DAFTAR RIWAYAT HIDUP
1. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap :
2 NIP :
3 Pangkat dan Golongan Ruang : 4 Tempat / Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Agama :
7 Status Perkawinan :
8 Alamat Rumah :
a. Jalan / Kampung / RT / RW :
b. Kelurahan / Desa :
c. Kecamatan :
d. Kabupaten :
e. Provinsi :
9 Keterangan Badan :
a. Tinggi ( Cm ) :
10 Kegemaran Hoby ) :
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan Luar Negeri
NO TINGKAT PENDIDIKANNAMA JURUSAN
STTB / TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN TEMPAT
NAMA 7 SD.III/
14 Profesi
2. Kursus / Latihan di Dalam dan Luar Negeri
NO NAMA KURSUS /LATIHAN
LAMANYA/ TGL/BLN/THN/
s/d
DTGL/BLN/THN
IJAZAH/TANDA LULUS SURAT KETERANGAN
THN
TEMPAT KET
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan Golongan Ruang Penggajian
N
O PANGKAT
GOL. RUANG PENGGAJIA
N
GAJI POKO
K
SURAT KEPUTUSAN
PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
2. Pengalaman Jabatan / Pekerjaan NO JABATAN MULAI DAN
SAMPAI
GOL. RUANG PENGGAJIA
N
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5 6 7 8
.
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA BINTAN / SATYA LENCANAPENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSIYANG MEMBERI
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI.KETERANGAN KELUARGA 1. Suami / Istri
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL LAHIR
TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN
KETERANGA
SEKOLAH / PEKERJAAN
KETERANGA N
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu Kandung
NO NAMA LAHIR / UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA LAHIR / UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR / UMUR PEKERJAAN
KETERANGA N
6. Saudara Kandung Istri/Suami
NO NAMA LAHIR / UMURTANGGAL PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti Pendidikan pada SLTA ke Bawah
NO ORGANISASINAMA
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TH TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti Pendidikan pada Perguruan Tinggi
NO NAMA
ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TH TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah Seleksi Pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO ORGANISASINAMA
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TH TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN LAINNYA
NO NAMA KETERANGAN PEJABATSURAT KETERANGANNOMOR TANGGAL
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan apabila dikemudian hari terbukti keterangan ini tidak benar.
Garut, ...2016 Yang membuat pernyataan
... NIP
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA
UNTUK DIANGKAT DALAM JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH PERTANIAN
Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian, saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ... Pangkat / Gol : ... NIP : ... Jabatan : ... Instansi : ... Tempat Tanggal Lahir : ... Jenis Kelamin : ... Agama : ... Pendidikan : ... ... Alamat : ...
...
Menyatakan bersedia untuk diangkat dalam Jabatan Fungsional Penyuluh Pertanian dan memenuhi segala ketentuan sdan aturan yang berlaku. Apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan.
Demikian surat pernyataan kesesdiaan ini saya buat dengan sesungguhnya-sungguhnya agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
