LAMPIRAN 1
Instrumen Penelitian
Hubungan Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien Oleh Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit Dalam RSU
Dr. Pirngadi Medan Tahun 2014 A. Petunjuk Pengisisan
Isilah data di bawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda (√) pada
pilihan pernyataan yang telah disediakan.
B. Identitas Responden No. Responden :
Nama (inisial) :
Umur :
Jenis Kelamin :
Pendidikan terakhir :
Ruangan :
LEMBAR INFORMED CONCENT
Judul :Penerapan Timbang Terima Pasien dan Keselamatan Pasien oleh Perawat Pelaksana di Ruang Bedah dan Ruang Penyakit dalam RSU Dr. Pirngadi Medan
Peneliti : Wiwik Dwi Arianti
Saya adalah mahasiswi Program Studi Magister Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang melakukan penelitian dengan judul tersebut di atas.
Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui bagaimana hubungan penerapan timbang terima pasien dan keselamatan pasien oleh perawat pelaksana.
Saya mengharapkan kesediaan saudara berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisispasi saudara dalam penelitian ini bersifat sukarela. Saudara berhak menolak untuk menjadi responden dalam penelitian ini tanpa sanksi apapun di kemudian hari. Peran serta saudara dalam penelitian ini tidak diminta biaya.
Semua informasi tentang saudara tidak akan disebarluaskan dan informasi yang ada digunakan hanya untuk tujuan penelitian.
Peneliti Medan, Juli 2014
Responden
C. Lembar Kuesioner Timbang Terima Pasien
No Pernyataan Tidak
Pernah Jarang Sering Selalu Prinsip Timbang Terima
1 Pada saat melakukan timbang terima, kepala ruangan memimpin proses serah terima pasien
2 Perawat pelaksana melakukan timbang terima pasien
3 Perawat pelaksana melakukan timbang terima sesuai waktu yang ditentukan rumah sakit
4 Timbang terima pasien dilakukan di sisi tempat tidur pasien
Jenis Timbang Terima
5 Timbang terima pasien antar dinas dilakukan dengan metode lisan 6 Perawat pelaksana menerima pasien
dari unit keperawatan lain
7 Pasien dikirim dari unit keperawatan untuk pemeriksaan diagnostik selama rawat inap
8 Apabila terjadi kesalahan dalam pengobatan diselesaikan saat timbang terima pasien
Macam-macam Timbang Terima 9 Perawat pelaksana membahas aspek
psikososial keperawatan selama laporan lisan
10 Rekaman timbang terima dapat merusak dukungan emosional
11 Perawat pelaksana mengetahui tentang situasi pasien saat pelaksanaan timbang terima
12 Perawat pelaksana melakukan serah terima secara tertulis
Langkah-langkah Pelaksanaan Timbang Terima
13 Perawat pelaksana primer
menerima operan, dan rencana kerja untuk dinas yang menerima operan 14 Perawat shift yang akan
mempersiapkan informasi tentang askep yang telah dan belum dilakukan saat timbang terima
15 Perawat pelaksana melakukan timbang terima secara jelas
16 Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama-sama secara langsung melihat keadaan pasien
Pelaksanaan Timbang Terima Yang Baik dan Benar 17 Timbang terima dilakukan dengan
waktu yang sesuai dengan kebutuhan pasien
18 Pelaksanaan timbang terima dihadiri semua perawat
19 Timbang terima dilakukan setiap pergantian shift
20 Perawat pelaksana timbang terima pasien mengetahui informasi dari dinas sebelumnya
Pemilihan Tempat Untuk Pelaksanaan Timbang Terima 21 Perawat pelaksana timbang terima
dilakukan di ruang perawat atau nurse station
22 Pelaksanaan timbang terima pasien dilakukan di tempat yang luas dan besar
Prosedur Timbang Terima 23 Pada saat timbang terima, perawat
mencatat intervensi keperawatan yang akan dilakukan
24 Perawat pelaksana berdiskusi untuk melaksanakan timbang terima
25 Apabila ada hal-hal yang khusus dicatat untuk diberikan kepada perawat jaga berikutnya
26 Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak lebih dari 5 menit
Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan Timbang Terima 28 Perawat pelaksana timbang terima
pasien menjalin komunikasi yang baik 29 Perawat jaga melimpahkan tanggung
jawab kepada perawat jaga selanjutnya 30 Perawat pelaksana melakukan
pertukaran informasi tentang kondisi pasien saat timbang terima
31 Perawat pelaksana yang menerima operan mengecek ulang informasi yang diterima dari perawat sebelumnya
Hambatan Dalam Pelaksanaan Timbang Terima 32 Pada saat timbang terima pasien,
dihadiri oleh semua perawat 33 Perawat pelaksana peduli terhadap
pelaksanaan timbang terima
34 Perawat pelaksana mengikuti timbang terima pasien dengan serius
35 Perawat pelaksana yang mengikuti timbang terima pasien dapat memenuhi kebutuhan pasien 36 Hambatan saat melakukan timbang
D. Lembar Kuesioner Keselamatan Pasien
No Pernyataan Tidak
pernah
Jarang Sering Selalu Melakukan identifikasi pasien secara tepat
1 Perawat menanyakan nama dan identitas pasien pada saat pasien masuk ruangan
2 Perawat mencocokkan nama pasien dengan tabel saat akan dilakukan tindakan keperawatan
Meningkatkan komunikasi yang efektif 3 Perawat melakukan operan pasien
dengan perawat pengganti di hadapan pasien
4 Perawat melibatkan keluarga dan pasien saat memberikan asuhan keperawatan
5 Perawat memberikan penjelasan tentang tujuan tindakan saat akan memberi tindakan keperawatan pada pasien
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian 6 Perawat menjelaskan nama dan jenis
obat yang akan diberikan kepada pasien
7 Perawat memberikan obat pasien dengan tepat waktu
8 Perawat menanyakan identitas pasien kembali saat dan akan memberikan obat kepada pasien
Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien, dan tindakan operasi 9 Perawat menanyakan kepada pasien
daerah yang sakit/nyeri saat akan melakukan tindakan keperawatan 10 Perawat menggunakan alat injeksi
sekali pakai
Mengurangi risiko infeksi 11 Perawat mencuci tangan
sebelum/sesudah tindakan keperawatan
CONTENT VALIDITY INDEX (CVI) Kuesioner Timbang Terima
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran
Prinsip Timbang Terima
1 Pada saat melakukan timbang terima, kepala
ruangan memimpin proses serah terima pasien 4 4 4
2 Perawat pelaksana melakukan timbang terima
pasien 4 4 4
3 Perawat pelaksana melakukan timbang terima
sesuai waktu yang ditentukan rumah sakit 4 4 4
4 Timbang terima pasien dilakukan di sisi tempat
tidur pasien 4 4 4
Jenis Timbang Terima
5 Timbang terima pasien antar dinas dilakukan
dengan metode lisan 4 4 4
6 Perawat pelaksana menerima pasien dari unit
keperawatan lain 4 4 4
7 Pasien dikirim dari unit keperawatan untuk
pemeriksaan diagnostik selama rawat inap 4 4 4
8 Apabila terjadi kesalahan dalam pengobatan
diselesaikan saat timbang terima pasien 4 4 4
Macam-macam Timbang Terima
9 Perawat pelaksana membahas aspek psikososial
keperawatan selama laporan lisan 4 4 4
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran dukungan emosional
11 Perawat pelaksana mengetahui tentang situasi
pasien saat pelaksanaan timbang terima 4 4 4
12 Perawat pelaksana melakukan serah terima
secara tertulis 4 4 4
Langkah-langkah Pelaksanaan Timbang Terima 13 Perawat pelaksana primer menyampaikan
kepada penanggung jawab shift selanjutnya tentang kondisi pasien, tindak lanjut untuk dinas yang menerima operan, dan rencana kerja untuk dinas yang menerima operan
4 4 4
14 Perawat shift yang akan mempersiapkan informasi tentang askep yang telah dan belum dilakukan saat timbang terima
4 4 4
15 Perawat pelaksana melakukan timbang terima
secara jelas 4 4 4
16 Perawat primer dan anggota kedua shift dinas bersama-sama secara langsung melihat keadaan pasien
4 4 4
Pelaksanaan Timbang Terima Yang Baik dan Benar 17 Timbang terima dilakukan dengan waktu yang
sesuai dengan kebutuhan pasien 4 4 4
18 Pelaksanaan timbang terima dihadiri semua
perawat 4 4 4
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran shift
20 Perawat pelaksana timbang terima pasien
mengetahui informasi dari dinas sebelumnya 4 4 4
Pemilihan Tempat Untuk Pelaksanaan Timbang Terima 21 Perawat pelaksana timbang terima dilakukan di
ruang perawat atau nurse station 4 4 4
22 Pelaksanaan timbang terima pasien dilakukan
di tempat yang luas dan besar 4 4 4
Prosedur Timbang Terima
23 Pada saat timbang terima, perawat mencatat
intervensi keperawatan yang akan dilakukan 4 4 4
24 Perawat pelaksana berdiskusi untuk
melaksanakan timbang terima 4 4 4
25 Apabila ada hal-hal yang khusus dicatat untuk
diberikan kepada perawat jaga berikutnya 4 4 4
26 Lama timbang terima untuk setiap pasien tidak
lebih dari 5 menit 4 4 4
27 Saat timbang terima pasien terdapat hasil lab,
X-ray, informasi klinis lainnya 4 4 4
Tahapan dan Bentuk Pelaksanaan Timbang Terima 28 Perawat pelaksana timbang terima pasien
menjalin komunikasi yang baik 4 4 4
29 Perawat jaga melimpahkan tanggung jawab
kepada perawat jaga selanjutnya 4 4 4
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran informasi tentang kondisi pasien saat timbang
terima
31 Perawat pelaksana yang menerima operan mengecek ulang informasi yang diterima dari perawat sebelumnya
4 4 4
Hambatan Dalam Pelaksanaan Timbang Terima 32 Pada saat timbang terima pasien, dihadiri oleh
semua perawat 4 4 4
33 Perawat pelaksana peduli terhadap pelaksanaan
timbang terima 4 4 4
34 Perawat pelaksana mengikuti timbang terima
pasien dengan serius 4 4 4
35 Perawat pelaksana yang mengikuti timbang terima pasien dapat memenuhi kebutuhan pasien
4 4 4
36 Hambatan saat melakukan timbang terima
adalah bebas dari gangguan 4 4 4
Keterangan :
Expert 1 : Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep
Expert 2 : Kartika Fauziah, Ns, S. Kep
Expert 3 : Hj. Rohayati, S. Pd, SST
Nilai CVI :
E1&E2 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
E1&E3 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
E2&E3 = 144 + 144/2 = 288/2 = 144/36 = 4
CONTENT VALIDITY INDEX (CVI) Kuesioner Keselamatan Pasien
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran
Melakukan identifikasi pasien secara tepat
1 Perawat menanyakan nama dan identitas pasien
pada saat pasien masuk ruangan 4 4 4
2 Perawat mencocokkan nama pasien dengan
tabel saat akan dilakukan tindakan keperawatan 4 4 4 Meningkatkan komunikasi yang efektif
3 Perawat melakukan operan pasien dengan
perawat pengganti di hadapan pasien 4 4 4
4 Perawat melibatkan keluarga dan pasien saat
memberikan asuhan keperawatan 4 4 4
5 Perawat memberikan penjelasan tentang tujuan tindakan saat akan memberi tindakan
keperawatan pada pasien
4 4 4
Meningkatkan keamanan penggunaan obat yang membutuhkan perhatian 6 Perawat menjelaskan nama dan jenis obat yang
akan diberikan kepada pasien 4 4 4
7 Perawat memberikan obat pasien dengan tepat
waktu 4 4 4
8 Perawat menanyakan identitas pasien kembali
saat dan akan memberikan obat kepada pasien 4 4 4
Mengurangi risiko salah lokasi, salah pasien, dan tindakan operasi 9 Perawat menanyakan kepada pasien daerah
No Pernyataan Expert 1 Expert 2 Expert 3 Saran keperawatan
10 Perawat menggunakan alat injeksi sekali pakai 4 4 4 Mengurangi risiko infeksi
11 Perawat mencuci tangan sebelum/sesudah
tindakan keperawatan 4 4 4
12 Perawat memakai sarung tangan pada saat
memberikan perawatan pada pasien 4 4 4
Keterangan :
Expert 1 : Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep
Expert 2 : Kartika Fauziah, Ns, S. Kep
Expert 3 : Hj. Rohayati, S. Pd, SST
Nilai CVI :
E1&E2 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
E1&E3 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
E2&E3 = 48 + 48/2 = 96/2 = 48/12 = 4
LAMPIRAN 2
BIODATA EXPERT YANG MELAKUKAN UJI VALIDITAS
1. Diah Arrum, S. Kep, Ns, M. Kep
Sekretaris Program Studi Profesi Ners dan Dosen di Bagian Manajemen
Keperawatan Fakultas Universitas Sumatera Utara
2. Hj. Rohayati, S. Pd, SST
Ka. Ruangan Neurologi RSU. Dr. Pirngadi Medan
3. Kartika Fauziah, S. Kep, Ns
