BAB III TINJAUAN KASUS. Pengkajian pada tanggal 19 Mei 2008 pukul WIB, di ruang C3L1

(1)

BAB III TINJAUAN KASUS

A. Pengkajian

Pengkajian pada tanggal 19 Mei 2008 pukul 08.15 WIB, di ruang C3L1 Rumah Sakit Kariadi Semarang

1. Biodata

a. Identitas Klien

Nama : Tn. K

Umur : 81 tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki – laki

Pendidikan : -

Suku Bangsa : Jawa, Indonesia

Pekerjaan : Petani

Alamat : Demak

No. Registrasi : 5755651 Tanggal Masuk : 8 Mei 2008 Dx Medis : Efusi Pleura b. Penanggung Jawab

Nama : Ny. K

Umur : 50 tahun

(2)

Jenis Kelamin : Perempuan

Pekerjaan : Petani

Alamat : Demak

2. Riwayat kesehatan a. Keluhan utama

Klien mengeluh sesak nafas, klien tampak lemas. b. Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 2 hari sebelum dibawa ke RSDK klien mengeluh demam nglemeng, naik turun, naik pada malam hari turun pada pagi hari, nafsu makan turun, mual. Klien pergi ketukang pijat dipijat di daerah perut sejak itu mengeluh sakit perut terutama dikiri bawah. Klien juga mengeluh sesak nafas, dada sakit klien dibawa keluarga ke RSDK Semarang Klien disarankan untuk rawat inap, selama di RS klien mengeluh sesak nafas RR : 30 x/ menit dipasang O2 nasal 2 liter/ menit dan mengeluh perut sakit, selama dirawat klien masih mengatakan sesak nafas dan mengeluh perut sakit.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan tidak pernah sakit jantung, sindroma nefrotik, asma atau ada keganasan didaerah paru. Klien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek kurang lebih 4 hari.

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dikeluarganya.

(3)

3. Pola kesehatan fungsional

a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Klien mengatakan kesehatan sangat penting, kalau sakit tidak bisa melakukan kegiatan apapun. Klien atau keluarga jika ada yang sakit dibawa ke pelayanan kesehatan, klien juga merokok 1 hari habis 5 batang rokok, tidak setiap hari klien merokok.

b. Pola nutrisi dan metabolik

Sebelum sakit : Klien makan 3 kali sehari dengan nasi lauk pauk habis 1 porsi, tidak ada mual, muntah tidak ada alergi makanan, minum ± 4 – 6 gelas air putih. Setelah dirawat : Klien makan 3 kali sehari makan habis ± ¼ porsi

nasi, lauk, pauk nafsu makan turun, mual, tidak ada nyeri saat menelan. BB sebelum sakit 63 kg, setelah dirawat BB 60 kg minum ± 1 – 3 gelas air putih. c. Pola Eliminasi

Sebelum sakit : Klien BAB 1 kali sehari setiap pagi konsistensi lembek, karna kuning bau khas. BAK ± 5 – 6 kali sehari warna kuning , bau khas.

Setelah dirawat : Klien BAB 1 kali setiap pagi konsistensi lembek, warna kuning bau khas tidak konstipasi atau diare, BAK ± 3-5 kali sehari, warna kuning, bau khas ± 800 cc, tidak ada kesulitan BAK, tidak terpasang kateter.

(4)

d. Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit : klien siang tidak pernah tidur, malam tidur ± 7 - 9 jam, tidak ada kesulitan tidur.

Setelah dirawat : Klien siang tidur ± 2 jam, malam tidur ± 7 – 9 jam sehari tidak ada kesulitan tidur.

e. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit : Klien bekerja sebagai petani disawah, aktivitas bisa dilakukan sendiri tanpa bantuan.

Setelah dirawat : Klien hanya tiduran ditempat tidur karena badan klien terasa lemah, aktivitas dibantu perawat atau keluarga.

f. Pola persepsi dan kognitif

Klien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut. Nyeri dada skala nyeri 5, nyeri meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri menjalar sampai ke punggung, keluhan dirasakan saat aktivitas dan mendadak. Nyeri perut skala nyeri 3, meningkat saat aktivitas dan berkurang saat istirahat, nyeri seperti ditusuk - tusuk, nyeri didaerah sekitar perut, keluhan dirasakan saat aktivitas.

g. Pola reproduksi dan seksual

Klien seorang suami dan seorang ayah. Klien tidak mempunyai masalah dalam reproduksi dan seksual. Klien mempunyai 8 anak, 3

(5)

orang laki-laki, dan 5 orang perempuan, yang masih hidup ada 4 orang anak.

h. Pola hubungan dan orang lain

Klien hubungan dengan orang lain, perawat dan keluarga baik, klien kooperatif.

i. Persepsi diri dan konsep diri

Klien ingin cepat sembuh dan berkumpul dengan keluarga dirumah. Konsep diri :

Citra diri/ body image : Klien menerima semua dan bagian dari tubuhnya.

Identitas : Klien seorang laki - laki dan bangga sebagai laki – laki.

Peran : Klien adalah seorang petani dan seorang suami dan ayah.

Ideal diri : Klien berharap cepat sembuh dan bisa berkumpul dengan keluarganya dirumah. Harga diri : Klien bangga terhadap dirinya.

j. Pola mekanisme koping

Klien kalau ada masalah selalu menceritakan dan musyawarah dengan keluarganya.

k. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan

Klien beragama Islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu saat sakit klien tidak sholat, hanya berdo’a agar klien cepat sembuh.

(6)

4. Pengkajian fisik

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Tanda – tanda vital : TD : 100/50 mmHg N : 62 x/ menit RR : 30 x/ menit S : 36,8 oC Antropometri : BB : 60 Kg TB : 165 cm LL : 24 cm

Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada luka

Rambut : Hitam ada yang beruban, lurus, lembab, kotor

Mata : Conjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.

Hidung : Simetris, bersih, tidak ada polip

Telinga : Simetris, bersih, tidak ada serumen, pendengaran baik

Mulut : Bibir kering, tidak ada sianosis, gigi kotor. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

(7)

Paru – paru : I : Dada simetris, tampak sesak nafas

Pa : Stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan.

Pe : Pekak pada paru kiri

Au : Bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi.

Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak

Pa : Ictus cordis teraba pada intercosta V2 cm media linia media clavicula sinistra.

Pe : Tidak ada bunyi tambahan Au : Bj I – II murni

Abdomen : I : Perut membuncit

Au : Bising usus 20 – 25 x/ menit

Pe : Tympani, asites, ada cairan atau massa dihepar kiri.

Pa : Nyeri tekan dikuadran kanan bawah Genetalia : Bersih, tidak ada kelainan pada alat reproduksi. Ektremitas : Lengan sebelah kiri terpasang infus RL 20 tetes/

menit, tidak ada edema di ekstremitas atas dan bawah.

Kulit : Sawo matang, capilary refille < 3 detik, turgor baik.

(8)

Pemeriksaan penunjang

a. Pemeriksaan Laboratorium tanggal 9 Mei 2008 Hitung jenis + darah tepi

Eosinofil 0 % N 1 – 3 Basofil 0 % 0 – 2 Batang 7 % 2 – 5 Segmen 72% 47 – 80 Limfosit 18% 20 – 45 Monosit 3% 2 - 10

Lain – lain LPB 2/100 Lekosit

Eritrosit Anisositosis ringan

Trombosit Jumlah menurun bentuk normal Lekosit Jumlah tampak meningkat, toxic granulasi + Laju Endap Darah

LED 1 jam 91.0 mm 10 – 100 LED 2 jam 105.0 mm _ Retikulosit 0.80 % 0.50 – 1.50 Kimia klinik Ureum 40 mg/dl 15 – 39 Creatinin 0.66 mg/dl 0.60 – 1.30 Protein total 5 – 4 gr/dl 6.4 – 8.2 Albumin 1.7 gr/dl 3.4 – 5.0 Globulin 3.70 gr/dl 2.30 – 350

(9)

Bilirubin total 1.37 mg/dl 0.00 – 1.00 Bilirubin direk 0.83 mg/dl 0.00 – 0.30

SGOT (AST) 24 U/I 15 – 37

SGOT (ALT) 43 U/I 30 – 65

Alkali fosfatase 239.0 U/I 500 – 136

Gamma GT 385 U/I 5-85

b. Pemeriksaan bakteriologi tanggal 13 Mei 2008 Bakteriologi I

Kultur salmonella

Hasil kultur Hasil tidak ada pertumbuhan kuman

c. Pemeriksaan Imunologi tanggal 16 Mei 2008 Imunologi Anti HCV 0.02 0.61 Negatif Hematologi Analyzer Hema Hemoglobin 9.40 gr% N 12.00– 15.00 Hematokrit 28.5 % 35.00 – 47.00 Eritrosit 2.81 juta/mmk 3.90 – 5.60 MCH 33.50 pg 27.00 – 32.00 MCV 101.50 fl 76.00 – 96.00 MCHC 33.00 gr/dl 29.00 – 36.00

(10)

Leukosit 5.50 ribu/mmk 4.00 – 11.00 Trombosit 208.0 ribu/mmk 150.0 – 400.0

RDW 12.60 % 11.60 – 14.80

MPV 6.10 fl 4.00 – 11.00

d. Pemeriksaan USG tanggal 12 Mei 2008 USG Abdomen

Hepar : Ukuran hepar kanan tak membesar hepar kiri

membesar, parekim normal ekogenesitas normal,

tampak massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dari lobus hepar kiri, v porta tidak melebar.

Vesika feles : Ukuran normal dinding tidak menebal, tidak tampak batu, tidak tampak sludge

Duktus biliaris : Intra dan ekstrahepatal tidak melebar

Pankreas : Ukuran dan parenkim normal tak tampak klasifikasi

Lien : Parenkim dan ukuran normal v lienialis tidak melebar

Ginjal kanan : Bentuk dan ukuran normal, batas kurtikomedular jelas, tidak tampak penipisan korteks, tidak tampak batu, pielokalis tidak melebar

(11)

Ginjal kiri : Bentuk dan ukuran normal, batas kortikomedular jelas, tak tampak penipisan korteks, tak tampak batu, pielokaliks tak melebar

Paraaorta : Tak tampak pembesaran kelenjar limfe para aorta Vesika urinaria : Dinding tak menebal, permukaan rata, tak tampak

batu, tak tampak massa

Prostat : Tak membesar, tak tampak massa maupun nodul Tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri dan pada resessus splenormal

Kesan : - Massa densitas campuran yang tidak bisa dipisahkan dan lobus hepar sinistra, Dp/ abses pada pleura sinistra

- Efusi pleura sinistra - Asites

e. Pemeriksaan USG abdomen tanggal 19 Mei 2008

Hepar : Ukuran normal, pada lobus kiri tampak massa multipel, ukuran terbesar 151 x 59,7 mm dengan internal Echo didalamnya, batas tegas, tepi reguler, pada pemeriksaan doppler tak tampak vaskelarisasi v porta dan v hepatika tak melebar. Vesika feles : Ukuran normal, dinding tak menebal, tak tampak

batu

(12)

Ginjal kanan - kiri : Bentuk dan ukuran normal, parenkim ginjal normal, batas kortikomeduler jelas, tak tampak batu, pielokaliks dan ureter tak melebar

Vesika urinaria : Dinding tak menebal, tampak rata, tak tampak massa maupun batu

Prostat : Ukuran normal (vol : 24, 8 cm3) tak tampak nodul

Tampak cairan bebas pada kavum pleura kiri

Kesan : - Abses pada lobus kiri hepar

- Efusi pleura kiri tak tampak gambaran pankreatitis.

f. Pemeriksaan x foto thorax Ap tanggal 19 Mei 2008 Pemeriksaan x foto thorax Ap

Cor : CTR tidak dinilai

Pulmo : Corakan bronkovaskuler normal

Tak tampak bercak kesuraman pada kedua lapang paru Tampak nodul opak pada perihilor kanan – kiri

Tampak kesuraman hemogen pada hemi thorax kiri bawah.

Diafragma kanan setinggi kosta x posterior sinus kostophrenikus kanan kiri

Kesan : - Efusi pleura kanan - kiri (kanan minimal)

- Nodul pada perihiler kanan - kiri limfa denopati DD/ massa

(13)

Therapi

- Infus RL 20 tetes/ menit - Oksigen nasal 2 liter/ Menit - Obat oral : Paracetamol 3x1 tablet

- Injeksi : - Metronidazol 3 x 500 mg drip - Cefotaxim 3 x 1 gr

- Ranitidin 3 x 1 amp - Tramadol 2 x 1 amp stop

(14)

B. Analisa data

No tanggal Data Problem Etiologi

1. 19 Mei

2008

DS : Klien mengatakan sesak nafas pada saat aktivitas berkurang saat istirahat

DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit,

nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pekak di paru kiri, stem fremitus kiri menurun dari pada yang kanan, bunyi nafas menghilang pada paru kiri, suara nafas ronkhi, setelah aktivitas tampak sesak RR : 30x/menit

Pola nafas tidak efektif Menurunnya pengembangan paru 2. 19 Mei 2008

DS: Nyeri dada meningkat saat aktivitas, nyeri berkurang saat istirahat, nyeri seperti di tusuk-tusuk, nyeri sampai ke punggung, skala nyeri 5, keluhan dirasakan saat aktivitas.

DO: Saat sakit klien memegangi area yang sakit, N : 62x/menit, ada cairan berlebih di paru kiri, pemeriksaan x foto thorax tampak kesuraman homogen pada hemi thorax kiri bawah, tampak cairan bebas pada supra diafragma kiri

Gangguan rasa nyaman nyeri

Penekanan rongga pleura oleh cairan yang berlebih

3. 19 Mei

2008

DS : Klien mengatakan tidak nafsu makan

DO: Makan habis ¼ porsi, nasi, lauk, pauk, BB sebelum sakit 63 Kg, selama dirawat BB 60 Kg, lingkar lengan atas 24 cm, klien tampak kurus, bibir kering, Hb : 9.40 gr%, albumin : 1.7 gr/dl, IMT : 22.04 Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Intake tidak adekuat 4. 19 Mei 2008

DS: Klien mengatakan BAB, BAK, mandi, makan dan minum dibantu oleh keluarga

DO: Kuku panjang, rambut lembab, kotor, gigi kotor, tempat tidur kotor, klien tampak lemas, aktivitas klien di bantu keluarga

Defisit perawatan diri

(15)

C. Pathways keperawatan kasus Etiologi (Hipoalbumin) Penurunan tekanan onkotik Perpindahan cairan ke rongga pleura

Penimbunan cairan berlebih dalam rongga pleura

Efusi pleura Penekanan rongga pleura Penurunan pengembangan Paru Penekanan abdomen Nyeri dada Gangguan rasa nyaman : nyeri Dyspnea Pola nafas tidak efektif Sesaak nafas saat aktivitas Nyeri meningkat saat aktivitas Mual, muntah Intake tidak adekuat Resiko nutrisi < dari kebutuhan tubuh Kelemahan fisik

Defisit perawatan diri

(16)

D. Diagnosa keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan menurunnya pengembangan paru. 2. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan rongga pleura oleh

cairan yang berlebih.

3. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake tidak adekuat.

4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan fisik.

E. Rencana, Implementasi, dan Evaluasi 1. Rencana keperawatan

Tgl No Dx

Tujuan dan KH Intervensi Rasional

19 Mei 2008 1. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka pola nafas kembali efektif KH : - Tidak ada dyspnea - Tidak ada penggunaa n otot bantu nafas - RR normal (16-20 a. Observasi pernafasan khususnya bunyi nafas dan perkusi b. Pertahankan posisi yang nyaman dengan kepala ditinggikan c. Anjurkan klien untuk tidak banyak aktivitas d. Kolaborasi pemberian oksigen a. Bunyi nafas dapat menurun b. Meningkatkan inspirasi maximal c. Aktivitas yang meningkatkan kebutuhan O2 d. Alat dapat meningkatkan intake oksigen

(17)

x/menit) - Suara nafas normal 19 Mei 2008 2. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam maka nyeri berkurang KH : - Ekspresi wajah rileks - Keluhan nyeri berkurang - Skala nyeri menurun a. Kaji perkembangan nyeri b. Ajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam

c. Beri posisi yang nyaman d. Ciptakan lingkungan yang tenang e. Kolaborasi pemberian analgesik a. Untuk mengetahui terjadinya komplikasi b. Untuk meringankan nyeri c. Untuk memberikan kenyamanan klien d. Untuk meringankan nyeri e. Untuk mengurangi rasa sakit 19 Mei 2008 3. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka a. Observasi nafsu makan klien a. Porsi makan yang tidak habis menunjukkan nafsu makan belum baik.

(18)

kebutuhan nutrisi akan terpenuhi. KH : - Nafsu makan meningkat - Porsi habis - BB tidak turun drastis - Laboratorium normal

b. Beri makan klien sedikit tapi sering

c. Beri tahu klien pentingnya nutrisi d. Pemberian diit TKTP b. Meningkatkan masukan secara perlahan. c. Klien dapat memahami dan mau meningkatkan masukan nutrisi. d. Peningkatan energi dan protein pada tubuh sebagai pembangun 19 Mei 2008 4. Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam maka kebutuhan perawatan diri klien terpenuhi KH : - klien mampu makan, minum sendiri - Mampu BAB, BAK, mandi sendiri - Klien tampak a. Observasi perawatan diri klien

b. Bantu klien BAB, BAK, mandi ditempat tidur c. Ajarkan klien untuk melatih gerak d. Kolaborasi dengan keluarga untuk membantu memenuhi kebutuhan a. Untuk mengetahui keadaan klien b. Untuk membantu klien dalam aktivitas c. Untuk melatih klien agar tidak kaku d. Untuk membantu klien dan melatih klien, untuk

(19)

bersih perawatan diri melakukan aktivitas

sendiri.

2. Implemantasi

Tgl No Dx Implementasi Respon Klien TT

19 Mei 2008 08.40 09.55 10.15 10.30 1,2,3,4 4 1,2 1

Mengkaji keadaan umum klien

Mengganti linen

Meninggikan kepala klien dengan menambahkan bantal

Mengobservasi O2 nasal

DS :Klien mengatakan sesak nafas dan sakit perut

DO : - Klien kesakitan

- Klien gelisah

-Terpasang O2 nasal

2liter/menit,RR: 30x/menit

DS :Klien mengatakan mau diganti seprainya

DO : Tempat tidur rapi, bersih

DS :Klien mengatakan mau diberi bantal lagi

DO : - Klien nyaman, diberi bantal lagi di kepalanya.

DS :Klien mengatakan terima kasih suster

DO : Aqua masih ada, flow meter pada angka 2, udara keluar dari saluran nasal

DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, metronidazol 500 mg, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp Widyah Widyah Widyah Widyah

(20)

10.45 11.10 12.10 1,2 2 I,2,3,4

Memberi obat injeksi IV

- Metronidazol 500 mg

- Cefataxim 1 gr

- Ranitidin 1 amp

Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam pada klien dan beri posisi yang nyaman seperti miring kanan atau kiri

Mengukur TTV

DS : klien mengatakan mau melakukan teknik relaksasi tersebut

DO:-klien mendengarkan perawat, klien kooperatif

-Klien menirukan yang diajarkan perawat

DS :Klien mengatakan terima kasih suster DO: T : 100/60mmHg N : 70x/menit S : 36,5 o_C RR : 28x/menit Widyah Widyah Widyah

(21)

20 Mei 2008 07.20 07.55 1,2,3,4 2

Menganjurkan klien untuk tidak banyak bergerak

DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas

DO : Terpasang O2 nasal 2 liter/menit, RR : 32x/menit

DS :Klien mengatakan kalau bergerak terasa sakit

DO : Klien istirahat di tempat tidur

Widyah

(22)

08.10 10.05 11.35 12.10 13.00 4 1,2,3 3 1,2,3,4 2

Membersihkan tempat tidur

Memberikan obat injeksi IV

- Cefotaxim 1 gr

- Ranitidin 1 amp

Memberi makan bubur pada klien

Mengukur TTV

Menyarankan klien untuk istirahat

DS :Klien mengatakan mau dibersihkan

DO : Tempat tidur bersih, rapi

DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxime 1 gr, ranitidin 1 amp, mertonidazol 500 mg

DS :Klien mengatakan mau makan

DO : Makan habis ½ porsi bubur

DS:Klien mengatakan berapa tensinya suster

DO:TD: 100/70mmHg

N : 66x/menit

S : 36,6 0_C

RR : 32x/menit

DS :Klien mengatakan “ya “

DO : Klien tidur Widyah Widyah Widyah Widyah Widyah 21 Mei 2008

1,2,3,4 Mengkaji keadaan umum klien DS :Klien mengatakan masih terasa sesak nafas

(23)

07.30 07.50 08.10 10.00 11.30 12.10 4 4 1,2,3,4 3 1,2,3,4

Memotong kuku klien

Menyisir rambut klien

Memberikan injeksi IV

- Cefotaxim 1 gr

- Ranitidin 1 amp

Mengukur TTV

DO:Terpasang O2 nasal

2liter/menit, RR : 30x/menit

DS :Klien mengatakan mau dipotong kukunya

DO : Kuku bersih, pendek, tidak ada luka

DO : Rambut rapi, bersih, klien rileks

DO : Obat masuk, tidak ada alergi obat, cefotaxim 1 gr, ranitidin 1 amp, metronidazol 500mg

DO : Makan habis ¾ porsi bubur

DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster DO:TD: 100/70mmHg N : 68x/menit S : 36,5 0_C RR : 30x/menit Widyah Widyah Widyah Widyah Widyah

(24)

22 Mei 2008 07.30 08.15 08.40 10.00 10.15 1,2,3,4 4 2 1,2,3,4 2

Membersihkan tempat tidur

Menganjurkan klien untuk istirahat

Memberikan injeksi IV

- Cefotaxim 1 gr

- Ranitidin 1 amp

Membantu klien untuk duduk

DS :Klien mengatakan masih merasa sesak nafas

DO : Terpasang O2 nasal

2liter/menit, RR : 30x/menit

DS :Klien mengatakan “ya “

DO : Tempat tidur bersih, rapi.

DS :Klien mengatakan “ya”

DO : Klien tidur

DO : Obat masuk tidak ada alergi obat, cefotaxim1gr, ranitidin1amp,

metronidazol 500 mg

DS :Klien mengatakan nyeri berkurang

DO : Klien rileks, klien sudah bisa mengontrol nyeri dengan cara nafas dalam skala nyeri 2

DO : Makan habis 1 porsi, tidak ada alergi makan, bubur

DS :Klien mengatakan berapa tensinya suster

DO:TD: 100/70mmHg

N : 68x/menit

S : 36,20C

RR : 30x/menit

DO : Klien tidur, kepala diganjal

Widyah

(25)

11.50 12.20 12.50 3 1,2,3,4 1,2 Mengukur TTV

Memberi posisi semi fowler

bantal Widyah Widyah Widyah 3. Evaluasi Tgl No Dx Evaluasi TT 22 Mei 2008 13.05

I S : Klien mengatakan masih sesak nafas O : Terpasang O2 nasal 2liter/menit, RR :

30x/menit, klien gelisah, nafas dalam pendek, klien tampak sesak, pengembangan dada kanan dan kiri sama / simetris

A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi

- Observasi pernafasan klien

(26)

- Atur posisi yang nyaman 22 Mei

2008 13.30

2 S : Klien mengatakan nyeri berkurang

O : Klien bisa ke kamar mandi dengan bantuan keluarga, klien rileks, klien bisa mengontrol nyeri dengan nafas dalam yang sudah diajarkan perawat, skala nyeri 2

A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi

- Kaji perkembangan nyeri

- Ciptakan lingkungan yang tenang

Widyah

22 Mei 2008

13.45

3 S : Klien mengatakan nafsu makan meningkat

O : Klien makan habis 1 porsi bubur, tidak ada alergi makanan, BB : 60 kg.

A : Masalah teratasi

P : Pertahankan intervensi

- Observasi nafsu makan klien - Beri makan sedikit tapi sering

(27)

22 Mei 2008

14.00

4 S : Klien mengatakan bisa melakukan aktivitas sendiri misalnya menyisir rambut, menggosok gigi, ke kamar mandi dengan bantuan

O : Klien sudah bisa merawat dirinya sendiri misalnya dengan menyisir rambut, menggosok gigi tanpa bantuan, ke kamar mandi masih dibantu, klien tampak bersih, klien kelihatan nyaman.

A : Masalah teratasi sebagaian P : Lanjutkan intervensi.

- Observasi perawatan diri pasien - Ajarkan klien untuk melatih gerak