ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN Tn. L DENGAN DIAGNOSA MEDIS BATU BULI-BULI
DI RUANG PERAWATAN BEDAH (YAKUD) RSUD H. DAMANHURI BARABAI
A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien / Pasien
a. Nama : Tn. L
b. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 01-07-1927 c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku Bangsa : Banjar f. Status Marital : Kawin g. Pendidikan / Pekerjaan : Tani h. Bahasa yang digunakan : Banjar i. Alamat Lengkap : Murung B j. Kiriman Dari : IGD
k. Tgl. Masuk RS : 04-05-2015 jam 11.40 WITA l. Tgl. Pengkajian : 05-052015 jam 18.00 WITA m. Nomor Register : 012067
n. Diagnosa Medis : Batu Buli-Buli Post Op.
2. Penanggung Jawab Klien / Pasien
a. Nama Lengkap : Tn. H b. Hubungan dengan Klien : Anak
c. Tempat / Tgl. Lahir : Murung B, 16-09-1967 d. Pendidikan / Pekerjaan : Berkebun
e. Alamat Lengkap : Murung B
3. Riwayat Kesehatan a. Alasan di rawat
Klien mengeluh nyeri saat ingin BAK dibagian bawah perut ± 7 hari yang lalu b. Keluhan Utama
1) Provocative / Palliative
Nyeri disebabkan oleh luka jahitan bekas operasi pengangkatan batu buli-buli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur.
2) Quality / Quantity
Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan 3) Regional
Nyeri terasa dibagian bawah perut 4) Severity Scale
Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan) *skala nyeri
0 : tidak nyeri
1 : nyeri seperti gatal-gatal / kesemutan 2 : nyeri seperti melilit
3 : nyeri seperti perih 4 : nyeri seperti kram 5 : nyeri seperti tertekan
6 : nyeri seperti terbakar / ditusuk-tusuk
7, 8, 9 : seperti sangat nyeri tetapi masih dapat dikontrol klien 10 : sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
Keterangan
1-3 : nyeri ringan 4-6 : nyeri sedang 7-9 : nyeri berat 10 : nyeri sangat berat 5) Timing
Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang. c. Riwayat Penyakit Sekarang
d. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien tidak pernah mengalami ini sebelumnya. e. Riwayat Penyakit Keluarga
Diantara keluarga klien tidak ada yang pernah menderita penyakit seperti klien dan tidak ada yang menderita penyakit menular atau keturunan.
Genogram (tiga generasi)
Keterangan :
: Laki-laki : Perempuan meninggal
: Perempuan : Baris keturunan
: Klien : Pernikahan
4. Aktivitas Sehari-Hari
Aktifitas Sehari-Hari Pre Masuk RS Di Rumah Sakit A. Makan dan Minum
1. Nutrisi
2. Minum
Klien makan 3x sehari dengan lauk pauk dan sayur-sayuran. Makanan yang disukai hati ayam. Makanan pantangan tidak ada.
Jenis minuman yang berwarna dan air putih. Klien menghabiskan 5-6 gelas/hari. Minuman kesukaan tidak ada.
Klien makan 3x sehari dan selalu menghabiskan porsi yang telah disediakan. Makanan yang disukai hati ayam. Makanan pantangan tidak ada.
Jenis minuman air putih 4-5 gelas/hari. Minuman kesukaan tidak ada.
B. Eliminasi 1. BAK
2. BAB
BAK 5-6 x/hari, tidak lancar disertai nyeri. Warna BAK kemerahan, bau yang khas.
Klien BAB 2x sehari di rumah. Warna kuning dan bau yang khas.
BAK lewat kateter (DC) 200 cc.
Warna kekuningan dan bau yang khas.
Klien BAB 1x sehari di RS. Warna kuning dan bau yang khas.
C. Istirahat & Tidur 1. Istirahat
2. Tidur
Klien istirahat siang dari jam 13.00-15.00 WITA dan malam 19.00-21.00 WITA
Tidur siang 1-2 jam sehari. Malam 6-7 jam. Kesulitan tidur tidak ada.
Klien selalu beristirahat di tempat tidur.
Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidur.
D. Aktifitas Klien adalah seorang petani yang bekerja ± 4 jam sehari dengan waktu perjalanan 5 menit
dengan berjalan kaki. E. Kebersihan Diri Klien mandi, gosok gigi,
keramas 2 kali sehari dan potong rambut jika panjang. Hambatan dalam personal hygiene tidak ada.
Klien hanya diseka dengan air hangat oleh sang istri.
F. Rekreasi Klien biasanya mendengarkan radio dan sesekali menonton tv
Klien hanya berbincang dengan keluarga dan orang sekitar.
5. Pemeriksaan Fisik
2) GCS : E4V5M6
3) Penampilan : Klien tampak bersih
4) Ciri-ciri tubuh : Klien kurus dan rambut putih 5) TTV : TD : 130/90 mmHg
N : 84x/m T : 36º C RR : 24x/m 6) Gol. Darah :
-b. Pemeriksaan Sistem Tubuh 1. Sistem pernapasan
- Klien tidak menggunakan alat bantu pernapasan, klien tidak sesak nafas (tidak terdengar suara bunyi nafas tambahan ronchi / wheezing.
- RR : 24 x/menit 2. Sistem kardiovaskuler
- Nadi : 84 x/menit - Irama teratur
- Pengisian kapiler cepat (CRT) - Bunyi jantung S1 dan S2 tunggal 3. Sistem pencernaan
- Bisin usus 8 x/menit, terlihat bekas jahitan op. di abdomen - Pada perkusi terdengar suara timpani
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah. - Turgor kulit baik
4. Sistem persyarafan
- Tingkat kesadaran compos mentis - GCS (15) E4V5M6
- Tidak terdapat kelumpuhan ekstremitas, refleks patella x/x
- Reaksi terhadap cahaya x/x 5. Sistem Endogrin
Tidak ada riwayat penyakit DM
6. Sistem Genitourinaria
7. Sistem Muskuloskletan
- Tidak terdapat nyeri tekan otot - MMT 4 4
4 4
8. Sistem Integumen dan Imunitas
- Turgor kulit baik kembali kurang dari 2 detik - Sistem imun baik
9. Wicara dan THT
- Pasien tidak tuna wicara
- Telinga : bentuk simetris, telinga tampak bersih, fungsi pendengaran baik (menoleh jika dipanggil nama), tidak terdapat peradangan.
- Hidung : tidak terdapat sekret, fungsi penciuman baik (tau bau minyak angin atau parfum), tidak terdapat peradangan / polip
- Tenggorokkan baik dapat menelan tanpa rasa sakit. 10. Sistem penglihatan
Mata terlihat bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, klien dapat melihat, tidak terdapat perdarahan.
6. Data Psikologis a. Status emosi
Emosi klien tampak stabil dan klien tidak marah terhadap penyakit dan keadaannya.
b. Kecemasan
Klien tidak cemas dengan keadaan penyakitnnya terlihat dengan klien sering mengobrol dengan keluarga dan lingkungan sekitar, klien takut bergerak karena luka jahitan.
c. Pola koping
Klien dapat menerima keadaannya dengan sabar dengan mengikuti dengan baik terapi pengobatan yang diberikan
d. Gaya komunikasi
Klien berkomunikasi dengan lancar, dapat menjawab pertanyaan dan memberikan umpan balik.
1) Gambaran diri
Klien terlihat tenang dan sabar dalam menghadapi penyakitnya. 2) Harga diri
Klien tidak merasa harga dirinya rendah. 3) Ideal diri
Klien masih merasa dirinya ideal 4) Identitas
Klien merasa bahwa identitasnya sangat jelas 5) Peran diri
Klien masih berperan sangat baik dirumah tangga maupun dimasyarakat.
7. Data Sosial
Hubungan klien dengan keluarga dan lingkungan sekitar baik. Terlihat klien berbincang akrab dengan keluarga dan lingkungan sekitarnya. Komunikasi klien dengan perawat dan dokter baik.
8. Data Spiritual
Klien beragama Islam, klien selalu berdo’a agar penyakitnya cepat sembuh.
9. Data Penunjang
HEMATOLOGI HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin
Jumlah Leukosit Jumlah Eritrosit
Jumlah Trombosit Hematokrit
LED/KED
Masa peradarahan Masa Pembekuan Hitung Jumlah Leukosit
12,2
8300 4,05
253000 17
1 menit 20 detik 7 menit 35 detik
Pria : 13-17 gr/dl Wanita : 12-15 gr/dl 4-11 ribu/mm3
Pria : 4,5-5 juta/mm3 Wanita : 4-5,5 juta/mm3 150-400 ribu/mm3 Pria : 40-54 % Wanita : 35-43 % Pria : < 10 mm/jam Wanita : < 15 mm/jam 2-3 menit
Basofil Golongan Darah
Catatan 32-36 gr/dl 11-14 %
KIMIA KLINIK HASIL NILAI RUJUKAN Ureum Wanita : 8-20 mg/dl Pria : 0,5-1,1 mg/dl Wanita : 0,5-0,9 mg/dl 2,5-3,5
235-155 8,2-10,4
10. Program dan Rencana Pengobatan
- IUFD RL 20 tpm
- Ceftriaxon 1 gr/12 jam (IV) - Ketorolac 1 amp/12 jam (IV) - Ranitidin 1 amp/12 jam (IV)
- Mengganti balutan luka tiap 1x24 jam teknik aseptik
II. ANALISA DATA
Hari/tgl/jam Data Subjektif dan Objektif
Etiologi Masalah Paraf
Selasa 05 Mei 2015
Ds : Klien mengatakan nyeri dibagian bawah
Terputusnya kontinuitas
18.00 WITA perut.
1) Provocative/Palliative Nyeri disebabkan oleh luka jahitan bekas operasi pengangkatan batu buli-buli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur.
2) Quality/Quantity
Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan 3) Regional
Nyeri terasa dibagian bawah perut.
4) Severity scale
Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan). 5) Timing
Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang.
Do :
- Klien tampak lemah - Terdapat nyeri tekan
pada abdomen bagian bawah.
- TTV
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/m T : 36º C RR : 24 x/m Selasa
05 Mei 2015 18.00 WITA
Ds : Klien mengatakan baru saja operasi, pengangkatan batu buli. Do : Terlihat jahitan luka bekas operasi di abdomen.
Efek medikasi pembedahan
Kerusakan integritas kulit
Selasa 05 Mei 2015 18.00 WITA
Ds : Klien mengatakan takut bergerak karena ada luka jahitan bekas operasi Do :
- Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak melakukan aktifitas
Tirah baring Intoleransi aktifitas
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawatan Tgl. Muncul Tgl. Teratasi Paraf Selasa
05 Mei 2015 18.00 WITA
Nyeri b/d terputusnya kontinuitas jaringan ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan nyeri dibagian bawah perut.
1) Provocative/Palliative
jahitan bekas operasi pengangkatan batu buli-buli. Faktor yang memperberat jika klien mencoba melakukan gerakan. Usaha yang dilakukan adalah dengan berbaring ditempat tidur.
2) Quality/Quantity
Nyeri hilang timbul, klien terlihat kesakitan
3) Regional
Nyeri terasa dibagian bawah perut.
4) Severity scale
Nyeri yang dirasakan seperti perih, skala nyeri 3 (nyeri ringan).
5) Timing
Nyeri terasa hilang timbul / kadang-kadang.
Do :
- Klien tampak lemah
- Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah.
- TTV
TD : 130/90 mmHg N : 84 x/m
T : 36º C RR : 24 x/m Selasa
05 Mei 2015 18.00 WITA
operasi, pengangkatan batu buli. Do : Terlihat jahitan luka bekas operasi di abdomen.
Selasa 05 Mei 2015 18.00 WITA
Intoleransi aktivitas b/d tirah baring ditandai dengan :
Ds : Klien mengatakan takut bergerak karena ada luka jahitan bekas operasi
Do :
- Klien hanya berbaring ditempat tidur dan tidak melakukan aktifitas
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/tgl/jam Diagnosa Keperawat
an
Tujuan dan KH
Intervensi Keperawatan
Rasional Paraf
Selasa 05 Mei 2015 18.00 WITA
Nyeri b/d terputusny a
kontinuita s jaringan.
Tujuan : Nyeri berkurang atau teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam
1. Evaluasi nyeri secara teratur, catat
karakteristk , lokasi, intensitas
dengan KH : Klien
melaporkan nyeri
berkurang atau teratasi.
nyeri (skala 0-10). 2. Anjurkan
untuk
3. Posisikan sesuai indikasi, misalnya semi fowler
4. Berikan informasi tentang ketidaknya manan yang hanya bersifat sementara 5. Berkolabor
asi dengan tim medis lain dalam pemberian
2. Menghilang kan ketegangan otot dan dapat meningkat kan kemampuan koping 3. Dapat
menghilangkan nyeri dan menunjang sirkulasi
jaringan. Posisi semi fowler dapat
menurunkan ketegangan otot abdomen dan tulang belakang. 4. Pemahaman
tentang
analgetik IV sesuai indikasi. Selasa
05 Mei 2015 18.00 WITA
Kerusakan
Tujuan : Gangguan integritas jaringan kulit teratasi asikan teknik/ perilaku yang menunjang penyembuhn luka dan pencegahan komplikasi
1. Anjurkan klien agar saat batuk / bergerak
1. Mencegah terkontaminasi luka.
2. Menggunakan tekanan pada
3. Melindungi luka dari injuri mekanik dan kontaminasi, mencegah akumulasi cairan / eksudat yang dapat mengakibatkan infeksi.
Selasa 05 Mei 2015 18.00 WITA
Intoleransi aktivitas b/d tirah baring
Tujuan : Setelah
1. Catat respon emosi terhadap mobilisasi. 2. Berikan
aktifitas
1. Mobilisasi yang dipaksakan akan memperbeasar kegelisahan.
seperti 3. Berikan
latihan gerak pasif dan aktif. 4. Bantu
klien dalam melakukan 3. Memperbaiki
mekanika tubuh.
4. Menghindari hal yang dapat memperparah keadaan.
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI / CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/tgl Dx. Kep
Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Perkembangan
Paraf
1. Mengevaluasi nyeri karakteristik seperti perih, lokasi bagian abdomen bawah skala nyeri 3.
2. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi.
- menarik nafas dalam.
3. Memposisikan sesuai
Jam 20.00 WITA
S : Klien mengatakan masih sakit didaerah bekas operasi. O :
- Skala nyeri 3 - Klien gelisah
14.45
14.50
indikasi.
- Posisi semi fowler 4. Memberikan
informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara
5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi.
- IV Ketorolac 1 amp/12 jam.
Selasa 05/05/15
14.55
14.57
15.00
1. Menganjurkan klien agar tidak menyentuh luka.
2. Menganjurkan
mengganjal area insisi pada abdomen dengan bantal pada saat batuk / bergerak.
3. Mengganti dan mengeluarkan balutan sesuai indikasi dan merawat luka menggunakan teknik aseptik.
- Mengganti balutan luka tiap 1 x 24 jam teknik aseptik.
Jam 20.00 WITA
S : Klien mengatakan lukanya baik-baik saja. O :
- Tidak terlihat tanda putusnya jahitan.
- Luka klien tampak bersih.
A : Masalah teratasi.
P : Intervensi dihentikan (1, 2, 3)
Selasa 05/05/15
15.05 1. Mencatat respon emosi terhadap mobilisasi.
- Emosi klien stabil.
Jam 21.00 WITA
15.10
15.15
15.20
- Respon klien baik terhadap
mobilisasi.
2. Memberikan aktifitas sesuai keadaan klien.
- Mengganti baju di tempat tidur. 3. Memberikan latihan
gerak pasif dan aktif. 4. Membantu klien
dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.
- Seperti berpindah tempat.
O :
- Klien tampak berhati-hati dalam melakukan gerakan.
Hari/tgl Dx. Kep
Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Perkembangan
Paraf
Rabu 06/05/15
20.30
20.35
20.40
20.45
20.50
1. Mengevaluasi nyeri karakteristik seperti perih, lokasi bagian abdomen bawah skala nyeri 3.
2. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi.
- menarik nafas dalam.
3. Memposisikan sesuai indikasi.
- Posisi semi fowler 4. Memberikan
informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara
5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik
Jam 08.00 WITA
S : Klien mengatakan nyerinya berkurang.
O :
- Klien mulai tenang - Skala nyeri 1.
A : Masalah teratasi sebagian.
IV sesuai indikasi.
- IV Ketorolac 1 amp/12 jam.
Rabu 06/05/15
20.55
21.00
21.05
21.10
1. Mencatat respon emosi terhadap mobilisasi.
- Emosi klien stabil. - Respon klien baik
terhadap mobilisasi.
2. Memberikan aktifitas sesuai keadaan klien.
- Mengganti baju di tempat tidur. 3. Memberikan latihan
gerak pasif dan aktif. 4. Membantu klien
dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.
- Seperti berpindah tempat.
Jam 08.00 WITA
S : Klien mengatakan mulai berani bergerak karena sakit berkurang.
O :
- Klien tampak mulai mencoba melakukan gerakan sendiri.
A : Masalah teratasi sebagian.
Hari/tgl Dx. Kep
Jam Implementasi Evaluasi/Catatan Perkembangan
Paraf
Jum’at 08/05/15
08.00
08.05
08.10
08.15
08.20
1. Mengevaluasi nyeri karakteristik seperti gatal, lokasi bagian abdomen bawah skala nyeri 1.
2. Menganjurkan untuk menggunakan teknik relaksasi.
- menarik nafas dalam.
3. Memposisikan sesuai indikasi.
- Posisi semi fowler 4. Memberikan
informasi tentang ketidaknyamanan yang hanya bersifat sementara
5. Berkolaborasi dengan tim medis lain dalam pemberian analgetik IV sesuai indikasi.
Jam 14.00 WITA
S : Klien mengatakan sudah tidak nyeri lagi.
O :
- Klien tenang
- Klien tidak mengeluh nyeri lagi.
- IV Ketorolac 1 amp/12 jam.
Jum’at 08/05/15
08.25
08.30
08.35
08.40
1. Mencatat respon emosi terhadap mobilisasi.
- Emosi klien stabil. - Respon klien baik
terhadap mobilisasi.
2. Memberikan aktifitas sesuai keadaan klien.
- Mengganti baju di tempat tidur. 3. Memberikan latihan
gerak pasif dan aktif. 4. Membantu klien
dalam melakukan aktivitas yang memberatkan.
- Seperti berpindah tempat.
Jam 14.00 WITA
S : Klien mengatakan sudah bergerak sendiri.
O :
- Klien terlihat berani bergerak sendiri
- Klien bisa duduk sendiri. A : Masalah teratasi.
