TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN
PEMERIKSAAN C
OP
/
PP (Pelayanan Pasien)
Std DOKUMEN +/
- KETERANGAN PP.1 Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit
Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan
+
-SK SAK (+), SAK (+),
Sedang di susun oleh komite PP.2 Regulasi RS :
Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi :
Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.
+
SOP Cat Per Teintegrasi (+) SK (-) yg ada SK pemberlakuan SOP keperawatan
Rekam Medis pasien
PP.2.1 Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi :
Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis
SDA
PP.2.2 Regulasi RS :
Kebijakan yang menetapkan tentang :
o Pemberian asuhan pasien; o Permintaan pemeriksaan
diagnostik imajing dan
pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/
rasional;
o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;
o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;
o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan Terintegrasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Formulir permintaan pemeriksaan
-SK SAK ( + )
PP.2.3 Dokumen implementasi :
Rekam medis
- Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif
SPO pemberian informasi
Formulir pemberian informasi
+
-SK (-) Panduan (-) Pa didi
PP.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi
Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi :
Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi
Sertifikasi pelatihan PPK
-SK, Panduan (-) Daftar pasien beresiko tinggi (-)
Belum ada
PP.3.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi :
Rekam medis
IGD
PP.3.2 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi
Dokumen implementasi :
Rekam medis
ICU
PP.3.3 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Bank darah
PP.3.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal
Kebijakan/ panduan/ prosedur
pelayanan pasien dengan alat bantu hidup
Dokumen implementasi :
Rekam medis
SK (-), Panduan dan SOP On Progress
PP.3.5 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed
Dokumen implementasi :
Rekam medis
PPI
PP.3.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis
Rekam medis
PP.3.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Belum ada
PP.3.8 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan
ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.
Dokumen implementasi :
Rekam medis
Belum ada ( Sama dengan PP 3 )
PP.3.9 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur
pelayanan pasien kemoterapi Pa didi
PP.4 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi
SPO pemberian edukasi
Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi :
Daftar menu makanan pasien rawat inap
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Gizi
PP.4.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi
Prosedur penyiapan makanan
Prosedur penyimpanan makanan
Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi :
Laporan proses/kegiatan
Jadwal pemberian makanan
Gizi
PP.5 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi
Prosedur perencanaan terapi nutrisi
Prosedur pemberian terapi nutrisi
Prosedur memonitor terapi nutrisi
Dokumen implementasi :
Pengkajian status gizi dalam rekam medis
Gizi
PP.6 Regulasi RS :
Kebijakan/ panduan/ prosedur
Dokumen implementasi :
Pengkajian nyeri dalam rekam medis
Dokumen pelatihan
Antom
PP.7 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
o melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk
mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi :
o Rekam medis
SDA
PP.7.1 Regulasi RS :
Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :
o memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.
o memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.
mengidentifikasi gejala-gejala. o merencanakan pendekatan
preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.
o menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ o menghormati nilai yang dianut
pasien, agama dan preferensi budaya
o mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;
o memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.
o mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi :
