Lampiran 4 : Berita Acara Pemberian Penjelasan
Nomor : 8/PPBJ/PPAKA-DPRD/2013 Tanggal : 09 Desember 2013
ADENDUM DOKUMEN PENGADAAN
SECARA ELEKTRONIK
Nomor : 7/PPBJ/PPAKA-DPRD/2013
Tanggal : 09 Desember 2013
Pengadaan
Jasa Lainnya
Metoda e-Lelang Sederhana
- dengan Pascakualifikasi -
Pekerjaan:
PENGADAAN PREMI ASURANSI KESEHATAN
ANGGOTA DPRD KAB. TAPANULI SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2013
SEKRETARIAT DPRD
KABUPATEN TAPANULI SELATAN
TAHUN ANGGARAN 2013
1.
BAB V. LEMBAR DATA KUALIFIKASI (LDK)
Semula Tertulis:
Q. LINGKUP KUALIFIKASI
9. Nama Pokja ULP :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
10. Alamat Pokja ULP :
Jl. Jend. Sudirman, No. 1, Padangsidimpuan 22715, Telp. 0634 - 22580
11. Website :
www.tapselkab.go.id
12. Website LPSE :
www.lpse.tapselkab.go.id 13. Nama paket pekerjaan :
Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
Dirubah Menjadi:
A. LINGKUP KUALIFIKASI
1. Nama Pokja ULP :
Panitia Pengadaan Barang/Jasa Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
2. Alamat Pokja ULP :
Jl. Jend. Sudirman, No. 1, Padangsidimpuan 22715, Telp. 0634 - 22580
3. Website :
www.tapselkab.go.id
4. Website LPSE :
www.lpse.tapselkab.go.id 5. Nama paket pekerjaan :
Pengadaan Premi Asuransi Kesehatan Anggota DPRD Kabupaten Tapanuli Selatan Tahun Anggaran 2013
2.
BAB XI. SYARAT-SYARAT KHUSUS KONTRAK (SSKK)
Semula Tertulis:
S. KORESPON-DENSI
Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK, Nama : ____________________ Alamat : ____________________ Telepon : ____________________ Website : ____________________ Faksimili : ____________________ e-mail : ____________________ Penyedia, Nama : ____________________ Alamat : ____________________ Telepon : ____________________ Website : ____________________ Faksimili : ____________________ e-mail : ____________________ T. WAKIL SAH PARA PIHAK
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Untuk PPK : ____________________ Untuk Penyedia Jasa : ____________________
[Pengawas Pekerjaan : ____________________ sebagai wakil sah PPK (apabila ada)]
U. TANGGAL BERLAKU KONTRAK
Kontrak mulai berlaku sejak: ____________________ s/d ____________________.
V. JADWAL
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama: ___ (____________________) [hari kalender/ bulan/tahun].
W. [MASA
PEMELIHARAAN
Masa pemeliharaan berlaku selama: ___ (____________________) [bulan/tahun].]
X. [PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN
PERAWATAN
Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (____________________) [hari kalender/bulan/tahun] setelah tanggal penandatanganan ____________________[Berita Acara Penyerahan/ Berita Acara Penyerahan Awal.]
Y. PEMBAYARAN TAGIHAN
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ___ (____________________) hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak
diperselisihkan diterima oleh PPK.
Z. PENCAIRAN JAMINAN
Jaminan dicairkan dan disetorkan pada: ____________________[Kas Negara/Kas Daerah].
AA. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARAT-KAN PERSETUJUAN PPK ATAU PENGAWAS PEKERJAAN
6. Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: ____________________. 7. Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan
persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: ____________________.
BB. KEPEMILIKAN DOKUMEN
Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: ____________________.
CC. FASILITAS PPK akan memberikan fasilitas berupa:
____________________.
DD. SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari: ____________________[APBN/APBD].
EE. PEMBAYARAN UANG MUKA
Jasa Lainnya ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK). [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar ___% (____________________ perseratus) dari Nilai Kontrak.
FF. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________________[Termin/Bulanan/Sekaligus].
Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: ____________________. Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: ____________________.
GG. [PERISTIWA
KOMPENSASI Ketentuan selain yang diatur dalam SSUK mengenai pemberian peristiwa kompensasi adalah: ____________________.]
HH. DENDA Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
hari keterlambatan adalah: 1/1000 (satu perseribu) dari ____________________[harga kontrak/harga bagian kontrak yang belum dikerjakan].
II. [PENYESUAIAN
HARGA 1. Untuk penyesuaian harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh: ____________________[BPS/Instansi Teknis
Lainnya].
2. Indeks yang dipergunakan adalah indeks: ____________________[perdagangan, Industri, Import, dll]
sebesar: ____________________.
3. Koefisien tetap adalah sebesar: ____________________. 4. Koefisien komponen Kontrak adalah sebesar:
____________________.
JJ. SANKSI Pelanggaran terhadap ketentuan pengalihan dan/atau
subkontrak dikenakan sanksi: ____________________.
KK. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai pemutus sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Dirubah Menjadi:
A. KORESPON-DENSI
Alamat Para Pihak sebagai berikut: Satuan Kerja PPK, Nama : ____________________ Alamat : ____________________ Telepon : ____________________ Website : ____________________ Faksimili : ____________________ e-mail : ____________________ Penyedia, Nama : ____________________ Alamat : ____________________ Telepon : ____________________ Website : ____________________ Faksimili : ____________________
e-mail : ____________________
B. WAKIL SAH PARA PIHAK
Wakil Sah Para Pihak sebagai berikut:
Untuk PPK : ____________________ Untuk Penyedia Jasa : ____________________
[Pengawas Pekerjaan : ____________________ sebagai wakil sah PPK (apabila ada)]
C. TANGGAL BERLAKU KONTRAK
Kontrak mulai berlaku sejak: ____________________ s/d ____________________.
D. JADWAL
PELAKSANAAN PEKERJAAN
Penyedia harus menyelesaikan pekerjaan selama: ___ (____________________) [hari kalender/ bulan/tahun].
E. [MASA
PEMELIHARAAN
Masa pemeliharaan berlaku selama: ___ (____________________) [bulan/tahun].]
F. [PEDOMAN PENGOPERASIAN DAN
PERAWATAN
Gambar ”As built” dan/atau pedoman pengoperasian dan perawatan harus diserahkan selambat-lambatnya: ___ (____________________) [hari kalender/bulan/tahun] setelah tanggal penandatanganan ____________________[Berita Acara Penyerahan/ Berita Acara Penyerahan Awal.]
G. PEMBAYARAN TAGIHAN
Batas akhir waktu yang disepakati untuk penerbitan SPP oleh PPK untuk pembayaran tagihan angsuran adalah ___ (____________________) hari kalender terhitung sejak tagihan dan kelengkapan dokumen penunjang yang tidak diperselisihkan diterima oleh PPK.
H. PENCAIRAN JAMINAN
Jaminan dicairkan dan disetorkan pada: ____________________[Kas Negara/Kas Daerah].
I. TINDAKAN PENYEDIA YANG MENSYARAT-KAN PERSETUJUAN PPK ATAU PENGAWAS PEKERJAAN
1. Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan persetujuan PPK adalah: ____________________. 2. Tindakan lain oleh penyedia yang memerlukan
persetujuan Pengawas Pekerjaan adalah: ____________________.
J. KEPEMILIKAN DOKUMEN
Penyedia diperbolehkan menggunakan salinan dokumen dan piranti lunak yang dihasilkan dari Jasa Lainnya ini dengan pembatasan sebagai berikut: ____________________.
K. FASILITAS PPK akan memberikan fasilitas berupa:
L. SUMBER PEMBIAYAAN
Kontrak pengadaan Jasa Lainnya ini dibiayai dari: ____________________[APBN/APBD].
M. PEMBAYARAN UANG MUKA
Jasa Lainnya ini dapat diberikan uang muka (YA/TIDAK). [jika ”YA”] Uang muka diberikan sebesar ___% (____________________ perseratus) dari Nilai Kontrak.
N. PEMBAYARAN PRESTASI PEKERJAAN
Pembayaran prestasi pekerjaan dilakukan dengan cara: ____________________[Termin/Bulanan/Sekaligus].
Pembayaran berdasarkan cara tersebut di atas dilakukan dengan ketentuan sebagai berikut: ____________________. Dokumen penunjang yang disyaratkan untuk mengajukan tagihan pembayaran prestasi pekerjaan: ____________________.
O. [PERISTIWA
KOMPENSASI Ketentuan selain yang diatur dalam SSUK mengenai pemberian peristiwa kompensasi adalah: ____________________.]
P. DENDA Untuk pekerjaan ini besar denda keterlambatan untuk setiap
hari keterlambatan adalah: 1/1000 (satu perseribu) dari ____________________[harga kontrak/harga bagian kontrak yang belum dikerjakan].
Q. [PENYESUAIAN
HARGA 5. Untuk penyesuaian harga digunakan indeks yang dikeluarkan oleh: ____________________[BPS/Instansi Teknis
Lainnya].
6. Indeks yang dipergunakan adalah indeks: ____________________[perdagangan, Industri, Import, dll] sebesar: ____________________.
7. Koefisien tetap adalah sebesar: ____________________. 8. Koefisien komponen Kontrak adalah sebesar:
____________________.
R. SANKSI Pelanggaran terhadap ketentuan pengalihan dan/atau
subkontrak dikenakan sanksi: ____________________.
S. PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika perselisihan Para Pihak mengenai pelaksanaan Kontrak tidak dapat diselesaikan secara damai maka Para Pihak menetapkan lembaga penyelesaian perselisihan tersebut di bawah sebagai pemutus sengketa:
[Pengadilan Republik Indonesia yang berkompeten/Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)]
[Jika BANI yang dipilih sebagai Lembaga Pemutus Sengketa maka cantumkan klausul arbitrase berikut tepat di bawah pilihan yang dibuat di atas:
“Semua sengketa yang timbul dari Kontrak ini, akan diselesaikan dan diputus oleh Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
menurut peraturan-peraturan administrasi dan peraturan-peraturan prosedur arbitrase BANI, yang keputusannya mengikat kedua belah pihak yang bersengketa sebagai keputusan tingkat pertama dan terakhir. Para Pihak setuju bahwa jumlah arbitrator adalah 3 (tiga) orang. Masing-masing Pihak harus menunjuk seorang arbitrator dan kedua arbitrator yang ditunjuk oleh Para Pihak akan memilih arbitrator ketiga yang akan bertindak sebagai pimpinan arbitrator.”]
Padangsidimpuan, 09 Desember 2013 PANITIA PENGADAAN BARANG/JASA PENGADAAN PREMI ASURANSI
KESEHATAN ANGGOTA DPRD KABUPATEN TAPANULI SELATAN TAHUN ANGGARAN 2013 1. Zulkarnein, SH. NIP. 19660128 198902 1 001 D t o 2. Jamaan, SH. NIP. 19610618 198902 1 001 D t o
3. Arwan Siregar, S.Sos NIP. 19750819 199503 1 001 D t o 4. Mhd. Dahlan Harahap NIP. 19840307 200904 1 003 D t o 5. Jerni Dayanti NIP. 19810531 201001 2 002 D t o
