Lampiran 2
KUESIONER PENELITIAN
Kontribusi Makanan dari Luar RS dan Persepsi Pasien Tentang Mutu Makanan
Dengan Sisa Makanan Di RS Daan Mogot Kesdam Jaya Tangerang Tahun 2018
Tanggal wawancara : __________/_______________/________________
No Responden : __________/_______________/________________
A. Data Umum Responden
1. Nama : ... 2. Jenis Kelamin : ...(L/P)
3. Umur : ...tahun
B. Format Data Sisa Makanan dengan Food Weighing
Waktu Makan
Menu Makanan
Jenis Bahan URT Berat
(gr)
Kalori yang terkonsumsi (kkal)
Kalori tidak terkonsumsi (kkal) Pagi
Siang
Malam
C. Kontribusi Makanan dari Luar Rumah Sakit
1. Apakah anda mengkonsumsi makanan dari luar rumah sakit ? a. Ya, alasan……..,
b. Tidak
D. Formulir Persepsi Penilaian Terhadap Mutu Makanan
Berilah score nilai pada kolom yang telah disediakan
Keterangan: Nilai :
1. Sangat kurang
2. kurang 3. baik
4. Sangat baik 1.Penampilan makanan
2. Rasa Makanan
Aspek Penilaian
(Penampilan
Makanan)
Kelompok Makanan Total score
Mak.Pokok L.Hewani L.Nabati Sayur Buah
Warna Makanan
Bentuk Makanan
Besar Porsi
Cara penyajian
Aspek Penilaian
(Rasa Makanan)
Kelompok Makanan Total score
Mak.Pokok L.Hewani L.Nabati Sayur Buah
Aroma Makanan
Bumbu Makanan
Tekstur makanan
