62250797-BALANS-CAIRAN-ELEKTROLIT

(1)

BALANS CAIRAN,

ELEKTROLIT

dan ASAM BASA

(2)

(3)

Jumlah cairan tubuh tergantung



Umur



Jenis kelamin



Jumlah lemak tubuh

CAIRAN TUBUH

(4)

DISTRIBUSI

CAIRAN TUBUH

(%)

LAKI-LAKI

LAKI-LAKI PEREMPUAN PEREMPUAN BAYIBAYI

Jumlah

Jumlah Total Total 60 60 50 50 7575



 Didalam selDidalam sel 40 40 30 30 4040



 Di luar selDi luar sel

  PlasmaPlasma   IntersisialIntersisial 20 20 5 5 15 15 20 20 4 4 16 16 35 35 5 5 30 30

(5)

BERAT BADAN (60 KG)

Ekstra Sel ( 12 L = 20% )

CAIRAN TUBUH TOTAL 36 L = 60% Intersisial Plasma ( 9L = 15%) (3l = 5% ) Na + _Cl -Intra Sel ( 24 L = 40% ) K + PO₄ -Rongga Ke 3

GAMBAR SKEMATIS

(6)

KESEIMBANGAN INPUT OUT PUT CAIRAN / 24JAM ( UNTUK BB + 60 KG )

CAIRAN MASUK CAIRAN KELUAR

Minuman : 800_– 1700 ml Urin : 600_– 1600 ml Makanan : 500_– 1000 ml Tinja : 50_– 200 ml Hasil oksidas : 200_– 300 ml Insensible loss : 850_– 1200 ml

(7)

Kebutuhan Cairan Maintanace

• Dewasa : 30-60 cc/kgBB/hr atau 1,5 ml/kg/jam • Anak : Berat (kg) ml/kg/jam ml/kg/hr 1 – 10 4 100 11 – 20 2 50 21 - n 1 20 • Catatan :

Tiap kenaikan t 1o_{C di atas 37}o_C _tambah

cairan 10-15% (12,5%) dari total maintanance + replacement

(8)

Tanda Dehidrasi

Dehidrasi Gejala

Ringan

Heart rate(10-15% di atas nilai normal Selapur lendir agak kering

Urin pekat

Prodeksi air mata <

Sedang

Tanda di atas tanbah berat Turgor kulit menurun

Oliguria Mata cekung Ubun-ubun sekung Berat Tanda di atas >> Tekanan darah ↓

Pengisian kapiler terlambat (> 2 detik) Asidosis

(9)

Pedoman Nilai Baku pd Anak

Nadi USIA NILAI Resp USIA NILAI 2-12 bl < 160 < 2 bl < 60 1-2 th < 120 2-12 bl < 50 3-8 th < 110 1-5 th < 40 6-8 th < 30

(10)

Dehidrasi Dewasa Anak Dh ringan 3% 5% Dh sedang 6% 10% Dh berat 10% 15% Dari TBW TBW : -Bayi : 80%x BB (dalam gr) -Anak : 70%x BB -Dewasa : 60%x BB

KEBUTUHAN CAIRAN

REPLACEMENT

(KEBUTUHAN REHIDRASI)

(11)

Rehidrasi pada Anak

Usia Oralit tiap defekasi/muntah Jml oralit per hari < 2 th 50-100 cc 500 cc/hari 2-10 th 100-200 cc 1000 cc/hari > 10 th Ad libitum 2000 cc/hari

DEHIDRASI RINGAN

DEHIDRASI SEDANG : pemberian oralit dalam 4 jam pertama

Usia < 4 bl 4-11 bl 12-23 bl 2-4 th 5-14 th >15 th BB < 5 5 – 7,9 8-10 11-15 16-29,9 >30 Jml

(12)

Rehidrasi pada Anak

Usia Start : RL/RA 30 ml/kg dalam Kemudian : 70 ml/kg dalam < 12 bl 1 jam 5 jam > 12 bl 30 menit 2,5 jam DEHIDRASI BERAT

Rehidrasi pada Dewasa

•½ dalam 8 jam pertama

(13)

• Makro: ∑ cairan (cc) ∑ jam x 3 (1 cc=20 tetes) • Mikro: ∑ cairan (cc) ∑ jam • Transfusi: ∑ cairan (cc) ∑ jam x 4 (1cc=15 tetes)

(14)

INFUS Na Cl K Ca Asetat Laktat Dekstro -sa Deks -tran Prote in RL NS Asering RD5 KAEN1B KAEN3A KAEN3B KAENMG3 Otsutran-L Amiparen Aminovel6 00 130 154 130 147 38,5 60 50 50 130 2 35 109 154 109 155,5 38,5 50 50 50 4 -38 4 -4 4 -10 20 20 3 -25 3 -3 4,5 -109 -28 -120 35 28 -20 20 20 28 -50 37,5 27 27 100 -100 -100 50

(15)

Output Cairan

•

Urine 0,5

–

1 cc/kg/jam

•

Tinja, drainase, NGT, muntah

•

IWL (Insensible Water Loss)

(16)

CONTOH

(17)

Contoh

• Bayi 6bl, BB 7 kg,dehidrasi berat, t=38°C • Maintenance : 7X100=700cc/hari

 Koreksi (dehidrasi berat) :

15%dari TBW

15%x(80%x7000)=840

Rencana pemberian dalam 6 jam : 175+840=1015cc/6 jam.

Kenaikan t ° =1 °C 12,5%x1015=126,875.

Total kebutuhan dehidrasi : 1015+126=1141cc/6 jam

(18)

TERAPI CAIRAN PADA

COMBUSTIO

• Anak : Rumus Moncrief :

(2xBBxluas combustio)+kebut faali maintenance Maintenance :

0-5 th : 100 cc/KgBB 5-10 th : 75 cc/KgBB >10 th : 50cc/KgBB

Komposisi kristaloid : koloid= 17:3 Waktu Pemberian :

(19)

Pemberian :

50% 50%

8 jam I

25% 25%

8 jam II 8 jam II Misal BB =50 kg luas 50%,_{kebutuhan : 10.000cc/24 ja}

RL : 8 jam I = 5000 cc/8 jam 16 jam = 5000cc/16jam, Selanjutnya : Maintenance : 50xBB Kebutuhan :2500 cc, Komposisi : RL (1000) NaCL (500) Dextran L (500) D 10% (500)

Terapi cairan pada Combustio

Rumus Baxter : Untuk Dewasa

4xBBx% luas combustio

(20)

•

Estimated Blood Volume (EBV)

– Premature 100 – 120 cc/kg – Neonatus 80 – 90 cc/kg

– Infant ( umur 3 – 12 bulan) 75 – 80 cc/kg – Dewasa lelaki 70 cc/kg

(21)

CARA 2 : TRAUMA STATUS

Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)

Class Lost EBV Tekanan Darah Nadi Tanda Lain I II III IV < 15 % ( < 10 ml / kg ) 15_–30 % ( 10-20 ml / kg ) 30 – 40 % ( 20_–30 ml / kg ) > 40 % ( > 30 ml / kg ) Masih normal Hipotensi Postural + Sistolik + tetap Diastolik naik

Tek. Nadi menurun Hipotensi postural Sistolik turun

Sistolik sangat turun

< 100 > 100 > 120 > 140 Agak gelisah Napas 14-20 Agak gelisah Napas 20_–30

Cap. Refill lambat Oliguria

Gelisah / bingung Napas 30_–40

Kulit dingin keabu-abuan Anuria

(22)

PENDERITA DATANG DGN PERDARAHAN

Pasang infus jarum besar Ambil sampel darah

Catat :

Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid

20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

Tek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering,

urine > ½ ml / kg / jam

POLA KERJA

Hemodinamik baik Hemodinamik buruk

HEMODINAMIK BAIK B _C HEMODINAMIK BURUK Teruskan cairan 2-4 x estimated loss Perlambat infus, tidak perlu transfusi

(23)

Kehilangan Darah

•

Ganti per ml kehilangan darah dengan 3

ml cairan kristaloid ((larutan kristaloid

merembes keluar intravaskuler space)

•

Bila menggunakan produk-produk

darahn atau koloid ganti kehilangan

dengan volume yang sama

(24)

Koloid vs Kristaloid

Cairan Keutungan Kerugian

Koloid Volume kecil Lama tinggal di plasma

Edema otak <

Mahal

Koagulopati

Edema paru (bila ada kebocoran kapiler) Kristaloid Murah

Urine lebih banyak ISF meningkat

Efek hemodinamik transient

Edema perifer dan paru (dilusi protein dan load)

(25)

Evaluasi Klinis Penggantian

Cairan

•

Urine Output : minimal 1 ml/kg/jam

•

Tanda Vital : Tensi, nadi normal

•

Pemeriksaan fisik : kulit dan mukosa

tidak kering, pasien sadar tidak

mengeluh haus

•

Pemeriksaan lab : pemantauan periodik

(26)

Terapi Transfusi

•

Kehilangan darah akut 1500

–

2000 ml

(sekitar 30% EBV) melebihi kemampuan

penggantian kristaloid tanpa

memperburuk O2 carrying capacity darah

•

Pertimbangkan resiko anemia dengan

kemampuan pasien berkompensasi atas

kehilangan O2 carrying capacity . Resiko

transfusi yang jelas (pada perdarahan

(27)

Terapi Transfusi

•

Pasien sehat dengan perdarahan akut

dan Hb 6 atau lebih rendah perlu

transfusi

•

O2 transport mencapai puncak pada Hb

10 dan tetap konstan antara 10

–

15,

karena itu menuju > 10 tidak perlu

(28)

Terapi Transfusi

•

Whole Blood

– 450 ml darah dg 63 ml anticoagulan

– Umumnya WB akan meningkatkan Ht 3-4 %

per unit pada dewasa 70 kg non-bleeding

– Indikasi : kehilangan darah akut > 30% EBV – Usia > 24 jam ; platelet mati factor V dan

(29)

Terapi Transfusi

•

Packed Red Cells

– 1 unit = 250 ml, Ht = 70-80 % – 200 ml RBC + 50 ml plasma

– 1 unit PRC meningkatkan Hb 1 g/dL

– PRC memulihka O2 carrying capacity, tidak

mengandung faktor pembekuan yang penting

– Mengeluarkan plasma menghilangkan

(30)

Terapi Transfusi

•

Platelet Concentrate

– Terapi tombositopeni

– Digunakan intraoperatif bila platelet <

50.000 / mm3

– 1 unit platelet meningkatkan platelet count

(31)

Emergency Release Blood

• Type specific partially crossmatched lebih

aman daripada O negatif

• O negatif mengandung anti-A dan anti-B

hemolytic antibodies dengan titer tinggu

• Begitu diberikan 2 unit (1000 ml) O negatif,

dianjurkan melanjutkan sampai pemeriksaan antibody panel dapat dilakuakan

(32)

Efek Samping Transfusi

•

Reaksi Transfusi

– Febris

– Alergi : pruritus, urticaria

•

Hemolitik

– Tanda : hipotensi, panas, menggiggil,

dispnu, nyeri ubsternal

– ARF – DIC

(33)

Mengatasi Reaksi Transfusi

Hemolitik

•

Segera hentikan transfusi

•

Pertahankan produk urine dg infus

cairan kristaloid

•

Berikan manitol/furosemide utk efek

diuresis

•

NaHCO3 utk alkalisasi urine

(memperbaiki kelaruan hemoglobin

degradation products)

(34)

Koreksi WB

• ∆ Hb x BB x 70/12

Maximum pada anak : 10cc/kgBB/hari

• ∆Hb x BB x 80/22

Max 20 cc/kgBB Max pada anak :

1-5 th : 6cc/kgBB/hr 5-8 th : 8cc/kgBB/hr 8-10 th:10cc/kgBB/hr

Koreksi PRC

(35)

Koreksi elektrolit : Kalium

•

Harga Normal : 3,5

–

5,1

•

Koreksi Hipokalemi ( < 3,5 meq/L)

Defisit Ringan : KCl oral

(36)

• Manifestasi Klinis

Kelemahan otot, kurang reaktif thd stimulus, distensi abdomen, ileus paralitik, hipotensi postural, gangguan jantung, abnormalitas pelepasan insulin

• Syarat pemberian infus K

– Konsentrsi < 40 meq/L (preparat KCL perdrip) – Kecepatan 10 meq/jam

– Jumlah < 100 meq/hari

– EKG monitor, periksa kadar K serum – Urin > 0,5 ml/kg/jam

(37)

•

Koreksi Hipokalemi

Defisit K

+

_:

_∆

_K

+

_{x BB x 0,8}

Maintanance

:

Dewasa 1 meq/BB/hr

Anak

2 meq/BB/hr

6 jam I

: Defisit + ¼ maintanance

6 jam II : ¼ maintanance

6 jam III : ¼ maintanance

6 jam IV : ¼ maintanance

(38)

(39)

•

Koreksi Hiperkalemi

–

Ringan (,5 – 6 mEq/L)

Oral Kayexalate (Na:K exchange resin)

3 x 50 mg

–

Sedang (6-7 mEq/L)

Oral Kayexalate (Na:K exchange resin)

3 x 50 mg

Insulin 12 unit dalam D5% 500 mL ( 1 : 2 )

20 tpm

(40)

•

Koreksi Hiperkalemi Berat ( > 7 mEq/L)

–

Ca glukonas 10% 1 ampul IV selama 1-2 menit

(onset segera, durasi 15-30 menit).

Dapat diulang setelah 5 menit jika tidak ada

perubahan EKG

–

BicNat 1 ampul IV selama 5 menit

(onset 10-15 menit, durasi 1 jam)

Dapat diulang setelah 15 menit

–

Insulin 10 unit + glukosa 40% 1 flacon

IV

( Perband 1 : 2 ) selama 10-30 menit

(41)

Koreksi elektrolit : Natrium

•

Harga Normal : 135-145 mEq/L

•

Koreksi Hiponatremi

–

– Bila Na > 125 mEq/LBila Na > 125 mEq/L

Koreksi dg NS 500 cc/8 jam Koreksi dg NS 500 cc/8 jam

–

– Bila Na < 125 mEq/LBila Na < 125 mEq/L Defisit K Defisit K ++ _:_:_∆_∆ _Na_Na++ _{x BB x 0,6}_{x BB x 0,6} Maintanance : Maintanance : Dewasa 1 meq/BB/hr Dewasa 1 meq/BB/hr Anak

Anak 2 2 meq/BB/hrmeq/BB/hr Koreksi dengan NaCl 3%

Koreksi dengan NaCl 3%

(sediaan 500 cc= 513 mEq/L (sediaan 500 cc= 513 mEq/L

(42)

•

Hipernatremi (> 145 mEq/L)

•

Etiologi

–

– Hipodipsi primerHipodipsi primer

–

– Diabetes insipidusDiabetes insipidus

–

– Asupan air tidak memadaiAsupan air tidak memadai

–

– Kehilangan air dalam jumlah besarKehilangan air dalam jumlah besar

•

Keadaan Klinis

–

– Na serum 160 mEq/L :Na serum 160 mEq/L :

Iritabilitas, anoreksia, ataksia, kram Iritabilitas, anoreksia, ataksia, kram

–

– Na serum 180 meq/L : Koma, stupor,Na serum 180 meq/L : Koma, stupor,

seizure seizure

(43)

• Penatalaksanaan Hipernatremi

• Hipervolemia

Diuresis dan penggantian urin

• Euvolemia

Penggantian air, evaluasi kemungk Diab. Insipidus

• Hipovolemia

Perkiraan jumlah air dg rumus : ( 0,6 x BB) x [Plasma Na – 1]

140

Koreksi volume dg NS dilanjutkan dg ½ NS

• Jika Na serum awal > 175 meq/L, cegah terjadinya

edema serebri dg monitor setiap jam sampai kadar Na serum 155 mEq/L

• Penurunan Na serum ; 2 mEq/L setiap jam

(44)

Calsium (8,5

–

10,5 mg/dL)

HiperCa (> 10,5 mg/dL)

•

Koreksi = Ca serum + (0,8 x

∆

albumin)

•

Jika fungsi ren baik : 1-2 L NS + furosemide

80-100 mg tiap 12 jam selama 24 jam I

(45)

•

Prednison 60 mg/hr PO atau hidrokortison

suksinat 200-300 mg IV

•

Bifosfonat (hambat aktiv. Osteoklast)

– Pamidronat 60-90 mg IV selama 4-24 jam

– Disodium etadronat 7,5 mg/kG IV tiap hr selama 4

jam untuk 3-7 hari

– Plikamisin (mitramisin) 25 μg/kg IV dlm 500 ml D5%

selama 3-6 jam, dpt diulang bbrp kali dg selang 24-48 jam

(46)

HipoCa

•

Jika ada tetani

10 ml Ca glukonas 10% dalam

100 cc D5% bila perlu diulang dg infus (60 mL

Ca glukonas dlm 500 mL D5% dg kecepatan

0,5-2 mg/kg/jam) Ukur Ca tiap beberapa jam

(47)

•

∆ Albumin X BB x 0,8

Max : 1 gram /Kg BB

atau

(D-A) BW X 40 X 2 gr

100 Koreksi Albumin (Gram)

Keterangan :

D= desired albumin level(nilai abnormal) A= actual albumin level BW=Body weigh

40=Normal Plasma Volume 100= untuk satuan mjd 100ml Nilai normal = 3,5-5,5

(48)



Cairan ekstra sel pH 7.35

–

7.45



> 7.45 : alkalosis

< 7.35 : asidosis



PCO2 : 35

–

45 mmHg



HCO3 : 22

–

28 mEq/L



Untuk mempertahankan nilai pH

cairan tubuh



Sistim buffer



Mekanisme regulasi pernapasan



Mekanisme regulasi ginjal

(49)

Keseimbangan Asam Basa

pH Primary efect Compensatory Response Asidosis

Metabolik HCO3 PCO2

Asidosis

Repiratorik PCO2 HCO3

Alkalosis

Metabolik PCO2

Alkalosis

Respiratorik PCO2 HCO3

(50)

Asidosis

•

Manifestasi Klinis :

– Takipneu

– penurunan kontraktilitas miokardial – aritmia

– dilatasi arteri – Hipotensi

(51)

Koreksi Asidosis Metabolik

•

NaHCO3 = BE x BB

6 (Asal : BE x 30% x BB, diberikan 50%)

•

BE = Base Excess = jumlah asam atau

basa yang harus ditambahkan supaya pH

darah menjadi 7,dan PaCO2 menjadi 40

(52)

Koreksi Alkalosis Metabolik

•

Koreksi dg Cl



Bicarbonate excess ≈ Cl depletion



∆

HCO3 x 0,4 x BB = ….mEq



Preparat : NaCl + KCl

(mis. 1 liter saline (150mEqNaCl)

+ 90 mEq KCl)

(53)

Koreksi Asidosis Respiratorik

•

Identifikasi & terapi underlying disease

•

Jika pH < 7,1 dan PCO2

↑↑

beri BicNat 50-100 mEq IV

Koreksi Alkalosis Respiratorik

•

Identifikasi & terapi underlying disease

•

Psikogenik hiperventilasi



paper bag rebreathing / sedasi

(diazepam 5-10 mg IM/PO)

(54)

Terapi Dopamin

•

1 amp Dopamin = 200 mg

•

1 amp dilarutkan dlm 500 cc

D5%/NaCl/ Martos shg 1 cc = 0,4

mg dopamin = 400

μ

g

•

20 tts = 400

μ

g shg 1 tts = 20

μ

g

(55)

Terapi Dopamin

Dosis pemberian :

1. Dosis rendah 2-5

μ

g/kgBB/mnt

untuk meningkatkan flowrate prerenal,

mengaktifkan reseptor dopaminergik,

vasodilatasi renal vaskuler, adrenergik

efek minimal

2. Dosis sedang = 5-10

μ

g / kgBB/mnt untuk

meningkatkan tensi, stimulasi beta 1

3. Dosis tinggi = 10-20

μ

g / kgBB/mnt untuk

stimulasi alfa 1, peningkatan retensi

(56)

Contoh

•

Dopamin 200 mg/500 ml

cc/jam =

μ

g x BB x 60

400 Misal BB 50 kg, dosis 5

μ

g/kg/menit

cc/jam = 5 x 50 x 60

400

(57)

Terapi Dobutamine

• 1 amp Dopamin = 250 mg

• 1 amp dilarutkan dlm 500 cc D5%/NaCl/

Martos shg 1 cc = 0,5 mg dobutamine = 500 μg • 20 tts = 500 μg shg 1 tts = 25 μg • Dobutamine 250 mg/500 ml cc/jam = μg x BB x 60 500

(58)

Hiperglikemi

Insulin Subkutan

• Rehidrasi

– 1 liter NS dalam ½ jam (jika tidak ada mslh

jantung) dilanj 1 liter/jam sampai volume intravaskuler pulih dilanj D ½ S 150 cc/jam • Sliding Scale tiap 4 jam dg insulin SC

– GDS > 300 mg/dL 20 UI

251-300 mg/dL 15 UI 201-250 mg/dL 10 UI 150–200 mg/dL 5 UI

(59)

-• Bila sudah makan seperti biasa

– Short Acting (RI/Semilente) 3 x sehari, 30 menit

sebelum makan utama

– Intermediate acting (NPH/Lente) malam hari 15-20

UI

Insulin Continuous Infusion (dalam NaCl)

• Bila GDS > 600 mg/dL dimulai dg 5-10 UI RI IV bolus • 0,1 unit/kgBB/jam

• Bila penurunan glukosa < 50-100mg/dL dosis ↑ 2 x • Dosis max 100 UI/jam + kortikosteroid (utk

menekan resistensi insulin

• Bila glukosa sudah < 250 mg/dL dosis ↓ 50% +

doxtrose 10% (utk cegah hipoglikemi & menekan ketoasidosis

(60)

Syok Anafilaktik

• Epinefrin/adrenalin

– Pasien stabil : adrenalin 0,3-0,5 mL 1:1000 SC

(0,01 mL/kg pd anak)

– Hipotensi/tidak stabil : adrenalin 0,1 mg/> IV bolus atau

per drip dg kecepatan 1-4 μg/menit (dewasa); 0,1

μg/kg/menit (anak)

• Difenhidramin 25-50 mg pO (utk rx ringan) atau

(61)

• Cimetidine 300 mg IV (5-10 mg/kg pd anak, max 300

mg/dosis) tiap 6-12 jam; atau

Ranitidine 50 mg IV (0,33 – 0,66 mg/kg IV pd anak, max 50 mg/dosis) tiap 8 jam

• Kortikosteroid (utk cegah rekurensi + hambat rx lebih lanjut) – Hidrokortison suksinat 100 mg IV

– Metilprednisolon 60-125 mg IV (1-2 mg/kg pd anak) atau – Prednison oral