LAMPIRAN I
PERATURAN M E NTER! K E UANGAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 2 2 2 I p M K • 0 5 I 2 0 1 4
TENTANG
DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN TETAP BULANAN ....... . . ... . ( 1 ) BULAN ... . ........ ..... ... . (2)
Satuan Kerja : ... (xxxxxx) (3)
Kementerian/Lembaga : ... (xxx) (4)
No. Nama Lengkap Jumlah Jumlah Penghasilan Kotor NIK
NPWP
1. ... (6) (9) (10) ... (7)
... (8) 2. . .........
· · ·
...............
Jumlah halaman ini: (17) (18) ... (16)
Bendahara Pengeluaran,
(24)
··· {25) NIP: ... (26)
Lembar ke: .... (5)
PPh luran Jumlah Jumlah Tanda
Pasal Jaminan Potongan Bersih Tangan 21 Kesehatan
(11) (12) (13) (14) (15)
(19) (20) (21) (22)
••••••••••••••••••••••••••••••• 1 •••••••••••••••••••••••• 20 .... {23) Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai,
{27)
... {28) NIP ... {29)
NO ( 1 )
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) ( 1 0) ( 1 1 ) ( 1 2)
( 1 3) ( 1 4)
( 1 5) ( 16) ( 1 7) ( 1 8) ( 1 9) (20) (2 1 ) (22) (23) (24) (2 5) (26) (27)
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK.Jf2DONESIA
PETUNJUK PENGISIAN
DAFTAR PEMBAYARAN PENGHASILAN
URAIAN ISIAN
Diisi nomenklatur pembayaran penghasilan tetap honorarium/ uang kehormatan
Diisi bulan pembayaran
Diisi nama dan kode satuan kerj a pembayar penghasilan
bulanan, misalnya:
Diisi nama dan kode Kementerian Negaraf Lembaga (Bagian Anggaran) Diisi nomor urut halaman
Diisi nama lengkap penerima pembayaran penghasilan
Diisi Nomor Induk Kependudukan sesuai KTP / Kartu Keluarga Diisi N omor NPWP
Diisi besaran penghasilan sebulan yang dibayarkan Diisi jumlah kotor penghasilan
Diisi potongan PPh Pasal 2 1 (Tarif PPh Pasal 2 1 memperhatikan penerima pembayaran penghasilan apakah memiliki NPWP atau tidal{ memiliki NPWP) Diisi besaran iuran jaminan kesehatan sesuai Peraturan Presiden Nomor 1 1 1 Tahun 20 1 3 Tentang Perubahan Atas Peraturan Presiden Nomor 1 2 Tahun 2 0 1 3 Tentang Jaminan Kesehatan
Diisi jumlah potongan, yaitu penjumlahan antara kolom PPh Pasal 2 1 dan jumlah pada kolom luran Jaminan Kesehatan
Diisi jumlah bersih penghasilan yaitu jumlah pada kolom penghasilan kotor dikurangi jumlah pada kolom potongan
Diisi tanda tangan penerima pembayaran penghasilan
Diisi jumlah penerima pembayaran pada halaman bersangkutan Diisi penj umlahan pada kolom jumlah penghasilan
Diisi penj umlahan pada kolom jumlah kotor Diisi penjumlahan pada kolom PPh Pasal 2 1
Diisi penjumlahan pada kolom luran Jaminan Kesehatan Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Potongan
Diisi penjumlahan pada kolom Jumlah Bersih Diisi lokasi, tanggal, bulan dan tahun
Diisi tandatangan Bendahara Pengeluaran Diisi nama lengkap Bendahara Pengeluaran Diisi NIP Bendahara Pengeluaran
Diisi tandatangan Petugas Pengelola Administrasi Belanj a Pegawai
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
(28) Diisi nama lengkap Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai (29) Diisi NIP Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
NTERIAN
LAMPIRAN I I
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA
NOMOR 222/PMK.OS/2014
TENTANG
DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
FORMAT SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
KEMENTERIAN KEUANGAN Rl DIT JEN PERBENDAHARAAN
KPPN ... (1) ... .
I I I I
SURAT SETORAN BUKAN PAJAK
(SSBP)
Nomor ... (2) ... .
Lembar ke-1 Untuk
WAJIB SETOR/ BENDAHARA PENERIMA
KE REKENING KAS NEGARA NOMOR: .............................. (4) ... ..
A. 1. NPWP Wajib Setor/Bendahara 2. Nama Wajib Setor/Bendahara 3. Alamat
B. 1. Kementerian/Lembaga 2. Unit Organisasi Eselon I
3. Satuan Kerja
4. Fungsi/Subfungsi/Program 5. Kegiatan/Output
6. Lokasi
7. Kode Kewenangan
C. Kode Akun dan Uraian Penerimaan D. Jumlah Setoran
Dengan Huruf
I I I I I I I I I I I I I I I
(5)... (6) ... ..
. ... (7) ... .
I
9I
9I
9I
Bendahara Umum Negara (8)I o I o I o I
... (9)14141 o !?lsi o I
.................. ..... . (10l[Q_IQJ [Q_IQJ lolololol
(11)1
o1 o 1 o 1 o 1 1
o1
o1
o1
o1
(12)I
011 lsl1 I
Jakarta Pusat (13)rn
.. ... (14)I I I I I I I
Rp ... (15)( ... (16) ... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. )
... (17) ... .
PERHATIAN Untuk Keperluan: . . . ..... . . (18) ... .. Bacalah dahulu petunjuk pengisian formulir
SSBP pada halaman belakang lembar ini.
Diterima Oleh :
... (19) ... , ... (20) ... . BANK PERSEPSI/KANTOR POS DAN GIRO Tanggal ... (23) .... . . ...... .
Tanda Tangan ... (24) ... . Nama Terang ... (25) ... ..
... . ... . . .... ... . . (21) ... .
NIP ... (22) ... ..
No
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
PETUNJUK PENGISIAN SURAT SETORAN BUKAN PAJAK (SSBP)
Uraian Isian Catatan - Diisi dengan huruf kapital atau diketik
1 2
3 4
5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19
&
20 21
&
22 23
24
&
25
- Satu formulir SSBP hanya berlaku untuk setoran satu Akun Penerin1aan
Diisi dengan Kode KPPN (3) tiga digit dan uraian KPPN Penerima Setoran
Diisi dengan 11.011101" SSBP dengan metode penomoran Nom or I Kocle Satker/
Bulan/Tahun (9999/999999/99/9999) Diisi dengan Tanggal SSBP dibuat
Diisi Kocle Rekening Kas Negara (KPPN bersangkutan . . . diisi petugas Bank/Pos Persepsi)
Diisi NPWP Wajib Setor atau Bendahara Satker Diisi clengan NamafJabatan Wajib Setor/Wajib Bayar Diisi dengan Alamat Jelas Wajib Setor/Wajib Bayar
Kocle Kementerian/Lembaga diisi dengan angka 999 dan uraian Bendahara Umum Negara
Kode Unit Organisasi Eselon I diisi dengan angka 00 clan Uraian . . . Kode Satuan Kerja diisi dengan angka 440780 clan Uraian.
Kode Fungsi/Subfungsi/ Program diisi clengan angka 00.00.0000 Kocle Kegiatan/Output diisi dengan angka 0000.0000
Kocle Lokasi diisi dengan angka 0 151
Diisi Kocle kewenangan (2) digit disertai dengan uraian kode kewenangan
Diisi clengan Kode Akun Penerimaan (6) en am digit disertai clengan Uraian Penerimaan
Diisi clengan Jumlah Rupiah Setoran Penerimaan
Diisi dengan Jumlah Rupiah yang dibayarkan dengan huruf Diisi keperluan pembayaran
Diisi sesuai clengan_ tempat clan tanggal dibuatnya SSBP
Diisi sesuai nama Wajib Setor, NIP, dan stempel Satker
Diisi clengan tang gal diterimanya setoran terse but oleh Bank Persepsi a tau Kantor Pos dan Giro
Diisi dengan Nama dan Tanda Tang an Penerima di Bank Persepsi atau Kantor Pos dan Giro serta Cap
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
MENTEHI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
FORMAT
LAMPIRAN Ill
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
NOMO R 222/PMK.OS/2014
TENTANG
DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN NOMOR KEP- . . . .
TENTANG PEMBAYARAN DANA
PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA
PT TASPEN (PERSERO) , PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG
Menimbang
Mengingat Memperhatikan
Menetapkan
PERTAMA
KEDUA
BULAN . . . TAHUN . . . KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
a. bahwa berdasarkan ketentuan Peraturan M enteri Keuangan Nomor2.22 / PMK. 0 5/ 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) , pembayaran dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) dilaksanakan setiap bulan berdasarkan Daftar Realisasi Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan dikurangi dengan penyaluran penerimaan dana PFK periode sebelumnya dalam 1 (satu) tahun anggaran ;
b. bahwa dalam rangka pembayaran dana PFK sebagaimana climaksud clalam huruf a, perlu cliterbitkan Surat Keputusan Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga oleh Kuasa Pengguna Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana climaksucl clalam huruf a clan huruf b, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Pembayaran Dana Perhitungan Fihak Ketiga kepada PT Taspen (Persero) , PT Asabri (Persero), BPJS Kesehatan, Pelaksana Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS, dan Perum Bulog Bulan --- tahun ---- ;
Peraturan Menteri Keuangan Nomor222 j PMK. 0 5 / 2 0 1 4 tentang D ana Perhitungan Fihak Ketiga;
Daftar Realisasi Penerimaan PFK Bulan --- Tahun --- - - ; MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO) , BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKRETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN--- TAHUN ---.
Realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periocle bulan ----
tahun---- [diisi bulan berlcenaanj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian penerimaan bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:
1 . PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp 2. PFK untuk PT Asabri (Persero) Rp 3. PFK untuk BPJS Kesehatan Rp 4. PFK untuk Sekretariat Tetap Rp
Bapertarum-PNS
5. PFK untuk Perum Bulog Rp
(diisi dengan penerimaan dana PFK sampai dengan tanggal 5 bulan berkenaan)
Realisasi pembayaran dana PFK sampai clengan periode bulan [diisi bulan sebelumnyaj adalah sebesar Rp [dalam angka dan hurufl dengan rincian pembayaran bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:
1 . PFK untuk PT Taspen (Persero) Rp
�
KETIGA
KEEMPAT
KELIMA
KEEN AM
2.
3.
4.
MENTER! �<EUANGAN
REPUBLII( Q�OONESIA
PFK untuk PT Asabri {Persero) PFK untuk BPJS Kesehatan
Rp Rp PFK untuk Sekretariat Tetap Rp
(diisi dengan
realisasi
pembayaran dana PFK sampai
Bapertarum-PNS dengan bulan
5. PFK untuk Perum Bulog Rp sebelumnya)
Pembayaran dana PFK untuk bulan ----- [diisi bulan berkenaan} adalah sebesar Rp [dalam angka dan huruj] dengan rincian bagian pihak ketiga yang berhak sebagai berikut:
1 . PFK untuk PT Taspen {Persero) Rp
2. PFK untuk PT Asabri {Persero) Rp (diisi dengan
3. PFK untuk BPJS Kesehatan Rp pembayaran dana
PFK bulan
4. PFK untuk Sekretariat Tetap Rp berkenaan) Bapertarum-PNS
5. PFK untuk Perum Bulog Rp
Rincian atas realisasi penerimaan dana PFK sampai dengan periode bulan --- sebagaimana dimaksud dalam Diktum PERTAMA, rincian atas pembayaran dana PFK sampai dengan periode bulan --
sebagaimana dimaksud dalam Diktum KEDUA dan rincian pembayaran periode bulan --- sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini.
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini selanjutnya menj adi dasar bagi:
1 . Pihak ketiga dalam mengajukan tagihan dan permintaan pembayaran dana PFK;
2. PPK dalam menerbitkan SPP-PFK;
3. PPSPM dalam menerbitkan SPM-PFK; dan
4. Kepala KPPN dalam menerbitkan SP2D atas SPM-PFK tersebut pad a angka 3.
Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran kepada:
1 . Direksi PT Taspen (Persero) ; 2. Direksi PT Asabri {Persero) ; 3. Direksi BPJS Kesehatan;
ini disampaikan
4. Kepala Pelal<:sana Sekretariat Tetap BAPERTARUM-PNS ; 5. Direksi Perum Bulog;
6. PPK penyaluran dana PFK;
7. PPSPM penyaluran dana PFK;
8. Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara Jal<:arta II.
Ditetapkan di Jakarta pada tanggal
KUASA PENGGUNA ANGGARAN ,
<NAMA LENGKAP>
No
1 1.
2.
3.
4.
MENTERIKEUANGAN I�EPUBLIK..I�NESIA
LAMPI RAN
KEPUTUSAN KUASA PEN G G U NA ANGGARAN NOMOR KEP- ... .
TENTANG
PEM BAYARAN DANA PERHITUNGAN I"IHAK KETIGA KEPADA PT TASPEN (PERSERO), PT ASABRI (PERSERO), BPJS KESEHATAN, PELAKSANA SEKR ETARIAT TETAP BAPERTARUM-PNS, DAN PERUM BULOG BULAN ...
TAHUN ...
RINCIAN REALISASI PENERIMAAN DAN KEPUTUSAN PEMBAYARAN DANA PFK BULAN . . . TAHUN . . . .
Uraian Penerimaan Pembayaran Pembayaran
Dana PFK Dana PFK s.d Dana PFK sampai Bulan (lalu) Bulan (ini) dengan
Bulan (ini)
2 3 4 5
PT Taspen (Persero)
a. Dana Pensiun PNS Pusat Dana Pensiun PNS Daerah
Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran Dana Pensiun PT Taspen (Persero) Akun 821113
b. Dana THT PNS Pusat Dana TI-lT PNS Daerah
Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tabungan Hari Tua PT Taspen (Persero) Akun 821132
Total PT Taspen (Persero)
PT Asabri (Persero)
a. Dana Pensiun TNI dan PNS Kemhan b. Dana Pensiun Polri dan PNS Polri
Pengeluaran PFK 4,75% Gaji untuk luran Dana Pensiun PT Asabri (Persero) Akun 821135
c. Dana THT TNI dan PNS Kemhan d. Dana THT Polri dan PNS Polri
Pengeluaran PFK 3,25% Gaji untuk Tunjangan Hari Tua PT Asabri (Persero) Akun 821134
Total PT Asabri (Persero)
BPJS Kesehatan
a. Penerimaan Setoran I Potongan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan BPJS Kesehatan
b. Penerimaan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS yang berasal dari APBN
c. Penerimaan PFK 2% luran Jaminan Kesehatan Pegawai Pemerintah Non PNS-APBD
d. Penerimaan Setoran PFK 3 % luran Jaminan Kesehatan dari Pemberi Kerja PPNPN-APBD
e. Penerimaan Setoran I Potongan PFK 2 % luran Jaminan Kesehatan Pejabat Negara
f. Penerimaan Setoran PFK 3% luran Jaminan Kesehatan Pemerintah Propinsi
g. Penerimaan Setoran PFK 3% luran Jaminan Kesehatan Pemerintah KabiKota
Pengeluaran PFK untuk Penyaluran kepada BPJS Kesehatan Akun 821131
Total BPJS Kesehatan
Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS a. Taperum PNS Pusat
b. Taperum PNS Daerah
()11
r�
No
5.
Uraian
MENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Pencrimaan Dana PFK
sampai clengan Bulan (ini)
Pembayaran Pembayaran Dana PFK s.cl Dana PFK
Bulan (lalu) Bulan (ini)
Total Sekretariat Tetap Bapertarum-PNS Perum Bulog
a. Beras Bulog PNS Pusat
b.Bcras Bulog Anggota POLRI clan PNS POLRI c. Bcras Bulog Anggota TN! clan PNS Kemhan
Total Perum Bulog
Jumlah
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
<NAMA LENGKAP>
MENTER! KEU.ANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
BAMBANG P. S. BRODJONEGORO
LAMPIRAN IV
PERATURAN MENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O NESIA NOMOR 222/PMK . OS/20 1 4
TENTANG
DANA PERI-IITUNGAN FII-IAK KETIGA
M ENTE R I KEUANGAN REPUBLIK IN DON ESIA
B ERlTA ACARA REK O N S I LIASI
PENERIMAAN PFK BULAN . . . . S.D . . . TAHUN . . . . ANTARA KPPN . . . , BPJS KESEHATAN CABANG . . . . , PT TASPEN
(PERSERO) CABANG . . . . , DAN PEMERINTAH DAERAH . . . .
Pad a hari ini . . . . tanggal . . . bulan . . . tahun . . . bertempat eli . . . telah clilakukan Rekonsiliasi D ata Penerimaan Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) untuk periocle . . . scl . . . . Tahun . . . . , antara KPPN . . . , BPJS Kesehatan Cabang . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . , clan Pemerintah Daerah . . . , clengan uraian sebagai berikut:
1 . D as ar Rekonsiliasi
Peraturan M e nteri Keu angan Nomor 2 2 2/ PM K . 0 5 / 2 0 1 4 tentang D an a Perhitungan Fihak Ketiga.
2 . Tuj u an clan Sasaran Rekonsiliasi
Tuj u an uj i petik ini untuk mencocokkan clan menclapatkan data realis asi penerimaan dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) bulan . . . s . cl . . . tahun . . . . yang akurat clengan sasaran untuk perhitungan penerimaan dana PFK tahun yaitu penerimaan yang bersumber dari luran Waj ib Pegawai, luran Pemcla clan luran J aminan Kesehatan PPNPN .
3. H asil Rekonsiliasi
1 . D ata sebelum rekonsiliasi sesuai claftar terlampir
2. Setelah clilakukan rekonsiliasi, hasil rekonsiliasi data realisasi penerimaan dana PFK bulan . . . s . cl .. . tahun . . . , sebagai berikut :
a) data hasil rekonsiliasi sesuai claftar terlampir, b) terclapat selisih clengan penj elasan :
1 ) terclapat S SBP yang belum dilaporkan oleh PT Taspen (Persero) / BPJS
Kesehatan tetapi suclah clibukukan oleh KPPN sejumlah Rp . . . (rincian terlampir) ,
2) terclapat SSBP yang suclah clilaporkan oleh BPJS Kesehatan tetapi belum clibukukan oleh KPPN sebesar Rp . . . . (rincian terlampir) .
4 . Tinclak Lanjut
Berclasarkan basil rekonsiliasi tersebut akan clilakukan tinclak lanjut sebagai berikut:
a) Untuk SSBP yang belum dibukukan KPPN akan clitinclaklanjuti clengan penelitian lebih lanjut clan clilakukan perbaikan apabila clitemukan kesalahan Akun
b) Kesalahan pembebanan Akun yang dilakukan KPPN akan cliperbaiki.
c) Untuk SSBP yang belum clilaporkan oleh BPJS Kesehatanj PT Taspen (Persero) tetapi suclah clibukukan oleh KPPN :
1 ) KPPN akan meneliti kembali kebenaran pembebanan Akun tersebut.
2) B PJS Kesehatan/ PT Taspen (Persero) cliharapkan meminta SSBP terkait p acla pemcla setempat.
Demikian berita acara rekonsiliasi ini clibuat bersama an tara KPPN . . . , B PJ S Kesehatan Cabang . . . , PT Taspen (Persero) Cabang . . . clan Pemerintah Daerah
Kepala KPPN . . . .
( . ... ... . . ....... .. .. . . )
Kepala BPJS
Kesehatan cabang . . .
( . . . . ... . . ... . .. .. ... . . )
. . . , · · · 2 0 . . . Kepala PT Taspen Pemerintah D aerah cabang . . . . . . . ,
( . . . ) ( . . . ... . . )
MENTER I KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAMPIRAN B E RlTA ACARA REKONSILIASI PFK BULAN . . . S . D . . . . TAH U N . . . . . A N TARA K P P N . . . . , B PJ S KESEHATAN CABAN G . . . . , PT TAS P E N ( P E R S E R O ) CAB A N G . . . .
Alnm Penerimaan : 8 1 .. . . . .
Data sebelum rekonsiliasi Bulan
Januari Pebruari Maret
dst . . Jumlah
D at a s e telah rekon siliasi B ulan
J anuari Pebruari Maret
dst . . J umlah
DAN PEMERI NTAH DAERAH . . . .
Menurut KPPN
Menurut KPPN
Menurut B PJ S Menurut PT Men urut Pemda Kesehatan (Taspen)
Menurut B PJ S Menurut PT Menuru t Pemda Ke sehatan (Taspen)
Penj elasan Selisih
lVIENTERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
BAMBANG P . S. BRODJONEGORO
..
M E NTEFl l I< EU/\NGAN n E P LJ B L I I< I N DO N E S IA
BERIT A ACARA
LAM P I RAN V
PERATURAN M ENTER ! K E UANGAN R EP U B L I K I N D O N ESIA
��:f
T��
G 222/PMK.OS/2014DANA PERH ITUNGAN F'IHAK KET!GA
NOM OR BA- . . . / PB . . . . / . . . . NOMOR BA- . . . .
TENTANG
PERHITUNGAN SELISIH LEBIH / KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA (PFK) RAMPUNG
TAHUN ---
Pada hari ini . . . tanggal . . . bulan . . . tahun . . . bertempat di . . . telah dilaksanakan perhitungan bersama Selisih Pembayaran Penyaluran D ana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . antara Direktur . . . -Direktorat Jenderal Perbendaharaan, Direktur PT Taspen, Direktur B PJS Kesehatan, Direktur PT Asabri, Kepala/ Ketua Sekretariat Tetap Bapertarum PNS , dan Direktur Perum Bulog yang berhasil menyepakati selisih pembayaran penyaluran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . sebesar Rp . . . ( dalam angka dan hurufJ dan merupakan selisih lebihj kurang . . . clengan ketentuan sebagai berikut:
1. Berdasarkan Laporan Realisasi Penerimaan Negara pacla Direktorat Jencleral Perbendaharaan untuk Tahun Anggaran . . . clan clengan memperhatikan data realisasi penerimaan setoran PFK, clisepakati bahwa realisasi penerimaan setoran PFK untuk Tahun Anggaran . . . aclalah sebesar Rp . . . ( dalam angka dan hurujJ , clengan rincian sebagai berikut:
a. Uraian akun . . . (akun . . . ) sebesar Rp . . . ; b . Uraian akun . . . (akun . . . ) sebesar Rp . . . ; clan c . Uraian akun . . . (akun . . . ) sebesar Rp . . . .
2 . Berdasarkan data penyaluran dana PFK pacla Direktorat Jencleral Perbenclaharaan
yang telah dikonfirmasi clengan data yang disampaikan, clisepakati bahwa realisasi pembayaran pengembalian penerimaan . PFK untuk Tahun Anggaran . . . aclalah sebesar Rp . ... . ... . ( dalam angka dan hurufJ clengan rincian sebagai berikut:
a. Uraian akun . . . (akun . . . ) sebesar Rp . . . ; b . Uraian alnm . . . (akun . . . ) sebesar Rp . . . ; clan c . Uraian akun . . . (al<:un . . . ) sebesar Rp . . . .
3 . Berdasarkan perhitungan sebagaimana climal<:sucl pacla angka 1 dan angka 2 , disepakati bahwa selisih pembayaran dana perhitungan PFK Rampung Tahun Anggaran . . . adalah sebesar Rp . . . ( dalam angka dan hurujJ clan merupakan selisih lebih/kurang dengan rincian sebagai berikut:
a. Selisih lebih j kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (al<:un . . . . ) sebesar Rp . . . ;
b . Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . ;
c . Selisih lebihj kurang pembayaran dana PFK Uraian akun . . . . (akun . . . . ) sebesar Rp . . . ;
Uraian lebih rinci atas jumlah selisih lebih/kurang pembayaran dana PFK Rampung Tahun Anggaran . . . sebesar Rp . . . ( dalam angka dan huru.!J tersebut di atas dilampirkan dalam Berita Acara ini clan merupakan bagian tak terpisahkan clari Berita Acara ini.
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
D emikian Berita Acara ini dibuat secm·a bersama dalam keadam� sehat dan tm�pa tekanan dari pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Asli Berita Acara ini berikut kelengkapannya dibuat sebanyak .. . ( dalam anglca dan huruf) , masing
masing menj adi milik pihak-pihak ym�g menandatangm�i Berita Acara ini, dat� satu untuk ditempatkm� sebagai dokumen resmi Direktorat Jenderal Perbendaharaan sebagai
pengelola penerimaan dan penyaluran Dana PFK. ·
Dibuat di Jakarta pada tanggal . . . .
D irektur BPJS Kesehatan Direktur . . . - Direktorat J enderal Perbendaharaan,
. . . <Nama Lengkap> . . . . . . . < Nama Lengkap> . . . .
Direktur PT Taspen Direktur PT Asabri
. . . < N ama Lengkap> . . . . . . . <Nama Lengkap> . . . .
Kepala Sekretariat Tetap Bapertarum PNS Direktur Perum Bulog
. . . < N ama Lengkap> . . . . . . . <Nama Lengkap> . . . .
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA, ttd.
Salinan sesuai dengan aslinya KE PALA BI�O::�b '\'�.----..:__
TJ N q �
-t�·; _ -=--,,_. ,..- -... /. '
KEPA LA :AG AN T . U . KEMH'NTERIAN
r t� ---' -·-- ': \
�
6mo u�lJM ·:
!'GIA RT
� --- 1 /1
NIP 1 9 5
�
42 98402 1 00S�; • . f/"'-' �-·-:. /
BAMBANG P. S. B RODJONEGORO
t
..
MENTE R ! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
LAM PIRAN VI
PERATURAN M ENTER! KEUANGAN REPUBLIK I N D O N ESIA NOMOR 222/P MK . 05/2014
TENTANG
DANA PERH ITUNGAN F'I HAK KETIGA
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN NOMOR . . . .
TENTANG
PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK
Menimbang
M engingat M emperhatikan
M enetapkan
PERTAMA KEDUA
KETIGA
KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . . KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
a. bahwa setelah berakhirnya Tahun Anggaran . . . , telah dilaksanakan perhitungan selisih kurangf lebih pembayaran Dana PFK selama 1 (satu) tahun anggaran sebagaimana tercantum dalam Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . Nomor BA . . . tanggal . . . ; b . bahwa berdasarkan Berita Acara Perhitungan Selisih
Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung Tahun Anggaran . . . Nomor BA . . . tanggal . . . sebagaimana dimaksud dalam huruf a, sesuai ketentuan Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2 .2 2/ PMK.OS / 20 1 4 tentang Dana Perhitungan Fihak Ketiga, perlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimal{sud dalam huruf a dan huruf b, pe'rlu menetapkan Keputusan Kuasa Pengguna Anggaran tentang Perhitungan S elisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga Rampung Tahun Anggaran . . . ;
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 2.2 q' PMK.0 5 / 2 0 1 4 tentang D ana Perhitungan Fihak Ketiga;
1 . Laporan Arus Kas pada Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP) Audited Tahun . . . . ;
2 . Berita Acara Perhitungan Selisih Lebih/ Kurang Pembayaran Penyaluran Dana Perhitungan Fihak Ketiga (PFK) Rampung . . . . Tahun Anggaran . . . Nomor BA- . . . tanggal . . . ;
MEMUTUSKAN:
KEPUTUSAN KUASA PENGGUNA ANGGARAN TENTANG
PERHITUNGAN SELISIH LEBIH/ KURANG PEMBAYARAN DANA PERHITUNGAN FIHAK KETIGA RAMPUNG TAHUN ANGGARAN . . . Realisasi penerimaan dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.
Realisasi pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl.
Kekurangan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran . . . . sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl dengan rincian sebagai berikut:
1 . Pembayaran dana PFK --- sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl;
2 . Pembayaran dana PFK --- sebesar Rp [diisi dengan angka dan hurufl;
3 . D st.
KEEMPAT
KELIMA
KEEN AM
MENTER! KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA
Kelebihan pembayaran dana PFK Tahun Anggaran --- sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan rincian. sebagai berikut:
1. Kelebihan pembayaran dana PFK --- sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj];
2. Kelebihan pembayaran dana PFK --- sebesar Rp {diisi dengan anglca dan huruj];
3 . Dst.
Kelebihan. pembayaran dana PFK --- cliperhitungkan clengan kekurangan pembayaran dana PFK --- sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj].
Jumlah yang masih harus dibayarkan sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] akan dibayarkan kepacla --- setelah memperhitungkan kelebihan pembayaran dana PFK sebagaimana dimaksud dalam Diktum KETIGA.
Memerintahkan kepada Pajabat Pembuat Komitmen u ntuk melakukan pembayaran kepada:
1. . . . sebesar Rp [diisi dengan anglca dan huruj] dengan ru1c1an:
a. Kekurangan pembayaran sebesar Rp [diisi dengan anglca dan hwuj]
b. Dst.
2. Dst.
Keputusan Kuasa Penggguna Anggaran ini mulai berlaku pacla tanggal ditetapkan.
Salinan Keputusan Kuasa Penggguna Anggaran ini disampaikan kepada:
1. Menteri Keuangan;
2. Sekretaris Jencleral Kementerian Keuangan;
3 . Direktur Jenderal Perbendaharaan;
4 . Direktur BPJS Kesehatan 5. Direktur PT ---- - - eli ---;
6. Kepala/Ketua ---- eli ---;
7. Direksi ---- eli ---;
8 . Direktur . . . , Direktorat Jenderal Perbendal1araan Kementerian Keuangan;
9 . Kepala KPPN Jakarta II.
Ditetapkan eli Jakarta pada tanggal . . .
KUASA PENGGUNA ANGGARAN,
<NAMA LENGKAP>
M ENT ERI KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA,
ttd.
BA MBANG P . S . BRODJON EGORO
,.. "'
