TELAAH and PEMERIKSAAN DOKUMEN (1)

(1)

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN C

OP

/

PP (Pelayanan Pasien)

Std DOKUMEN +/

- KETERANGAN PP.1

Ep 1 2

3

Regulasi RS :

 Kebijakan, Panduan, Prosedur, tentang asuhan pasien yang seragam di seluruh rumah sakit

 Kompetensi /kewenangan/UTW PPK dalam pelayanan

 Penyusunan Panduan Pelayanan Pasien

 Penyusunan kebijakan atau prosedur tentang keseragaman pemberian pelayanan sesuai peraturan atau undang-undang

 Pelaksanaan atau implementasi panduan pelayanan pasien

(-) pemberlakuan panduan Lengkapi dgn SPO asuhan pasien

PP.2

Ep 1

2

3

Regulasi RS :

 Kebijakan, Panduan, Prosedur mengenai pengintegrasian dan koordinasi aktivitas asuhan pasien Dokumen implementasi :

 Pengkajian dokter, perawat dan praktisi kesehatan lainnya dalam rekam medis : a.l. Catatan Terintegrasi.

 Koordinasi antar unit tim kerja dan pelayanan terkait di rumah sakit

 Pelaksanaan terintegrasi antar unit kerja, departemen, dan pelayanan di rumah sakit

 Pencatatan kolaborasi hasil atau kesimpulan rapat dari tim asuhan dalam rekam medis pasien

Judul di perbaiki

Buat panduan tentang regulasi dan kordinasi

PP.2.1

Ep 1

2

3

Regulasi Pemberian asuhan pasien Dokumen implemetasi :

Penjabaran dgn pola SOAP (Subjektif, Objektif, Asesmen, Plan ) di rekam medis

 Perencanaan asuhan untuk setiap pasien oleh DPJP, perawat, dan pemberi layanan kesehatan lain dalam 24 jam sesudah pasien dirawat inap

 Penyusunan rencana asuhan secara individual dan

(2)

4

5

6 7

berdasarkan data awal pasien

 Pencatatan rencana asuhan dalam rekam medis

 Pencatatan atau revisi kemajuan berdasarkan hasil asesmen ulang pasien

 Review atau evaluasi dan verifikasi rencana asuhan untuk tiap pasien dan pencatatan kemajuannya

 Penyediaan rencana asuhan

 Pencatatan asuhan untuk tiap pasien dalam rekam medis

PP.2.2

Ep 1

2

3

4

Regulasi RS :

 Kebijakan yang menetapkan tentang :

o Pemberian asuhan pasien;

o Permintaan pemeriksaan diagnostik imajing dan pemeriksaan laboratorium klinik termasuk indikasi klinis/ rasional;

o Tiap pengecualian di pelayanan khusus seperti IGD dan Unit Pelayanan Intesif;

o Kompetensi/kewenangan PPK yg menuliskan perintah;

o dilokasi mana perintah tersebut dicatat dalam rekam medis pasien, a.l. Catatan

Perkembangan Pasien Terintegrasi

Dokumen implementasi :

 Rekam medis

 Formulir permintaan pemeriksaan

 Penulisan perintah atau permintaan pemeriksaan atau terapi (sesuai kebijakan rumah sakit)

 Penulisan permintaan

laboratorium dan pemeriksaan penunjang mencantumkan alasan dan indikasi klinis

 Penulisan permintaan dilakukan hanya oleh petugas yang berwenang

 Penulisan permintaan di lokasi yang seragam dalam rekam medis pasien

Harus di isi diagnosa klinis wajib

(3)

Ep 1

2

 Rekam medis

 Pencatatan tindakan dalam rekam medis pasien

 Pencatatan hasil tindakan dalam rekam medis pasien PP.2.4

Ep 1

2

Regulasi RS :

 Panduan Komunikasi pemberian informasi dan edukasi yang efektif

 SPO pemberian informasi

 Formulir pemberian informasi

 Penyampaian informasi tentang hasil asuhan dan pengobatan kepada pasien dan keluarganya

 Penyampaian informasi tentang hasil yang tidak diharapkan kepada pasien dan keluarganya

PP.3

Ep 1 2

3

Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien risiko tinggi

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pemberian pelayanan risiko tinggi Dokumen implementasi :

 Daftar pasien dan pelayanan yg berisiko tinggi

 Sertifikasi pelatihan PPK

 Identifikasi pasien dan pelayanan risiko tinggi

 Pengembangan kebijakan dan prosedur untuk pasien dan pelayanan risiko tinggi

 Pelatihan staf terkait tentang asuhan berdasarkan kebijakan dan prosedur yang sudah ditetapkan

- Membuat regulasi tentang pelayanan pasien resiko tinggi baik kebijakan maupun panduan dan SPO nya

PP.3.1

Ep 1 2

Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien gawat darurat Dokumen implementasi :

 Rekam medis

 Kebijakan dan SPO pasien gd

 Pelaksanaan asuhan pasien gawat darurat sesuai kebijakan dan prosedur

PP.3.2

Ep 1 2

Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan resusitasi

 Rekam medis

 Kebijakan dan spo resusitasi

 Penatalaksanaan resusitasi yang seragam sesuai kebijakan dan prosedur di seluruh rumah

Buat judul panduan

(4)

sakit PP.3.3 Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur

penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan komponen darah.

 Rekam medis

Sk pemberlakuan tentang pelayanan darah sama daftar isi , referensi dan spo

PP.3.4 Regulasi RS :

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal

 Kebijakan/ panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat bantu hidup

 Rekam medis

Perbaiki SPO Pasien tahap Terminal (kolom kebijakan )

Alat bantu hidup (tdd)

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan penyakit menular

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien immuno-suppressed

 Rekam medis

Buat panduan dan SPO pasien dengan penyakit menular Pasien immuno-suppresed (TDD)

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dialisis Dokumen implementasi :

 Rekam medis

TDD

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien dengan alat pengikat (restraint)

 Rekam medis

Buat SPO Pasien Restraint

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan

ketergantungan bantuan dan risiko kekerasan.

 Rekam medis

Buat panduan pelayan pasien rentan dan anak-anak dengan ketergantungan dan SPO nya

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien kemoterapi

TDD

PP.4 Regulasi RS :

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan gizi

 SPO pemberian edukasi

(5)

Ep 1

2

3

4

5

 Formulir pemberian edukasi Dokumen implementasi :

 Daftar menu makanan pasien rawat inap

 Pengkajian status gizi dalam rekam medis

 Penyediaan makanan atau nutrisi yang sesuai untuk pasien secara reguler

 Pemesanan dan pencatatan makanan untuk pasien rawat inap sebelum pemberian makanan

 Pemesanan makanan berdasarkan status gizi dan kebutuhan pasien

 Pemilihan variasi makanan secara konsisten dengan kondisi pasien dan pelayanannya

 Pemberian edukasi tentang batasan diet pasien kepada keluarga pasien bila mereka menyediakan makanan untuk pasien

PP.4.1

Ep 1

2

3

4

5

Regulasi RS :

 Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi

 Prosedur penyiapan makanan

 Prosedur penyimpanan makanan

 Prosedur penyaluran makanan Dokumen implementasi :

 Laporan proses/kegiatan

 Jadwal pemberian makanan

 Penyiapan makanan dengan meminimalkan risiko

kontaminasi dan pembusukan

 Penyimpanan makanan dengan meminimalkan risiko

kontaminasi dan pembusukan

 Penyimpanan produk nutrisi enteral sesuai rekomendasi pabrik

 Pendistribusian makanan secara tepat waktu dan memenuhi permintaan khusus

 Pelaksanaan praktik sesuai peraturan dan perundangan yang berlaku

Perbaiki SPO penyiapan makan dalam kolom kebijakan buat pedoman pelayanan Gizi

PP.5 Regulasi RS :

 Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi

 Prosedur perencanaan terapi

Buat SPO

(6)

Ep 1

2

3

4

nutrisi

 Prosedur pemberian terapi nutrisi

 Prosedur memonitor terapi nutrisi

 Pengkajian status gizi dalam rekam medis

 Pemberian terapi nutrisi kepada pasien dengan risiko nutrisi

 Proses menyeluruh meliputi perencanaan, pemberian, dan monitoring/evaluasi terapi nutrisi

 Monitor/evaluasi respons pasien terhadap terapi nutrisi

 Pencatatan dalam rekam medis pasien tentang respons pasien terhadap terapi gizi

 Prosedur pemberian terapi nutrisi

 Prosedur memonitor terapi nutrisi

PP.6

Ep 1

2

3

4

Regulasi RS :

 Kebijakan/ panduan/ prosedur manajemen nyeri

 Pengkajian nyeri dalam rekam medis

 Dokumen pelatihan

 Penyusunan prosedur identifikasi pasien yang kesakitan (atau berisiko mengalami nyeri)

 Pemberian asuhan untuk pasien yang mengalami nyeri sesuai pedoman manajemen nyeri

 Komunikasi dan edukasi pasien dan keluarganya tentang rasa nyeri

 Edukasi dan pelatihan staf rumah sakit yang terkait tentang rasa nyeri

PP.7 Regulasi RS :

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

 memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.

 memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.

 melakukan asesmen keadaan

Buat buktitie Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan

(7)

Ep 1

2

3

pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk

mengidentifikasi gejala-gejala.

 merencanakan pendekatan preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

 menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

 menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya

 mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;

 memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

 mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi :

 Rekam medis

 Edukasi atau sosialisasi staf tentang kebutuhan pasien yang unik pada akhir kehidupan

 Penyusunan panduan pelayanan tahap terminal sesuai dengan kebutuhan pasien yang akan meninggal

 Evaluasi tentang kualitas pemberian asuhan akhir kehidupan oleh staf rumah sakit dan keluarga pasien PP.7.1 Regulasi RS :

 Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan pasien tahap terminal yang memuat :

 memastikan bahwa gejala-gejalanya akan dilakukan asesmen dan dikelola secara tepat.

 memastikan bahwa pasien dengan penyakit terminal dilayani dengan hormat dan respek.

 melakukan asesmen keadaan pasien sesering mungkin sesuai kebutuhan untuk

mengidentifikasi gejala-gejala.

(8)

Ep 1

2

3

4

5

preventif dan terapeutik dalam mengelola gejala-gejala.

 menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ

 menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya

 mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek pelayanan;

 memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual dan budaya dari pasien dan keluarganya.

 mendidik staf tentang pengelolaan gejala-gejala. Dokumen implementasi :

 Rekam medis

 Pemberian intervensi kepada pasien untuk mengatasi rasa nyeri dan gejala primer atau sekunder

 Pencegahan terjadinya gejala dan komplikasi terkait intervensi nyeri pada pasien

 Pemberian intervensi pada pasien dan keluarganya meliputi aspek psikososial, emosional, dan kebutuhan spiritual pasien beserta keluarga dalam menghadapi kematian dan kesedihan

 Pemberian intervensi pada pasien dan keluarga berdasarkan agama, kepercayaan, dan budaya pasien serta keluarganya