gawat darurat dalam bidang obstetri dan gynecology

(1)

19 Penatalaksanaan Kegawatdaruratan dalam Obstetri –

Ginekologi PENYEBAB LANGSUNG KEMATIAN MATERNAL

Adanya Perdarahan (52-67%) Preeklamsia/eklamsia (30,43%) Infeksi/sepsis (17,39%) KASUS GADAR 1. Obstetri  Perdarahan:  Atoni  Inversio uteri  Ruptur uteri  PE/E  Syok septik

 Emboli air ketuban  Prolaps tali pusat  Fetal distres

2. Ginekologi

 Torsi kista

 KET

Penyebab - penyebab sudden collapse

PENATALAKSANAAN

KEGAWATDARURATAN

DALAM OBSTETRI – GINEKOLOGI

dr. Alfaina Wahyuni

Mei 2012 2 jam

(2)

Ginekologi PERDARAHAN ANTEPARTUM

 Placenta previa totalis = Permasalahan kehamilan dimana plasenta tumbuh di

bagian paling bawah dari uterus dan menutupi seluruh lubag dari servik

 Solutio placenta = Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih

cepat dari dinding rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi dilakukan untuk menolong janin segera lahir sebelum ia mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban.

 Vasa previa = kondisi ini terjadi bila pembuluh darah janin yang menyuplai

oksigen dan nutrisi melintas di segmen bawah rahim PERDARAHAN POSTPARTUM

 Tone : atonia

 Tissue: retensi sisa placenta, inversio uteri  Trauma: laserasi jalan lahir, ruptur uteri  Thrombin: koagulopati

(3)

Ginekologi PERDARAHAN PASCA PERSALINAN (PPP)

 Perdarahan Pasca Persalinan PRIMER

 Perdarahan > 500 ml yang terjadi dalam waktu 24 jam pasca persalinan

 Etiologi :

- Atonia uteri

- Sisa plasenta ( 80%) - Laserasi jalan lahir (20% )

- Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta

 Faktor resiko : - Partus lama

- Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia) - Perdarahan antepartum

- Pasca induksi oksitosin atau MgSO4 - Korioamnionitis

- Mioma uteri - Anaesthesia

 Perdarahan Pasca Persalinan SEKUNDER

 Perdarahan abnormal yang terjadi setelah 24 jam pasca persalinan sampai berakhirnya masa nifas.

 Etiologi :

- Atonia uteri

- Sisa plasenta ( 80%) - Laserasi jalan lahir (20% )

- Gangguan faal pembekuan darah pasca solusio plasenta

 Faktor resiko : - Partus lama

- Overdistensi uterus ( hidramnion , kehamilan kembar, makrosomia) - Perdarahan antepartum

(4)

Ginekologi - Pasca induksi oksitosin atau MgSO4

- Korioamnionitis - Mioma uteri - Anaesthesia

 Etiologi Utama adalah :

- Proses reepitelialisasi ‘plasental site’ yang buruk ( 80% ) - Sisa konsepsi atau gumpalan darah

- Jika ada sisa konsepsi atau gumpalan darah  maka harus dilakukan evakuasi uterus

PENGELOLAAN UMUM

 Selalu siapkan tindakan gawat darurat

 Tata laksana persalinan kala III secara aktif  Minta pertolongan pada petugas lain untuk

membantu bila dimungkinkan

 Lakukan penilaian cepat keadaan umum

ibu meliputi kesadaran nadi, tekanan darah, pernafasan dan suhu

 Jika terdapat syok lakukan segera

penanganan

 Periksa kandung kemih, bila penuh

kosongkan

 Cari penyebab perdarahan dan lakukan

pemeriksaan untuk menentukan penyebab perdarahan



(5)

Ginekologi Akibat syok hipovolemik

PENENTUAN & PENANGANAN PENYEBAB SYOK HEMORAGIK

 Bila curiga perdarahan hebat sebagai penyebab :

 Hentikan perdarahan secara berurutan  oksitosin, massase uterus,

kompresi bimanual, kompresi aorta, persiapan pembedahan

 Segera tranfusi bila Hb < 8 gr%  darah segar  Tentukan sebab perdarahan

 Nilai ulang keadaan ibu  20-30 menit setelah pemberian cairan

 Tanda-tanda kondisi pasien stabil atau membaik :

- TD mulai naik, sistolik mencapai 100 mmHg - Denyut jantung stabil

- kondisi mental membaik

- Produksi urin minimal 100 ml/4 jam atau 30 ml/jam Penilaian Klinik untuk Menentukan Penyebab Perdarahan Post Partum

Gejala dan Tanda Penyulit Diagnosis Kerja Uterus tidak berkontraksi dan

lembek.

Perdarahan segera setelah anak lahir

Syok

Bekuan darah pada serviks atau posisi telentang akan menghambat aliran darah keluar

(6)

Ginekologi Darah segar mengalir segera

setelah bayi lahir

Uterus berkontraksi dan keras Plasenta lengkap

Pucat, Lemah, Menggigil

Robekan jalan lahir

Plasenta belum lahir setelah 30 menit

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi dan keras

Tali pusat putus akibat traksi berlebihan, Inversio uteri akibat tarikan, Perdarahan lanjutan

Retensio plasenta

Plasenta atau sebagian selaput tidak lengkap

Perdarahan segera

Uterus berkontraksi tetapi tinggi fundus tidak berkurang

Retensi sisa plasenta Uterus tidak teraba

Lumen vagina terisi massa Tampak tali pusat (bila plasenta belum lahir)

Neurogenik syok Pucat dan limbung

Inversio uteri

Sub-involusi uterus

Nyeri tekan perut bawah dan pada uterus Perdarahan sekunder Anemia Demam Endometritis atau sisa fragmen plasenta (terinfeksi atau tidak) Manajemen PPP

(7)

(8)

Ginekologi Lanjut Next Page……

(9)

(10)

(11)

Ginekologi Inversi uteri Monitoring  Klinis - Denyut nadi - Tekanan darah - Frekuensi nafas - Suhu - GCS

- Estimasi kehilangan darah - Urinary output

- Central venous pressure

 Elektronik

- Pulse ocymetry

- Fetal heart rate patern - EKG

- Direct arterial pressure

- Pulmonary capillary wedge pressure

 Laboratory

(12)

Ginekologi - Trombosit - Coagulation studies  Management - Terapi cairan - Obat-obatan

(13)

Ginekologi Patofisiologi Shock pada Preeklamsia Berat

(14)

Ginekologi Penanganan umum

 Berikan antihipertensi agar diastolik di antara 90-100mmHg.  Berikan anti konvulsan

 Pasang infuse RL dengan jarum besar (No 16 atau lebih)

 Balance cairan, jangan sampai overload

 Kateterisasi urin untuk pengeluaran volume dan proteinuria

 Jika jumlah urin <30ml per jam: Infuse cairan dipertahankan, pantau kemungkinan edema paru

 Observasi tanda-tanda vital, refleks dan DJJ setiap jam  Bila ada tanda-tanda edema paru  diuretic:furosemid

 Nilai pembekuan darah dengan uji pembekuan bedside (winner test) Jika

pembekuan tidak terjadi sesudah 7 menit  koagulopati

PREEKLAMPSIA BERAT DAN EKLAMPSIA Penanganan kejang

 Berikan obat antikonvulsan (Sulfat Magnesicus)

 Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan nafas, masker O2, O2)

 Lindungi pasien dari kemungkinan trauma  Aspirasi mulut dan tenggorokan

 Baringkan pasien pada sisi kiri, posisi trendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi

 Beri O2 4-6 liter/menit Antikonvulsan

Magnesium Sulfat untuk preeklampsia dan eklampsia

 Dosis awal

- MgSO4 4 g IV sebagai larutan 20% selama 5 menit  lanjut 1gram/jam

- MgSO4 (40%) 8 gram IM  lanjut 4 gram/6 jam/ IM

- Lanjutkan sampai 24 jam pasca persalinan atau kejang terakhir

 Sebelum pemberian MgSO4, periksa:

- Frekuensi pernafasan minimal 16x/m - Refleks patella (+)

(15)

Ginekologi

 Siapkan antidotum

- jika terjadi henti nafas: ventilator, Beri kalsium glukonat 2g (20ml dalam larutan 10%) IV perlahan-lahan

Antihipertensi

 Obat pilihan adalah hidralazin yang diberikan 5mg IV pelan-pelanselama 5 menit sampai tekanan darah turun  dapat diulang setiap jam atau 12,5mg IV setiap 2

jam

 Alternative lain:

- Nifedipin 5mg sublingual. Jika respons tak baik setelah 10 menit beri tambahan 5mg sublingual

- Labetolol 10mg IV, jika respons tak baik berikan lagi labetolol 20mg IV Rujukan

 Rujuk ke fasilitas yang lebih lengkap jika: - Terdapat oliguri (<400ml/24 jam) - Terdapat sindrom HELLP

- Koma berlanjut lebih dari 24 jam sesudah kejang SYOK SEPTIC

 Adalah suatu gangguan menyeluruh pembuluh darah disebabkan oleh lepasnya toksin. Sebagian besar disebabkan bakteri gram negatif (E.Coli, Pseudomonas Aeruginosa, Klebsiela), dapat juga disebabkan oleh bakteri gram positif, virus, atau jamur.

(16)

Ginekologi Penyebab Obstetrik

 Abortus septik

 Ketuban pecah lama/korioamnionitis

 Infeksi pasca persalinan  Trauma

 Sisa plasenta

 Sepsis puerperalis  Pielonefritis akuta

Syok yang disebabkan oleh infeksi Warm shock

Hiperventilasi, napas cepat, febris, leukopeni, hipotensi, oliguri, ekstremitas hangat

Cold shock

Hipotensi, menggigil, ekstremitas dingin, sianotik, pooling cairan, hemokonsentrasi (darah kental, sehingga perlu diperiksa hematokrit), nausea, vomitus, melena, oliguria/anuria. Pada keadaan ini, terjadi pooling cairan (cairan dimana-mana).

(17)

Ginekologi Penanganan SYOK SEPTIK

 Pengembalian fungsi sirkulasi dan oksigenasi

 Penggantian kehilangan darah dengan darah segar, kristaloid atau

koloid

 Kortikosteroid

 Beta adrenergik stimulan

 Oksigen jika ada gangguan nafas

(18)

Ginekologi

 Eradikasi infeksi

 Antibiotika sesuai kultur

 Terapi operatif : evakuasi dengan vakum, evakuasi digital atau histerektomi

 Koreksi cairan dan elektrolit

Penting diperhatikan pada penanganan syokseptik

 Pantaulah tanda-tanda vital, harus diperhatikan kondisi pasien bisa berubah

setiap secara mendadak

 Bebaskan jalan nafas, jangan berikan makanan atau cairan ke dalam mulut

pasien, karena sewaktu-waktu bis muntah dan terjadi aspirasi

 Miringkan kepala dan badan pasien ke samping sehingga bila muntah tidak sampai terjadi aspirasi

 Oksigen tidak perlu bila penderita stabil dan kecil risiko mengalami syok septic,

Apabila kondisi menjadi tidak stabil dan oksigen tersedia, berikan dalam kecepatan 6-8 liter/menit

 Jaga agar kondisi badan tetap hangat karena kondisi hipotermia berbahaya dan

dapat memperberat syok Pemberian cairan intravena

 Cairan intravena diberikan apabila kondisi tidak stabil

 Banyaknya cairan yang diberikan harus hati-hati, bila telah melebihi 4:1

sebaiknya dipasang CVP (N=8-12 cm H20)

 Awasi tanda kelebihan cairan: pembengkakan, nafas pendek, pipi bengkak, apabila terjadi pemberian cairan dihentikan

 Diuretika bila terjadi udem paru yaitu 40mg/IV furosemide

Pemberian antibiotika

 Antibiotika harus diberikan apabila terdapat infeksi

 Antibiotic profilaksis dimaksudkan untuk mencegah infeksi pada kasus tanpa

tanda-tanda dan gejala infeksi

 Pemberian antibiotika IV lebih diutamakan

 Pilihlah antibiotika spectrum luas yang efektif terhadap kuman gram negative,

gram positif, anaerobic dan klamidia.

 Antibiotika diteruskan sampai ibu 48 jam bebas demam

 Antibiotika untuk kehamilan/persalinan dengan janin hidup adalah

penisilin,ampisilin,sefalosporin dan eritromisin Pemeriksaan darah & urin

(19)

Ginekologi

 Periksa Hb, hematokrit sekaligus gol.darah dan cross match  Px. Darah lengkap

 Periksa kemungkinan DIC

 Serum laktat dehidrogenase meningkat pada asidosis metabolic  Kultur darah diperlukan untk mengetahui jenis kuman

 Analisis gas darah

 Pemeriksaan urin

 Dalam kondisi syok biasanya produksi urin sedikit atau bahkan tidak ada  Berat jenis urin meningkat lebih dari 1.020

(20)

Ginekologi Prinsip umum dalam merujuk kasus gawat darurat obstetric

Stabilisasi penderita

Penanganan pernafasan dan pembebasan jalan nafas, pemberian oksigen Kontrol perdarahan

Kontrol nyeri (mengurangi dan menghilangkan rasa nyeri Pemberian cairan infuse intravena dan transfusi darah

Pemberian obat-obatan (antibiotika, analgetika dan toksoid tetanus) Sertakan surat pengantar & kronologis pasien

(21)

Ginekologi Emboli air ketuban

Insidensi: 1/80.000 persalinan Mortality rate : 86%

(22)

Ginekologi Tanda & gejala emboli air ketuban

(23)

Ginekologi Selesai..

TREATMENT OF AMNIOTIC FLUID EMBOLISM