DAFTAR RIWAYAT HIDUP. a. Jalan Banda Seraya. b. Kelurahan/Desa Peresak timur. d. Kabupaten/Kota Mataram. e. Propinsi Nusa Tenggara Barat

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap HAEKAL TEJA SUKMANA, S.Kom.

2 NIP 198406042009121004

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata (III/c)

4 Tempatlahir / tanggallahir Mataram, 04 Juni 1984

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan Banda Seraya b. Kelurahan/Desa Peresak timur c. Kecamatan Pagutan d. Kabupaten/Kota Mataram

e. Propinsi Nusa Tenggara Barat

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 163 b.Barat Badan (kg) 69 c. Rambut Ikal d. BentukMuka Oval

e. WarnaKulit Sawo Matang f. Ciri Khas -

g. Cacat Tubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI

/ LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO- MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 . S1 STIMIKOM BUMI

GORA MATARAM

Teknik Informatika

2008 Indonesia Dyah Susilowati, M.Kom.

2 . SLTA/SEDERAJAT SMK NEGERI 3 MATARAM

2003 Indonesia Drs. SUKRAN

3 . SLTP/SEDERAJAT SLTP NEGERI 2 MATARAM

2000 Indonesia Dra. HJ. SITI ROCHNIYAH M, SH.

4 ^{. SD} SDN NOMOR 3

PAGUTAN

1997 Indonesia JOHARIAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian 14)

NO PANGKAT

GOL RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUN G MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURA N YANG DI

JADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 2018-04-01 Rp.3.021.300 KETUA PENGAD ILAN TINGGI

NUSA TENGGA

RA BARAT

W25- U/176/K P.04.1/V/

2018

2018 -05-

02

AI- 13001001319

2 Penata Muda Tingkat I

III/b 2014-04-01 Rp.2.424.700 KPT MTR W25- U/298/K P.04.1/VI

I/2014

2014 -07-

01

KG.1400400 0140

3 Penata Muda III/a 2011-06-01 Rp.1.902.300 SEKMA RI

212/SEK /PNS.00.

2/V/2011 2011

-05- 20

-

4 Penata Muda III/a 2009-12-01 SEKRET

ARIS MAHKA

MAH AGUNG

RI

246/SEK /CPNS.0 4.1/XI/20

09

2009 -11-

30

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1

Staf 2015-08-07 Dan

KPN PRAYA W25-

U6/975/KP.04.5 /VIII/2015

2015- 08-07

2

Staf 2012-07-02 Dan

SEKMA RI 212/SEK/PNS.0 0.2/V/2011

2011- 05-20

3

Staf 2011-06-01 Dan

SEKRETARIS MAHKAMH

AGUNG RI

212/SEK/PNS.0 0.2/V/2011

2011- 05-20

4

Staf 2009-12-01 Dan

SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI

246/SEK/CPNS.

04.1/XI/2009

2009- 11-30

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18) 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 INDAH PERMATA SARI

RACHMAN, SH.

Medan, Kota 1986-03-20 2016-03-20 PNS MA

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 Muhammad Razi Athallah Dzakiandra

Laki-Laki Mataram 29-12-2016 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibukadung

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. NURUDIN 1949-04-19

2 HJ. SITI MULIATI 1954-12-31

4. Bapak dan IbuMertua

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 MOEH. ISA RACHMAN 1957-05-30

2 FATMAWATI 1957-12-31

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/dTAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

Yang membuat

(HAEKAL TEJA SUKMANA, S.Kom.) PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yangbenar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap I MADE INDRA PRAJA WISESA, S.H.

2 NIP 198703242006041002

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda Tingkat I 4 Tempatlahir / tanggallahir Mataram, 24 Maret 1987

5 JenisKelamin Pria

6 Agama Hindu

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan Hos Cokroaminoto, Gg. Kaswari No. 2 b. Kelurahan/Desa Monjok Barat

c. Kecamatan Selaparang d. Kabupaten/Kota Mataram

e. Propinsi Nusa Tenggara Barat

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 175 b.Barat Badan (kg) 68 c. Rambut Ikal d. BentukMuka Oval

e. WarnaKulit Sawo Matang f. Ciri Khas -

g. CacatTubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Olah Raga

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI

/ LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZA

H TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO- MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 . S1 UNIVERSITAS

MAHASARASWATI MATARAM

Hukum 2011 Indonesia REKTOR

2 . SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 5 MATARAM

2005 Indonesia DRS. MUH.

AMIN

3 . SLTP/SEDERAJAT SLTP/MTS SUB RAYON 03 KOTA MATARAM PROFINSI NTB

2002 Indonesia SUMIHARTI, S.Pd.

4 . SD SD NEGERI NO. 5

MATARAM

1999 Indonesia MUHAMMAD, BA.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatangolonganruangpengajian 14)

NO PANGKAT

GOL RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUN G MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURA N YANG DI

JADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda Tingkat I

III/b 2017-04-01 Rp.2.810.200 DIRJEN BADILU M MARI

625/DJU/

SK/KP.0 4.1/4/201

7

2017 -04-

13

AI- 13001002966

2 Pengatur Muda Tingkat I

II/b 2010-04-01 Rp.1.427.300 Ketua Pengadila

n TInggi Mataram

W25- U/150/K P.04.1/V/

2010

2010 -05-

24

KG 14004000159

3 Pengatur Muda

II/a 2007-05-01 Rp.972.000 SEKMA RI

UP.IV/26 91/SEK/

SK/2007 2007

-04- 30

-

4 Pengatur Muda

II/a 2006-04-01 SEKRET

ARIS MAHKA

MAH AGUNG

UP.IV/09 31/CPNS /SEK//S

K/2006

2006 -03-

29

-

5 Penata Muda III/a 2013-04-01 Rp.2.125.700 KETUA PENGAD ILAN TINGGI MATARA

M

W25- U/226/K

P- 04.1/201

3

2001 -02-

07

KG- 14004000170

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1

Juru Sita Pengganti

2015-07-31 Dan

KPN PRAYA W25-

U6/909/KP.00.1 /VII/2015

2015- 07-23

2

Staf 2007-05-01 Dan

SEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG

UP.IV/2691/SE K

2008- 10-06

3

Staf 2006-04-01 Dan

SEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG

UP.IV/0931/CP NS/SEK//SK/20

06

2006- 03-29

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18) 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 WINDARI PUTRI

- 1991-02-05 2010-08-11 Pegawai Swasta

2. Anak

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 PUTU VELLYCI A

NARISW ARI W.

Wanita Mataram, Kota

2011-01-15 Pelajar/Mahasiswa

2 MADE DAMA CHANDR A

WISESA

Pria Mataram, Kota

2018-08-16 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibukadung

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 I KG. GUNARSA 1956-06-10

2 NI NYOMAN SARTINI 1961-07-07

4. Bapak dan IbuMertua

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 I NYOMAN WINARTHA 1967-12-31

2 NI WAYAN PARIASI 1967-12-31

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 I GD. WISNU GUNA U, SH

Pria 1985-01-14 Wiraswasta

2 I NYM. PANDU SATYA B

Pria 1991-11-23 Wiraswasta

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasamengikutipendidikan pada SLTA kebawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/dTAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasamengikutipendidikan pada perguruantinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudahselesaipendidikan dan atauselamamenjadipegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

Yang membuat

(I MADE INDRA PRAJA WISESA, S.H.) PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Peraturan Kepala BKN

Nomor : 13 A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam

1 Nama Lengkap NI PANDE PUTU WULANDARI, A.Md., S.H.

2 NIP 198912192011012011

3 Pangkat dan GolonganRuang Penata Muda (III/a)

4 Tempatlahir / tanggallahir Tabanan, 19 Desember 1989

5 JenisKelamin Wanita

6 Agama Hindu

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah

a. Jalan Jl. Arya Banjar Getas GG. Lumba-lumba No. 21 Gatep Indah

b. Kelurahan/Desa Taman Sari c. Kecamatan Ampenan d. Kabupaten/Kota Mataram

e. Propinsi Nusa Tenggara Barat

9 Keterangan Badan

a. Tinggi (cm) 160 b.Barat Badan (kg) 50 c. Rambut Lurus d. BentukMuka Oval

e. WarnaKulit Sawo Matang f. Ciri Khas -

g. CacatTubuh -

10 Kegemaran (Hobby) Voli Bal

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)

NO TINGKAT NAMA INSTANSI

/ LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO- MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1 . S1 UNIVERSITAS AL

AZHAR MATARAM

Ilmu Hukum 2015 Indonesia AHMAD FIRDAUS SUKMONO, SE.

SH.MH

2 . DIII UNIVERSITAS MATARAM

Akuntansi 2011 Indonesia REKTOR

3 ^. SLTA/SEDERAJ AT

SMA NEGERI 1 KOPANG

2007 Indonesia BAMBANG NURCAHYONO , S.Pd., M.Pd.

4 . SLTP/SEDERAJ AT

SMP NEGERI 1 KOPANG

2004 Indonesia Drs.

BUSTAMIN

5 ^{. SD} SD NEGERI NO. 1 KOPANG

2001 Indonesia DJUMHUR HAKIM, BSC

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)

NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang pengajian 14)

NO PANGKAT

GOL RUANG PENGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURA N YANG DI

JADIKAN DASAR PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda III/a 2016-04-01 Rp.2.534.000 KPT MATARA

M

W25- U/227/K P.04.1/V/

2016

2016 -05-

26

KG- 13001000026

2 Pengatur Tingkat I

II/d 2015-04-01 Rp.2.293.500 KWTUA PENGAD ILAN TINGGI MATARA

M

W25- U/222/K P.04.1/VI /2015

2015 -06-

08

KG- 13001000091

3 Pengatur II/c 2012-06-01 Rp.1.844.900 KPT MATARA

M

W25- U/128/K P.00.3/V/

2012

2012 -05-

10

-

4 Pengatur II/c 2011-01-01 Rp.1.253.040 SEKRET ARIS MAHKA

MAH AGUNG

1234/SE K/CPNS.

04.1/XII/

2010

2011 -01-

01

-

2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)

NO JABATAN/

PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN

GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1

Staf 2012-06-01 Dan

KETUA PENGADILAN

TINGGI MATARAM

W25- U/128/KP.00.3/

V/2012

2012- 05-10

2

Staf 2011-01-01 Dan

SEKRETARIS MAHKAMAH

AGUNG

1234/SEK/CPN S.04.1/XII/2010

2011- 01-01

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160

NO NAMA/BINTANG LENCANA PENGHARGAAN

TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)

NO NEGARA TUJUAN

KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 18) 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL

NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

1 I MADE PARINDRA WIBAWA, ST,M.ENG

Mataram, Kota

1988-02-23 2017-08-31 PNS Instansi Luar

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibukadung

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 I PANDE PUTU BUDA A, S.Pd 1966-04-18

2 GUSTI AY. ADRIANI, S.Pd 1967-08-22

4. Bapak dan IbuMertua

NO NAMA

TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5.Saudara Kandung

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 NI PANDE MADE NUNING P

Wanita 1996-01-06 Pelajar/Mahasisw a

VII.KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA kebawah

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/dTAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi

NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s/d

TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUNs/d

TAHUN

TEMPAT NAMA

PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

Yang membuat

(NI PANDE PUTU WULANDARI, A.Md., S.H.) PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)