POLTEKKES KEMENKES SEMARANG TAHUN 2016

(1)

Log Book DPL PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang

LOG BOOK

KEGIATAN DPL

PKN IPC

NAMA DPL

NIP

NO HP

PRODI /JURUSAN

LOKASI DESA

NAMA KORDES

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

TAHUN 2016

PASFOTO 4 X 6 BACKGROUND MERAH (WANITA) BIRU (PRIA)

(2)

LOG BOOK DPL

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI DPL

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : _______________________________________ 2. NIP : _______________________________________ 3. Pangkat/Golongan : _______________________________________ 4. Jurusan/Prodi : _______________________________________ 5. No. Telp/HP : _______________________________________

Dengan ini menyatakan kesediaan untuk:

a. Berperan serta sebagai Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) Kerja Nyata Inter Professional Collaboration (PKN IPC) bagi Mahasiswa Prodi D IV Tahun 2016 yang akan dilaksanakan pada 1 – 22 Agustus 2016 di Kecamatan Gemawang Kabupaten Temanggung

b. Bersedia mengikuti segala ketentuan yang telah ditetapkan oleh Pengelola PKN IPC sebagai DPL dalam melaksanakan tugas tersebut.

Demikian Surat Pernyataan Dosen Pembimbing Lapangan (DPL) ini dibuat dengan sebenar benarnya

Semarang,

Mengetahui Yang Menyatakan, Ketua Pengelola PKN IPC, Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

(DR. M. Choiroel Anwar, SKM., MKes.) (...)

NIP. NIP.

METERAI 6.000

(3)

LOG BOOK DPL

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari : _________ Tanggal : _________

JURNAL KUNJUNGAN

Nama DPL : _________________________________________ Desa : _________________________________________ Kecamatan : _________________________________________ Waktu Kunjungan : _________ s/d ________ WIB

1. Realisasi Kegiatan PKN IPC yang dilakukan Mahasiswa

 Uraian sistematis tentang kegiatan-kegiatan yang telah dilakukan Mahasiswa selama 1 minggu sebelum kedatangan DPL

 Uraian singkat tentang kemajuan dan hambatan pencapaian

2. Pelaksanaan Kegiatan mahasiswa saat kunjungan

 Uraian secara sistematis tentang kegiatan mahasiswa yang sedang berlangsung selama waktu kunjungan DPL

 Uraian singkat tentang respons DPL terhadap kegiatan mahasiswa tersebut terkait dengan pemenuhan pencapaian tindakan kolaboratif mahasiswa

3. Rencana Kegiatan mahasiswa selama seminggu berikutnya

 Uraikan secara sistematis tentang rencana kegiatan mahasiswa yang akan dilaksanakan pada minggu berikutnya

 Berikan ulasan saran terkait dengan implementasi rencana kegiatan tersebut

4. Permasalahan dan Hambatan

 Uraian singkat tentang permasalahan dan hambatan yang dihadapi mahasiswa saat mengimplementasi rencana kerjanya

 Berikan ulasan mengenai solusi dan tindak lanjut yang direkomendasikan untuk mengatasi masalah/hambatan tersebut

5. Presensi Mahasiswa

 Uraian singkat tentang kehadiran mahasiswa selama PKN IPC terkait jumlah dan waktu kehadiran

 Sebutkan nama mahasiswa yang meminta ijin untuk meninggalkan lokasi dan alasan pengabulan ijin tersebut

MENGETAHUI PEMBUAT LAPORAN

Korlap / Lurah / Kadus / Camat Dosen Pembimbing Lapangan (DPL)

( _______________________ ) ( _______________________ ) CATATAN: Jurnal ini sebagai Laporan DPL

(4)

LOG BOOK DPL

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Hari : ________ Tanggal : ________

JURNAL KUNJUNGAN 1

JURNAL KUNJUNGAN 6

(15)

(16)

LOG BOOK DPL

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PENILAIAN DPL

NO NAMA MAHASISWA NIM RANGE NILAI N1 N2 N3 N4 N5 NA

1 75 - 100 2 75 - 100 3 75 - 100 4 75 - 100 5 75 - 100 6 75 - 100 7 75 - 100 8 75 - 100 9 75 - 100

N1 : Nilai Pembekalan N4 : Nilai Laporan Pelaksanaan Program N2 : Nilai Laporan Rencana Program N5 : Nilai Personal

N3 : Nilai Implementasi Program NA : Nilai Akhir

PENGESAHAN DPL

( ____________________ ) NIP.

(17)

Log Book DPL PKN IPC Poltekkes Kemenkes Semarang Ketentuan Penilaian :

1. Penilaian hasil tiap kegiatan dinyatakan dengan angka 0 – 100 2. Nilai Akhir = 10 N1 + 20 N2 + 35 N3 + 20 N4 + 15 N5

100

3. Nilai akhir selanjutnya dinyatakan dalam bentuk nilai absolut (huruf) dengan kriteria:

NO NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU NILAI ABSOLUT ANGKA MUTU HURUF MUTU 1 70 2,99 B 79 3,51 A 2 71 3,00 B 80 3,59 A 3 72 3,08 B 81 3,67 A 4 73 3,16 B 82 3,74 A 5 74 3,24 B 83 3,75 A 6 75 3,25 B 84 3,87 A 7 76 3,33 B 85 3,99 A 8 77 3,42 B 86-100 4,00 A 9 78 3,50 B

(18)

LOG BOOK DPL

PKN IPC

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

PENILAIAN KADES/LURAH

NO NAMA MAHASISWA NIM RANGE NILAI N1 N2 N3 N4 NA

1 75 - 100 2 75 - 100 3 75 - 100 4 75 - 100 5 75 - 100 6 75 - 100 7 75 - 100 8 75 - 100 9 75 - 100

N1 : Nilai Laporan Rencana Program N4 : Nilai Kerjasama N2 : Nilai Laporan Pelaksanaan Program NA : Nilai Akhir N3 : Nilai Kehadiran

Nilai Akhir : N1 + N2 + N3 + N4 4

PENGESAHAN KADES / LURAH

( ____________________ ) NIP.

(19)

PEDOMAN PENILAIAN

Penilaian kegiatan PKN IPC mencakup 5 (lima ) aspek, yaitu : 1. Penilaian Pembekalan

Penilaian didasarkan pada kehadiran mahsiswa dalam mengikuti pembekalan dan nilai pre test .

2. Penilaian Implementasi Program

a. Program kerja yang disusun oleh kelompok b. Pendekatan sosial , meliputi :

1) hubungan mahasiswa dengan aparat desa, baik secara vertikal maupun horizontal 2) hubungan mahasiswa dengan anggota masyarakat

3) kemampuan mahasiswa dalam menyesuaikan diri

4) mahasiswa menghargai nilai dan norma yang berlaku di masyarakat c. Inisiatif dan kreativitas:

1) mahasiswa terampil mengidentifikasi permasalahan yang ada di desa

2) mahasiswa terampil menyusun alternatif pemecahan masalah yang dihadapi 3) mahasiswa terampil memotivasi masyarakat dalam meningkatkan sikap

kemandirian untuk menjadi penggerak pemberdayaan masyarakat. d. Kepemimpinan

1) mahasiswa dapat menumbuhkan kedewasaan dalam berpikir dan bertindak 2) mahasiswa tanggap mengambil tindakan dan keputusan dalam situasi kritis 3) mahasiswa berjiwa besar dalam menghargai pendapat orang lain

4) mahasiswa mampu mengkaderkan potensi masyarakat e. Kerjasama kelompok

1) mahasiswa mampu mewujudkan kerjasama yang baik dan harmonis sesama peserta PKN IPC

2) mahasiswa mampu bekerjasama dengan aparat desa, tokoh masyarakat, dan semua lapisan masyarakat secara baik dan konsekuen dalam segala hal yang positif.

3. Penilaian Laporan

a. Laporan Rencana Program IPC (LRP), dengan penilaian : 1) Ketepatan waktu pengumpulan laporan

2) Kerapian laporan

3) Memuat unsur-unsur POA (Planning of Action ) terdiri dari : Prioritas Masalah, Nama Kegiatan , Tempat, Waktu Pelaksanaan, Tujuan, Sasaran, Metode yang digunakan, Media , Indikator Keberhasilan, Penanggung Jawab, dan Biaya .

(20)

b. Laporan Pelaksanaan Program IPC ( LPP- IPC), dengan penilaian :

1) Isi (inti pembahasan, problem, logika, sistematika, relevansi masalah dengan intervensi )

2) Bahasa (ejaan, struktur kalimat, penalaran) 3) Sistematika (lay out, paragraf, sistem simbol)

4. Penilaian prestasi atau kemampuan Personal mahasiswa a. Kehadiran dalam latihan / pembekalan

b. Ketrampilan dan prestasi selama di lapangan

1) Jumlah hari tinggal di Desa/Dusun/lokasi (presensi mahasiswa ) 2) Perilaku selama di desa/Dusun

3) Inisiatif dan kreativitas 4) Pendekatan sosial

5) Kepemimpinan dan keterampilan dalam mengambil keputusan situasi 6) Keterampilan menyusun program/laporan

7) Kerjasama kelompok 8) Pencapaian hasil