TELAAH and PEMERIKSAAN DOKUMEN PEMERIKSA (1)

(1)

1

TELAAH & PEMERIKSAAN DOKUMEN

PEMERIKSAAN ACC (Access to Care and Continuity of Care) /

APK (Akses ke Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan)

EP

DOKUMEN

+/- KETERANGAN

APK1

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien

Dokumen:

• _{Rekam medis}

APK 1.1

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur pendaftaran

pasien rawat jalan dan penerimaan pasien

rawat inap



Prosedur penahanan pasien untuk observasi

Prosedur penanganan pasien bila tidak tersedia

tempat tidur pada unit yang dituju

APK 1.1.1

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur TRIAGE



Kriteria transfer/rujukan

Dokumen implemntasi :



Rekam medis

Sertifikasi pelatihan TRIAGE

APK 1.1.2

Regulasi RS :

Kebijakan/ panduan/ prosedur skrining pasien

menetapkan kebutuhan pelayanannya

(preventive, kuratif, rehabilitative, paliatif)

APK 1.1.3

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan penundaan pelayanan

atau pengobatan



Prosedur pemberian informasi

Dokumen implementasi :

Rekam medis

APK 1.2

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan komunikasi yang efektif

dalam pemberian edukasi dan informasi



Prosedur pemberian informasi tentang :

o

pelayanan yang dianjurkan

o

hasil pelayanan yang diharapkan

o

perkiraan biaya

Dokumen implementasi :



rekam medis , website/ brosur/ leaflet

APK 1.3

Regulasi RS :



kebijakan RS dalam mengidentifikasi

hambatan dalam populasi pasiennya



Prosedur mengatasi, membatasi,

mengurangi hambatan

Dokumen implementasi Data cakupan RS

(2)

2 

Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien



Kriteria masuk & keluar pelayanan

intensif

Dokumen implementasi :



Proses penyusunan kriteria



Rekam medis



Sertifikasi pelatihan transfer

APK 2

Regulasi RS : Kontinuitas pelayanan



Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien



Kriteria transfer

Dokumen implementasi :

Rekam medis

APK 2.1

Regulasi RS : Staf yang kompeten



Kebijakan/ panduan/ prosedur transfer

pasien



Panduan/Prosedur koordinasi

pelayanan, ttg pelayanan DPJP, UTW



Medical staff bylaws

Dokumen implementasi :

Rekam Medis

APK 3

Regulasi RS : Pemulangan pasien



Kebijakan/ panduan/ prosedur

pemulangan pasien, termasuk cuti



Discharge Planning List

Dokumen implementasi :

Rekam Medis

APK 3.1

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan



Kriteria rujukan ke RS lain

Dokumen implementasi :



Rekam medis

MoU dng komunitas pelayanan sekitar

APK 3.2

Regulasi RS :



Kebijakan yang menetapkan bahwa

resume asuhan pasien dibuat oleh DPJP

sebelum pasien pulang dari rumah sakit

Dokumen implementasi :

Rekam medis

APK 3.2.1

Regulasi RS :



Kebijakan yang menetapkan resume

pasien berisi :

a. Alasan masuk rumah sakit.

b. Penemuan kelainan fisik dan lainnya

yang penting.

c. Prosedur diagnosis dan pengobatan

yang telah dilakukan.

(3)

3 APK 3.3

Regulasi RS : RJ lanjutan / diluar jam kerja

Prosedur pembuatan resume pd pelayanan RJ

Format dan Isi Resume pelayanan RJ

Dokumen impementasi :

rekam medis

APK 3.4

Regulasi RS : Instruksi pasien & keluarganya



Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasien

Dokumen impementasi : rekam medis

APK 3.5

Regulasi RS :



Regulasi tentang penolakan pelayanan

atau pengobatan

Dokumen impementasi : rekam medis

APK 4

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasien, termasuk Penanggung jawab

pelayanan rujukan, tranportasi rujukan

Dokumen implementasi :



MoU rujukan



Rekam medis

APK 4.1

Regulasi RS : Yakin bhw RS rujukannya - mampu



Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasien

Dokumen implementasi :



Daftar RS dengan pelayanannya



MoU rujukan

APK 4.2

Regulasi RS :



Regulasi tentang transfer inter hospital

Dokumen implementasi : Rekam medis

APK 4.3

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur rujukan

pasien, termasuk pendamping,

UTW-nya

Dokumentasi implementasi : Rekam medis

APK 4.4

Dokumen implementasi : Rekam medis

APK 5

Regulasi RS : Transportasi



Regulasi tentang transportasi rujukan,

pemulangan

Dokumen implementasi :

(4)

A

&

AA

A

/

A

(A

men Pasien)

!"# $ %& ' # (# )* $+*$

* ,

-./0 1 2 3

456789 : 5; 2<;=:4 ; > :?? ?:7@

08 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

Asesmen Informasi Pasien Rawat Jalan dan

Rawat Inap

Dokumen:

• _{Hasil asesmen pada rekam medis}

AP.1.1

Acuan:

• PMK 269/Menkes/Per/III/2008

• KMK tentang standar profesi

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis, tentang asesmen

pasien, kredensialing, pemberian kewenangan

Dokumen:

• _{Asesmen pasien rawat inap}

• Asesmen pasien rawat jalan

AP.1.2

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

Pasien

Dokumen:

• _{Rekam medis rawat jalan}

• Rekam medis rawat inap

AP.1.3

Acuan:

UU 29 2004 tentang Praktik Kedokteran

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

Pasien

Dokumen:

• Rekam medis rawat jalan

• _{Rekam medis rawat inap}

AP.1.3.1

Acuan:

PMK 269/Menkes/Per/III/2008

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

Pelayanan Rekam Medis, tentang Asesmen

Pasien

Dokumen:

(5)

2 AP.1.4

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang

AP.1.6

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen

Dokumen:

• _{Hasil asesmen di rekam medis}

• _{Bukti konsultasi}

AP.1.7

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen nyeri

Dokumen:

• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam

medis

• Bukti konsultasi

AP.1.8

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO

tentang

asesmen

tambahan

Dokumen:

• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam

medis

AP.1.9

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien

terminal

Dokumen:

• Hasil asesmen dan tindak lanjutnya di rekam

medis

AP.1.10

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien

Dokumen:

• Hasil asesmen khusus dan tindak lanjutnya di

rekam medis

AP.1.11

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang rencana

pemulangan pasien

Dokumen:

• _{Hasil identifikasi dan rencana pemulangan di}

rekam medis

AP.2

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang asesmen pasien

Dokumen:

Rekam medis

AP.3

Regulasi RS:

(6)

3 Dokumen:

Rekam medis

AP.4

Dokumen:

Rekam medis

(7)

(8)

y

t



Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dialisis

Dokumen implementasi :



Rekam medis

PP.3.7

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien dengan alat pengikat (restraint)

Dokumen implementasi :



Rekam medis

PP.3.8

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien rentan, lanjut usia, anak-anak dengan

ketergantungan bantuan dan risiko

kekerasan.

Dokumen implementasi :



Rekam medis

(9)

3 

Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien kemoterapi

PP.4

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan/ prosedur

pelayanan gizi



SPO pemberian edukasi



Formulir pemberian edukasi

Dokumen implementasi :



Daftar menu makanan pasien rawat

inap



Pengkajian status gizi dalam rekam

medis

PP.4.1

Regulasi RS :



Kebijakan/ Pedoman pelayanan gizi



Prosedur penyiapan makanan



Prosedur penyimpanan makanan



Prosedur penyaluran makanan

Dokumen implementasi :



Laporan proses/kegiatan



Jadwal pemberian makanan

PP.5

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan pelayanan gizi



Prosedur perencanaan terapi nutrisi



Prosedur pemberian terapi nutrisi



Prosedur memonitor terapi nutrisi

Dokumen implementasi :



Pengkajian status gizi dalam rekam

medis

PP.6

Regulasi RS :



Kebijakan/ panduan/ prosedur

manajemen nyeri

Dokumen implementasi :



Pengkajian nyeri dalam rekam medis



Dokumen pelatihan

PP.7

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :

o

memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola

secara tepat.

o

memastikan bahwa pasien dengan

penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.

o

melakukan asesmen keadaan pasien

sesering mungkin sesuai kebutuhan

untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

o

merencanakan pendekatan preventif

dan terapeutik dalam mengelola

gejala-gejala.

o

menyampaikan isu yang sensitif seperti

autopsi dan donasi organ

(10)

4 agama dan preferensi budaya

o

mengikutsertakan pasien dan

keluarganya dalam semua aspek

pelayanan;

o

memberi respon pada masalah-masalah

psikologis, emosional, spiritual dan

budaya dari pasien dan keluarganya.

o

mendidik staf tentang pengelolaan

gejala-gejala.

Dokumen implementasi :

o

Rekam medis

PP.7.1

Regulasi RS :



Kebijakan/ Panduan/ prosedur pelayanan

pasien tahap terminal yang memuat :

o

memastikan bahwa gejala-gejalanya

akan dilakukan asesmen dan dikelola

secara tepat.

o

memastikan bahwa pasien dengan

penyakit terminal dilayani dengan

hormat dan respek.

o

melakukan asesmen keadaan pasien

sesering mungkin sesuai kebutuhan

untuk mengidentifikasi gejala-gejala.

o

merencanakan pendekatan preventif

dan terapeutik dalam mengelola

gejala-gejala.

o

menyampaikan isu yang sensitif seperti

autopsi dan donasi organ

o

menghormati nilai yang dianut pasien,

agama dan preferensi budaya

o

mengikutsertakan pasien dan

keluarganya dalam semua aspek

pelayanan;

o

memberi respon pada masalah-masalah

psikologis, emosional, spiritual dan

budaya dari pasien dan keluarganya.

o

mendidik staf tentang pengelolaan

gejala-gejala.

Dokumen implementasi :

(11)

½¾ ¿À À Á

&

Â ¾ Ã¾ ÄÅ ÆÇÀ ÀÈÉ ÊÆ

U

Ã¾È

•

á

rogram laboratorium

Dokumen

à é ä

rtifikat mutu

ì

oU dengan laboratorium diluar rumah sakit

A

Þ

.

ß

.

• Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan

laboratorium

• Kebijakan/Panduan/SPO tentang B3 dan APD

• _{Kebijaka/Panduan/SPO tentang K3RS}

• _{Program laboratorium}

Dokumen:

Pelaksanaan pelatihan

AP.5.2

Acuan:

KMK 370 tahun 2007 tentang standar profesi ahli

tehnologi laboratorium kesehatan

Regulasi RS:

• Pedoman pengorganisasian laboratorium (pola

ketenagaan)

Dokumen:

Sertifikat kompetensi

AP.5.3

Regulasi RS:

Program mutu pelayanan laboratorium

Dokumen:

Laporan kerja

AP.5.3.1

Regulasi RS:

Program mutu pelayanan laboratorium

Dokumen:

Laporan kerja

AP.5.4

Acuan:

(12)

Bukti proses pengelolaan peralatan

Bukti pemeliharaan berkala

Bukti kalibrasi

A

÷

.

ø

.

ø

ùú

gulasi

ùû ü

ý

edoman pela

þ

anan farmasi (tentang

pengelolaan reagensia)

Dokumen

ü

Daftar reagensia

ÿ

aporan stok dan proses pengadaan reagensia

A

÷

.

ø

.

6 Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO pelayanan

laboratorium

AP.5.7

Dokumen:

Hasil pemeriksaan laboratorium

AP.5.8

Dokumen:

SK PenunjukanBukti pelaksanaan

AP.5.9

Regulasi RS:

Program mutu laboratorium

Dokumen:

Bukti pelaksanaan program

AP.5.9.1

Dokumen:

Bukti PME laboratorium

AP.5.10

Dokumen:

• SK penunjukan beserta uraian tugasnya

• Laporan tentang pelaksanaan kontrol mutu

• MoU dengan laboratorium luar/lain

AP.5.11

Dokumen:

(13)

TELAAH & PEMERIKSAAN DOK

MEN

PEMERIKSAAN AP

R

o

-D

gnostik Imajing

6 A

:

1012/M

! "

/S

# $ %

I/2008

& & '

S

& ()

P

*

y

R

(+ , *,'+

D

+',"&+!(+

S

)

P

*

y

" -&

R

' * "+

RS:

.+ / !

/P

(,0

/SPO

1 *

y

) (+ ,*,'+

AP.6.1

D

,!0

:

M

,

U

( ' 1 *

y

) (+,*,'+(+* ) )0-" !+&

AP.6.2

R

' * "+

RS :



.+ / !

/



P

),')0

D

,!0 + 01* 0 & "+

:



R

! 00 (+"

S

) &+2+! "+1 * &+-

AP.6.3

R

' * "+

RS:

• P

(,0 1 ',)' +""+

• S

1 /!

AP.6.4

D

,!0

:

• H

"+ *1 0 )+!" ) (+ ,*,'+

•

34* "+! & 1 &

w

! &

AP.6.5

R

' * "+

RS:

P

),') 0+&) (+ ,*,'+

D

,!0

:

H

"+ *0,+&,)+'( 4* "+

AP.6.6

D

,!0

:

• _D

2& )1 ). ! * 2 )0"+& !1 *

y

) (+ ,*,'+

• H

"+ *0,+&,)+'( 4*"+

AP.6.7

R

' * "+

RS:

• S

1*+&) (+,*,'+

• S

1 ' ' '/

w

.(0++"& ) "+1 *

y

) (+ ,*,'+

• _P

(,0

/SPO

1 *

y

) (+ ,*,'+

• P

),')0+&) (+ , *,'+5& )0"!! '+ &

0&

• H

"+ * 4* "+

AP.6.8

D

,!0

:

B

! &+1 * ! " ! '+ & 0&

AP.6.9

D

,!0

:

• S

1 /! . " ) &)+ & ' "

y

•

6 1 ,) & & '1 * !" !, &), *0&

• M

,

U

( ' +&) (+,*,'+* )

/

*+

AP.6.10

D

,!0

:

(14)

8

ELAAH & PEME

9:

KSAAN DOK

;

MEN

o[nf _ `_nj_cn[jik[cf _`afan[jb ]n

WU XYp



Hasil pemantauan selama di ruang

pemulihan dalam rekam medis



Kriteria pemindahan pasien dari unit pasca

anestesi

PAB.7

Dokumen :



Asesmen pra operasi dalam rekam medis

PAB.7.1

Acuan :

Manual Konsil Kedokteran Indonesia tentang

persetujuan tindakan kedokteran

Regulasi tentang komunikasi yang efektif dalam

pemberian edukasi dan informasi

Dokumen :



Formuir informed consent

(15)

~



(16)

CEK LIST DOKUMEN

MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN INFORMASI

STD

DOKUMEN

Y/T

KETERANGAN

MKI 1

Regulasi RS:

• _{Penetapan unit kerja yang}

mengelola edukasi dan

informasi/PKRS

• _{Pedoman pengorganisasian dan}

pedoman pelayanan unit kerja

tersebut/PKRS

• RKA Rumah Sakit

• Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen:

Data populasi pasien RS

Brosur. Leaflet tentang pelayanan RS

MKI2

Regulasi RS:

• _{Pedoman pelayanan unit kerja}

pemberi informasi/PKRS

• Program kerja unit kerja/PKRS

Dokumen/bukti informasi:

• Brosur, leaflet dsb.

• Website

Dan lain-lain

MKI 3

Regulasi RS:

• _{Pedoman pelayanan unit kerja}

pemberi informasi/PKRS

MKI 4

Regulasi RS:

• Pedoman pelayanan unit kerja

pemberi informasi/PKRS

• _{Ketentuan tentang rapat}

Dokumentasi rapat/pertemuan

Surat Edaran

Pengumuman

MKI 5

Regulasi RS:

• SK Penetapan unit kerja (Panitia,

Komite atau KSM)

• Ketentuan tentang rapat

Dokumentasi rapat/pertemuan

MKI 6

Regulasi RS:

Kebijakan tentang kewajiban

melaksanakan komunikasi terkait

informasi kondisi pasien

Dokumentasi pelaksanaan komunikasi

atau transfer informasi

(17)

Kebijakan/Pedoman tentang

pelayanan/ penyelenggaraan rekam

medis

Dokumen rekam medis untuk masing

profesi tenaga kesehatan

Dokumen

review

dan

bukti

pembaharuan rekam medis

MKI 8

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang

transfer pasien

Dokumen transfer

MKI 9

Sumber informasi yang tersedia,

misalnya:

Pola penyakit

MKI 10

Regulasi RS:

• Kebijakan/Pedoman/SPO tentang

akses pasien untuk mendapat

informasi kesehatannya

• _{Dokumen permintaan informasi}

Evaluasi pelaksanaannya

MKI 11

Regulasi RS:

• _{Kebijakan/Pedoman/SPO tentang}

pengaturan keamanan dan

permintaan informasi, termasuk

data

• _{Dokumen permintaan informasi}

Dokumentasi pelaksanaan

MKI 12

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO

tentang

retensi rekam medis, termasuk

pemusnahan rekam medis

MKI 13

Regulasi RS:

• _{Kode diagnosis}

• _{Kode prosedur/ tindakan}

• _{Definisi yang digunakan}

• _{Simbol, termasuk yang tidak boleh}

digunakan

Singkatan, termasuk yang tidak boleh

digunakan

MKI 14

Dokumen pelaporan sesuai ketentuan

yang berlaku

Dokumen evaluasi penyampaian data

dan informasi oleh pengguna data

MKI 15

Dokumentasi rapat

MKI 16

Regulasi RS:

Kebijakan/Pedoman/SPO tentang

perlindungan dari:

• _{Kehilangan dan kerusakan}

(18)

rekam medis

MKI 17

Dokumen bukti pelatihan

MKI 18

Regulasi RS:

Kebijakan/Panduan/SPO tentang

perubahan regulasi RS, meliputi:

• Pengembangan dan perubahan

regulasi

• Adaptasi regulasi nasional sebagai

regulasi RS

• _{Retensi regulasi yang sudah}

dinyatakan tidak berlaku

Pemantauan pelaksanaan regulasi

(misalnya oleh SPI)

MKI 19

Regulasi RS:

Pedoman

Pelayanan/

Penyelenggaraan

Rekam

Medis

(Sistem penomoran RM)

MKI 19.1

Dokumen rekam medis

MKI 19.1.1

Dokumen rekam medis

MKI 19.2

Regulasi RS:

• _{Kebijakan Pelayanan Rekam Medis}

• Pedoman

Pelayanan/Penyelenggaraan Rekam

Medis, beserta lampiran berkas

rekam medis yang berlaku di RS

Dokumen rekam medis

MKI 19.3

Dokumen rekam medis

MKI 19.4

Regulasi RS:

• _{Panduan upaya peningkatan mutu}

RS

• Indikator mutu terkait review

pengisian rekam medis

Dokumen:

• Dokumen pelaksanaan review

Dokumen pelaksanaan program mutu

MKI 20

• SPO Pelayanan Kedokteran

Hasil analisis data dalam upaya

peningkatan mutu RS

MKI 20.1

• _{Dokumen data}

Dokumen pelaporan data

MKI 20.2