CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN

CHECK LIST TELAAH DOKUMEN HAK PASIEN DAN KELUARGA v

NO STD/EP DOKUMEN YA TDK KETERANGAN

1 1 Kebijakan tentang hak pasien dan keluarga V

2 1.1 Panduan Pelayanan Kerohanian SPO pelayanan kerohanian

Formulir permintaan pelayanan kerohanian

V V

v 3 1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan

privasi pasien (cek RM) cek general consent)

1.3 Kebijakan RS tentang upaya perlindungan harta milik SPO penitipan/penyimpanan barang milik pasien 4 1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

Dokumen implementasi :

Daftar pengunjung RS diluar jam besuk 1.5 Panduan pelindungan terhadap kekerasan fisik

SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik Dokumen implementasi :

Daftar kelompok yang berisiko

2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam atau di luar RS

Dokumen implementasi :  Bukti pelaksanaan pelatihan

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

2.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan kedokteran

Dokumen:

 Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran 2.1.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien

dalam pelayanan Dokumen:

 Materi penjelasan

Formulir pemberian penjelasan/edukasi

2.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam pelayanan

 Dokumen: Formulir penolakan pengobatan 2.3  Panduan penolakan resusitasi (DNR)

2.4 Panduan manajemen nyeri SPO asesmen nyeri

 SPO pelayanan kedokteran tentang manajemen nyeri 2.5  Panduan pelayanan pasien tahap terminal

 SPO pelayanan pasien tahap terminal

Dokumentasi pelayanan tahap terminal dalam rekam medis 3  Panduan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat pasien dan keluarga

 SPO penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan pendapat

4 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan pasien dalam pelayanan

*

5 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan tanggung jawab pasien

• Leaflet/banner hak dan tanggung jawab pasien

6  Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran  Daftar tindakan yang memerlukaninformed concent Dokumeninformed consent

• Formulir persetujuan/ penolakan

6.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk rencana pengobatan

 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP Dokumen rekam medis

 Penetapan DPJP

 Bukti pemberian informasi perencanaan pelayanan oleh DPJP 6.2  Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

kedokteran

 Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.3 • Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum(general concent)

• Dokumen:

•Formulir persetujuan umum

6.4  Kebijakan/Panduan/SPO tentanginformed consent  Dokumen:

Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

6.4.1 • Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan informed consent

• Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut 7.  Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi

termasuk mendapatkan hasil penelitian yang menyangkut pengobatan pasien

Dokumen:

 Formulir pemberian informasi

Formulir persetujuan mengikuti penelitian

7.1  Kebijakan/Panduan/SPO tentang menyertakan pasien dalam suatu penelitian, pemeriksaan/ investigasi atau clinical trial

 Dokumen: Formulir persetujuan/ penolakan

penelitian, pemeriksaan/ investigasi atauclinical trial

8  Kebijakan/Panduan/SPO tentang keikut sertaan pasien dalam penelitian klinis

Dokumen:

 Dokumen pemberian informasi kepada pasien keterlibatan dalam penelitian klinis

 Formulir persetujuan/ penolakan keikut sertaan dalam penelitian klinis

*Untuk RS Pendidikan

9  SK Komite /panitia etik penelitian

 Kebijakan, Pedoman pengorganisasian komite etik penelitian  Program kerja komite etik penelitian

 Bukti pengawasan penelitian

*

10  Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan donasi / transplantasi organ

 Dokumen informasi tentang tata cara untuk menyumbang organ tubuh dan jaringan tubuh lainnya

*

11  Kebijakan/Panduan/SPO tentang donasi/ transplantasi organ Dokumen:

 Formulir persetujuan/penolakan donor/ transplantasi  Bukti Kerjasama dengan lembaga kemasyarakatan (misal

Bank Mata)

CEK LIS DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STD EP DOKUMEN Y/T REKOMENDASI

PPI 1 1. SK Penetapan IPCN/ICN

2. CV IPCN/ICN

3. Uraian tugas IPCN/ICN

PPI 2. 1. Komite PPI dan Tim PPI

Uraian tugas Komite PPI dan Tim PPI

Bukti kegiatan koordinasi Komite PPI_notulen rapat dng anggota

2. Ada dokter sbg anggota Komite PPI

3. Ada perawat sbg anggota Komite PPI

4. Ada profesional PPI sbg anggota Komite PPI

5. Ada house keeping sbg anggota Komite PPI

6. Ada tenaga lainnya sbg anggota Komite PPI

PPI 3 1. Buku-buku acuan PPI yang dipunyai RS :

• Pedoman PPI di RS dan fasilitas yan kes lainnya (Pelayanan kesiapan menghadapi Emerging Infectious Disiesae)_2011

• Pedoman surveilans infeksi • Pedoman manajerial PPI

• Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS • Pedoman PPI di ICU

• Manajemen linen RS • Pedoman Sanitasi RS

• Pedoman hand hygiene WHO • Pedoman PPI utk Tb

Program PPI_sesuai Iptek terkini

2. Program PPI _ sesuai pedoman praktik yg diakui

3. Program PPI _ sesuai peraturan perundangan yg berlaku

PPI 4 1. IPCN & IPCLN cukup

2. Anggaran untuk PPIdiklat, APD, desinfektan 3. Sistem manajemen Data (on-line atau manual)

PPI 5 1. Program PPI untuk pasien

2. Program PPI untuk tenaga kesehatan

3. Program PPI, ada kegiatan surveilance

4. Program PPI, ada investigasi outbreak

5. Program PPI sesuai pedoman Kemkes

6. Sasaran di program terukur (indikator nya jelas)

7. Program sesuai dng kondisi RS

PPI 5.1 1. Program PPI, lihat sasaran program _ area pelayanan merupakan sasaran program

2. Program PPI, lihat sasaran program _area staf merupakan sasaran program

3. Program PPI, lihat sasaran program _ area pengunjung merupakan sasaran program

PPI 6 1. Kebijakan surveilance di RS

Kebijakan penanganan KLB

Kebijakan tentang penggunaan antibiotik yg rasional

Kebijakan upaya pencegahan infeksi ILO, IADP, ISK, Pneumoni

SPO tentang pencegahan dan pengendalian IAD, ISK, HAP, VAP, IDO, flebitis dan dekubitus

SPO tentang skrining dan penanganan MRSA

SPO Surveillance dan KLB

2. Hasil surveilance, evaluasi/analisis

3. RTL hasil analisis data surveilance

4. ICRA setahun sekali

PPI 7 1. Risk Asesmen pemberian terapi cairan & obat IV

2. • Strategi penurunan risiko (risk manajemen) pemberian terapi cairan & obat IV

• SPO praktik menyuntik yg aman • SPO praktik untuk lumbal punksi

pelayanan makanan dan permesinan, pada waktu ada renovasi

PPI 7.1 1. Panduan Sterilisasi RS

2. Panduan Sterilisasi RS

3. Panduan manajemen laundry dan linen

4. Hasil monitoring/audit pelayanan sterilisasi dan laundry dan linen oleh IPCN

PPI 7.1.1 1. Kebijakan dan prosedur peralatan kadaluwarsa

2. Kebijakan peralatan single use yang di reuse

SPO pencucian, decontaminasi, sterlisasi alat yang di re-use

3. Bukti kegiatan/laporan

4. Hasil monitoring/audit oleh IPCN

PPI 7.2 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh

2. Kebijakan dan prosedur penanganan dan pembuangan darah dan komponen darah

3. Kebijakan dan prosedur di kamar jenazah untuk PPI

PPI 7.3 1. Kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum

2. MOU dengan pihak ke III/Ijin incenerator

3. Hasil audit/monitoring dari IPCN/ICN

PPI 7.4 1. Kebijakan dan prosedur di unit gizi mulai dari penerimaan bahan, penyimpanan, persiapan memasak, pemasakan, penataan, distribusi, penanganan peralatan makan pasien, penyimpanan makanan untuk test bila terjadi outbreak

2. Kebijakan dan prosedur pengontrolan permesian

Hasil kegiatan pengintrolan permesinan

PPI 7.5 1. ICRA untuk renovasi/demolisi

2. Pelaksanaan ICRA

PPI 8. 1. Kebijakan kewaspadaan isolasi

• Peralatan perawatan pasien • Pengendalian lingkungan

• Pemrosesan peralatan pasien dan penatalaksanaan linen

• Kesehatan karyawan/perlindungan petugas kesehatan

• Penempatan pasien.

• Hygiene respirasi/etika batuk • Praktik menyuntik yang aman

• Isolasi dengan dugaan emerging disease Kebijakan isolasi untuk pasien airborne desease

2. Kebijakan penempatan pasien yang

immunosuppressed

3. Kebijakan pasien penyakit airborne bila ruang tekanan negatif tidak ada, misalnya di IGD

4. SPO tranfer pasien di RS dng airborne desease

5.

-6. Diklat staf tentang pengelolaan pasien infeksius.

PPI 9 1. Kebijakan APD di setiap unit kerja

2. Hasil audit kepatuhan penggunaan audit oleh IPCN

3. Kebijakan dan prosedur cuci tangan

4. Hasil audit kepatuhan cuci tangan oleh IPCN

5. Buku hand hygiene WHO

PPI 10 1. Program PMKP

Notulen rapat koordinasi komite PMKP dan Komite PPI

2. Tata hubungan kerja komite PMKP dng Komite PPI

PPI 10.1 1. Hasil analisis data surveilance_PPI 6 2. Hasil analisis data surveilance_PPI 6 3. Hasil analisis data surveilance_PPI 6 PPI 10.2 1. Kegiatan surveilance dan profil indikator

2. Hasil analisis data surveilance_PPI 6

2. RTL dari hasil analisis data surveilancePPI 6 PPI 10.4 1. Hasil analisis membandingkan data surveilance

dng RS lain._lihat PMKP 4.2

2. Hasil analisis dengan membandingkan standar lihat PMKP 4.2

PPI 10.5 1. Publikasi data PPI_Lihat PMKP 1.4 2. Publikasi data PPI_Lihat PMKP 1.4 3. Publikasi data PPI_Lihat PMKP 1.4 PPI 10.6 1. Laporan PPI ke kemkes

2. Feed back laporan dari Kemkes

PPI 11 1. Program PPI_lihat PPI 5 Laporan kegiatan

2. Program diklat PPI untuk staf dan profesional lain

Laporan pelaksanaan kegiatan

3. Program diklat PPI utk pasien dan keluarga

Laporan pelaksanaan kegiatan

4. Program diklat untuk semua staf (orientasi dan penyegaran) tentang kebijakan, prosedur dan praktik PPI

Laporan pelaksanaan kegiatan

5. Program edukasi staf

CEK LIST DOKUMEN

PENDIDIKAN PASIEN DAN KELUARGA

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

PPK 1 • Penetapan unit kerja yang mengelola edukasi dan informasi/PKRS

• Pedoman pengorganisasian dan pelayanan unit kerja tersebut/PKRS • RKA Rumah Sakit

Program kerja unit kerja/PKRS PPK 2 Regulasi RS:

• Kebijakan/Panduan/SPOPanduan Pemberian Informasi & Edukasi yang memuat :

a. Langkah awal asesmen pasien & keluarga

b. Cara penyampaian informasi & edukasi yang efektif c. Cara verifikasi bahwa pasien

dan keluarga menerima dan memahami pendidikan yang diberikan.

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran (informed consent) PPK 2.1 Regulasi RS:

• Kebijakan/Pedoman/SPO Pelayanan Rekam Medis yang memuat

pencatatan asesmen a) sampai dengan e)

Kebijakan/Panduan/SPO Panduan Pemberian Informasi & Edukasi PPK 3 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi PPK 4 Kebijakan/Panduan/SPO Panduan

Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi PPK 5 Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan Pemberian Informasi & Edukasi

Materi edukasi PPK 6 Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPOPanduan Pemberian Informasi & Edukasi

Dokumen:

CHECK LIST DOKUMEN SASARAN KESELAMATAN PASIEN v

NO STD/EP DOKUMEN YA TIDAK KETERANGAN

1 SKP 1  Kebijakan/ Panduan Identifikasi pasien  SPO pemasangan gelang identifikasi

 SPO identifikasi sebelum memberikan obat, darah/produk darah, mengambil darah/specimen lainnya, pemberian pemberian pengobatan dan tindakan/prosedur.

v

2 SKP 2  Kebijakan/ PanduanKomunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

 SPO komunikasi lisan/ lisan via telp

3 SKP 3  Kebijakan / Panduan/ Prosedur mengenai obat-obat yang high alert minimal mencakup identifikasi, lokasi, pelabelan, dan penyimpanan obat high alert

 Daftar obat-obatan high alert  Daftar Obat LASA/NORUM  Daftar elektrolit konsentrat

4 SKP 4 Kebijakan / Panduan / SPO pelayanan bedah untuk untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien, termasuk prosedur medis dan tindakan pengobatan gigi / dental

SPO penandaan lokasi operasi

Dokumen:Surgery safety Check listdi laksanakan dan dicatat di rekam medis pasien operasi

5 SKP 5 • Kebijakan / Panduan Hand hygiene • SPO Cuci tangan

• SPO lima momen cuci tangan  Dokumen Implementasi:

 Indikator infeksi yang terkait pelayanan kesehatan  Bukti Sosialisasi kebijakan dan prosedur cuci tangan

6 SKP 6 Kebijakan / Panduan/SPO asesmen dan asesmen ulang risiko pasien jatuh

Kebijakan langkah –langkah pencegahan risiko pasien jatuh  SPO pemasangan gelang risiko jatuh

 Dokumen Implementasi: Form monitoring dan evaluasi hasil pengurangan cedera akibat jatuh

 Check listPeragaan:

1. Diambil minimal 10 staf secara sampling untuk memperagakan cuci tangan

CEK LIST DOKUMEN

MILLENIUM DEVELOPMENT GOALS

STD DOKUMEN Y/T KETERANGAN

SMDGs 1  SK Direktur Rumah

tentangPembentukan Tim PONEK  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan

tentang :

a. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus

b. Penyelenggaraan PONEK 24 jam di Rumah Sakit

c. Rawat Gabung Ibu dan Bayi d. Inisiasi Menyusui Dini dan ASI

Eksklusif

e. Perawatan Metode Kangguru pada BBLR

f. Rumah Sakit Sayang Ibu Bayi g. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran Program Unit Kerja terkait Pelatihan Tim PONEK

Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan

b. Sertifikasi pelatihan PONEK c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan

Notulen rapat SMDGs 2  SK Direktur Rumah

tentangPembentukan Tim HIV/AIDS  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan

tentang :

a. Pelayanan VCT, ART, PMTCT, IO, ODHA dengan faktor risiko IDU dan penunjang di Rumah Sakit b. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim HIV AIDS

Pelatihan HIV AIDS pada unit kerja terkait

Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan

b. Sertifikasi pelatihan HIV AIDS c. MoU Rujukan dengan RS Rujukan



 SK Direktur Rumah Sakit

tentangPembentukan Tim DOTS TB  Kebijakan/ Pedoman/ Panduan

tentang :

a. Pelayanan TB dengan Strategi DOTS

b. Pelaksanaan Rujukan

Program :

Rencana Strategi

Rencana Kerja & Anggaran Pelatihan Tim DOTS

Dokumen implementasi : a. Laporan kegiatan

b. Sertifikasi pelatihan DOTS c. MoU Rujukan dengan RS