CASE BASED DISCUSSION
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
DIVISI GERIATRI
Oleh:
Putu Ayu Adindhya Saraswati Surya (1302006126)
Pembimbing:
dr. Ni Ketut Rai Purnami, Sp. PD
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA DI BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH
CASE-BASED DISCUSSION (CBD) SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
DIVISI GERIATRI
FK UNUD/RSUP SANGLAH DENPASAR
A. Identitas
Nama Pasien : JMB No Rekam Medik : 17034804 Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 70 tahun
Agama : Hindu
Alamat : Jl. Batuyang 12 Batubulan Gianyar Suku Bangsa : Bali
Status Perkawinan : Menikah Care Giver : Anak
Tanggal MRS : 13 Agustus 2017 Tanggal Pemeriksaan : 18 Agustus 2017
B. Anamnesis
Keluhan Utama: BAB cair Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan BAB cair sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. BAB cair dikatakan 3-4 kali dalam sehari dengan volume ± 120 ml tiap kali BAB. BAB dikatakan masih berisi ampas. Pasien juga mengeluh lemas pada seluruh badan. Pasien merasa keluhannya memberat sejak 2 hari yang lalu. Pasien merasa susah beraktivitas karena lelah. Pasien juga mengeluh mual sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien merasa mual saat memulai makan. Pasien juga mengeluh bengkak pada kedua tungkainya sejak 1 minggu yang lalu. Keluhan bengkak pada kedua tungkai dikatakan baru pertama kali dan pasien merasa berat pada kedua tungkainya. Pasien mengatakan makan dan minumnya berkurang dikarenakan rasa mual yang pasien alami. Keluhan BAB berwarna hitam dan berwarna merah terang, demam, muntah, sesak, penurunan berat badan, dan nyeri perut disangkal pasien. BAK pasien dikatakan normal.
Riwayat Penyakit Dahulu dan Pengobatan
Pasien mengidap hipertensi sejak 20 tahun yang lalu akan tetapi pasien mulai meminum obat hipertensi sejak 3 hari yang lalu yaitu captopril 2 x 25 mg. Pasien mengaku alergi terhadap obat penicillin. Pasien merasa gatal dan kemerahan pada kulit setelah mengkonsumsi obat tersebut.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien menyangkal pada keluarga ada yang mempunyai keluhan yang serupa dengan pasien. Riwayat penyakit jantung, kencing manis, tekanan darah tinggi, ginjal dan penyakit sistemik lainnya disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak bungsunya. Pasien terbatas dalam melakukan aktivitas sehari-harinya dikarenakan pasien merasa lemas. Pasien menyangkal pernah merokok dan minum alkohol sebelumnya.
Riwayat Medis
1. Keluhan utama : BAB cair
2. Keluhan penyerta :
Pusing-pusing : Tidak ada
Nyeri kepala : Tidak ada
Kesadaran menurun : Tidak ada Selera makan berubah : Berkurang
Berat badan : Tidak berubah
Demam : Tidak ada
Sulit tidur : Tidak ada
Mudah marah / tersinggung : Tidak ada Sakit tenggorokan : Tidak ada Gangguan pendengaran : Ada Gangguan penglihatan : Ada Batuk / pilek / influenza : Tidak ada
Batuk-batuk lama : Tidak ada
Sakit gigi / lidah / gusi : Tidak ada
Mual : Ada
Mencret / diare : Ada
BAB berdarah : Tidak ada
Mengompol : Ada
Jatuh : Tidak ada
Sakit tulang sendi : Tidak ada
Lainnya : Tidak ada
3. Riwayat penyakit sekarang : BAB cair, lemas, dan mual 4. Riwayat penyakit dahulu
Gang. pemb. darah otak / stroke : Tidak ada
Katarak : Tidak ada
Nyeri jantung (Angina) : Tidak ada Serangan jantung IMA (MCI) : Tidak ada Paru-paru (TBC/PPOK/Asma) : Tidak ada Kolesterol tinggi : Tidak ada Trigliserida tinggi : Tidak ada Kegemukan (obesitas) : Tidak ada Kencing manis / diabetes melitus : Tidak ada Tekanan darah tinggi : Ada Batu saluran kencing : Tidak ada
Prostat : Tidak ada
Sakit ginjal (ISK/CRF) : Tidak ada Tulang keropos / Osteoporosis : Tidak ada Rematik / Osteoatritis : Tidak ada
P. Gout Pirai : Tidak ada
Kurang darah / anemia : Tidak ada
Kanker : Tidak ada
Gangguan lambung :Tidak ada
Sakit liver : Tidak ada
Batu empedu : Tidak ada
5. Riwayat pembedahan : Tidak ada 6. Riwayat rawat inap : Tidak ada 7. Riwayat kesehatan lain : Tidak ada
8. Riwayat alergi : Ada
9. Obat obatan saat ini
Dengan Resep Dokter : Ada Tanpa Resep Dokter : Tidak ada 10. Riwayat sosial-kemasyarakatan-keagamaan
Rekreasi : Sangat jarang
Kegiatan keagamaan : Sering Silahturahmi dengan keluarga : Sering
Silahturahmi dengan sesama lansia : Sangat jarang
Olahraga : Sangat jarang
11. Analisa Finansial
Pekerjaan utama sebelum usia 55 tahun : Ibu Rumah Tangga
Menerima pensiun : Tidak
Pekerjaan saat ini : Tidak ada Penghasilan rata-rata perbulan : -
Menerima bantuan dalam bentuk uang : Tidak ada Menerima bantuan selain uang : Tidak ada Masih menanggung orang lain : Tidak Penghasilan cukup untuk pengeluaran : Cukup C. Anamnesis Sistem
1. Keadaan umum : Lemah
2. Sistem kardio vaskular
Nyeri / rasa berat di dada : Tidak Ada Sesak nafas pada waktu kerja : Tidak Ada Terbangun tengah malam karena sesak : Tidak Ada Sesak saat berbaring tanpa bantal : Tidak Ada Bengkak pada kaki / tungkai : Ada
3. Pulmo
Sesak Napas : Tidak ada
Demam : Tidak ada
Batuk berdahak / kering : Tidak ada 4. Saluran cerna
Nafsu makan menurun/meningkat : Tidak ada
Berak hitam : Tidak ada
Sakit perut : Tidak ada
Mencret : Ada
Perut terasa kembung : Tidak ada
BAB berdarah : Tidak ada
5. Saluran Kencing
Gangguan BAK : Tidak ada
Nyeri BAK : Tidak ada
Pancaran air seni kurang : Tidak ada
Menetes : Tidak ada
Bangun malam karena BAK : Tidak ada 6. Hematologi
Mudah timbul lebam kulit : Tidak ada Bila luka, perdarahan lambat berhenti : Tidak ada
Benjolan : Tidak ada
7. Rematologi
Kekakuan sendi : Tidak ada
Bengkak sendi : Tidak ada
Nyeri otot : Tidak ada
8. Endokrin
Benjolan di leher depan samping : Tidak ada
Gemetaran : Tidak ada
Lebih suka udara dingin : Tidak ada
Banyak keringat : Tidak ada
Lekas lelah / lemas : Tidak ada Rasa haus bertambah : Tidak ada
Mudah mengantuk : Tidak ada Lesu, lelah, letih, lemah : Tidak ada Tidak tahan dingin : Tidak ada 9. Neurologi
Pusing/ Sakit kepala : Tidak ada Kesulitan mengingat sesuatu : Tidak ada
Pingsan sesaat : Tidak ada
Gangguan penglihatan : Ada Gangguan pendengaran : Ada Rasa baal / kesemutan anggota badan : Tidak ada
Kesulitan tidur : Tidak ada
Kelemahan anggota tubuh : Tidak ada
Lumpuh : Tidak ada
Kejang-kejang : Tidak ada
10. Jiwa
Sering lupa : Tidak ada
Kelakuan aneh : Tidak ada
Mengembara : Tidak ada
Murung : Tidak ada
Sering menangis : Tidak ada
Mudah tersinggung : Tidak ada D. Penapisan
1. ADL Barthel (BAI)
No. Fungsi Skor Keterangan
01
Mengontrol BAB 0 Inkontinen/tak teratur (perlu enema)
1 Kadang-kadang inkontinen (1 x seminggu)
02
Mengontrol BAK 0 Inkontinen/pakai kateter dan tak terkontrol
1 Kadang-kadang inkontinen (max 1 x 24 jam)
2 Mandiri
03
Membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)
0 Butuh pertolongan orang lain
1 Mandiri
04
Penggunaan toilet pergi ke dalam dari WC (melepas, memakai celana, menyeka, menyiram)
0 Tergantung pertolongan orang lain
1
Perlu pertolongan beberapa aktivitas tetapi dapat mengerjakan sendiri aktivitas yang lain
2 Mandiri
05
Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu seseorang menolong memotong makan
2 Mandiri
06
Berpindah tempat
dari tidur ke duduk 0 Tidak mampu
1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2orang)
2 Bantuan minimal 1 orang
07
Mobilisasi/berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa berjalan dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan satu orang
3 Mandiri
08
Berpakaian
(memakai baju) 0 Tergantung orang lain
1 Sebagian dibantu (mis. mengancing baju)
2 Mandiri
09
Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan orang lain
2 Mandiri (naik turun)
10
Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri
Total Skor 0
Skor ADL (BAI) 20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan 9 – 11 : Ketergantungan sedang 5 – 8 : Ketergantungan berat
2. IADL
No Aktivitas
Independen (tidak perlu
bantuan orang lain)
Nilai = 0
Dependen (perlu
bantuan orang lain)
Nilai = 1 Nilai 1 Telepon ● Mengoperasikan telepon sendiri ● Mencari dan menghubungi nomer ● Menghubungi beberapa
nomer yang diketahui ● Menjawab telepon tetapi
tidak menghubungi
● Tidak bisa menggunakan telepon sama sekali
1
2 Belanja
● Mengatur semua kebutuhan belanja sendiri
● Perlu bantuan untuk mengantar belanja ● Sama sekali tidak
mampu belanja 1 3 Persiapan makanan ● Merencanakan, menyiapkan, dan menghidangkan makanan ● Menyiapkan
makanan jika sudah disediakan bahan makanan
● Menyiapkan makanan tetapi tidak mengatur diet yang cukup
● Perlu disiapkan dan dilayani
1
4 Perawatan rumah
● Merawat rumah sendiri atau bantuan kadang-kadang
● Mengerjakan pekerjaan ringan sehari-hari
(merapikan tempat tidur, mencuci piring)
● Perlu bantuan untuk semua perawatan rumah sehari-hari ● Tidak berpartisipasi dalam perawatan rumah 1 5 Mencuci baju
● Mencuci semua pakaian sendiri
● Mencuci pakaian yang kecil
● Mencuci hanya beberapa pakaian ● Semua pakaian
dicuci oleh orang lain
6 Transport
● Berpergian sendiri menggunakan kendaraan umum atau menyetir sendiri
● Mengatur perjalanan sendiri
● Perjalanan menggunakan transportasi umum jika ada yang menyertai
● Perjalanan terbatas ke taxi atau
kendaraan dengan bantuan orang lain ● Tidak melakukan
perjalanan sama sekali
1
7 Pengobatan
● Meminum obat secara tepat dosis dan waktu tanpa bantuan ● Tidak mampu menyiapkan obat sendiri 1 8 Manajemen keuangan ● Mengatur masalah finansial ( tagihan, pergi ke bank)
● Mengatur pengeluaran sehari-hari, tapi perlu bantuan untuk ke bank untuk transaksi penting
● Tidak mampu mengambil keputusan finansial atau memegang uang 1 TOTAL 8 Skor IADL : 0 : Independen
1 : Kadang-kadang perlu bantuan 2 : Perlu bantuan sepanjang waktu
3. Penapisan Kognitif
AMT (Abreviated Mental Test) pada tanggal 16 Agustus 2017
a. Umur : 70 tahun
b. Waktu/jam sekarang : 13.00 WITA c. Alamat tempat tinggal : Denpasar d. Tahun ini: 2017
e. Saat ini berada di mana : di Sanglah
f. Mengenali orang lain di RS (dokter, perawat,dll)
g. Tahun kemerdekaan RI h. Nama presiden RI
i. Tahun kelahiran pasien: 2017 j. Menghitung terbalik (20 s/d 1) 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar 0.Salah 1.Benar Skor AMT:
0 – 3 : Gangguan kognitif berat 4 – 7 : Gangguan kognitif sedang
8 – 10 : Normal
Total Skor : 8
Perasaan hati (afeksi)
oBaik oLabil oDepresi oAgitasi oCemas
4. MMSE (Mini Mental State Examination) SKOR Maks Skor Lansia Jam Mulai : 11.00 ORIENTASI 5 5 3 4
Sekarang (hari), (tanggal), (bulan), (tahun) berapa, (musim) apa? Sekarang kita berada di mana?
(jalan), (nomor rumah), (kota), (kabupaten), (propinsi)
3 3 Pewawancara menyebutkan nama 3 buah benda, 1 benda,, 1 detik untuk tiap benda.
Kemudian mintalah klien mengulang ke 3 nama benda tersebut. Berikan 1 angka untuk tiap jawaban yang benar. Bila masih salah, ulangi penyebutan ke 3 nama benda tersebut sampai ia dapat mengulangnya dengan benar. Hitunglah jumlah percobaan dan catatlah (buku, kursi, pulpen)
Jumlah Percobaan : 1
ATENSI DAN KALKULASI
5 1 Hitunglah berturut- turut selang 7 mulai dari 100, kebawah berilah 1 angka untuk jawaban yang benar, berhenti setelah 5 hitungan (93, 86, 79, 72, 65) kemungkinan lain ejalah kata “dunia” dari akhir ke awal (a-i-n-u-d)
MENGINGAT
3 1 Tanyalah kembali nama ke 3 benda yang telah disebutkan di atas. Berilah 1 angka untuk setiap jawaban yang benar
BAHASA
9 4 Apakah nama benda-benda ini? Perlihatkan pensil dari arloji (2 angka)
Ulanglah kalimat berikut : “Jika Tidak, dan Atau Tapi” (1 angka) Laksanakan 3 buah perintah ini : “ peganglah selembar kertas dangan tangan kananmu, lipatlah kertas itu pada pertengahan dan letakkanlah di lantai” (3 angka)
Bacalah dan laksanakan perintah berikut “PEJAMKAN MATA ANDA” (1 angka)
Tulislah sebuah kalimat (1 angka) Tirulah gambar ini (1 angka)
5. Penapisan Depresi
GDS (Geriatri Depression Scale)
No Keterangan YA TIDAK
01 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan anda? 0 1
02 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan dan
minat atau kesenangan anda? 1 0
03 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? 1 0
04 Apakah anda sering merasa bosan? 1 0
05 Apakah anda sangat berharap terhadap masa depan? 0 1
06 Apakah anda merasa targanggu dengan pikiran bahwa
anda tidak dapat keluar dari pikiran anda? 1 0 07 Apakah anda merasa mempunyai semangat yang baik
setiap saat? 0 1
08 Apakah anda merasa takut bahwa sesuatu yang buruk
akan terjadi pada diri anda? 1 0
09 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian besar
hidup anda? 0 1
10 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? 1 0 11 Apakah anda sering merasa resah dan gelisah? 1 0
12 Apakah anda lebih senang berada dirumah daripada
pergi ke luar rumah dan melakukan hal-hal yang baru? 1 0 13 Apakah anda sering merasa khawatir terhadap masa
depan anda? 1 0
14 Apakah anda merasa memiliki banyak masalah dengan
daya ingat anda dibandingkan kebanyakan orang? 1 0 15 Apakah menurut anda hidup anda saat ini
menyenangkan? 0 1
16 Apakah anda sering merasa sedih? 0 0
17 Apakah saat ini anda merasa tidak berharga? 0 0
18 Apakah anda sangat mengkhawatirkan masa lalu anda? 0 0
19 Apakah anda merasa hidup ini sangat menarik dan
20 Apakah sulit bagi anda untuk memulai sesuatu hal yang
baru? 1 0
21 Apakah anda merasa penuh semangat? 0 1
22 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada
harapan? 1 0
23 Apakah anda merasa orang lain memiliki keadaan yang
lebih baik dari anda? 1 0
24 Apakah anda sering merasa sedih terhadap hal-hal
kecil? 1 0
25 Apakah anda sering merasa ingin menangis ? 1 0
26 Apakah anda mempunyai masalah dalam
berkonsentrasi? 1 0
27 Apakah anda merasa senang ketika bangun di pagi hari? 0 1 28 Apakah anda lebih memilih untuk tidak mengikuti
pertemuan-pertemuan sosial atau masyarakat? 1 0 29 Apakah mudah bagi anda untuk membuat keputusan? 0 1
30 Apakah pikiran anda secerah biasanya? 0 1 TOTAL 12
Skor antara 0-9 : Normal
Skor antara 10-19 : Mild depression
Skor antara 20-30 : Severe depression
Hasil: tidak bisa dievaluasi karena pasien tidak mau membaca maupun menjawab pertanyaan dengan jelas dan sesuai.
6. Penapisan Inkontinensia
Pertanyaan : Apakah anda mengompol atau BAB tanpa disadari ? 0 Tidak pernah
1 Kadang-kadang kehilangan kontrol berkemih/ menggunakan alat bantu untuk berkemih &BAB
2,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam sebulan 4 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya 2 kali sebulan
/kadang-kadang kehilangan kontrol BAB
5,5 Kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali dalam seminggu 6,5 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya 2 kali sebulan
8 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali seminggu/kehilangan kontrol berkemih sedikitnya sekali tiap hari
10 Kehilangan kontrol BAB sedikitnya sekali sehari 10,5 Tidak bisa mengontrol fungsi berkemih sama sekali 10,5 Tidak bisa mengontrol BAB sama sekali
Inkontinensia dikelompokkan menjadi :
0 : Tidak ada inkontinensia
1-2,5 : Inkontinensia ringan
4,0-6,5 : Inkontinensia sedang ≥ 8 : Inkontinensia berat
7. Penapisan Nutrisi Mini (Mini Nutritional Assessment)
No. Penilaian Nilai
1
Apakah terjadi penurunan asupan makanan selama 3 bulan
terakhir berkaitan dengan nafsu makan, gangguan saluran cerna,
kesulitan mengunyah atau kesulitan menelan? 0 = Penurunan nafsu makan tingkat berat
1 = Penurunan nafsu makan tingkat sedang
2 = Tidak hehilangan / penurunan nafsu makan
1
2
BB selama 3 bulan terakhir :
a. Kehilangan > 3kg = 0 b. Tidak tahu = 1 c. Kehilangan antara 1-3 kg = 2 d. Tidak kehilangan BB = 3 3 3 Mobilitas
a. Hanya terbaring atau diatas kursi roda = 0
b. Dapat bangkit dari tempat tidur tapi tidak keluar rumah=
1
c. Dapat pergi keluar rumah = 2
1
4
Mengalami stres psikologis atau penyakit akut dalam 3 bln terakhir :
5
Masalah neuropsikologis
a. Demensia berat dan depresi = 0 b. Demensia ringan =1
c. Tidak ada masalah psikologis = 2
2
6
Indeks masa tubuh : BB/TB (m2) a. < 19 = 0 b. 19-21= 1 c. 21-<23=2 d. >23 = 3 3 TOTAL 12 Interpretasi:
Skor 12-14 : Gizi baik
Skor 8-11 : Berisiko malnutrisi Skor 0-7 : Malnutrisi
E. Pemeriksaan Fisik ( 16 Agustus 2017 ) 1. Kesadaran : E4 V5 M6
2. Tekanan darah/nadi : 130/80 mmHg Nadi : 89 x/menit 3. Laju respirasi : 20 x/menit
4. Suhu Axilla : 36,50C 5. Antropometri
Berat badan : 55 kg Tinggi badan : 156 cm
BMI : 22,63 kg/m2
Lingkar lengan atas : 27 cm (kanan dan kiri) Lingkar kaki (calf) : 33 cm (kanan dan kiri) Kesimpulan : Gizi baik
6. Kulit
Kekeringan : Tidak ada
Bercak kemerahan : Tidak ada
Lesi kulit lain : Tidak ada
Curiga keganasan : Tidak ada
Dekubitus : Tidak ada
7. Pendengaran
Pakai alat bantu dengar : Tidak ada 8. Penglihatan
Membaca huruf koran dengan kacamata : Tidak
Jarak penglihatan : Menurun
Jarak baca : Menurun
Katarak : Tidak
Temuan funduskopi : Tidak dievaluasi
Anemis : Ada
Ikterus : Tidak ada
Refleks pupil : +/+ Isokor
Edema palpebra : Tidak ada
9. Mulut
Hygiene mulut : Baik
Gigi palsu : Tidak ada
Gigi palsu terpasang baik : Tidak ada Lesi di bawah gigi palsu : Tidak ada Kelainan yang lain : Tidak ada 10. Leher
Derajat gerak : Normal
Kelenjar tiroid : Normal
Bekas luka pada tiroid : Tidak ada
Massa lain : Tidak ada
Kelenjar limfa membesar : Tidak ada
JVP : PR + 0 cmH2O
11. Thorax
Massa teraba : Tidak ada
Kelainan lain : Tidak ada
12. Paru
Inspeksi : Simetris
Palpasi : N/N
Perkusi : Sonor / Sonor
Auskultasi suara dasar : Vesikuler +/+ +/+ +/+
Auskultasi suara tambahan : Ronki -/- Wheezing -/- -/- -/- -/- -/- 13. Jantung dan pembuluh darah
Irama : Reguler
Inspeksi : Iktus kordis tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
MCL sinistra ICS V
Perkusi : Batas atas: ICS II
batas kiri: Anterior axila line S ICS V
batas kanan : PSL D
Bising : Tidak ada
Gallop : Tidak ada
Bising A. Karotis : Tidak ada
Bising A. Femoralis : Tidak ada Denyut A. Dorsalis pedis : Teraba
Edema pedis : Ada
Edema tibia : Ada
Edema sacrum : Tidak ada
14. Abdomen
Bising : Meningkat
Hati membesar : Tidak ada
Massa perut : Tidak ada
Limpa membesar : Tidak ada
15. Otot dan kerangka
Deformitas : Tidak ada
Gerak terbatas : Tidak ada
Nyeri : Tidak ada
Benjol/ radang : Tidak ada
16. Saraf
Penghidu : Kesan normal
Lapangan penglihatan : Kesan berkurang
Fundus : Tidak dievaluasi
Pupil : Kesan normal
Ptosis : Tidak ada
Nistagmus : Tidak ada
Gerakan bola mata : Kesan normal Sensasi kulit occuli : Kesan normal Sensasi kulit mandibularis : Kesan normal Sensasi kulit maksilaris : Kesan normal
Otot mengunyah : Kesan normal
Refleks kornea : Normal
Jerk jaw : Tidak ada
Saraf muka simetris : Normal Kekuatan otot wajah : Normal
Pendengaran : Normal
Uvula : Normal
Refleks trapesius : Kesan normal
Otot trapesius : Normal
Sternokleidomastoideus : Normal
Lidah : Normal
17. Motorik
Anggota tubuh atas Kekuatan Tonus Refleks Bahu (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+) Siku (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+) Pergelangan tangan (4)/(4) (N)/(N) (+)/(+) Anggota tubuh bawah
Paha (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+) Lutut (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+) Pergelangan kaki (3)/(3) (N)/(N) (+)/(+) 18. Sensorik
Anggota tubuh atas Anggota tubuh bawah Tajam (Nyeri) kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Raba kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+)
Getar kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) Suhu kanan (+) kiri (+) kanan (+) kiri (+) 19. Koordinasi
Jari ke hidung : Normal
Tumit ke lutut : Normal
F. Pemeriksaan Penunjang
Darah lengkap (13 Agustus 2017)
PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KETERANGAN
WBC 12.65 103µL 4.10-11.00 Tinggi % neut 74.48 % 47.00-80.00 % lymph 11.45 % 13.00-40.00 Rendah % mono 10.81 % 2.00-11.00 % eos 2.25 % 0.00-5.00 % baso 1.02 % 0.00-2.00 # neut 9.42 103µL 2.50-7.50 Tinggi # lymph 1.45 103µL 1.00-4.00 # mono 1.37 103µL 0.10-1.20 Tinggi # eos 0.28 103µL 0.00-0.50 # baso 0.13 103µL 0.0-0.1 Tinggi RBC 2.26 106µL 4.0 – 5.2 Rendah Hemoglobin 4.26 g/dL 12.0-16.0 Rendah Hematokrit 16.09 % 36.00-46.00 Rendah MCV 71.17 fL 80.00-100.00 Rendah MCHC 26.45 g/dL 31-36 Rendah MCH 18.82 Pg 26.00-34.00 Rendah
RDW 19.48 % 11.60-14.80 Tinggi Platelet 609.00 103µL 140.00-440.00 Tinggi
Kimia Klinik (13 Agustus 2017)
PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI KET
AST/SGOT 17.5 U/dL 11.00-33.00
ALT/SGPT 12.90 U/dL 11.00-50.00
Albumin 3.2 g/dL 3.40-4.80 Rendah
BUN 25 mg/dL 8.00-23.00 Tinggi
Kreatinin 1.61 mg/dL 0.50- 0.90 Tinggi
Asam Urat 11 mg/dL 2.00-5.70 Tinggi
Natrium (Na) - serum 138 mmol/L 135-148 Kalium (K) - serum 4.6 mmol/L 3.5-5.3 Glukosa Darah
(Sewaktu)
81 mg/dL 70-140
Serum Iron 15.80 µg/dL 50-170 Rendah
TIBC 333.30 µg/dL 261-478
Urine Lengkap (13 Agustus 2017)
PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI
Berat Jenis 1.006 1.003-1.035
Kekeruhan Jernih
pH 5.50 4,5-8
Leukosit Negatif Leuco/uL Negatif
Nitrit Negatif mg/dL Negatif
Glukosa Normal mg/dL Normal
Keton Negatif mg/dL Negatif
Darah Negatif ery/dL Negatif
Urubilinogen Normal mg/dL Normal
Bilirubin Negatif mg/dL Negatif
Warna Light Yellow Light Yellow
Sedimen Urin :
Leukosit Sedimen 2 /LP ≤7
Eritrosit Sedimen 1 /LP ≤5
Sel Epitel Sedimen : /LP
Gepeng 1 /LP
Silinder sedimen Negatif /LP
Kristal Negatif /LP
Lain-lain Bakteri +
Feces Lengkap (15 Agustus 2017)
PARAMETER HASIL SATUAN REFERENSI
Makroskopik
Warna Kuning Kuning-Coklat
Konsistensi Padat Lunak
Lendir Negatif Negatif
Darah Negatif Negatif
Mikroskopik Leukosit Negatif 0-2 Eritrosit Negatif 0-1 Amoeba Negatif Vegetatif Negatif Kista Negatif
Lain-lain Yeast cell +++ Feces Analysis
Fecal Occult Blood Test
Positif +
Negatif
EKG (13 Agustus 2017)
Interpretasi:
Heart rate : 100x/menit, reguler Irama : Sinus rhythm Aksis : Left Axis Deviation Gelombang P : Durasi 0,08 detik, normal PR Interval : 0,08 detik, normal
Kompleks QRS : 0,08 detik, normal SV1 + RV5 > = 35 mm Segmen ST-T wave : normal
Gelombang Q : normal
Kesimpulan :
Sinus rhythm + Hipertrofi Ventrikel Kiri
Foto Thoraks AP (13 Agustus 2017)
Interpretasi:
Cor kesan membesar dengan CTR 66%
Pulmo tak tampak infiltrat/nodul. Corakan bronchovaskuler normal Sinus pleura kanan dan kiri tajam
Diafragma kanan dan kiri normal Tulang-tulang tidak tampak kelainan Kesan :Cardiomegaly
Foto BOF (13 Agustus 2017)
Interpretasi:
Tak tampak bayangan radioaque di sepanjang traktus urinarius Kontur ginjal kanan kiri tak tampak jelas
Psos line kanan kiri simetris
Distribusi gas usus meningkat bercampur fecal material Bayangan hepar dan lien tak tampak membesar
Tampak osteophyte pada vertebra thoracolumbalis, pedicle dan spatium intervertebralis baik
Tampak scoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kanan
Kesan:
Tak tampak bayangan radioopaque di sepanjang trakus urinarius Spondylosis thoracolumbalis
Skoliosis lumbalis dengan konveksitas ke kanan
G. Daftar Masalah
Dari data-data yang dikumpulkan, didapatkan bahwa penderita memiliki masalah sebagai berikut :
● ADL Barthel : Ketergantungan total
● IADL : Tidak beraktivitas/perlu dikerjakan orang lain ● AMT : Normal
● MMSE : Adanya gangguan kognitif ● GDS : Depresi ringan
● MNA : Gizi baik ● Inkontinensia ringan
H. Rekapitulasi Assessment Perorangan a) Disease:
Diare Kronis ec Suspek Colon Malignancy CKD stage III
Hiperuricemia
Anemia berat Hipokromik Mikrositer ec ADB Cardiomegali ec HHD b) Impairment: Vision, Hearing c) Disabilitas: Total dependency d) Handicap: Positif
I. Rekomendasi Penatalaksanaan a. Terapi farmakologis
- IVFD NaCl 0.9% 20 tetes per menit - Asam folat 2 mg tiap 12 jam Io - Allopurinol 100 mg tiap 24 jam Io - Sulfas Ferosus 3 x 100 mg
- Vitamin C 3 x 100 mg
- Transfusi PRC 1 kolf per hari sampai Hb lebih dari 10 mg/dl b. Terapi Edukasi
Memberikan informasi tentang penyakit dan gejala perburukan pasien pada pasien dan keluarganya secara lengkap.
Memberikan edukasi tentang obat yang diminum kepada pasien dan keluarga pasien
Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga higienitas pasien dan lingkungan rumah.
Mengedukasi keluarga pasien untuk menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang dan sesuai dengan diet pada penyakit ginjal
c. Terapi aktivitas Mobilliasi pasien d. Terapi psikososial
KIE keluarga tentang keadaaan pasien
Dukungan keluarga, lingkungan, dan masyarakat
Penyediaan ruangan yang aman bagi lansia, memperhatikan nutrisi penderita dan meningkatkan waktu komunikasi terhadap penderita untuk mengurangi depresi
Berikan informasi tentang penyakitnya secara lengkap. Berikan edukasi tentang obat yang diminum.
Menjaga asupan nutrisi yang bergizi baik dan seimbang. e. Rencana tindakan
Colonoscopy bila keadaan umum pasien stabil e. Planning Monitoring
Vital sign Keluhan
