FORM 1
IDENTITAS CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
1. Nama Kelembagaan : ... Ekonomi Petani
2. Tanggal Pembentukan : ... 3. Pengesahan Kelembagaan : ... ... 4. Jenis Usaha : ... ... 5. Alamat Kantor/Sekretariat :
a. Desa/Kelurahan : ... b. Kecamatan : ... c. Kabupaten/Kota : ... d. Provinsi : ... e. Telepon/No HP : ... 6. Nama Pengurus/Dewan Direksi :
a. Ketua/Direktur : ... b. Sekretaris : ... c. Bendahara : ... 7. Jumlah Anggota : ... orang
a. Laki-Laki : ... orang b. Perempuan : ... orang
8. AD/ART : Ada/Tidak* ...
Mengetahui,
Kepala Balai Penyuluhan Ketua/Direktur
Kecamatan………....
( ... ) ( ... )
Keterangan :
FORM 2.a
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
TAHUN…………..
KECAMATAN………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Kabupaten/Kota dari Balai Penyuluhan Kecamatan adalah sebagai berikut:
NO NAMA
KELEMBAGAAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
...
Ketua Tim Penilai Kecamatan
...
FORM 2.b
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
TAHUN…………
KABUPATEN/KOTA………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Provinsi dari kabupaten/kota adalah sebagai berikut:
NO NAMA
KELEMBAGAAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
...
Ketua Tim Penilai Kabupaten/Kota
...
FORM 2.c
HASIL PENILAIAN KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
TAHUN…………
PROVINSI………..
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan yang memenuhi syarat untuk diusulkan sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Pusat dari provinsi adalah sebagai berikut:
NO NAMA
KELEMBAGAAN
Demikian hasil penilaian ini, agar dapat ditindaklanjuti.
...
Ketua Tim Penilai Provinsi
...
FORM 3.a
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Menerangkan bahwa :
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani : ...
Alamat :
a. Desa/Kelurahan : ...
b. Kecamatan : ...
c. Kabupaten/ Kota : ...
d. Provinsi : ...
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Kabupaten/Kota.
...
Kepala Balai Penyuluhan Kecamatan………..
FORM 3.b
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
DARI KABUPATEN/KOTA KE PROVINSI
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ... Jabatan : ... Alamat : ... Menerangkan bahwa :
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani : ...
Alamat :
a. Desa/ Kelurahan : ... b. Kecamatan : ... c. Kabupaten/ Kota : ... d. Provinsi : ...
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Provinsi.
...
Kepala BP4K/Pimpinan Kelembagaan Penyuluhan Kabupaten/Kota…………..
FORM 3.c
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
DARI PROVINSI KE PUSAT
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ...
Jabatan : ...
Alamat : ...
Menerangkan bahwa :
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani : ...
Alamat :
a. Desa/ Kelurahan : ...
b. Kecamatan : ...
c. Kabupaten/ Kota : ...
d. Provinsi : ...
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat sebagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi Tingkat Nasional.
...
Kepala Sekretariat Bakorluh/
Pimpinan Kelembagaan Penyuluhan Provinsi...
FORM 4
PROFIL KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI
1. Nama Kelembagaan Ekonomi Petani : ...
2. Bentuk Badan Usaha : a. Belum Berbadan Usaha
b.Koperasi
c.PT/CV
3. Jenis Usaha :
a.Usaha pokok : ...
b.Usaha sampingan : ...
4. Tahun mulai usaha : ...
5. Alamat usaha : ...
...
6. Fasilitas yang dapat dihubungi : ...
a. Telp/Fax : ...
b. HP : ...
c. Website : ...
d. E-mail : ...
7. Lama Usaha : ... tahun
8. Modal Awal Usaha : Rp……...
9. Kapasitas Produksi per siklus usaha : ...
10.Omzet Usaha :
a. Tahun 2012 : Rp……...
b. Tahun 2011 : Rp……...
(jika sudah ada) : Rp……...
11.Jangkauan lokasi pemasaran produk: ...
12.Komposisi modal saat ini : (Tahun 2013)
a. Perorangan petani : Rp……...
b. Poktan/gapoktan : Rp……...
c. Investor/Mitra : Rp……...
d. Perbankan (Bank………) : Rp……...
e. Total : Rp……...
13. Jumlah cabang/unit usaha : ...unit usaha/cabang
14. Total pengelola/pegawai/anggota : ...orang
15. Perintis usaha yang dijalankan : a. Perorangan (sebutkan……..….)
saat ini b. Poktan/gapoktan c.Mitra usaha
d.Lainnya………
16. Persentase sharing/saham dalam : a. Milik petani perorangan
(….%)
saat ini b. Milik poktan/gapoktan (……%)
c. Milik perorangan diluar petani
(……%) d. Lainnya
Lampiran:
1. Rencana Usaha/Business Plan berupa: a. Rencana produksi;
b. Rencana pemasaran; c. Analisis usaha;
d. Rencana pengembangan dan diversifikasi produk; e. dll.
2. Akte Pendirian Kelembagaan Ekonomi Petani
... Ketua/Direktur
FORM 2
USULAN CALON KELEMBAGAAN EKONOMI PETANI BERPRESTASI
DARI KECAMATAN KE KABUPATEN/KOTA
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama Lengkap : ... Jabatan : ... Alamat : ... Menerangkan bahwa :
Nama Kelembagaan Ekonomi Petani : ...
Alamat :
a. Desa/ Kelurahan : ... b. Kecamatan : ... c. Kabupaten/ Kota : ... d. Provinsi : ...
Setelah dilakukan penilaian terhadap kelengkapan administrtasi dan kinerja sesuai dengan kriteria, kelembagaan tersebut memenuhi syarat sabagai calon Kelembagaan Ekonomi Petani Berprestasi tingkat kabupaten/kota.
... Kepala Balai Penyuluhan Kecamatan
...
