumpulkan pengalaman nyeri).

2. Laboratorium

Pemeriksaan Enzim jantung : a. CPK-MB/CPK

Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam, memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam. b. LDH/HBDH

Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal

c. AST/SGOT

Meningkat ( kurang nyata/khusus ) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24 jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari

3. EKG

Perubahan EKG yang terjadi pada fase awal adanya gelombang T tinggi dan simetris. Setelah ini terdapat elevasi segmen ST. Perubahan yang terjadi kemudian ialah adanya gelombang Q/QS yang menandakan adanya nekrosis.

Skor nyeri menurut White : 0 = Tidak mengalami nyeri

1 = Nyeri pada satu sisi tanpa menggangu aktifitas

D. PATOFISIOLOGI

a. Proses terjadinya infark

Thrombus menyumbat aliran darah arteri koroner, sehingga suplai nutrisi dan O2 ke bagian distal terhambat., sel otot jantung bagian distal mengalami hipoksia iskhemik infark, kemudian serat otot menggunakan sisa akhir oksigen dalam darah, hemoglobin menjadi tereduksi secara total dan menjadi berwarna biru gelap, dinding arteri menjadi permeable, terjadilah edmatosa sel, sehingga sel mati.

b. Mekanisme nyeri pada OMI

Hipoksia yang terjadi pada jaringan otot jantung memaksa sel untuk melakukan metabolisme CO2 (metabolisme anaerob), sehingga menghasilkan asam laktat dan juga merangsang pengeluaran zat-zat iritatif lainnya seperti histamine, kinin, atau enzim proteolitik seluler merangsang ujung-ujung syaraf reseptor nyeri di otot jantung, impuls nyeri dihantarkan melalui serat saraf aferen simpatis, kemudian dihantarkan ke thalamus, korteks serebri, serat saraf aferen, dan dipersepsikan nyeri. Perangsangan syaraf simpatis yang berlebihan akan menyebabkan :

1) Meningkatkan kerja jantung dengan menstimulasi SA Node sehingga menghasilkan frekuensi denyut jantung lebih dari normal (takikardi).

2) Merangsang kelenjar keringat sehingga ekresi keringat berlebihan. Menekan kerja parasimpatis, sehingga gerakan peristaltik menurun, akumulasi cairan di saluran pencernaan, rasa penuh di lambung, sehingga merangsang rasa mual / muntah.

Aterosklerosis Trombosis

Konstriksi arteri koronaria

Aliran darah ke jantung menurun

Oksigen dan nutrisi turun

Jaringan Miocard Iskemik

Nekrose lebih dari 30 menit

Supply dan kebutuhan oksigen ke jantung tidak seimbang

Supply Oksigen ke Miocard turun

Metabolisme an aerob

Timbunan asam laktat meningkat

Fatique

Intoleransi aktiftas Gangguan

pertukara n gas

Nyeri akut

Cemas

Seluler hipoksia

Integritas membran sel berubah

Kontraktilit as turun

Resiko penurunan curah jantung

COP turun

Resiko penurunan

perfusi Jaringan

jantung

Kegagalan pompa jantung Gagal jantung

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. EKG

Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis 2. Enzim Jantung.

CPKMB, LDH, AST 3. Elektrolit.

Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, misal hipokalemi, hiperkalemi

4. Sel darah putih

Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA berhubungan dengan proses inflamasi

5. Kecepatan sedimentasi

Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi. 6. Kimia

Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis

7. AGD

Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.

8. Kolesterol atau Trigliserida serum

Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI. 9. Foto dada

Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga GJK atau aneurisma ventrikuler.

10. Ekokardiogram

Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler dan konfigurasi atau fungsi katup.

11. Pemeriksaan pencitraan nuklir

a. Talium : mengevaluasi aliran darah miocardia dan status sel miocardia, misal lokasi atau luasnya IMA

b. Technetium : terkumpul dalam sel iskemi di sekitar area nekrotik 12. Pencitraan darah jantung (MUGA)

regional dan fraksi ejeksi (aliran darah) 13. Angiografi koroner

Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri (fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pada fase AMI kecuali mendekati bedah jantung angioplasty atau emergensi.

14. Digital subtraksion angiografi (PSA)

Teknik yang digunakan untuk menggambarkan 15. Nuklear Magnetic Resonance (NMR)

Memungkinkan visualisasi aliran darah, serambi jantung atau katup ventrikel, lesivaskuler, pembentukan plak, area nekrosis atau infark dan bekuan darah.

16. Tes stress olah raga

Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.

G. PENATALAKSANAAN

1. Rawat ICCU, puasa 8 jam 2. Tirah baring, posisi semi fowler. 3. Monitor EKG

4. Infus D5% 10 – 12 tetes/ menit 5. Oksigen 2 – 4 lt/menit

6. Analgesik : morphin 5 mg atau petidin 25 – 50 mg 7. Obat sedatif : diazepam 2 – 5 mg

8. Bowel care : laksadin

H. ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN

a. Pengkajian Primer 1) Airways

- Sumbatan atau penumpukan secret - Wheezing atau krekles

2) Breathing

- Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat - RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal - Ronchi, krekles

- Ekspansi dada tidak penuh - Penggunaan otot bantu nafas 3) Circulation

- Nadi lemah , tidak teratur - Takikardi

- TD meningkat / menurun - Edema

- Gelisah - Akral dingin

- Kulit pucat, sianosis - Output urine menurun b. Pengkajian Sekunder

1) Aktifitas Gejala : - Kelemahan - Kelelahan - Tidak dapat tidur - Pola hidup menetap

- Jadwal olah raga tidak teratur Tanda :

- Takikardi

- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas 2) Sirkulasi

Tanda :

- Tekanan darah dapat normal / naik / turun

Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri

- Nadi

Dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia)

- Bunyi jantung

Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel

- Murmur

Bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung

- Friksi ; dicurigai Perikarditis

- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur - Edema

Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel

- Warna

Pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukosa atau bibir

3) Integritas ego

Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan, kerja, keluarga.

Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku menyerang, focus pada diri sendiri, koma, nyeri

4) Eliminasi

Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau terbakar

Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah,perubahan berat badan

6) Hygiene

Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan 7) Neurosensori

Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat)

Tanda : perubahan mental, kelemahan 8) Nyeri atau ketidaknyamanan

Gejala :

- Nyeri dada yang timbulnya mendadak (dapat atau tidak berhubungan dengan aktifitas ), tidak hilang dengan istirahat atau nitrogliserin (meskipun kebanyakan nyeri dalam dan viseral)

- Lokasi :

Tipikal pada dada anterior, substernal , prekordial, dapat menyebar ketangan, rahang, wajah. Tidak tertentu lokasinya seperti epigastrium, siku, rahang, abdomen, punggung, leher.

- Kualitas :

“Crushing ”, menyempit, berat, menetap, tertekan, seperti dapat dilihat

- Intensitas :

Biasanya 10(pada skala 1 -10), mungkin pengalaman nyeri paling buruk yang pernah dialami.

Catatan : nyeri mungkin tidak ada pada pasien pasca operasi, diabetes

mellitus , hipertensi, lansia 9) Pernafasan:

Gejala :

- Dispnea tanpa atau dengan kerja - Dispnea nocturnal

- Riwayat merokok, penyakit pernafasan kronis.

Tanda :

- Peningkatan frekuensi pernafasan - Nafas sesak / kuat

- Pucat, sianosis

- Bunyi nafas ( bersih, krekles, mengi ), sputum 10) Interkasi social

Gejala : - Stress

- Kesulitan koping dengan stressor yang ada misal : penyakit, perawatan di RS

Tanda :

- Kesulitan istirahat dengan tenang

- Respon terlalu emosi ( marah terus-menerus, takut ) - Menarik diri

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1) Nyeri akut

2) Resiko penurunan curah jantung

3) Resiko penurunan perfusi jaringan jantung 4) Kelebihan volume cairan

5) Gangguan pertukaran gas 6) Intoleransi aktifitas

7) Cemas

3. INTERVENSI

No Diagnosa

Keperawatan

Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

1 Nyeri akut(00132) Domain 12

(kenyamanan) Kelas 1

(kenyamanan fisik) Definisi :

Pengalaman sensori

Kontrol nyeri (1605) Definisi : Tindakan pribadi untuk mengontrol nyeri Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat :

Manajemen nyeri (1400) Definisi : pengurangan atau reduksi nyeri sampai pada tingkat kenyamanan yang dapat diterima oleh pasien

yang muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of Pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantasipasi atau di prediksi dan berlangsung , 6 bulan.

Batasan karakteristik:

Perubahan selera makan

Perubahan dalam parameter

fisiologik (mis: TD, nadi, pernapasan, saturasi O2)

Diaporesis

Perilaku distraksi (mis: berjalan mondar mandir, aktivitas berulang)

Bukti nyeri menggunakan standar checklist perilaku nyeri untuk mereka yang tidak mampu berkomunikasi secara verbal

Mengekpresikan perilaku (mis: gelisah, menangis, waspada)

Ekspresi wajah terhadap nyeri (mis: mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan mata berpencar atau

dibuktikan oleh indicator sebagai berikut:

1. tidak pernah 2. jarang

3. kadang-kadang 4. sering

5. selalu

 Mengenal faktor-faktor penyebab (1, 2,3,4,5)  Mengenal onset nyeri

(1,2,3,4,5)

 Tindakan pertolongan non farmakologi (1,2,3,4,5)  Menggunakan

analgetik (1,2,3,4,5)  Melaporkan

gejala-gejala nyeri kepada tim kesehatan (1,2,3,4,5)  Nyeri terkontrol

(1,2,3,4,5)

2) Menunjukkan tingkat nyeri, dengan indikator:

1. sangat berat 2. berat

3. sedang 4. ringan 5. tidak ada  Melaporkan nyeri

(1,2,3,4,5)  Frekuensi nyeri

(1,2,3,4,5)

 Lamanya episode nyeri (1,2,3,4,5)

 Ekspresi nyeri; wajah (1,2,3,4,5)

 Perubahan respirasi rate (1,2,3,4,5)  Perubahan tekanan

darah (1,2,3,4,5)  Kehilangan nafsu

makan (1,2,3,4,5)

beratnya nyeri. 2) Observasi respon

ketidaknyamanan secara verbal dan non verbal. 3) Pastikan pasien menerima

perawatan analgetik dengan tepat.

4) Gunakan strategi komunikasi yang efektif untuk

mengetahui respon

penerimaan pasien terhadap nyeri.

5) Evaluasi keefektifan penggunaan kontrol nyeri 6) Monitoring perubahan nyeri

baik aktual maupun potensial.

7) Sediakan lingkungan yang nyaman.

8) Kurangi faktor-faktor yang dapat menambah ungkapan nyeri.

9) Ajarkan penggunaan tehnik relaksasi sebelum atau sesudah nyeri berlangsung . 10) Kolaborasi dengan tim

kesehatan lain untuk memilih tindakan selain obat untuk meringankan nyeri.

11) Tingkatkan istirahat yang adekuat untuk meringankan nyeri.

Manajemen pengobatan (2380) Definisi : Fasilitasi penggunaan yang aman dan efektif resep dan obat bebas

1) Tentukan obat yang

dibutuhkan pasien dan cara mengelola sesuai dengan anjuran/ dosis.

2) Monitor efek teraupetik dari pengobatan.

3) Monitor tanda dan gejala serta efek samping dari obat.

4) Monitor interaksi obat. 5) Ajarkan pada pasien

menetap pada satu fokus)

Sikap melindungi

Tidak ada harapan

Fokus menyempit (mis:persepsi waktu, proses berpikir terhambat)

Sikap melindungi area nyeri

Posisi untuk menghindari nyeri

Perilaku melindungi

Melaporkan perilaku nyeri

Pupil dilatasi

Fokus diri sendiri

Laporan diri menggunakan skala nyeri yang standart

( mis:skala wajah wong baker, skala nilai numerik, skala visual analog)

Laporan diri menggunakan instrument nyeri yang standar ( mis: McGill Pain Questionnare, brief Pain Inventory) Faktor yang berhubungan:

Agen cedera biologi (mis: infeksi, ischemic, neoplasma)

tentang obat, dosis & frekuensi obat analgetik. 8) Periksa riwayat alergi

pasien.

9) Pilih obat berdasarkan tipe dan beratnya nyeri.

10) Pilih cara pemberian IV atau IM untuk pengobatan, jika mungkin.

11) Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik.

12) Kelola jadwal pemberian analgetik yang sesuai. 13) Evaluasi efektifitas dosis

analgetik, observasi tanda dan gejala efek samping, misal depresi pernafasan, mual & muntah, mulut kering, & konstipasi. 14) Kolaborasi dgn dokter

untuk obat, dosis & cara pemberian yg diindikasikan. 15) Tentukan lokasi nyeri,

karakteristik, kualitas, dan keparahan sebelum pengobatan.

(mis: abses, amputasi, luka bakar, terpotong, prosedur operasi, trauma, latihan berlebih)

2 Risiko Penurunan curah jantung (00240)

Domain 4 (aktivitas / istirahat)

Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi: rentan terhadap

pemompaan darah yang tidak adekuat oleh jantung untuk menemukan tuntutan metabolik tubuh yang dapat mempengaruhi kesehatan

Faktor resiko:

- Perubahan denyut jantung

- Perubahan irama jantung

- Perubahan afterload - Perubahan

kontraktilitas - Perubahan preload - Perubahan stroke

volume

NOC :

Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam, klien dapat:

Cardiac Pump effectiveness (0400): Pemompaan volume darah yang adekuat dari ventrikel kiri untuk mensupport tekanan perfusi sistemik Indikator:

1. Sangat tinggi dari Normal

2. Tinggi dari normal 3. Sedang dari normal 4. Sedikit dari normal 5. Normal

- Tekanan darah sistolik (1,2,3,4,5)

- Tekanan darah diastolik (1,2,3,4,5)

- Urine output (1,2,3,4,5) - Balance intake dan

output 24 jam (1,2,3,4,5) - Nyeri dada (1,2,3,4,5) - Berkeringat (1,2,3,4,5) - Oedema perifer

(1,2,3,4,5)

Circulation Status (0401): Tidak ada sumbatan, darah mengalir searah sesuai tekanan yang besar pada sirkuit sistemik dan paru

- Tekanan nadi (1,2,3,4,5) - CVP (1,2,3,4,5)

- PaO2 (1,2,3,4,5) - PaCO2 (1,2,3,4,5) - Saturasi oksigen

(1,2,3,4,5)

NIC :

Cardiac Care (4040)

Definisi: pembatasan komplikasi akibat ketidakseimbangan antara suplai oksigen miokard dan permintaan untuk pasien dengan gejala gangguan fungsi jantung

 Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi, durasi)

 Catat adanya disritmia jantung

 Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac putput

 Monitor status kardiovaskuler

 Monitor status pernafasan yang menandakan gagal jantung

 Monitor abdomen sebagai indicator penurunan perfusi

 Monitor balance cairan

 Monitor adanya perubahan tekanan darah

 Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia

 Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan

 Monitor toleransi aktivitas pasien

 Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan ortopneu

 Anjurkan untuk menurunkan stress

Vital Sign Monitoring (6680) Definisi: pengumpulan data dan analisis cardiovaskular,

- Cappilary refill

(1,2,3,4,5) Monitor TD, nadi, suhu, dan RR

Catat adanya fluktuasi tekanan darah

Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan

Monitor TD, nadi, RR,

sebelum, selama, dan setelah aktivitas

Monitor kualitas dari nadi

Monitor adanya pulsus paradoksus

Monitor adanya pulsus alterans

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung

Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola pernapasan abnormal

Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit

Monitor sianosis perifer

Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)

Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign 3 Resiko penurunan

perfusi jaringan jantung (00200) Domain 4 (aktivitas / istirahat)

Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi : rentan terhadap penurunan sirkulasi jantung, yang mana dapat mempengaruhi kesehatan.

NOC :

 Cardia

c pump Effectiveness (0400)

 Circula

tion status (0401)

 Tissue

Perfusion : cardiac (0405)

 Vital

Sign (0802)

Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan

kardiopulmonal teratasi

NIC :

Cardiac care : acute (4044) Definisi: pembatasan komplikasi pada seorang pasien yang baru-baru ini mengalami sebuah episode dari ketidakseimbangan antara suplai oksigen myocrdial dan permintaan yang berakibat kerusakan fungsi jantung

 Monitor nyeri dada (durasi, intensitas dan faktor-faktor presipitasi)

- Tamponade jantung - Pembedahan

cardivaskuler - Spasme arteri

koronaria

- Diabetes mellitus - Riwayat keluarga

dengan penyakit cardiovaskuler

- Peningkatan dalam protein C reaktive - Kurang

pengetahuan tentang faktor resiko

- Agen parmasetikal - Penyalahgunaan

zat

Indikator:

1. Sangat tinggi dari Normal 2. Tinggi dari normal

3. Sedang dari normal 4. Sedikit dari normal 5. Normal

 Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan (1,2,3,4,5)

 CVP dalam batas normal (1,2,3,4,5)  Nadi perifer kuat dan

simetris (1,2,3,4,5)  Tidak ada oedem

perifer dan asites (1,2,3,4,5)

 Denyut jantung, AGD, ejeksi fraksi dalam batas normal (1,2,3,4,5)  Bunyi jantung

abnormal tidak ada (1,2,3,4,5)

 Nyeri dada tidak ada (1,2,3,4,5)

 Kelelahan yang ekstrim tidak ada (1,2,3,4,5)

 Tidak ada ortostatik hipertensi (1,2,3,4,5)

 Monitor irama dan jumlah denyut jantung

 Monitor angka PT, PTT dan AT

 Monitor elektrolit

(potassium dan magnesium)  Monitor status cairan  Evaluasi oedem perifer

dan denyut nadi

 Monitor peningkatan kelelahan dan kecemasan  Instruksikan pada pasien

untuk tidak mengejan selama BAB

 Jelaskan pembatasan intake kafein, sodium, kolesterol dan lemak  Kelola pemberian

obat-obat: analgesik, anti koagulan, nitrogliserin, vasodilator dan diuretik.  Tingkatkan istirahat

(batasi pengunjung, kontrol stimulasi lingkungan)

4 Kelebihan volume cairan (00026) Domain 2 (nutrisi) Kelas 5 (hidrasi) Definisi : Retensi cairan isotomik meningkat

Batasan karakteristik: - Berat badan

meningkat pada waktu yang singkat

- Asupan

berlebihan dibanding output - Tekanan

darah berubah, tekanan arteri pulmonalis berubah,

NOC :

 Electrolit

and acid base balance (0600)

 Fluid

balance (0601)

Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan

kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Indicator :

1. Terancam 2. Terganggu 3. Cukup terganggu 4. Agak terganggu 5. Tidak terganggu

 Terbebas dari

edema, efusi, anaskara (1,2,3,4,5)

 Bunyi nafas

NIC :

Fluid management (4120) Definisi : promosi keseimbangan cairan dan pencegahan

komplikasi yang terjadi dari tingkat cairan yang abnormal

 Timbang popok/pembalut jika diperlukan

 Pertahankan catatan intake dan output yang akurat

 Pasang urin kateter jika diperlukan

 Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin )

 Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP, PAP, dan PCWP

peningkatan CVP - Distensi vena

jugularis

- Perubahan pada pola nafas, dyspnoe/sesak nafas, orthopnoe, suara nafas abnormal (Rales atau crakles), kongestikemacetan paru, pleural effusion perubahan berat jenis

- Suara jantung SIII

- Perubahan status mental, kegelisahan, kecemasan Faktor-faktor yang berhubungan : - Mekanisme

pengaturan melemah

- Asupan

cairan berlebihan

- Asupan

natrium berlebihan

bersih, tidak ada dyspneu/ ortopneu (1,2,3,4,5)

 Terbebas dari

distensi vena jugularis, reflek hepatojugular (+) (1,2,3,4,5)

 Memelihara

tekanan vena sentral, tekanan kapiler paru, output jantung dan vital sign dalam batas normal (1,2,3,4,5)

 Terbebas dari

kelelahan, kecemasan atau kebingungan (1,2,3,4,5)

 Tidak ada

indikator kelebihan cairan (1,2,3,4,5)

 Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles, CVP , edema, distensi vena leher, asites)

 Kaji lokasi dan luas edema

 Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian

 Monitor status nutrisi

 Berikan diuretik sesuai instruksi

 Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l

 Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul memburuk

Fluid Monitoring (4130) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien untuk mengatur keseimbangan cairan

 Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan

eliminasi

 Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak seimbangan cairan

(Hipertermia, terapi diuretik, kelainan renal, gagal

jantung, diaporesis, disfungsi hati, dll )

 Monitor berat badan

 Monitor serum dan elektrolit urine

 Monitor serum dan osmilalitas urine

 Monitor BP, HR, dan RR

 Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan irama jantung

 Monitor parameter hemodinamik infasif

 Catat secara akutar intake dan output

odema 5 Gangguan

pertukaran gas (00030)

Domain 3 (eliminasi dan pertukaran) Kelas 4 (fungsi pernapasan

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau

pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik:

 Gangguan

penglihatan

 Penurunan CO2

 nasal faring

 AGD Normal

 sianosis

 warna kulit abnormal (pucat, kehitaman)

 Hipoksemia

 hiperkarbia

 sakit kepala ketika bangun

 Frekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan :

 ketidakseimb angan perfusi ventilasi

NOC:

 Respiratory Status : Gas exchange

 Electrolit and acid base balance (0600)  Respiratory Status :

ventilation (0403)  Vital Sign (0802)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama …. Gangguan pertukaran pasien teratasi dengan kriteria hasil: Indikator :

1. Sangat tinggi dari Normal

2. Tinggi dari normal 3. Sedang dari normal 4. Sedikit dari normal 5. Normal

 Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat (1,2,3,4,5)

 Memelihara

kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) (1,2,3,4,5)  Tanda tanda vital

dalam rentang normal (1,2,3,4,5)

 AGD dalam batas normal (1,2,3,4,5)

 Status neurologis dalam batas normal (1,2,3,4,5)

NIC :

Airway Management (3140) Definisi: memfasilitasi kepatenan udara yang masuk

 Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

 Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi

 Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan

 Pasang mayo bila perlu

 Lakukan fisioterapi dada jika perlu

 Keluarkan sekret dengan batuk atau suction

 Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan

 Lakukan suction pada mayo

 Berika bronkodilator bial perlu

 Barikan pelembab udara

 Atur intake untuk cairan mengoptimalkan

keseimbangan.

 Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring (3350) Definisi : mengumpulkan dan menganalisis data pasien terhadap kepatenan jalan napas dan pertukaran gas yang adekuat

 Monitor rata – rata,

kedalaman, irama dan usaha respirasi

 Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan

intercostal

 Monitor suara nafas, seperti dengkur

 perubahan membran kapiler-alveolar

 Catat lokasi trakea

 Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)

 Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan

 Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama

 auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

6 Intoleransi aktivitas (00092)

Domain 4 (aktifitas / istirahat)

Kelas 4 (respon cardiovascular / pulmonary) Definisi :

Ketidakcukupan energu secara fisiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau menyelesaikan aktifitas yang diminta atau aktifitas sehari hari.

Batasan karakteristik: a. melaporkan

secara verbal adanya kelelahan atau kelemahan. b. Respon abnormal

dari tekanan darah atau nadi terhadap aktifitas c. Perubahan EKG

yang

menunjukkan aritmia atau iskemia

d. Adanya dyspneu atau

Setelah dilakukan asuhan selama……ketidakefektifan perfusi jaringan

kardiopulmonal teratasi dengan kriteria hasil: Indicator :

1. Terancam 2. Terganggu 3. Cukup terganggu 4. Agak terganggu 5. Tidak terganggu

 Berpartisipa

si dalam aktivitas fisik tanpa disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan RR (1,2,3,4,5)

 Mampu

melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara

mandiri (makan, berpakaian, toileting, mandi, kebersihan mulut, berjalan, positif terhadap diri) (1,2,3,4,5)

NIC :

Energy Management (0180) Defenisi: mengatur energi yang digunakan untuk pengobatan atau mencegah kelelahan dan fungsi yang optimal

Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

Dorong anal untuk

mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat

Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas

Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien Activity Therapy (4310)

Defenisi: resep dan bantuan dengan fisik tertentu, kognitif, sosial dan aktivitas spiritual untuk meningkatkan jumlah, frekuensi atau durasi aktivitas individu atau kelompok

Faktor faktor yang berhubungan :

 Tirah Baring atau imobilisasi

 Kelemahan menyeluruh

 Ketidakseimbang an antara suplai oksigen dengan kebutuhan

 Gaya hidup yang dipertahankan.

mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

 Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

 Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

 Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

 Bantu untu

mengidentifikasi aktivitas yang disukai

 Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

 Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas

 Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

 Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

 Monitor respon fisik, emosi, social dan spiritual 7 Cemas (00146)

Domain 9 (koping / toleransi stress), Kelas 2 (respon koping)

Definisi: perasaan tidak nyaman atau kekhawatiran yang samar di sertai respon automom (sumber sering kali tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan takut yang

disebabkan oleh antisipasi terhadap bahaya. Hal ini merupakan isyarat

NOC :

Kontrol diri terhadap kecemasan (1402) Definisi : tindakan pribadi untuk menghilangkan atau mengurangi rasa ketakutan, ketegangan, atau

kegelisahan dari sumber yang tidak dapat

diidentifikasikan

Setelah dilakukan asuhan keperawatan

selama 2 x 24 jam ansietas klien teratasi dengan kriteria hasil:

Skala:

1. Tidak pernah ditunjukkan

NIC :

Anxiety Reduction (5820) (penurunan kecemasan)

Definisi : meminimalkan temuan, ketakutan, firasat, atau

kegelisahan berkaitan dengan sumber tak dikenal untuk mengantisipasi bahaya

1) Gunakan pendekatan yang menenangkan

2) Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

3) Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

4) Temani pasien untuk

kewaspadaan yang memperingatkan individu akan adanya bahaya dan

memampukan individu untuk bertindak menghadapi ancaman. Faktor yang berhubungan:

 Konflik tentang tujuan hidup

 Paparan toxin

 Perubahan besar (mis:status ekonomi,

lingkungan, status kesehatan, fungsi peran, status peran)

 Ancaman

terhadap status saat ini

2. Jarang ditunjukkan 3. Kadang ditunjukkan 4. Sering ditunjukkan 5. Selalu ditunjukkan

Monitor intensitas kecemasan (1,2,3,4,5)

Penurunan stimuli lingkungan saat cemas (1,2,3,4,5)

Berusaha

menginformasikan penurunan cemas (1,2,3,4,5)

Menggunakan coping strategis yang efektif (1,2,3,4,5)

Kontrol respon

kecemasan (1,2,3,4,5)

mengurangi takut

5) Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis 6) Libatkan keluarga untuk

mendampingi klien 7) Instruksikan pada pasien

untuk menggunakan tehnik relaksasi

8) Dengarkan dengan penuh perhatian

9) Identifikasi tingkat kecemasan

10) Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

11) Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

DAFTAR PUSTAKA

Carolyn M. Hudak (1997). Critical Care Nursing : A Holistic Approach. Edisi VII. Volume II. Alih Bahasa : Monica E. D Adiyanti. Jakarta : EGC

Susan Martin Tucker (1998). Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC Lynda Juall Carpenito (2001) Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8.

Jakarta :EGC

Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarth’s (2011) textbook of medical – surgical nursing. 8 th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC Price, S.A. & Wilson, L.M.(2009). Pathophysiology: Clinical concept of disease

processes. 4 th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC Black, Joyce. M., Hawks, Jane Hokanson (2014). Edisi Bahasa Indonesia.

Keperawatan Medikal Bedah, Manajemen Klinis Untuk Hasil Yang diharapkan, Edisi 8 Buku 2. Singapore: Elsevier.

Blackwell, Wiley (2014), Nursing Diagnoses, Definitions and Classification 2015 – 2017, tenth edition, India: Pondicherry.

Swanson, Moorhead Johnson Maas (2013), Nursing Outcome Classification (NOC), Measurement of Health Outcomes, fifth Edition, USA: Elsevier Mosby.