19
UJI DIAGNOSTIK GENEXPERT MTB/RIF DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT
HAJI ADAM MALIK MEDAN
Elva Susanty1, Zainuddin Amir2, Parluhutan Siagian2, Rina Yunita3, Putri Chairani Eyanoer4 1
Mahasiswa Ilmu Kedokteran Tropis Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, 2Departemen Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan, 3Departemen Mikrobiologi Fakultas Kedokteran Universitas
Sumatera Utara, Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan , 4Departemen Ilmu Kedokteran Komunitas Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Email: kaylaelva007@gmail.com Abstrak
Latar Belakang: Kasus multidrug resistant tuberculosis (MDR TB/TB MDR) semakin meningkat jumlahnya di dunia dan memerlukan deteksi dini untuk mencegah penyebaran yang lebih lanjut. GeneXpert MTB/RIF adalah alat yang dapat digunakan untuk mendeteksi resistensi rifampisin, sebagai tanda pengganti untuk TB MDR. Penelitian ini bertujuan untuk menilai sensitivitas dan spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR.
Metode: Penelitian ini merupakan uji diagnostik yang dilakukan di poli TB MDR Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan. Subjek penelitian adalah semua suspek penderita TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif baik resisten rifampisin maupun sensitif rifampisin dan mempunyai hasil uji kepekaan obat metode proporsi dengan media Lowenstein Jensen. Data diambil dari rekam medik periode Januari sampai dengan Desember 2013.
Hasil: didapatkan 64 sampel yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif dan mempunyai hasil uji kepekaan obat, 87,5% sampel yang resisten rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIFmenunjukkan sensitivitas 92,86% dan spesifisitas 59,09%.
Kesimpulan: GeneXpert MTB/RIF mempunyai sensitivitas tinggi untuk mendiagnosa TB MDR terhadap baku emas uji kepekaan obat metode proporsi pada media Lowenstein Jensen. Penelitian ini menganjurkan GeneXpert MTB/RIF digunakan sebagai alat skrining TB MDR.
Kata kunci: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, uji kepekaan obat, media Lowenstein Jensen
Abstract
Background: Cases of multidrug resistant tuberculosis (MDR TB) is increasing in number in the world and
requires early detection to prevent further transmission. GeneXpert MTB/RIF is a tool that can be used for detection of rifampicin resistance, as a surrogate marker for MDR TB. This study aims to assess the sensitivity and specificity of the GeneXpert MTB/RIF in diagnosis of MDR TB.
Methods: diagnostic test study was conducted at a poly MDR TB General Hospital Haji Adam Malik
Medan. The subjects were all suspected MDR TB who had results positive GeneXpert MTB/ RIF with sensitive rifampin or resistant rifampin and had a drug sensitivity test results with the proportion method Lowenstein Jensen medium. Data retrieved from the medical records, between January until December 2013.
Results: founded 64 samples that had results of GeneXpert MTB/RIF test positive and had the results of
drug sensitivity, 87.5% of rifampin-resistant samples were also resistant to isoniazid. The GeneXpert MTB/RIF examination showed the sensitivity of 92.86% and the specificitu of 59.09%.
Conclusion: GeneXpert MTB/ RIF has a high sensitivity for diagnosing MDR TB compared the gold
standard drug sensitivity testing proportion method on Lowenstein Jensen medium. This study recommends the GeneXpert MTB/RIF be used for MDR TB screening tool.
Keywords: GeneXpert MTB/RIF, multidrug resistant tuberculosis, drug susceptibility test, Lowenstein Jensen medium
20
Pendahuluan
Multidrug resistant tuberculosis yaitu
tuberkulosis yang resisten terhadap rifampisin (R/Rif) dan isoniazid (H/INH) dengan atau tanpa obat anti tuberkulosis (OAT) lainnya (WHO, 2013) yang merupakan tantangan penting dalam program pengendalian TB dan merupakan masalah kesehatan utama di beberapa negara (Gandhi et al, 2010; WHO, 2013). Secara global pada tahun 2012, TB MDR di dunia ada sekitar 450.000 kasus dengan 3,6% dari kasus TB yang terdiagnosa dan 20% ditemukan dari kasus TB yang pernah mendapat pengobatan. Indonesia pada tahun 2012 berada di peringkat 8 dari 27 negara dengan beban TB MDR terbanyak di dunia dengan perkiraan pasien TB MDR sebesar 6.900 kasus yaitu 1,9% dari kasus baru dan 12% dari kasus pengobatan ulang (WHO, 2013).
Uji laboratorium konvensional untuk diagnosa TB dan uji kepekaan obat untuk mendeteksi resistensi obat lini pertama dan lini kedua memerlukan waktu yang lama untuk mengetahui hasilnya dan dengan tehnik yang lebih rumit (Boehme, 2009; WHO, 2013). Sementara pasien menunggu diagnosa, penyakit pasien bertambah parah dan pasien dapat memindahkan penyakit TB resisten OAT kepada yang lain, khususnya pada anggota keluarga. Deteksi kasus dini TB MDR penting untuk menghambat penularan dan untuk mencegah penyebaran TB MDR lebih lanjut sehingga uji diagnostik yang baru sangat diperlukan (Boehme, 2009). GeneXpert MTB/RIF adalah suatu alat uji yang menggunakan catridge berdasarkan Nucleic
Acid Amplification Test (NAAT) secara
automatis untuk mendeteksi kasus TB dan resistensi rifampisin dan memberikan hasil dalam waktu kurang lebih 2 jam (WHO, 2013).
Uji GeneXpert MTB/RIF berdasarkan prinsip
multipleks, semi-nested quantitative real-time PCR dengan amplifikasi gen target rpoB dan untuk meningkatkan sensitivitas, GeneXpert MTB/RIF menggunakan molecular beacon (Boehme, 2009; Blakemore et al, 2010; Calligaro et al, 2014). GeneXpert mendeteksi 81 bp core region dari gen rpoB yang dikode oleh lokasi aktif enzim (Lawn dan Nicol, 2011; Marlow et al, 2011) yang terletak di samping
M. tuberculosis-urutan DNA spesifik, oleh
karena itu sangat memungkinkan untuk mendeteksi M. tuberculosis dan resistensi rifampisin secara bersamaan dengan
menggunakan teknologi PCR (Lawn dan Nicol, 2011).
Penelitian yang dilakukan Boehme pada tahun 2009 menunjukkan bahwa pemeriksaan dengan GeneXpert MTB/RIF untuk mendiagnosa TB MDR mendapatkan sensitivitas yang tinggi 96,5% dan sensitivitas dalam mendeteksi resistensi rifampisin 96,1%. Penelitian sensitivitas dan spesifisitas metode PCR GeneXpert MTB/RIF sebagai alat untuk diagnostik TB MDR sampai saat ini belum pernah dilakukan di Sumatera Utara. Mengingat bahwa penderita TB MDR semakin meningkat jumlahnya di Sumatera Utara dan Indonesia merupakan salah satu negara dengan beban TB MDR yang tinggi, maka perlu dilakukan penelitian sensitivitas dan spesifisitas metode GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dengan subjek penelitian suspek TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif dan hasil uji kepekaan obat metode proporsi dengan media Lowenstein Jensen (LJ) di RSUP Haji Adam Malik Medan.
Metode
Subjek penelitian ini merupakan penderita yang didiagnosis sebagai suspek TB MDR yang berobat di RSUP Haji Adam Malik Medan. Kriteria inklusi penelitian ini adalah semua suspek TB MDR yang mempunyai hasil positif GeneXpert MTB/RIF baik resisten rifampisin maupun sensitif rifampisin dan yang mempunyai hasil uji kepekaan obat. Penelitian ini merupakan penelitian uji diagnostik untuk menilai sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dan mendeteksi resistensi rifampisin yang dibandingkan dengan baku emas uji kepekaan obat metode proporsi pada media LJ dengan menggunakan data catatan medik pasien TB MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF dan hasil uji kepekaan obat media LJ periode Januari sampai Desember 2013.
Penelitian ini dilakukan dari Desember 2014 sampai Januari 2015 di poli TB MDR RSUP Haji Adam Malik Medan. Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dilakukan di divisi Mikrobiologi Klinik RSUP Haji Adam Malik Medan. Pemeriksaan kultur resistensi metode proporsi pada media LJ dilakukan di Balai Pengembangan Laboratorium Kesehatan (BPLK) Propinsi Jawa Barat, Bandung. Analisis statistik yang dipakai adalah uji diagnostik (sensitivitas dan spesifisitas). Pemeriksaan
21
GeneXpert MTB/RIF menggunakan tabel 2x2
untuk mengukur sensitivitas dan spesifisitas yang dibandingkan dengan baku emas pemeriksaan uji kepekaan obat metode proprosi dengan media Lowenstein Jensen.
Hasil
Gambar 1 menunjukkan hasil penelusuran catatan medik dari bulan Januari sampai dengan bulan Desember 2013 dan terlihat bahwa suspek TB MDR dari Januari sampai dengan Desember 2013 terdapat 222
suspek, 158 diantaranya diperiksa dan mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF, 81 sampel yang mempunyai hasil uji kepekaan obat, 64 sampel yang mempunyai hasil
GeneXpert MTB/RIF dan uji kepekaan obat, 42
sampel positif TB MDR berdasarkan gold
standard yaitu uji kepekaan obat metode
proporsi dengan media LJ yang diambil data dasarnya. Dari data rekam medik mulai Januari sampai dengan Desemberi 2013 didapatkan 64 sampel yang memenuhi kriteria inklusi.
Gambar 1 Bagan Hasil Penelitian
Hasil penelitian distribusi frekuensi karakteristik penderita TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan dapat dilihat padai tabel 1. Distribusi karakteristik penderita TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan terbanyak pada usia 25-34 tahun (30,95), jenis kelamin laki-laki (71,43%), penderita yang menikah
(90,48%), pekerjaan buruh/karyawan 26,19%), tempat berobat TB sebelumnya di puskesmas (26,19%), penyakit komorbid yang dijumpai diabetes melitus (23,81%), dan kriteria suspek TB MDR keenam yaitu pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2 (40,48%).
Suspek TB MDR Januari-Desember 2013 (n= 222)
Suspek TB MDR yang diperiksa dengan
GeneXpert MTB/RIF dan tercantum hasilnya (n = 158)
Suspek TB MDR yang mempunyai
hasil uji kepekaan obat (n = 81)
Suspek TB MDR yang mempunyai hasil Genexpert MTB/RIF (+) dan uji kepekaan obat (n = 64)
Hasil uji kepekaan obat dari BPLK Bandung (n = 64) TB MDR (n = 42) Bukan TB MDR (n = 22) Pengambilan data karakteristik dasar penderita
positif TB MDR, tempat berobat TB sebelumnya,
penyakit komorbid dan
kriteria suspek TB MDR (n = 42) Pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF (+) (n = 64) Resisten Rifampisin (n = 48 ) Sensitif Rifampisin (n = 16)
22
Tabel 1 Karakteristik Penderita TB MDR (n=42)
Karakteristik n % Usia < 25 25-34 35-44 45-54 55-64 ≥ 65 Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan Status Pernikahan Menikah Belum Menikah Pekerjaan PNS/TNI/Tenaga medis Petani Buruh/karyawan Wiraswasta Ibu rumah tangga Tidak bekerja Tidak ada data
Tempat Berobat TB Sebelumnya Dokter spesialis
Rumah Sakit Puskesmas
Penderita yang berpindah-pindah berobat Tidak ada data
Penyakit Komorbid Diabetes Melitus HIV/AIDS
Tidak ada penyakit komorbid Tidak ada data
Kriteria Suspek TB MDR 1. Pasien TB kronik.
2. Pasien TB pengobatan kategori 2 yang tidak konversi setelah 3 bulan pengobatan.
3. Pasien TB yang mempunyai riwayat pengobatan TB yang tidak standar serta menggunakan kuinolon atau obat injeksi lini kedua minimal selama 1 bulan.
4. Pasien TB kategori 1 yang gagal.
5. Pasien TB pengobatan kategori 1 yang tetap positif setelah 3 bulan pengobatan.
6. Pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2.
7. Pasien TB kasus kambuh setelah loss to follow-up (lalai berobat/default).
8. Suspek TB yang mempunyai riwayat kontak erat dengan pasien TB MDR.
9. Pasien koinfeksi TB-HIV yang tidak respon terhadap pemberian OAT.
1 13 8 10 8 2 30 12 38 4 4 4 11 9 10 1 3 5 7 11 9 10 10 0 27 5 2 4 0 13 2 17 4 0 0 2,38 30,95 19,05 23,81 19,05 4,76 71,43 28,57 90,48 9,52 9,52 9,52 26,19 21,43 23,81 2,38 7,15 11,90 16,67 26,19 21,43 23,81 23,81 0 64,29 11,90 4,76 9,52 0 30,96 4,76 40,48 9,52 0 0
23 Berdasarkan data tabel 2 terdapat resistensi terhadap rifampisin pada 48 sampel (75%) dan sensitif terhadap rifampisin pada 16 sampel (25%). Angka resistensi sampel
yang resisten dan sensitif terhadap isoniazid tidak berbeda jauh dengan rifampisin yaitu 44 sampel (68,8%) dan 20 sampel (31,2%).
Tabel 2 Uji Kepekaan Rifampisin dan Isoniazid
Uji Kepekaan Hasil n = 64 %
Rifampisin Sensitif rif 16 25
Resistensi rif 48 75
Total 64 100
Isoniazid Sensitif INH 20 31,2
Resistensi INH 44 68,8
Total 64 100
Dari data tabel 3 dapat dilihat bahwa pada penelitian ini didapatkan 42 dari 48 sampel yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid berdasarkan hasil uji kepekaan metode proporsi dengan media LJ atau terdapat 87,5% penderita yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Terdapat 4 dari 48 sampel resisten rifampisin yang sensitif terhadap rifampisin berdasarkan uji kepekaan metode proporsi dengan media LJ (8,3%). Pada
penelitian ini didapatkan 42 dari 48 sampel yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid berdasarkan hasil uji kepekaan metode proporsi dengan media LJ atau terdapat 87,5% penderita yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Terdapat 4 dari 48 sampel resisten rifampisin yang sensitif terhadap rifampisin berdasarkan uji kepekaan metode proporsi dengan media LJ (8,3%).
Tabel 3 Perbandingan Hasil GeneXpert MTB/RIF dengan Hasil Uji Kepekaan Obat Metode Proporsi Media LJ
GeneXpert
MTB/ RIF Uji Kepekaan Obat
Resisten Rif
Resisten INH Resisten Rif Sensitif INH Resisten INH Sensitif Rif Sensitif INH Sensitif Rif Total
RR 39 5 1 3 48
SR 3 1 1 11 16
Total 42 6 2 14 64
Tabel 4 menunjukkan hasil sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan
GeneXpert MTB RIF dibandingkan dengan
baku emas kultur metode proporsi pada media LJ dalam mendeteksi resistensi rifampisin. Sampel yang dianalisis sebanyak 64 sampel yang sesuai dengan jumlah sampel
yaitu suspek TB MDR yang mempunyai hasil
GeneXpert MTB/RIF baik resisten maupun
sensitif rifampisin dan yang mempunyai hasil uji kepekaan obat. Tabel 4.10 menunjukkan hasil sebagai berikut:
Sensitivitas : 91,67% Spesifisitas : 75%
20
Tabel 4
GeneXpert MTB/RIF
Sensitivitas GeneXpert MTB/RIF Mendeteksi Resistensi Rifampisin Dibandingkan dengan Baku Emas Kultur
Uji Kepekaan Metode Proporsi Media LJ Resisten Rif Sensitif Rif Total
Resisten Rif 44 4 48
Sensitif Rif 4 12 16
Total 48 16 64
Tabel 5 menunjukkan hasil sensitivitas dan spesifisitas pemeriksaan
GeneXpert MTB/RIF dibandingkan dengan
baku emas kultur metode proporsi pada media LJ dalam mendiagnosa TB MDR. Sampel yang dianalisis sebanyak 64 sampel yang sesuai dengan jumlah sampel yaitu suspek TB
MDR yang mempunyai hasil GeneXpert MTB/RIF positif baik resisten maupun sensitif rifampisin dan yang mempunyai hasil uji kepekaan obat. Tabel 4.11 menunjukkan hasil sebagai berikut:
Sensitivitas : 92,86% Spesifisitas : 59,09%
Tabel 5 Sensitivitas GeneXpert MTB/RIF Mendiagnosa TB MDR Dibandingkan dengan Baku Emas Kultur
GeneXpert MTB/RIF TB MDR Bukan TB MDR Total
Resisten Rif 39 9 48
Sensitif Rif 3 13 16
Total 42 22 64
Pembahasan
Jumlah penderita TB MDR yang positif dari baku emas kultur uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ pada penelitian ini sebanyak 42 orang dan diambil data dasarnya dari rekam medik. Hasil penelitian ini menunjukkan ada beberapa pasien yang mempunyai data tidak lengkap seperti pekerjaan (3 sampel), tempat berobat TB sebelumnya (10 sampel) dan penyakit komorbid (5 sampel). Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa jumlah penderita TB MDR terbanyak pada usia 25-34 tahun dengan jumlah 13 penderita (30,95%). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan Nofizar et al pada tahun 2012 di Rumah Sakit Persahabatan Jakarta bahwa penderita TB MDR terbanyak pada usia 25-34 tahun dengan 15 penderita (30%). Penelitian Nofizar et al juga menunjukkan bahwa penderita TB MDR usia 35-45 tahun sama banyaknya dengan penderita TB MDR usia 25-34 tahun. Hasil penelitian ini berbeda dengan
penelitian yang dilakukan Yuan et al pada tahun 2013 di Cina yang menunjukkan bahwa penderita TB MDR kebanyakan pada usia 40-59 tahun. Tetapi penelitian tersebut tidak menjelaskan mengapa TB MDR lebih banyak terjadi pada usia tersebut. Kemungkinan oleh karena pengawasan, pengobatan yang tidak adekuat, dan kepatuhan berobat rendah karena beban kerja dan beban mental yang berat pada usia 40-59 tahun.
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa distribusi penderita TB MDR berdasarkan jenis kelamin yaitu penderita TB MDR pada laki-laki lebih banyak dibandingkan pada perempuan dengan 30 orang (71,43%): 12 orang (28,57%). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan oleh Sirait et al pada tahun 2013 di Rumah Sakit Dr. Hasan Sadikin Bandung yang menunjukkan bahwa penderita TB MDR lebih banyak pada laki-laki dibandingkan dengan perempuan (56,8%: 43,2%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan
21 Jen Suo et al di Taiwan dalam Nofizar et al (2012) dan penelitian yang dilakukan Mitnick
et al di Peru dalam Sinaga (2013) yang
menunjukkan bahwa perempuan lebih banyak menderita TB MDR dibandingkan laki-laki dengan 11 (64%): 7 (36%) dan 51%: 49%. Menurut Masniari et al dalam Nofizar et al (2012), perempuan lebih sering terlambat berobat atau datang ke fasilitas kesehatan karena berhubungan dengan rasa malu yang lebih dibandingkan dengan laki-laki serta adanya rasa khawatir akan dikucilkan dari keluarga dan lingkungan sekitarnya akibat penyakitnya. Penelitian yang dilakukan Rifat
et al pada tahun 2014 di Banglades
menunjukkan bahwa jenis kelamin bukan merupakan faktor resiko untuk terjadinya TB MDR.
Distribusi status pernikahan penderita TB MDR pada penelitian ini terbanyak pada penderita yang sudah menikah sebanyak 38 orang (90,48%). Hasil penelitian ini sama dengan penelitian yang dilakukan di India Utara oleh Sharma et al pada tahun 2014 bahwa TB MDR lebih banyak pada penderita yang menikah dengan jumah 51 orang (85%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Brito et al di Brazil tahun 2010 yang menunjukkan bahwa TB MDR lebih banyak pada penderita yang belum menikah sebanyak 23 penderita (52,27%) dibandingkan pada penderita yang sudah menikah sebanyak 21 penderita (47,73%) tetapi tidak terdapat perbedaan kejadian TB MDR yang bermakna antara penderita TB MDR yang belum menikah dengan penderita TB MDR yang sudah menikah dengan TB MDR (p value sebesar 0,14).
Distribusi pekerjaan penderita TB MDR pada penelitian ini adalah buruh/karyawan dengan 11 penderita (26,19%). Pada penelitian ini supir dan bekerja di bengkel termasuk dalam buruh/karyawan. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Nofizar et al (2012) yang menunjukkan bahwa swasta merupakan pekerjaan yang paling banyak pada penderita TB MDR dengan jumlah 16 orang (32%) tetapi penelitian tersebut tidak merinci pekerjaan di bidang sektor swasta. Penelitian yang dilakukan Rifat et al (2014) menunjukkan bahwa pekerjaan yang berhubungan dengan pelayanan atau bisnis mempunyai hubungan dengan TB MDR, supir merupakan pekerjaan yang selalu berpergian juga berhubungan dengan TB MDR dan tidak
ditemukan hubungan pekerjaan di bidang kesehatan dengan TB MDR.
Distribusi tempat berobat TB sebelumnya pada penelitian ini menunjukkan bahwa puskesmas merupakan tempat berobat TB sebelumnya yang terbanyak dengan jumlah 11 orang (26,19%). Hasil penelitian ini dapat dijelaskan dari hasil penelitian yang dilakukan oleh Suharmiati dan Maryani pada tahun 2011 dengan menggunakan data sekunder hasil Survei Riset Kesehatan Dasar tahun 2010 yang menunjukkan bahwa fasilitas kesehatan yang dimanfaatkan oleh penderita TB diagnosis untuk mendapatkan obat TB terbanyak di puskesmas dengan 47,6%, pasien berhenti setelah minum obat 2-5 bulan sebanyak 39,6%, dan pasien tidak minum obat 57,1%. Ketidakpatuhan berupa kontrol tidak teratur dan mangkir/putus obat merupakan faktor resiko bagi pasien TB MDR, komunikasi, informasi, dan edukasi yang disampaikan oleh dokter merupakan faktor resiko dari sisi dokter dan sebagian besar pasien tidak meminum obat OAT sesuai panduan yang benar merupakan faktor resiko dari obat pada penderita TB MDR (Nofizar et al, 2010).
Hasil penelitian ini menunjukkan bahwa penyakit komorbid yang ditemukan adalah diabetes melitus sebanyak 10 orang (23,81%), tidak ditemukan penyakit komorbid lain, dan penderita TB MDR yang tidak mempunyai penyakit komorbid sebanyak 27 orang (64,29%). Penelitian yang dilakukan Yuan et al (2013) menunjukkan bahwa DM merupakan faktor penting TB. Hubungan antara DM dengan TB MDR masih kontroversi. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa pasien DM lebih mudah menderita TB MDR dibandingkan dengan yang tanpa DM, tetapi penelitian ini menunjukkan bahwa tidak ada resiko yang meningkat pada penderita DM untuk menderita TB MDR. Penelitian Rifat et al (2014) menunjukkan bahwa DM tipe 2 merupakan faktor resiko TB dan berhubungan dengan TB MDR yang mempengaruhi outcome pengobatan TB dan keadaan penyakit yang menyebabkan gagalnya pengobatan dan menurunnya imunitas terhadap TB oleh karena DM meningkatkan kesensitifan terhadap infeksi dengan strain yang resisten obat.
Distribusi kriteria suspek TB MDR pada penelitian ini terbanyak pada kriteria suspek TB MDR yang keenam yaitu pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan
22 kategori 2 dengan jumlah 17 sampel (40,48%). Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Nofizar et al (2012) yang menunjukkan bahwa kriteria suspek TB MDR yang terbanyak pada kriteria suspek yang pertama yaitu kasus kronik /gagal pengobatan kategori 2 sebanyak 18 orang (36%). Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan Sharma et al pada tahun 2011 di India menunjukkan bahwa dari 40 pasien TB MDR, 29 orang (72,5%) merupakan pasien TB yang relaps atau kambuh, 3 orang (7,5%) merupakan pasien TB yang gagal pengobatan atau
treatment failure, dan 8 orang (20%)
merupakan pasien TB yang lalai/default. Pada penelitian ini didapatkan 42 dari 48 sampel yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid berdasarkan hasil uji kepekaan metode proporsi media LJ atau terdapat 87,5% penderita yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid. Penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Ramirez et al di Atlanta pada tahun 2010 yang menunjukkan bahwa dari 154 penderita yang resisten rifampisin, 148 penderita diantaranya juga resisten terhadap isoniazid atau 96,10% penderita yang mengalami resistensi rifampisin, resisten juga terhadap isoniazid sehingga dapat digunakan sebagai pemeriksaan untuk menentukan TB MDR.
World Health Organization telah
merekomendasikan pemakaian GeneXpert MTB/RIF pada negara berkembang dan pada negara dengan beban TB MDR tinggi (Ocheretina et al, 2014). Beberapa hasil penelitian juga menunjukkan bahwa lebih dari 90% kasus resistensi rifampisin juga resistensi terhadap isoniazid oleh karena itu resistensi rifampisin dapat digunakan sebagai tanda pengganti TB MDR (Dlamini-Mvelase et al, 2014). Negara dengan angka TB MDR tinggi, adanya resistensi rifampisin juga dapat digunakan sebagai wakil dari TB MDR (WHO, 2011, Coovadia et al, 2013). Secara teori, jika resistensi rifampisin dan TB MDR mempunyai korelasi kuat, maka deteksi TB MDR cukup hanya dengan sebuah single rapid test yang mendeteksi resistensi rifampisin seperti
GeneXpert MTB/RIF. Pada negara dengan
monoresisten rifampisin rendah tetapi prevalensi TB MDR tinggi, korelasi ini dapat dipakai. Negara dengan monoresisten rifampisin tinggi, korelasi tersebut masih dipertanyakan dan tidak selalu dapat digunakan (Coovadia et al, 2013). Beberapa
hasil penelitian juga menunjukkan bahwa
GeneXpert MTB/RIF dapat digunakan sebagai
uji diagnosa awal pada orang yang disangka TB MDR ataupun sebagai uji awal sebagai pengganti uji kepekaan konvensional (Steingart et al, 2013). Berdasarkan data dari WHO (2013) Indonesia merupakan salah satu negara dengan beban TB MDR tinggi dengan perkiraan pasien TB MDR sebesar 6.900 kasus yaitu 1,9% dari kasus baru dan 12% dari kasus pengobatan ulang.
Beberapa penelitian di Indonesia juga menunjukkan angka monoresisten yang rendah seperti yang dilaporkan oleh Aditama
et al dalam Sihombing et al (2012) yang
mendapatkan angka 0,50% pada monoresisten rifampisin dan hasil penelitian Sihombing et al di RSUP Haji Adam Malik Medan pada tahun 2012 yang mendapatkan monoresisten rifampisin hanya ada 1 kasus (1,18%) dari 18 kasus monoresisten primer. Oleh karena itu GeneXpert MTB/RIF dapat digunakan untuk mendeteksi atau mendiagnosa TB MDR. Hasil penelitian ini mendapatkan sensitivitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dan mendeteksi resistensi rifampisin dibandingkan dengan baku emas kultur uji kepekaan obat metode proporsi pada media LJ yaitu 92,86% dan 91,67%. Tiga dari 64 sampel penelitian menunjukkan hasil sensitif terhadap rifampisin pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR, namun menunjukkan hasil resisten terhadap rifampisin atau isoniazid pada uji kepekaan obat metode LJ, hal ini disebut dengan negatif palsu pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF. Nilai negatif palsu ini mempengaruhi nilai sensitivitas dalam mendiagnosa TB MDR pada penelitian ini. Hasil penelitian ini hampir sama dengan penelitian yang dilakukan Sirait
et al (2013) yang mendapatkan sensitivitas
GeneXpert MTB/RIF untuk menilai TB MDR
dibandingkan kultur uji kepekaan obat pada media LJ yaitu 92,3%. Penelitian lain yang dilakukan Boehme pada tahun 2009 di beberapa negara mendapatkan sensitivitas
GeneXpert MTB/RIF dalam kasus TB MDR
sebesar 96,5%.
Resistensi rifampisin dihubungkan dengan mutasi pada gen rpoB, yang di kode β
-subunit RNA polymerase pada M. tuberculosis
(Li et al, 2012). Pada GeneXpert MTB/RIF resistensi rifampisin dideteksi sebagai gagalnya satu atau lebih rpoB-molecular
beacon spesifik untuk menghibridisasi
amplikon rpoB (Helb et al, 2010). Penelitian
23
Raj et al (2012) menemukan bahwa 16
sampel dari 23 sampel mengalami mutasi yang disebabkan oleh gagalnya mendeteksi paling sedikit 1 dari 5 probe dan mutasi yang menghasilkan perbedaan cycle threshold atau
Δ CT (perbedaan jumlah siklus amplifikasi
pada saat fluoresensi mencapai suatu nilai ambang tertentu) lebih dari 3,5 siklus. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa
95% M. tuberculosis yang resisten rifampisin
mengalami mutasi pada gen 81 bp rpoB pada kodon 507 sampai 533 (Li et al, 2012, Castan et al, 2014). Diperkirakan sebanyak 5% M.
tuberculosis yang resisten rifampisin
mengalami mutasi di luar hot spot region rpoB (Li et al, 2012). Hal tersebut mungkin menyebabkan terjadinya negatif palsu pada penelitian ini. Tetapi masih ada juga beberapa kemungkinan lain yang menyebabkan terjadinya negatif palsu, diantaranya yaitu kesalahan operator, kerusakan pada saat pembuatan, keberadaan inhibitor pada sampel (Helb et al, 2010). Dekontaminasi maupun kesalahan prosedur dekontaminasi dapat membunuh bakteri atau over killing yang dapat menyebabkan negatif palsu pada kultur (Battaglioli et al, 2013). Untuk itu dibutuhkan penelitian yang lebih lanjut untuk membuktikan penyebab negatif palsu ini.
Penelitian yang dilakukan Zetola et al pada tahun 2014 di Botswana mendapatkan 4 sampel yang resisten terhadap rifampisin dengan pemeriksaan uji kepekaan obat media LJ tetapi pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF memberikan hasil yang sensitif rifampisin. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa sensitivitas GeneXpert MTB/RIF mendeteksi resistensi rifampisin mempunyai nilai yang bervariasi antara 60% sampai hampir 100%, tergantung karakteristik populasi yang diuji dan jumlah bakteri pada sampel. Beberapa penelitian juga menunjukkan bahwa menurunnya sensitivitas
GeneXpert MTB/RIF pada infeksi M.
tuberculosis campuran. Penelitian yang
dilakukan Lawn dan Nicol pada tahun 2011 mendapatkan bahwa jika jumlah M.
tuberculosis yang sensitif lebih banyak
daripada M. tuberculosis yang resisten rifampisin, maka resistensi rifampisin tidak dapat dideteksi.
Nilai spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dibandingkan baku emas kultur uji kepekaan obat metode proporsi pada media LJ dalam mendiagnosa TB pada penelitian ini sebesar 59,09%. Hasil penelitian ini berbeda dengan penelitian yang dilakukan Sirait et al (2013)
yang mendapatkan nilai spesifisitas 75%. Nilai spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dibandingkan baku emas kultur uji kepekaan obat metode proporsi pada media LJ dalam mendeteksi resistensi rifampisin pada penelitian ini sebesar 75%. Hasil penelitian ini tidak jauh berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Sirait et al (2013) yang mendapatkan nilai spesifisitas sebesar 81,8%. Hasil penelitian ini juga berbeda dengan penelitian lain yang mendapatkan nilai spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dibandingkan uji kepekaan obat metode proporsi media LJ sebesar 94,3% (Ioannidis et al, 2011). Nilai spesifitas GeneXpert MTB/RIF dipengaruhi oleh nilai positif palsu, yaitu pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF menunjukkan hasil resisten rifampisin tetapi pada hasil uji kepekaan obat metode proporsi menunjukkan hasil sensitif terhadap rifampisin (Sirait et al, 2013). Pada penelitian ini mendapatkan 9 dari 64 sampel menunjukkan hasil resisten terhadap rifampisin pada pemeriksaan GeneXpert/MTB RIF tetapi menunjukkan hasil sensitif terhadap rifampisin dan isoniazid pada uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ yang disebut dengan positif palsu.
Penelitian yang dilakukan Sirait et al mendapatkan 3 pada 51 sampel menunjukkan positif palsu. Ada beberapa kemungkinan penyebab terjadinya positif palsu diantaranya yang paling sering disebabkan karena kontaminasi target ampifikasi akibat katrid yang tidak tertutup rapat karena tidak menggunakan pipet/spuit yang steril dan sesuai pada saat memasukkan sampel (Helb et al, 2010). Selain itu dapat juga disebabkan oleh karena terlambatnya probe menempel pada target (Sirait et al, 2013) seperti yang pernah dilaporkan oleh Lawn dan Nicol pada tahun 2011 di Afrika yang menemukan bahwa dari 55 sampel yang sensitif rifampisin dengan uji kepekaan obat media LJ, pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF menunjukkan hasil yang resisten rifampisin, kemudian dilakukan sekuensing dan tidak ditemukan adanya mutasi pada gen rpoB. Penelitian yang dilakukan oleh Zetola et al (2014) mendapatkan 1 sampel resisten rifampisin pada GeneXpert MTB/RIF tetapi pada uji kepekaan konvensional menunjukkan sensitif rifampisin. Hal ini kemungkinan disebabkan oleh kurangnya sekuen gen rpoB dari 2 strain M. tuberculosis yang diidentifikasi. Laporan dari Zetola et al (2014) juga menyebutkan bahwa pada beberapa
24 penelitian menunjukkan beberapa pasien dengan hasil GeneXpert MTB/RIF resisten rifampisin tetapi pada hasil uji kepekaan konvensional menunjukkan hasil sensitif rifampisin (positif palsu) juga dapat disebabkan oleh rendahnya sensitivitas uji kepekaan obat konvensional yang kadang-kadang dapat disebabkan oleh metode pertumbuhan bakteri yang tidak sesuai dengan standar.
Spesifisitas yang rendah kemungkinan juga dapat disebabkan oleh karena banyaknya sampel yang tidak tumbuh pada media kultur seperti yang dilaporkan oleh Sirait et al yang melakukan penelitian di Bandung pada tahun 2013 yaitu terdapat 12 sampel yang pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF menunjukkan positif M. tuberculosis namun ternyata tidak tumbuh pada saat dikultur dan tidak dapat dianalisa yang disebabkan oleh penderita suspek TB MDR sedang menjalani pengobatan TB sehingga viabilitas M. tuberculosis berkurang. Kemungkinan lain positif palsu juga dapat disebabkan karena Xpert MTB/RIF mendeteksi M. tuberculosis yang mati yang tidak dapat dideteksi dengan kultur (WHO, 2014). Penelitian yang dilakukan oleh Friedrich et al (2013) menunjukkan bahwa
GeneXpert MTB/RIF tidak membedakan
antara M. tuberculosis yang viable, dormant,
dan non viable pada saat penderita dalam
pengobatan TB, setelah 8 minggu pengobatan TB 84% sampel sputum masih tetap positif pada pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dan 26% pada media LJ.
Kesalahan laboratorium seperti kesalahan pemberian identifikasi (label) dan kontaminasi silang diantara spesimen dapat mengakibatkan positif palsu dan negatif palsu pada kultur (Ditjen PP dan PL, 2013). Kontaminasi juga dapat terjadi oleh karena kemungkinan waktu yang lama antara pengumpulan sampel dan proses sampel (Baattagliolo et al, 2014). Sputum sebaiknya tetap dalam suhu 2-8oC termasuk ketika
sputum dibawa ke laboratorium, waktu penyimpanan sputum maksimum 3 hari jika pada suhu ruangan (35oC) dan 10 hari jika
sputum disimpan pada suhu 4o
Dari hasil penelitian ini didapatkan bahwa penderita TB MDR di RSUP Haji Adam Malik Medan paling banyak pada usia 25-34 tahun, jenis kelamin laki-laki, penderita yang menikah, pekerjaan buruh/karyawan, tempat berobat TB sebelumnya di puskesmas, penyakit komorbid yang dijumpai diabetes melitus dan kriteria suspek TB MDR keenam yaitu pasien TB kasus kambuh (relaps) kategori 1 dan kategori 2. Pada penelitian ini
GeneXpert MTB/RIF mempunyai sensitivitas
yang tinggi yaitu 92,86% oleh karena itu dapat digunakan sebagai skrining untuk mendiagnosa TB MDR. Spesifisitas GeneXpert MTB/RIF dalam mendiagnosa TB MDR dan mendeteksi resistensi rifampisin sebesar C (Halilu et al,
2014). Oleh karena itu perlu penelitian lebih lanjut untuk memastikan penyebab positif palsu atau spesifisitas yang rendah pada
GeneXpert MTB/RIF. Pada penelitian ini
sampel dikirim ke BPLK Bandung untuk dilakukan uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ. Hal ini menimbulkan
pertanyaan apakah proses pengiriman sampel ke BPLK Bandung berpengaruh terhadap positif palsu atau negatif palsu pada penelitian ini. Oleh karena itu diperlukan penelitian yang lebih lanjut untuk membuktikan apakah proses pengiriman sampel mempunyai pengaruh terhadap positif palsu dan negatif palsu.
Berdasarkan uji diagnostik di atas, pemeriksaan metode GeneXpert MTB/RIF menggunakan bahan pemeriksaan sputum memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap baku emas uji kepekaan metode proporsi dengan media LJ oleh karena itu dapat digunakan sebagai alat skrining untuk mendiagnosa TB MDR.
Keterbatasan Penelitian
Penelitian ini mengalami keterbatasan mendeskripsikan dalam distribusi frekuensi berdasarkan karakteristik oleh karena tidak seluruh sampel penelitian memiliki catatan medik yang lengkap seperti pekerjaan, tempat berobat TB sebelumnya, dan penyakit komorbid serta tidak mengetahui secara detail pasien karena hanya menggunakan catatan medik. Peneliti juga mengalami keterbatasan dalam hasil pemeriksaan GeneXpert MTB/RIF dan uji kepekaan obat metode proporsi dengan media LJ oleh karena peneliti hanya mengambil data dari rekam medik hasil dari
GeneXpert MTB/RIF dan uji kepekaan obat.
Peneliti tidak mengetahui proses mulai dari pengumpulan sampel sampai dengan proses sampel untuk dilakukan pemeriksaan
GeneXpert MTB/RIF dan pemeriksaan uji
kepekaan obat metode proprosi dengan media LJ.
Kesimpulan
25 59,09% dan 75%. Hasil penelitian ini juga menunjukkan bahwa 87,5% penderita yang resisten terhadap rifampisin juga resisten terhadap isoniazid dan ada 8,3% penderita yang resisten rifampisin pada pemeriksaan
GeneXpert MTB/RIF tetapi pada pemeriksaan
uji baku metode proporsi dengan media LJ menunjukkan sensitif rifampisin.
Saran
Diperlukan adanya kelengkapan data dasar karakteristik pasien seperti pekerjaan, tempat berobat sebelumnya, dan penyakit komorbid pada catatan medik pasien. Perlu dilakukan penghitungan besar sampel untuk melakukan uji diagnostik pada penelitian serta penelitian lebih lanjut mengenai terjadinya negatif palsu dan positif palsu pada
GeneXpert MTB/RIF dibandingkan dengan uji
kepekaan obat konvensional. Sebaiknya hasil uji kepekaan obat konvensional sebagai baku emas diagnosa TB MDR tidak terlalu lama keluar hasilnya dan kepada petugas laboratorium agar memperhatikan kualitas sputum, proses pengiriman sputum, lebih teliti, dan mengikuti standar pemeriksaan
GeneXpert MTB/RIF dan uji kepekaan obat
metode proprosi dengan media LJ.
Daftar Pustaka
Battaglioli T, Rintiswati N, Martin A, et al. Comparative performance of Thin Layer Agar and Lowenstein-Jensen culture for diagnosis of tuberculosis.
Clinical Microbiology and Infection.
2013;19(11):502-508.
Blakemore R, Story E, Helb D, Kop J, et al. Evaluation of the analytical performance of the Xpert MTB/RIF assay. J Clin Microbiol. 2010;48(7):2495-2501.
Boehme C. Study protocol-Xpert TM MTB/RIF
demonstration-feasibility, impact and cost-efficiency of decentralizing molecular testing for detection of tuberculosis and rifampicin rsistance using XperTM
Castan P, Pablo A, Romero A, et al. Point-of-care system for detection of
Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance in sputum samples. J Clin Microbio. 2014;52(2):502-507.
Coovadia YM, Mahomed S, Pillay M, Werner L, Mlisana K. Rifampicin Mono-Resistance in Mycobacterium tuberculosis in KwaZulu-Natal, South Africa: A Significant Phenomenon in a high prevalence TB-HIV region. Plose One. 2013;8(11).
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan. Petunjuk teknis manajemen terpadu pengendalian tuberkulosis resistan obat. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. 2013:1-86.
Dlamini-Mvelase NR, Wener R, Phili R, Cele LP, Mlisana P. Effect of introducing Xpert MTB/RIF test on multidrug resistant tuberculosis diagnosis in Kwazulu-Natal South Africa. BMC Infectious Disease. 2014;14(442). Friedrich SO, Rachow A, Saathoff E, et al.
Assessment of the sensitivity and specificity of Xpert MTB/RIF assay as an early sputum biomarker of response to tuberculosis treatment.
Lancet Respir Med.
2013;1(6):462-470.
Gandhi NR, Nunn P, Dheda K, et al. Multiresistant and extensively drug-resistant tuberculosis: a threat to global control of tuberculosis. Lancet. 2010; 375:1830–43.
Halilu TB, Bala Z, Florence S, Yerima IB. Multi-drug resistance tuberculosis (mdr-tb) survey in North East Nigeria. J. Pharm. Cosmet.Sci. 2014;2(1):1-5.
Helb D, Jones M, Story E, et al. Rapid detection of Mycobacterium tuberculosis and rifampin resistance by use of demand near patient technology. J Clin
Microbiol; 48(1):229-237.
Ioannidis P, Papaventsis D, Karabela S, et al. Cepheid GeneXpert MTB/RIF assay for Mycobacterium tuberculosis detection and rifampisisn resistance identification in patiens with substantial clinical indications of tuberculosis and smear-negative microscopy results. J. Clin. Microbiol. 2011;49(8):3068-3070.
MTB/RIF. FIND, 2009. Brito RC, Mello FCQ, Andrade MK, et al.
Drug-resistant tuberculosis in six hospitals in Rio de Janeiro, Brazil. Int J Tuberc
Lung Dis. 2010;14(1):24-33.
Calligaro GL, Moodley L, Symons G, Dheda K. The medical and surgical treatment of drug resistant tuberculosis. J Thorac
Dis. 2014;6(3):186-195. Lawn SD, Nicol MP. Xpert® MTB/RIF assay: development, evaluation and implementation of a new rapid molecular diagnostic for tuberculosis
26 and rifampicin resistance. Future
Microbiol. 2011;6(9):1067-82.
Li j, Xin J, Zhang L, Jiang L, Cao H, Li L. Rapid detection of rpoB in rifampin resistant M. tuberculosis from sputum samples by denaturing gradient gel electrophoresis. Int J Med Sci. 2012;9(2):148-156.
Marlowe EM, Novan-Weekley SM, Cumpio J, et al. Evaluation of the Cepheid Xpert MTB/RIF assay for direct detection of Mycobacterium tuberculosis complex in respiratory specimens. J. Clin.
Microbiol.2011;49(4):1621.
Nofizar D, Nawas A, Burhan E. Identifikasi faktor resiko tuberkulosis multidrug resistant (TB-MDR). Maj Kedokt
Indon. 2012;60(12):537-545.
Ocheretina O, Escuyer VE, Mabou MM et al. Correlation between genotypic and phenotypic testing for resistance to rifampin in Mycobacterium
tuberculosis in clinical isolates in
Haiti: investigation of cases with discrepant susceptibility results. Plos One. 2014:9(3).
Raj A, Sing N, Metha PK. GeneXpert MTB/RIF assay: a new hope for extrapulmonary tuberculosis. IOSR
Journal of Pharmacy.
2012;2(1):083-089.
Ramirez MV, Cowart CK, Campbell PJ, et al. Rapid detection of multidrug-resistant Mycobacterium tuberculosis by use of real-time PCR and high-resolution melt analysis. J Clin
Microbiol. 2010;48(11):4003–4009.
Rifat M, Milton AH, Hall J, et al. Development of Multidrug Resistant Tuberculosis in Bangladesh: A Case-Control Study on Risk Factors. Plos One. 2014; 9(8). Sharma SK, Kumar S, Saha PK et al. Prevalence
of multidrug-resistant tuberculosis among category II pulmonary tuberculosis patients. Indian J Med Res. 2011; 133:312-315.
Sihombing H, Sembiring H, Amir Z, Sinaga BYM. Pola resistensi primer pada penderita TB paru kategori I di RSUP H. Adam Malik Medan. J Respir Indo. 2012;32(3).
Sinaga BYM. Karakteristik penderita Multidrug Resistant Tuberculosis yang mengikuti Programmatic Management of Drug-Resistant Tuberculosis di Rumah Sakit Umum
Pusat H. Adam Malik Medan. J Respir Indo. 2013;33(4):221-229.
Sirait N, Parwati I, Dewi NS, Suraya N. Validitas metode Polymerase Chain Reaction GeneXpert MTB/RIF pada bahan pemeriksaan sputum untuk mendiagnosis multidrug resistant tuberculosis. MKB, 2013;45(4):234-239.
Steingart KR, Sohn H, Schiller L, et al. Xpert® MTB/RIF assay for pulmonary tuberculosis and rifampicin resistance in adults (review). Cochrane Database of Systematic Reviews, 2013;1:1-35.
Suharmiati, Maryani H. Analisis hubungan penggunaan obat FDC/kombipak pada penderita yang didiagnosis TB paru berdasarkan karakteristik.
Buletin Penelitian Sistem Kesehatan.
2011;14:167-173.
World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Geneva, 2011 (WHO/HTM/TB/2011.2).
Available at:: whqlibdoc.who.int/publication/2011
/9789241501569_eng.pdf. Acessed Januari 21 2015.
World Health Organization. Global tuberculosis report 2013. Geneva,2013
(WHO/HTM/TB/2013.11):6-67.
World Health Organization. Rapid implementation of the Xpert MTB/ RIF diagnostic test: technical and operational “How-to”, practical consideration, Geneva, 2014.
Yuan X, Zhang T, Kawakami K, et al. Genotyping and clinical characteristics of multidrug and extensively drug-resistant tuberculosis in a tertiary care tuberculosis hospital in China. BMC Infectious Diseases. 2013;13(315). Zetola NM, Shin SS, Tumedi KA, et al. Mixed
Mycobacterium tuberculosis complex infections and false-negative result for rifampin resistance by GeneXpert MTB/RIF are associated with poor clinical outcomes. J Clin Microbiol. 2014; 52(7):2422-2429.
