7 A. Landasan Teori
1. Hipertensi Menurut Ilmu Medik a. Pengertian Hipertensi
Tekanan darah adalah kekuatan yang ditimbulkan oleh jantung yang berkontraksi seperti pompa, untuk mendorong agar darah terus mengalir ke seluruh tubuh melalui pembuluh darah. Tekanan darah ini diperlukan agar darah tetap mengalir dan mampu melawan gravitasi, serta hambatan dalam dinding pembuluh darah. Tekanan darah dibagi menjadi dua, yaitu tekanan darah sistolik dan diastolik.
Angka lebih tinggi yang diperoleh pada saat jantung berkontraksi disebut tekanan darah sistolik. Angka yang lebih rendah diperoleh pada saat jantung berelaksasi disebut tekanan darah diastolik.
Tekanan darah ditulis sebagai tekanan sistolik garis miring tekanan diastolik (Khasanah, 2012).
Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah peningkatan tekanan darah sistolik lebih dari 140 mmHg dan tekanan darah diastolik lebih dari 90 mmHg. Hipertensi merupakan penyakit yang mematikan tanpa didahului dengan gejala-gejala yang dirasakan penderita. Peningkatan jumlah tekanan dalam waktu lama (persisten) dapat merusakan kerusakan pada ginjal (gagal ginjal), jantung (penyakit jantung koroner), dan otak (menyebabkan strok) (Kementerian Kesehatan RI 2014).
Menurut American Society of Hypertension (ASH) hipertensi adalah suatu sindrom atau kumpulan gejala kardiovaskular akibat dari kondisi yang kompleks dan saling berhubungan. Hipertensi adalah meningkatnya tekanan sistolik dan tekanan diastolik pada
seorang. Tekanan darah sistolik adalah tekanan darah pada saat jantung memompa darah ke seluruh tubuh yang biasanya ditulis pada nilai atas. Sedangkan tekanan darah diastolik adalah tekanan darah pada saat jantung istirahat. Dalam hal ini ventrikel diisi oleh sejumlah darah tidak terkontrol akan menimbulkan berbagai komplikasi, bila mengenai jantung kemungkinan dapat terjadi infark miokard, jantung koroner, gagal jantung kongestif, bila mengenai otak terjadi strok, ensevalopati hipertensif, dan bila mengenai ginjal terjadi gagal ginjal kronis, sedangkan bila mengenai mata akan terjadi retinopati hipertensif (Nuraini, 2015 dan Kadir, 2016).
b. Klasifikasi Hipertensi
Hipertensi dapat diklasifikasikan menjadi beberapa jenis. Jitowiyono (2018), menyatakan beberapa klasifikasi hipertensi, antara lain sebagai berikut.
1) Hipertensi berdasarkan faktor penyebab
Berdasarkan penyebabnya, hipertensi atau tekanan darah tinggi dapat dibedakan menjadi dua, yaitu hipertensi primer dan sekunder. Hipertensi primer atau esensial merupakan tekanan darah tinggi yang tidak disebabkan oleh suatu penyakit. Hal ini juga dapat dipengaruhi oleh faktor lingkungan, seperti stres dan kurang olahraga.
Sementara itu, hipertensi sekunder memiliki penyebab spesifik dan merupakan komplikasi dari masalah lain.
Hipertensi jenis ini biasanya disebabkan karena diabetes (karena kedua masalah ginjal dan kerusakan saraf), penyakit ginjal, pheochromocytoma (kanker langka kelenjar adrenal), sindrom cushing (bisa disebabkan oleh obat kortikosteroid), hiperplasia adrenal kongenital (kelainan pada kelenjar adrenal
yang menskresi kortisol), hipertiroidisme, hiperparatiroidisme, kehamilan, apnea saat tidur dan obesitas.
2) Hipertensi berdasarkan bentuknya
Selain berdasarkan penyebabnya, hipertensi juga dibedakan berdasarkan bentuknya, yakni hipertensi sistolik, hipertensi diastolik, dan hipertensi campuran. Selain itu, ada juga yang disebut hipertensi pulmonal, yaitu suatu penyakit yang ditandai dengan peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri paru-paru yang menyebabkan sesak napas, pusing, bahkan pingsan pada saat melakukan aktivitas tertentu.
3) Hipertensi pada kehamilan
Jenis hipertensi yang terakhir adalah hipertensi pada kehamilan. Kementerian Kesehatan RI (2014) menyebut-kan bahwa pada dasarnya terdapat 4 jenis hipertensi yang umumnya terdapat pada saat kehamilan, antara lain:
a) Preeklampsia-eklampsia atau hipertensi yang diakibatkan kehamilan (selain tekanan darah meningkat, juga didapat kelainan lain pada air kencingnya). Preeklamsia adalah penyakit yang timbul dengan tanda-tanda hipertensi, edema, dan proteinuria yang timbul karena kehamilan.
b) Hipertensi kronik yaitu hipertensi yang sudah ada sejak sebelum ibu mengandung janin.
c) Preeklampsia pada hipertensi kronik, yang merupakan gabungan preeklampsia dengan hipertensi kronik.
4) Hipertensi gastrointestinal atau hipertensi yang sifatnya sesaat Hipertensi juga dapat diklasifikasikan menurut tingkatan derajat tekanan darah tinggi. World Health Organization (WHO) juga mengklasifikasikan hipertensi dalam beberapa tingkatan.
Klasifikasi hipertensi menurut WHO (2015) adalah sebagai berikut.
Tabel 2.1 Klasifikasi Tekanan Darah WHO (2015) Kategori Sistol (mmHg) Diastol (mmHg)
Optimal <120 <80
Normal <130 <85
Tingkat 1 (hiptensi ringan)
140-159 90-99 Subgrup : perbatasan 140-149 90-94 Tingkat 2 (hipertensi
sedang)
160-179 100-109 Tingkat 3 (hipertensi
berat)
≥180 ≥110
Hipertensi sistol terisolasi
≥140 <90
Subgrup: perbatasan 140-149 <90 c. Etiologi
Ada dua faktor yang dapat menyebabkan terjadinya hipertensi, yaitu faktor yang dapat dimodifikasi dan faktor yang tidak dapat dimodifikasi. Faktor-faktor yang dapat dimodifikasi antara lain:
1) Konsumsi lemak berlebih
Meskipun makan terlalu banyak lemak terutama lemak jenuh yang ditemukan pada daging dan produk olahan susu tidak secara langsung dapat mengakibatkan kenaikan tekanan darah, tetapi tetap merupakan salah satu faktor risiko penyakit kardiovaskular karena hal tersebut menyebabkan tingginya kadar kolesterol di dalam darah (Anna & Bryan, 2007).
Kolesterol merupakan faktor risiko hipertensi yang dapat diubah, maka semakin tinggi kadar kolesterol total maka akan semakin tinggi kemungkinan terjadinya hipertensi. Kadar kolesterol darah tinggi banyak dialami oleh penderita hipertensi. Pernyataan ini diperkuat oleh berbagai penelitian di
Amerika yang menyatakan hubungan antara kadar kolesterol dan tekanan darah tinggi (Harefa, et al., 2009). Tekanan darah meningkat dikarenakan timbunan kolesterol pada dinding pembuluh darah yang berlebihan (Susilo, et al., 2011). Ukuran kadar kolesterol normal menurut WHO:
a) Kurang dari 200 mg/dL, ukuran ini merupakan takaran kadar kolesterol yang normal. Artinya jumlah kadar kolesterol LDL, HDL, serta trigliselida masih kurang dari angka 200 mg/dL. Jika hal itu terjadi, risiko terkena penyakit jantung akan semakin tipis atau sedikit.
b) Berada pada angka 200-239 mg/dL, ukuran ini masih tergolong kolesterol cukup.
c) Lebih dari ukuran 240 mg/dL merupakan ukuran kadar kolesterol yang tinggi, hal ini dapat memicu penyakit jantung koroner.
2) Obesitas
Obesitas adalah faktor risiko lain yang juga menentukan tingkat keparahan dari hipertensi. Semakin besar massa tubuh seseorang maka semakin banyak darah yang dibutuhkan untuk dapat memenuhi kebutuhan oksigen dan nutrisi ke otot maupun jaringan tubuh yang lainnya. Obesitas meningkatkan jumlah panjang pembuluh darah, sehingga meningkatkan resistensi darah yang seharusnya mampu menempuh jarak lebih jauh.
Peningkatan resistensi darah tersebut menyebabkan tekanan darah menjadi lebih tinggi (Kowalski, 2010).
3) Merokok
Walaupun merokok hanya menyebabkan peningkatan tekanan darah sesaat, tetapi merokok yang berlangsung lama akan
menyebabkan risiko terkena penyakit jantung dan strok (Anna
& Bryan, 2007).
4) Stres
Stres akan mengakibatkan penurunan permukaan filtrasi, aktivitas saraf simpatis yang berlebih serta produksi berlebih renin angiotensin. Aktivitas berlebih dari saraf simpatik menyebabkan peningkatan kontraktilitas sehingga dapat meningkatkan tekanan darah (Martuti, 2009).
5) Kurang olahraga
Berolahraga secara rutin seperti bersepeda, joging, dan senam aerobik dapat memperlancar aliran darah sehingga mengurangi risiko terkena tekanan darah tinggi. Orang yang kurang aktif berolahraga juga menyebabkan ke-gemukan atau obesitas.
Berolahraga juga dapat mengurangi asupan garam ke dalam tubuh, yang mana garam akan keluar dari dalam tubuh bersama keringat (Dalimartha dan Setiawan, 2008).
Faktor penyebab hipertensi yang tidak dapat dimodifikasi menurut (Khomarun, Wahyuni & Nugroho, 2013):
1) Usia
Umumnya hipertensi terjadi kira-kira pada usia di atas 50 sampai 60 tahun, tetapi paling sering terjadi pada usia 40 tahun. Pada pria terjadi setelah usia 45 tahun dan pada wanita setelah usia 55 tahun.
2) Keturunan.
Jika memiliki riwayat hipertensi dalam keluarga-nya, orang tersebut akan memiliki peluang 3-4 kali lipat untuk mengalami hipertensi pada usia lebih dini. Hal ini berhubungan dengan peningkatan kadar sodium intraseluler dan rendahnya rasio antara potasium terhadap sodium individu dengan orang tua.
3) Etnis
Hipertensi lebih banyak terjadi pada orang yang berkulit hitam daripada orang berkulit putih. Penyebabnya secara pasti belum diketahui, tetapi pada orang kulit hitam ditemukan kadar renin yang lebih rendah dan sensitivitas terhadap vasopressin lebih besar. Faktor suku berpengaruh pada hubungan antara umur dan tekanan darah. Keturunan Afrika menempati posisi tertinggi terkena hipertensi.
4) Jenis kelamin
Pada umumnya risiko hipertensi terjadi pada pria lebih tinggi dari wanita. Namun, pada usia di atas 65 tahun risiko hipertensi wanita pertengahan jauh lebih tinggi. Ini berkaitan dengan masa pramenopause yang dialami perempuan yang mengakibatkan tekanan darah cenderung naik.
d. Tanda dan Gejala
Tahapan awal pasien kebanyakan tidak memiliki keluhan.
Keadaan simtomatik maka pasien biasanya peningkatan tekanan darah disertai berdebar-debar, rasa melayang (dizzy) dan impoten.
Hipertensi vaskuler terasa tubuh cepat untuk merasakan capai, sesak napas, sakit pada bagian dada, bengkak pada kedua kaki atau perut (Setiati et al., 2014). Gejala yang muncul sakit kepala, pendarahan pada hidung, pusing, wajah kemerahan, dan kelelahan yang bisa terjadi saat orang menderita hipertensi (Irianto, 2014).
Hipertensi primer seperti hipertensi sekunder akan mengakibatkan penderita tersebut mengalami kelemahan otot pada aldosteronisme primer, mengalami peningkatan berat badan dengan emosi yang labil pada sindrom cushing, polidipsia, poliuria.
Feokromositoma dapat muncul dengan keluhan episode sakit kepala, palpitasi, banyak keringat dan rasa melayang saat berdiri (postural
dizzy) (Setiati et al., 2014). Saat hipertensi terjadi sudah lama pada penderita atau hipertensi sudah dalam keadaan yang berat dan tidak diobati gejala yang timbul yaitu sakit kepala, kelelahan, mual, muntah, sesak napas, gelisah, dan pandangan menjadi kabur (Irianto, 2014).
Semua itu terjadi karena adanya kerusakan pada otak, mata, jantung, dan ginjal. Pada penderita hipertensi berat mengalami penurunan kesadaran dan bahkan mengakibatkan penderita mengalami koma karena terjadi pembengkakan pada bagian otak.
Keadaan tersebut merupakan keadaan ensefalopati hipertensi (Irianto, 2014).
e. Fisiologi Hipertensi
Tekanan darah adalah tekanan dari darah yang dipompa oleh jantung terhadap dinding arteri. Tekanan darah diukur dalam milimeter air raksa (mmHg) dan dicatat sebagai dua nilai yang berbeda yaitu tekanan darah sistolik dan tekanan darah diastolik. Tekanan darah rata-rata orang dewasa muda yang sehat adalah 120/80 mmHg. Nilai 120 merupakan tekanan darah sistolik dan nilai 80 merupakan tekanan darah diastolik. Untuk mengukur tekanan darah dapat menggunakan sfigmomanometer yang ditempatkan di atas arteri brakialis lengan. Tekanan darah penting karena merupakan kekuatan pendorong bagi darah agar dapat beredar ke seluruh tubuh untuk memberikan darah segar yang mengandung oksigen dan nutrisi ke organ-organ tubuh. Tekanan darah bervariasi untuk berbagai alasan, seperti usia, aktivitas fisik, dan perubahan posisi. Faktor-faktor utama yang memengaruhi tekanan darah adalah curah jantung, tekanan pembuluh darah perifer, dan volume/aliran darah. Curah jantung dipengaruhi oleh volume sekuncup serta frekuensi jantung (Amiruddin, 2015).
f. Patofisiologi Hipertensi
Tekanan darah tinggi pada penderita hipertensi terjadi melalui mekanisme tertentu. Beberapa mekanisme yang memengaruhi terjadinya hipertensi antara lain:
1) Curah jantung dan tahanan perifer
Keseimbangan curah jantung dan tahanan perifer berpengaruh terhadap skala pengukuran tekanan darah. Sebagian besar kasus hipertensi esensial, terjadi peningkatan pada tahanan perifer tanpa diikuti peningkatan curah jantung. Hal tersebut dapat terjadi dikarenakan pada kondisi tersebut tubuh akan kekurangan untuk suplai oksigen dan nutrisi sehingga meng- akibatkan daya kontraksi jantung menurun dan menyebabkan terjadinya penurunan curah jantung. Selain itu, tekanan darah dipengaruhi oleh konsentrasi sel otot halus yang terdapat pada arteriol. Apabila terjadi peningkatan konsentrasi otot halus yang semakin lama, maka akan mengakibatkan penebalan pembuluh darah arteriol yang diperantarai oleh angiotensin sehingga terjadi peningkatan tahanan perifer yang bersifat irreversible (Gray et al., 2005).
2) Sistem renin angiotensin aldosteron
Renin angiotensin merupakan sistem endokrin yang berperan dalam mengontrol tekanan darah. Hipertensi terjadi melalui mekanisme terbentuknya angiotensin II dari angiotensin I oleh ACE (Angiotensin I Converting Enzyme). Hati memproduksi angiotensinogen yang terkandung di dalam darah. Hormon renin yang diproduksi ginjal akan mengubah angiostensinogen menjadi angiotensin I (dekapeptida tidak aktif). ACE yang diproduksi di paru-paru mengubah angiotensin I menjadi angiotensin II. Angiotensin II sangat berpotensi meningkatkan
tekanan darah dengan cara meningkatkan sekresi ADH (Antidiuretic Hormone) dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal (Fauci et al., 2008; Nuraini, 2015).
3) Sistem saraf otonom
Sirkulasi sistem saraf otonom akan menyebabkan terjadinya vasokonstriksi dan dilatasi arteriol. Sistem saraf otonom memiliki peran dalam mempertahankan tekanan darah. Pada hal ini, hipertensi terjadi karena adanya interaksi antara sistem saraf otonom dan sistem renin angiotensin aldosteron sehingga akan memengaruhi keseimbangan natrium dan volume sirkulasi (Gray et al., 2005).
g. Pathway Hipertensi
Gambar 2.1 Patofisiologi hipertensi (Anggraini et al., 2009) h. Komplikasi Hipertensi
Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk terjadinya penyakit jantung, gagal jantung kongestif, strok, gangguan penglihatan, dan
penyakit ginjal. Hipertensi yang tidak diobati akan memengaruhi semua sistem organ. Komplikasi yang terjadi pada hipertensi ringan dan sedang mengenai mata, ginjal, jantung, dan otak. Pada mata berupa perdarahan retina, gangguan penglihatan sampai dengan kebutaan. Gagal jantung merupakan kelainan yang sering ditemukan pada hipertensi berat selain kelainan koroner dan miokard. Pada otak sering terjadi stroke dan serangan iskemia otak sementara (Transient Ischemic Attack/TIA). Gagal ginjal sering dijumpai sebagai komplikasi hipertensi yang lama dan pada proses akut (Anggraini et al., 2009).
1) Otak
Strok merupakan kerusakan organ pada otak yang diakibatkan oleh hipertensi. Strok timbul karena perdarahan, tekanan intrakranial yang meninggi, atau akibat embolus yang terlepas dari pembuluh nonotak yang tekanan tinggi. Strok dapat terjadi pada hipertensi kronik apabila arteri-arteri yang mendarahi otak mengalami hipertropi atau penebalan, sehingga aliran darah ke daerah-daerah yang diperdarahinya akan berkurang.
Arteri-arteri di otak yang mengalami aterosklerosis melemah sehingga meningkatkan kemungkinan terbentuknya aneurisma.
Tekanan yang tinggi pada kelainan tersebut menyebabkan peningkatan tekanan kapiler, sehingga mendorong cairan masuk ke dalam ruang intertisium di seluruh susunan saraf pusat. Hal tersebut menyebabkan neuron-neuron di sekitarnya kolaps dan terjadi koma bahkan kematian (Nuraini, 2015).
2) Kardiovaskular
Infark miokard dapat terjadi apabila arteri koroner mengalami aterosklerosis atau apabila terbentuk trombus yang menghambat aliran darah yang melalui pembuluh darah
tersebut, sehingga miokardium tidak mendapatkan suplai oksigen yang cukup. Kebutuhan oksigen miokardium yang tidak terpenuhi menyebabkan terjadinya iskemia jantung, yang pada akhirnya dapat menjadi infark (Nuraini, 2015).
3) Ginjal
Penyakit ginjal kronik dapat terjadi karena kerusakan progresif akibat tekanan tinggi pada kapiler-kapiler ginjal dan glomerulus. Kerusakan glomerulus akan mengakibat-kan darah mengalir ke unit-unit fungsional ginjal, sehingga nefron akan terganggu dan berlanjut menjadi hipoksia dan kematian ginjal.
Kerusakan membran glomerulus juga akan menyebabkan protein keluar melalui urine sehingga sering dijumpai edema sebagai akibat dari tekanan osmotik koloid plasma yang berkurang. Hal tersebut terutama terjadi pada hipertensi kronik (Nuraini, 2015).
4) Retinopati
Tekanan darah yang tinggi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah pada retina. Makin tinggi tekanan darah dan makin lama hipertensi tersebut berlangsung, maka makin berat pula kerusakan yang dapat ditimbulkan. Kelainan lain pada retina yang terjadi akibat tekanan darah yang tinggi adalah iskemik optik neuropati atau kerusakan pada saraf mata akibat aliran darah yang buruk, oklusi arteri dan vena retina akibat penyumbatan aliran darah pada arteri dan vena retina.
Penderita retinopati hipertensif pada awalnya tidak menunjukkan gejala, yang pada akhirnya dapat menjadi kebutaan pada stadium akhir. Kerusakan yang lebih parah pada mata terjadi pada kondisi hipertensi maligna, di mana tekanan darah meningkat secara tiba-tiba. Manifestasi klinis akibat
hipertensi maligna juga terjadi secara mendadak, antara lain nyeri kepala, double vision, dim vision, dan sudden vision loss (Nuraini, 2015).
i. Penatalaksanaan Hipertensi
Fokus utama dalam penatalaksanaan hipertensi adalah pencapaian tekanan sistolik target <140/90 mmHg. Pada pasien dengan hipertensi dan diabetes atau panyakit ginjal, target tekanan darahnya adalah <130/80 mmHg. Pencapaian tekanan darah target secara umum dapat dilakukan dengan mengubah modifikasi gaya hidup sebagai berikut.
1) Menurunkan berat badan bila status gizi berlebih
Peningkatan berat badan di usia dewasa sangat berpengaruh terhadap tekanan darahnya. Oleh karena itu, manajemen berat badan sangat penting dalam prevensi dan kontrol hipertensi (Nuraini, 2015).
2) Meningkatkan aktivitas fisik
Orang yang aktivitasnya rendah berisiko terkena hipertensi 30- 50% daripada yang aktif. Oleh karena itu, aktivitas fisik antara 30-45 menit sebanyak >3 kali/hari penting sebagai pencegahan primer dari hipertensi (Nuraini, 2015).
3) Mengurangi asupan natrium
Badan kesehatan dunia (World Health Organization) menganjurkan pada penderita hipertensi untuk membatasi konsumsi garam dapur hingga 6 gram sehari atau setara dengan 2.400 mg natrium. Konsumsi garam di Indonesia tergolong tinggi, berkisar 30-40 gram per hari. Angka ini setara dengan 12-16 gram natrium (1 gram garam dapur 400 mg Na) (Mamahit, 2017).
4) Berhenti merokok dan mengurangi konsumsi alkohol
Alkohol apabila dikonsumsi secara berlebihan dapat me- ningkatkan gula darah dan tekanan darah. Bagi pria maksimal mengonsumsi alkohol 2 gelas per hari dan untuk wanita maksimal 1 gelas per hari. Sedangkan kebiasaan merokok dapat menyebabkan rusaknya lapisan endotel pembuluh darah arteri yang mengakibatkan proses aterosklerosis dan tekanan darah tinggi (Kamaludin, 2010).
j. Terapi Farmakologi dan Non Farmakologi 1) Terapi Farmakologi
Terapi farmakologi yaitu obat antihipertensi yang dianjurkan oleh JNC VII yaitu diuretika, terutama jenis thiazide (Thiaz) atau aldosteron antagonis, beta blocker, calcium chanel blocker atau calcium antagonist, Angiotensin Converting Enzyme Inhibitor (ACEI), Angiotensin II Receptor Blocker atau AT1 receptor antagonist/blocker (ARB) diuretik tiazid (misalnya bendroflumetiazid). Obat antihipertensi antara lain yaitu:
a) Beta blocker (misalnya: propanolol, atenolol)
b) Penghambat angiotensin converting enzymes (misalnya:
captopril, enalapril).
c) Antagonis angiotensin II (misalnya: candesartan, losartan).
d) Calcium channel blocker (misalnya: amlodipin, nifedipin).
e) Amplodipine besylate merupakan golongan obat antihipertensi dengan mekanisme kerja menghambat kanal kalsium sehingga menyebabkan relaksasi otot polos yang menyebabkan menurunnya tekanan darah (Alawiah, Mutakin, 2017).
f) Alphablocker (misalnya: doksasozin).
Percobaan klinik terbaru, memperlihatkan pengontrol-an tekanan darah efektif dapat ditemukan pada hampir semua pasien hipertensi, tetapi kebanyakan mereka menggunakan dua atau lebih obat kombinasi. Namun ketika dokter gagal dengan modifikasi gaya hidup, dengan dosis obat-obat antihipertensi yang adekuat, atau dengan kombinasi obat yang sesuai, maka akan menghasilkan pengontrolan tekanan darah yang tidak adekuat (Nuraini, 2015).
2) Terapi non farmokologi a) Akupunktur
Akupunktur berperan dalam meregulasi saraf otonom.
Saraf simpatis berakhir pada pembuluh darah di seluruh tubuh dan memiliki sifat vasokontriktor. Penusukan pada titik akupunktur dapat merangsang saraf otonom yang menimbulkan hambatan rangsang saraf simpatis yang akan menyebabkan terjadinya vasodilatasi (Rodiah, 2013). Titik akupunktur yang digunakan dalam penatalaksanaan akupunktur adalah LR 3 (Taichong), ST 36 (Zusanli) dan ST 40 (Fenglong).
b) Modifikasi Diet
Modifikasi diet yang dilakukan dalam penata-laksanaan hipertensi melalui pengurangan konsumsi makanan mengandung natrium. Selain itu penderita hipertensi juga dapat melakukan DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) yaitu dengan konsumsi rutin buah-buahan segar, sayur-sayuran hijau serta produk susu rendah lemak (Tanto, 2014).
c) Aktivitas Fisik
Aktivitas fisik yang disarankan untuk penderita hipertensi adalah olahraga ringan seperti (berjalan kaki, renang, joging) selama kurang lebih 30 menit/hari dan juga dapat dilakukan brisk walking excercise. Brisk walking exercise merupakan salah satu bentuk jalan cepat yang memiliki manfaat cukup efektif untuk meningkatkan kapasitas maksimal jantung, merangsang kontraksi otot, pemecahan glikogen dan peningkatan oksigen jaringan.
Aktivitas tersebut dapat meningkatkan kadar HDL (High Density Lipoprotein) dan mengurangi terbentuknya aterosklerosis akibat tekanan darah tinggi (Tanto, 2014 dan Pramudiana, 2019).
2. Hipertensi Menurut Ilmu Akupunktur a. Pengertian Hipertensi
Hipertensi menurut Tradisional Chinese Medicine (TCM) termasuk ke dalam kategori Xuan Yun (dizziness), Tou Tong (headache), Ganyang (Liver Yang), Ganfeng (Liver Wind), dan Zhongfeng (Stok). Hipertensi merupakan kondisi tidak seimbangnya unsure Yin Yang pada organ ginjal dan hati atau adanya flegma dan lembap yang berlebihan di dalam tubuh. Dalam buku Suwen Zhizhehenyao Dalun (Cardinal Principles of Plain Question) yang ditulis pada masa Dinasti Qin dan Han dikatakan bahwa, ”Semua sindrom angina yang disertai manifestasi nyeri kepala dan pusing merupakan gangguan yang bersal dari hati” (Zhang dan Zu, 2007).
b. Etiologi
Etiologi hipertensi biasanya berkaitan erat dengan konstitusi genetik, diet tidak tepat, overstrain, emosi berlebih, dan gaya hidup (Zhang dan Zu, 2007).
Faktor yang memengaruhi terjadinya hipertensi (Bai, 1996) yaitu:
1) Sakit kepala yang disebabkan oleh faktor patogen internal, Sakit kepala karena stagnasi Qi hati, sakit kepala karena gejolak api hati dan kandung empedu, sakit kepala karena berkobarnya api lambung, sakit kepala oleh karena hiperaktivitas Yang hati, sakit kepala karena defisiensi Qi dan darah, sakit kepala karena defisiensi Jing ginjal.
2) Gangguan emosi menyebabkan hati gagal dalam me-nyebarkan aliran bebas Qi, kemudian menyebabkan stagnasi Qi dan berubah menjadi api yang kemudian naik mengganggu kepala sehingga menimbulkan sakit kepala.
3) Ekses Yang disebabkan oleh karena defisiensi Yin dari hati dan ginjal yang menghasilkan Yang hati terlalu hiperaktif sehingga naik mengganggu kepala sehingga menimbulkan sakit kepala.
4) Diet tidak tepat, bekerja terlalu keras atau penyakit kronis menyebabkan kerusakan pada limpa dan lambung yang mempengaruhi fungsi transportasi dan transformasi dan kemudian menjadi plegma keruh internal yang naik mengganggu kepala sehingga menimbulkan sakit kepala, selain itu kerusakan limpa dan lambung menyebabkan insufiensi pembentukan Qi dan Xue, sehingga mengakibat-kan otak kekurangan nutrisi dan menimbukan sakit kepala.
5) Sakit kepala yang disebabkan oleh faktor patogen eksternal, sakit kepala karena blokade meridian karena gaya hidup yang tidak teratur ditambah eksternal dari angin, panas, lembap, dan dingin. Angin mudah bercampur dengan patogen lain untuk menimbulkan penyakit, seperti angin dingin, sakit kepala karena angin panas, dan sakit kepala karena angin lembap.
Angin dingin adalah angin yang bercampur dengan dingin yang akan menyebabkan retensi dingin dan statis darah, kemudian memblokir meridian lokal dan akhirnya menimbulkan sakit kepala, sedangkan angin yang bercampur dengan panas dapat naik dan mengganggu kepala sehingga mengakibatkan sakit kepala.
c. Patofisiologi
Menurut Ganglin Yin Zheng Hua Liu (2000) dalam buku Clinical Acupuncture & Moxibustion, hipertensi terjadi akibat adanya 2 faktor patogen, antara lain sebagai berikut.
1) Faktor Patogen Internal.
Otak adalah lautan sumsum yang akan memelihara Jing, darah dari lima organ Zhang dan Qi dari 6 organ Fu. Sakit kepala yang disebabkan karena kerusakan internal berkaitan dengan organ hati, limpa dan ginjal. Emosi berhubungan dengan hati, ketika hati gagal untuk menyebarkan aliran Qi kemudian Qi hati akan menjadi stagnasi sehingga menjadi api, kemudian api naik ke atas dan mengganggu kepala sehingga terjadilah sakit kepala.
2) Patogen Eksternal.
Penyumbatan (obstruksi) di meridian lokal dikarenakan adanya invasi angin dingin, lembap, dan angin panas dapat menyebabkan stagnasi dan menimbulkan gangguan pada kepala.
d. Diferensiasi Sindrom
1) Diferensiasi sindrom hipertensi menurut Dharmojono (2009) yaitu sebagai berikut.
a) Hipertensi oleh karena api hati dan yang hati naik ke atas
Manifestasi klinis dari sindrom api hati dan yang hati naik ke atas adalah mudah tersinggung, nyeri kepala, pusing, wajah kemerah-merahan, tinnitus, mulut kering, terdapat rasa pahit di mulut, tidur gelisah dengan gangguan mimpi-mimpi, iritabilitas, konstipasi, feses kering, urine berwarna kuning tua, otot lidah merah dengan selaput kekuning-kuningan, nadi kurus dan cepat.
b) Hipertensi defisiensi organ Yang limpa dan Yang ginjal Manifestasi klinis dari sindrom defisiensi organ Yang limpa dan Yang ginjal adalah ada low back pain, lutut lemah dan dingin, rasa dingin anggota badan bagian belakang dan tangan kaki, wajah pucat terang, libido menurun dan impotensia, cepat lelah, urine jernih, oedem di kaki, infertililtas, feses lembek, depresi, nafsu makan turun, kembung abdomen, selalu ingin berbaring, diare pagi. Otot lidah pucat basah, dan nadi lemah dalam.
c) Hipertensi oleh karena defisiensi hati dan Yin ginjal Manifestasi klinis dari sindrom defisiensi hati dan Yin ginjal adalah tipe ini cenderung menjadi kronik yang menimbulkan puyeng (dizziness), tenggorokan kering, pusing, pandangan kabur, mata kering, tinnitus, pendengaran berkurang, tengkuk terasa tegang, tungkai tersa lemah, nyeri pada tumit, nyeri pinggang bawah, daya ingat menurun, kencing malam hari, sensasi panas di telapak kaki dan tangan, keringat malam, otot lidah gemuk merah dan kering, tanpa selaput lidah, nadi dalam atau halus dan mengambang.
d) Hipertensi karena akumulasi flegma di jiao tengah
Manifestasi klinis dari sindrom akumulasi flegma di Jiao tengah adalah puyeng dan kacau, kepala terasa berat, dada terasa penuh, mengantuk, pandangan kabur, tinnitus, mual, seluruh tubuh terasa berat dan tidak nyaman, baal anggota badan, gemuk (obes) tetapi longgar, otot lidah lengket dan gemuk, terdapat tapak gigi, selaput lidah keputih-putihan dan ber-minyak, nadi kurus dan licin.
e) Statis Xue
Manifestasi klinis dari sindrom Stasis Xue adalah tipe hipertensi sudah kronis, sakit kepala (headache), dizziness, epistaxis, pandangan kabur, nyeri dada, tinnitus, ingatan lemah, baal anggota badan, otot lidah keunguan, nadi tegang tersendat. Hipertensi ini lebih sering terjadi di kalangan usia tua.
2) Titik akupunktur deferensiasi sindrom untuk hipertensi menurut Dharmojono (2009) yaitu:
a) Naiknya Yang Hati dan Api Hati
Pada sindrom ini prinsip terapinya adalah mengusir api dalam organ hati, titik utama (Bl 18) Ganshu dan (LR 3) Taichong untuk menenangkan hati dan membersihkan panas. Dan stimulasi akupunktur pada titik (LR 3) Taichong yang memengaruhi sistem kardiovaskular dan karenanya dapat memengaruhi wilayah otak secara spesifik yang menerima input dari stimulasi somatic afferent untuk mengobati tekanan darah tinggi (Li et al, 2016).
Titik penunjang (LV2) Xingjian yang berfungsi untuk membersihkan api dari meridian Jueyin, (EX-HN
5) Taiyang sebagai yes point untuk temporalis titik (GB6) Xuanli (GB 9) Tianchong sebagai titik dekat, titik (GB 20) Fengci adalah berfungsi untuk sakit kepala, pusing, dan penglihatan kabur. Perangsangan pada titik (GB 20) Fengci dapat meningkatkan aliran darah ke otak terutama arteri basilaris dan arteri cerebri media (Sutrisno, 2018).
Titik tambahan (ST 36) Zusanli untuk meningkatkan daya tahan tubuh, titik (SP 6) Sayinjiao berfungsi untuk menutrisi sehingga Yin dapat mengendalikan Yang. Dan stimulasi pada titik (SP 6) Sayinjiao dapat merangsang dan meningkatkan sel Limfosit T, di mana sel ini dapat meningkatkan daya imun tubuh. Hal ini berkaitan dengan salah satu penyebab hipertensi yaitu stres. Stres dapat menurun-kan daya imun tubuh dan mengakibatkan aktivitas simpatis meningkat, konstriksi vena, peningkatan kontraktilitas, volume preload naik, curah jantung meningkat dan akhirnya mengakibatkan hipertensi (Mustofa, 2015).
b) Defisiensi Yang Limpa dan Yang Ginjal
Pada sindrom ini prinsip terapinya adalah menguatkan Yang limpa dan yang ginjal. Titik utama (Bl 20) Pishu dan titik (SP 4) Gongsun merupakan titik belakang dan bawah meridian limpa, yang berfungsi untuk meguatkan limpa guna menghasilkan Qi dan darah. Titik (BL 23) Shenshu, titik (KI 6) Zhaohai yang berfungsi untuk menguatkan ginjal dan menutrisi Yin guna mengendalikan panas api. Titik penunjang titik (GV 4) Mingmen (KI 3) Taixi (KI 7) Fuliu (SP 2) Dadu, (SP 8) Diji. Titik tambahan titik (SP 6) Sayinjiao, titik (CV 4)
Guanyuan, titik (CV 17) Tanzhong untuk menguatkan Qi dan darah, titik (ST 36) Zusanli stimulasi pada titik ini dapat meningkatkan aktivitas NO/NOS yang berperan pada relaksasi otot polos pembuluh darah sehingga terjadi vasodilatasi (Hasna, 2016).
c) Defisiensi Hati dan Yin Ginjal
Pada sindrom ini prinsip terapinya adalah memelihara hati dan Yin ginjal. Titik utama (BL 18) Ganshu (LR 3) Taichong menguatkan hati dan menutrisi Yin Hati, (BL 23) Shensu, (KI 6) Zhaohai yang berfungsi untuk menguatkan ginjal dan menutrisi Yin guna mengendalikan panas api. Titik penunjang (KI 7) Fuliu dan (GV 4) Mingmen untuk enssensial ginjal, (LR 8) Ququan, titik (PC 6) Neiguan terletak di atas saraf somatik yang dalam seperti median dan peroneal yang dalam saraf mengurangi peningkatan refleks tekanan darah, (HT 7) Shenmen sebagai penenang dan melegakan Jiao tengah dan perangsangan titik ini untuk menuju ke medulla otak untuk mengatur kardiovaskular (Mayor, David, 2007). Titik tambahan titik (CV 17) Danzhong, (CV 4) Guanyuan, titik (ST 36) Zunsali, (SP 6) Sayinjio melancarkan sirkulasi dan menghilangkan stasis Xue dan memiliki efek antidepresan (Mayor, dan David., 2007).
d) Akumulasi Flegma di Jiao Tengah
Pada sindrom ini prinsip terapinya adalah meng- hilangkan flegma dan mengaktifkan sanjio titik diferensial (BL 20) Pishu dan (SP 3) Taibai merupakan titik belakang dan bawah meridian limpa, yang berfungsi untuk menguatkan limpa guna menghasilkan Qi dan
darah. Titik (BL 23) Shenshu dan titik (KI 3) Taixi memupuk Yin ginjal dan menguat-kan ginjal. Titik (BL 18) Geshu dan titik (LR 3) Taichong berfungsi untuk menambah Yin hati dan menenangkah hati, stimulasi kombinasi titik (LR3) Taichong dan (KI3) Taixi dapat meningkatkan regulasi faktor neuroprotektif ekspresi dalam hippocampus setelah cedera iskemia serebral dan meningkatkan kemampuan belajar dan memori. Titik (PC 6) Neiguan mengurangi symptom sakit kepala dan rasa penuh di dada (Zhang, 2019).
Titik (CV 12) Zhongwan yang merupakan dominan organ zhangfu dan untuk defisiensi limpa lambung (Saputra, 2017), titik (SP 6) Sanyinjiao titik pertemuan meridian limpa, hati, ginjal berfungsi menguatkan limpa, menghilangkan lembap, menguat-kan ginjal dan menghentikan rasa sakit dan sebagai penenang (Saputra, 2017), titik (ST 36) Zusanli berfungsi untuk menguatkan Jiao tengah dan menghasilkan Qi dan darah. Dan dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan aktivitas NO/NOS yang berperan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah (Hasna, 2016).
Titik (ST 40) Fenglong menghilangkan lembap dan flegma, hipertensi, penenang, perasaan tekanan (Saputra, 2017). dan secara medis tidak hanya mengatur ekspresi gen yang terlihat langsung dalam kolesterol yang metabolismenya di hati, tetapi juga secara signifikan memengaruhi gen yang terlibat dalam transduksi sinyal, regulasi transkripsional, siklus sel, adhesi sel, imunitas dan stres (Li dan Zhang, 2007).
e) Stasis Xue
Pada sindrom ini prinsip terapinya adalah meng- hilangkan stasis dan meningkatkan produksi dan sirkulasi Xue. Titik utama (BL 18) Ganshu, (LR 3) Taichong, (BL 23) Shenshu, (KI 3) Taixi. Titik Penunjang (SP 4) Gongsun, (SP 6) Sayinjiao, (SP 10) Xuehai, (CV 4) Guanyuan, (CV 12) Zhongwan, (CV 17) Tanzhong, (GB 13) Benshen sebagai titik meredakan sakit kepala. Titik tambahan titik (GV 4) Mingmen dan (ST 36) Zusanli yang dapat merangsang jalur saraf ke otak tengah hipotalamus pada nucleus arcute grey dan pusat kardiovaskular di batang otak untuk mengatur aliran simpatis pembuluh darah dan mengatur sistem renin angiotensi aldosteron pada kasus hipertensi (Li, Peng et al., 2015).
e. Pemilihan Titik Akupunktur 1) Titik (LR 3) Taichong
Merupakan titik akupunktur dari meridian hati atau liver yang terletak pada lekuk distal dari pertemuan basis os.
metatarsal I dan II (Saputra dan Idayanti, 2005). Penusukan titik (LR 3) Taichong dilakukan dengan arah penusukan tegak lurus 0,5 cun.
Gambar 2.2. Titik akupunktur (LR 3) Taichong (WHO, 2008) Penusukan akupunktur pada titik (LR 3) Taichong terbukti dapat menurunkan tekanan darah tinggi melalui beberapa mekanisme. Stimulasi akupunktur pada titik (LR 3) Taichong yang memengaruhi sistem kardiovaskular dan karenanya dapat memengaruhi wilayah otak secara spesifik yang menerima input dari stimulasi somatic aferent untuk mengobati tekanan darah tinggi. Suatu penelitian membuktikan bahwa (LR 3) Taichong tidak hanya menurunkan tekanan darah, tetapi juga meregulasi metabolisme glukosa di otak, tepatnya pada hipotalamus, talamus, medulla oblongata, dan serebelum. Diperlukan investigasi lebih lanjut untuk memperjelas perubahan tekanan darah yang terjadi ini dan mekanisme aksi yang mendasari efek terapeutik akupunktur pada kasus hipertensi (Li et al, 2016).
2) (ST 36) Zusanli
Merupakan salah satu titik akupunktur pada meridian lambung atau Stomach terletak tiga cundi bawah (ST 35) Dubi, pada garis penghubung (ST 35) Dubi dan (ST 41) Jiexi.
Satu jari fibular dari kristal tibialis arah tusukan tegak lurus 0,5 cun sampai 1,5 Cun.
Gambar 2.3. Titik akupunktur (ST 36) Zusanli (WHO, 2008) Penusukan pada titik akupunktur (ST 36) Zusanli dapat menguatkan Jiao tengah dan menghasilkan Qi dan darah. Dan dapat menurunkan tekanan darah dan meningkatkan aktivitas NO/NOS yang berperan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah (Hasna, 2016).
3) (ST 40) Fenglong
Titik akupunktur pada meridian lambung yang terletak 1 jari lateral dari (ST 38) Tiaokou, dua jari dari kristia tibia, pertengahan garis penghubung (ST 35) Dubi dan (ST 41) Jiexi, arah tusukan tegak lurus 0,1-1,5 Cun.
Gambar 2.4. Titik akupunktur (ST 40) Fenglong (WHO, 2008)
Penusukan pada (ST 40) Fenglong dapat menghilangkan lembap dan flegma, hipertensi, penenang, perasaan tekanan (Saputra, 2017). Dan secara medis tidak hanya mengatur ekspresi gen yang terlihat langsung dalam kolesterol yang metabolismenya di hati, tetapi juga secara signifikan memengaruhi gen yang terlibat dalam transduksi sinyal, regulasi transkripsional, siklus sel, adhesi sel, imunitas dan stres (Li dan Zhang, 2007).
f. Mekanisme Terapi Akupunktur Pada Hipertensi
Berikut merupakan mekanisme akupunktur pada hipertensi menurut Li et al (2019):
1) Renin Angiotensin-Aldosteron System (RAAS)
Sistem renin-angiotensin-aldosteron (RAAS) dapat mengatur homeostasis tekanan darah, cedera pembuluh darah, dan respons perbaikan yang berhubungan dengan peradangan, fibrosis, dan kerusakan organ target. Akupunktur menurunkan tekanan darah dengan mengurangi aktivitas renin. Angiotensin II, yang dikatalisis oleh renin dan Angiotensin Converting Enzyme (ACE), memiliki efek kontraksi pembuluh darah dan dengan demikian meningkatkan tekanan darah. Selain itu, akupunktur dapat secara signifikan menurunkan ekspresi RNA dari angiotensinogen (AGT) dan Angiotensin II type I receptor (AT1R) di aorta. Angiotensin II dapat mendukung sekresi aldosteron yang berguna mengatur volume darah.
2) Faktor inflamasi
Penelitian klinis menunjukkan bahwa penusukan titik akupunktur akan merangsang pengeluaran C-reactive protein (CRP) sebagai penanda peradangan. Telah dilaporkan bahwa
CRP mengurangi Nitric Oxides (NO) yang diproduksi oleh sel endotel dapat meningkatkan regulasi AT1R (Angiotensin Tipe 1 Reseptor) dan menurunkan regulasi AT2R (Angiotensin Tipe 2 Reseptor), memengaruhi RAAS dan berkontribusi terhadap hipertensi. Selain itu, CRP dapat menginduksi ekspresi molekul adhesi dalam sel endotel manusia. Upregulasi molekul adhesi adalah bagian dari respon inflamasi. Cottone et al menemukan bahwa subjek dengan hipertensi esensial memiliki kadar 8 iso-prostaglandin-F2 (8-iso-PGF2 ) yang lebih tinggi, CRP, molekul adhesi antar sel-1 (ICAM-1), molekul adhesi vaskuler – 1 (VCAM-1), dan tumor necrosis factor - (TNF- ) dibandingkan subjek sehat dan mengonfirmasi hubungan CRP dengan TD sistolik.
3) Neuroendocrine
Penelitian telah menunjukkan bahwa efek antihipertensi dari akupunktur mungkin terkait dengan sistem neuroendokrin.
Hipotalamus adalah salah satu target antihipertensi, dan telah dilaporkan bahwa paraventricular nucleus (PVN) dan arcuate nucleus (ARC) dalam hipotalamus dapat mengatur fungsi kardiovaskular. Penelitian menemukan bahwa EA (Electroacupunture) mengurangi aktivitas dalam rostral ventrolateral medulla (rVLM) melalui mekanisme opioid dalam PVN yang kaya akan serat endorphinergic dan reseptor -opioid, berkontribusi terhadap penghambatan respons refleks kardiovaskular oleh EA. ARC dapat mengeluarkan glutamat, asetilkolin, dan neurotransmiter lainnya dan ARC kaya akan - endorphinergic neurons. -endorphinergic arcuate neurons mungkin terlibat dalam aksi penghambatan respons rangsang
kardiovaskular EAon. Lebih lanjut, aktivasi ARC juga mengaktifkan reseptor opioid PVN dan mengurangi aktivitas dalam rVLM. Neuron di ARC kaya akan endorfin dan diproyeksikan langsung ke rVLM, menunjukkan bahwa mereka mungkin mengaktifkan reseptor -opioid dan akibatnya menghambat neuron rVLM. Ventrolateral periaqueductal gray (vlPAG) dan rVLM di medula oblongata juga memainkan peran penting dalam pengaturan fungsi kardiovaskular.
g. Elektrostimulator
Rangsangan pada jarum akupunktur dapat dilakukan dengan manual dan listrik rangsangan manual dilakukan dengan menggerakkan jari-jari akupunktur terapis ke atas maupun ke bawah, memutar searah atau berlawanan gerak jarum, menggaruk badan jarum. Sedangkan rangsangan listrik menggunakan elektrostimulator (Wignyomartono, 2011).
Elektrostimulator yang biasanya disebut stimulator yang merupakan salah satu alat bantu dalam terapi akupunktur modern, prinsip kerjanya adalah merangsang titik akupunktur dengan menggunakan pulsa arus listrik. Elektrostimulator merupakan suatu perangkat elektronik yang menghasilkan gelombang listrik dengan bentuk gelombang, intensitas, dan frekuensi tertentu, di mana setiap variabel besarnya dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan jenis terapi yang dilakukan. Pada pengobatan akupunktur, eletktrostimulator digunakan untuk menciptakan keseimbangan energi (Qi) di dalam tubuh (Suhariningsih, 2004).
Penggunaan elektrostimulator harus diperhatikan dalam pemakaian frekuensi. Penggunaan frekuensi rendah berkisar 1 Hz-
10 Hz yang bertujuan untuk meningkatkan energi (tonifikasi) serta dapat dipakai pada kondisi kronis. Sedangkan untuk frekuensi tinggi 80 Hz-120 Hz dapat digunakan untuk efek anestesi atau untuk menghilangkan nyeri. Frekuensi rangsangan yang rendah dapat memacu pertumbuhan dan frekuensi rangsangan yang tinggi dapat menekan rasa nyeri intesitas di sesuaikan dengan sensitivitas pasien selama 20 menit, perangsangan frekuensi tinggi akan melepaskan dinorpin yang menstimulasi reseptor (Suhariningsih, 2004).
B. Kerangka Teori
Bagan 2.1 Kerangka Teori (Li et al, 2015: Suhana, 2014: Wibowo, 2014)
C. Kerangka Konsep
Variabel Independent Variabel Dependent
Bagan 2.2 Kerangka Konsep
D. Hipotesis
Hipotesis merupakan suatu pernyataan dalil atau kaidah, tetapi kebenarannya belum terujikan (Saryono et al., 2013). Dalam penelitian ini dapat dirumuskan hipotesis sebagai berikut:
1. Hipotesis Nol (Ho)
Terapi Akupunktur dengan titik (LR 3) Taichong, (ST 36) Zusanli dan (ST 40) Fenglong tidak efektif untuk menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi di Rumah Sehat Islami Yogyakarta.
2. Hipotesis alternatif (Ha)
Terapi akupunktur dengan kombinasi titik (LR 3) Taichong, (ST 36) Zusanli, dan (ST 40) Fenglong efektif untuk menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi di Rumah Sehat Islami Yogyakarta.
Terapi Akupunktur titik (LR 3) Taichong, (ST 36) Zusanli dan (ST 40)
Fenglong
Tekanan Darah Tinggi
