• Tidak ada hasil yang ditemukan

Banda Aceh, 08 September 2020

N/A
N/A
Protected

Academic year: 2021

Membagikan "Banda Aceh, 08 September 2020"

Copied!
31
0
0

Teks penuh

(1)

Banda Aceh, 08 September 2020 Perihal : Undangan Rapat

Badan Pertimbangan Jabatan Dan Kepangkatan

Kepada Yth :

.

Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh mengundang bapak/ibu untuk hadir, pada :

Hari : Rabu

Tanggal : 09 September 2020 Pukul : 09:00 WIB

Agenda : Rapat Pengusulan Jabatan Struktural dan Fungsional Umum Tempat : Ruangan kerja Wakil Ketua

Demikianlah undangan ini disampaikan, agar dapat hadir tepat waktu. Atas kehadiran bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.

`

PENGADILAN NEGERI/ PENGADILAN HUBUNGAN INDUSTRIAL/ PENGADILAN TINDAK PIDANA KORUPSI BANDA ACEH KELAS IA

Jalan Cut Meutia No. 23 Banda Aceh Kode Pos 23242 Telepon : (0651) 22141- 33230 Fax- 22141

E-mail: it.pnbandaaceh@gmail.com Web Site : www.pn-bandaaceh.go.id

Dr. Dahlan, S.H., M.H.

BAPERJAKAT

Pengadilan Negeri Banda Aceh Ketua Tim

1. Rahmawati, S.H.

2. Nendi Rusnendi, S.H.

3. Ridwan, S.H., M.H.

4. Fauzan, S.H.

5. Ihda Agus Kurniawan, S.Sos.

(2)
(3)
(4)
(5)
(6)
(7)
(8)

Ditetapkan di Banda Aceh

Pada tanggal 23 September 2020 WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH

ttd.

ADE KOMARUDIN ng sah,

PETIKAN

KEPUTUSAN WAK1L KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH NOMOR : W1-U/2991/KP.04.6/EX/2020

TENTANG

PENETAPAN JABATAN PELAKSANA

DI LINGKUNGAN PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH

WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH

Menimbang :d.s.t.

Mengingat :d.s.t.

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : KEPUTUSAN WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH TENTANG PENETAPAN JABATAN PELAKSANA DI LINGKUNGAN PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH

KESATU: Menetapkan nomor urut 7 atas nama T. FADLI ISDA, S.H. NIP. 19830726 201003 1 002 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) sebagai Analis Hukum pada Pengadilan Negeri Banda Aceh.

KEDUA: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan.

KETIGA: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tembusan:

1.Kepala Badan Kepegawaian Negara

u.p. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian di Jakarta;

2.Sekretaris Mahkamah Agung RI;

3.Kepala Biro Kepegawaian Badan Urusan Administrasi;

4.Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh;

5.Kepala Kantor Regional XIII Badan Kepegawai Negara Aceh;

6.Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Banda Aceh;

7.Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai pada Pengadilan Negeri Banda Aceh.

(9)
(10)
(11)
(12)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap SAIFUL BAHRI

2 NIP 196411121989031001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 12 November 1964

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Prada Utama no.17

b. Kelurahan/Desa Lamgugop c. Kecamatan Syiah Kuala

d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)

e. Propinsi D.i Aceh

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm b. Berat Badan (kg) 84 kg c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) TENIS

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG. 1 BANDA ACEH

1984 Indonesia Drs. Sudarmansyah

2. SLTP/SEDERAJAT SMP

MUHAMMADIYAH BANDA ACEH

1981 Indonesia USMAN SU'UD RUSYDI

3. SD SD ISKANDAR MUDA

BANDA ACEH

1977 Indonesia GAZALI DIRIS

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

(13)

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2013 Rp.2.922.200 Dirjen Badilum

115/DJU/SK/KP 04.1/IV/2013

23 April 2013 AI - 14004001770 2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2009 Rp.2.045.200 Dirjen Badilum

35/DjU/SK/KP/P P/III/2009

24 Maret 2009

AI 14004000803 3 Penata Muda III/a 01 April 2005 Rp.1.011.800 Dirjen

Badilum

1590/SK/DIRJEN -X/D1/04/05

29 April 2005 AG 0370003171 4 Pengatur

Tingkat I

II/d 01 April 2001 Rp.269.200 An Kepala BKN Kepala

Kantor Regional VI

VI.04- 01.71/007/KEP/

IV/2001

08 Juni 2001 10000

5 Pengatur II/c 01 April 1997 Rp.156.100 An Kepala BAKN Kepala

Biro Kepangkatan

dan Penggajian

04- 01/00001/KEP/I

V/1997

04 Maret 1997

10000

6 Pengatur Muda Tingkat I

II/b 01 April 1993 Rp.129.000 An Kepala BAKN KAUR KP B TIGA D

04- 01/00077/KEP/I

V/1993

05 Juni 1993 10000

7 Pengatur Muda

II/a 01 Juni 1990 Ka Kanwil

Depkeh DI Aceh

W1.09.KP.04.02 .TH.1990

01 Mei 1990 -

8 Pengatur Muda

II/a 01 Maret 1989

KAKANWIL DEPKEH DI

ACEH

W1-48- KP.04.01TAHUN

1989

08 Juni 1989 -

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Panitera Pengganti Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 Juni 2005 dan

Direktur Tenaga Teknis

Peradilan

21/SK/DIRJEN- X/D.1/02/2005

24 Februari 2005

2 Juru Sita Pengganti Pengadilan Negeri Banda Aceh

12 April 1995 dan

KPN BANDA ACEH

W1.Da-158 KP.09.03-TAHUN

1995

11 April 1995

3 Staf Pengadilan Negeri Biereun

01 Juni 1990 dan

KAKANWIL DEPKEH DISTA

ACEH

W1.09.KP.04.02.T H.1990

01 Mei 1990

4 Staf Pengadilan Negeri Biereun

01 Maret 1989 dan

KAKANWIL DEPKEH DI

ACEH

W1-48- KP.04.01TAHUN

1989

08 Juni 1989

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia 2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 DIKLAT PRAJABATAN KANWIL DEPKEH DI ACEH W1.21..DL.04.09TH 1990 14 Februari 1990

VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

(14)

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ERLINA TANJUNG - 01 Juli 1963 31 Agustus 1985 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 ERVINA YUNITA Pria Banda Aceh,

Kota

22 Juni 1986 PNS Instansi Luar

2 TOMI SATRIA Pria Banda Aceh,

Kota

12 Mei 1992 Pelajar/Mahasiswa

3 VANI PUSPITA SARI Pria Banda Aceh,

Kota

09 Juni 1998 Pelajar/Mahasiswa

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 SAIDAR KOTO 01 Januari 1919

2 ROHANI 01 Januari 1940

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 ASNAWI 01 Januari 1920

2 RAMAYA 01 Januari 1936

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 NAZARUDDIN Pria 01 Januari 1954 Wiraswasta

2 ZIRMANSYAH Pria 01 Januari 1958 Wiraswasta

3 M IDRIS Pria 01 Januari 1961 Wiraswasta

4 YULINAR Wanita 09 Juli 1969 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

5 MUZARLI Pria 12 Agustus 1973 TNI/POLRI

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

(15)

IX. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Yang membuat,

SAIFUL BAHRI

(16)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap ARY MIRANDA

2 NIP 198804212009042001

3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 21 April 1988

5 Jenis Kelamin Wanita

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Komplek Bosnila Puskopol Jln.Beurami 3 no 31 b. Kelurahan/Desa Lamlumpu Peukan Bada

c. Kecamatan Peukan Bada

d. Kabupaten/Kota Kota Jantho (aceh Besar, Kabupaten)

e. Propinsi D.i Aceh

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 0 cm b. Berat Badan (kg) 0 kg c. Rambut

d. Bentuk Muka

e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) berenang

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG 4 BANDA ACEH

2006 Indonesia Dra. Hj. CUT LELY FAHRIANI 2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 4 KUTA

ALAM KOTA BANDA ACEH

2003 Indonesia Drs. NURZAL NOER

3. SD SD NEGERI 28 BANDA

ACEH

2000 Indonesia SUSAN

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN

(17)

TERHITUNG MULAI TANGGAL

PEJABAT NOMOR TGL

YANG DI JADIKAN DASAR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua Pengadilan Tinggi Banda

Aceh

W1- U/588/KP.04.01

/V/2017

22 Mei 2017 AI- 13001000872

2 Pengatur Muda Tingkat I

II/b 01 April 2013 Rp.1.871.900 KPT BANDA ACEH

W1- U/19/KP.04.1/V

/2013

20 Mei 2013 GG 14004000087

3 Pengatur Muda

II/a 01 April 2010 Rp.1.336.500 KPT BANDA ACEH

W1- U/0003/KP.00.8

/III/2010

17 Maret 2010

-

4 Pengatur Muda

II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 SEKMA RI 122/SEK/CPNS.0 4.1/III/2009

31 Maret 2009

-

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Pengadministrasi Keuangan Pengadilan Negeri Banda Aceh

15 Juni 2020 dan

Ketua Pengadilan Tingi Banda

Aceh

W1- U/1784/KP.04.6/

VI/2020

15 Juni 2020

2 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 April 2013 dan

Ketua Pengadilan Tinggi Banda

Aceh

W1- U/19/KP.04.1/V/2

013

20 Mei 2013

3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 April 2010 dan

KPT BANDA ACEH

W1- U/0003/KP.00.8/II

I/2010

17 Maret 2010

4 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 April 2009 dan

SEKMA RI 122/SEK/CPNS.04 .1/III/2009

31 Maret 2009

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia

2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PRA JABATAN PUSDIKLAT MANAJEMEN KEPEMIMPINAN

2.159/II.23/DIKLAT PRAJAB II/LAN/2010

20 Februari 2010

VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 T. ADRIANSYAH Banda Aceh,

Kota

21 Maret 1985 24 November 2013 Honorer

2. Anak

(18)

NO NAMA JENIS KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 T. FABIAN ALFARIZQI Pria Banda Aceh, Kota

11 Agustus 2014 Belum Bekerja

2 T. Pasya Albany Wanita 14 Desember 2018 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 MURHANI 12 Maret 1960

2 ISKANDAR 21 Januari 1963

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 RICA NOVINDA Wanita 08 November 1992 Pelajar/Mahasiswa

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

(19)

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Yang membuat,

ARY MIRANDA

(20)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap T. FADLI ISDA, SH

2 NIP 198307262010031002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 26 Juli 1983

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Rawasakti Lr.Musalla No.1 , Gampong Peuniti ,B.Aceh - b. Kelurahan/Desa Peuniti

c. Kecamatan Baiturrahman

d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)

e. Propinsi D.i Aceh

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 167 cm b. Berat Badan (kg) 58 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Lonjong e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Hukum 2007 Indonesia Drs. H.M.Hasbuh Aziz, M.S

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.2.929.100 BUPATI ACEH JAYA

823/252.a/2017 27 April 2017 NG- 21116000092 2 Penata Muda

Tingkat I

III/b 01 April 2014 Rp.2.424.700 BUPATI ACEH JAYA

8233.3/444/201 4

12 Mei 2014 GG- 21116000023 3 Penata Muda III/a 01 Oktober Rp.1.902.300 BUPATI PEG.821.130808 04 Oktober -

(21)

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2011 ACEH JAYA /2011 2011

4 Penata Muda III/a 11 Mei 2010 Rp.1.743.400 BUPATI ACEH JAYA

Peg.813/382/20 10

11 Mei 2010 001/KR- VI/P.NIP/U/21

116/IV/2010

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Analis Hukum Pengadilan Negeri Banda Aceh

23 September 2020 dan

WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA

ACEH

W1- U/2991/KP.04.6/I

X/2020

23 September

2020

2 Pengadministrasi Registrasi Perkara Pengadilan Negeri Banda Aceh

15 Juni 2020 dan

Ketua Pengadilan Tingi Banda

Aveh

W1- U/1784/KP.04.6/

VI/2020

15 Juni 2020

3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

19 Maret 2020 dan

KPT BANDA ACEH

W1- U/764/KP.04.5/III

/2020

05 Maret 2020

4 Staf Pengadilan Negeri Jantho

15 Januari 2019 dan

Sekretaris Mahkamah

Agung RI

38/SEK/Kp.I/SK/I/

2019

15 Januari 2019

5 Pengadministrasi Umum Instansi Luar

01 Oktober 2011 dan

BUPATI ACEH JAYA

PEG.821.130808/

2011

04 Oktober 2011

6 Fungsional Umum Instansi Luar

11 Mei 2010 dan

Bupati Aceh Jaya

Peg.813/382/201 0

11 Mei 2010

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2020 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

(22)

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

T. FADLI

Yang membuat,

ISDA, SH

(23)

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-) PERHATIAN:

(24)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap H ROMI, S.E., S.H.

2 NIP 197906122005021002

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Pidie, Kabupaten (Sigli), 12 Juni 1979

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Mesjid Shadaqah No 103 b. Kelurahan/Desa Lamlagang

c. Kecamatan Banda Raya

d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)

e. Propinsi D.i Aceh

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm b. Berat Badan (kg) 70 kg

c. Rambut Ikal

d. Bentuk Muka Oval

e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas

g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) Membaca

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Ekonomi 2010 Indonesia Prof. Dr. Abdi A Wahab, M.Sc.

2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 4 BANDA ACEH

1997 Indonesia Drs. Ibrahim Hasan

3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI GAROT PIDIE

1994 Indonesia A. THALEB USMAN

4. SD SD NEGERI ULEE

TUTUE AREE SIGLI

1991 Indonesia SAID ABDULLAH

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

(25)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Penata

Tingkat I

III/d 01 April 2017 Rp.3.350.600 Ketua Pengadilan Tinggi Banda

Aceh

W1- U/608/KP.04.1/

V/2017

22 Mei 2017 AI- 13001000876

2 Penata III/c 01 April 2013 Rp.2.688.900 Ketua Pengadilan Tinggi BAnda

Aceh

W1- U/18/KP.04.1/V

/2013

20 Mei 2013 GG 14004000096

3 Penata Muda Tingkat I

III/b 01 April 2009 Rp.1.811.600 Ketua Pengadilan Tinggi Banda

Aceh

W1- U/42/KP.04.1/IV

/2009

13 April 2009 GG 14004000019

4 Penata Muda III/a 01 Februari 2006

SEKMA RI UP.IV/306/SEK/

SK/2006

30 Januari 2006

-

5 Penata Muda III/a 01 Februari 2005

AN.

PANITERA/S EKRETARIS JENDERAL

MARI

UP.IV/ 265 /CPNS/PSJ/SK/2

005

05 April 2005 -

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Analis Perkara Peradilan Pengadilan Negeri Banda Aceh

23 September 2020 dan

WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA

ACEH

W1- U/2991/KP.04.6/I

X/2020

23 September

2020

2 Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Negeri Banda Aceh

15 Juni 2020 dan

KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA

ACEH

W1- U/1784/KP.04.6/

VI/2020

15 Juni 2020

3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 Februari 2006 dan

SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI

UP.IV/306/SEK/SK /2006

30 Januari 2006

4 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

01 Februari 2005 dan

AN.

PANITERA/SEK RETARIS JENDERAL

MARI

UP.IV/ 265 /CPNS/PSJ/SK/20

05

05 April 2005

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2018 Indonesia

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 Diklat Pra Jabatan Gol III BKPP Prov. NAD 109/PRAJAB-III/BADAN DIKLAT/2005

06 Agustus 2005

VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

NO NAMA TEMPAT

LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

(26)

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 DESI MOLINA Banda Aceh,

Kota

31 Desember 1982

09 Mei 2010 Bapak/Ibu Rumah Tangga

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

1 RAUDHATUL DHIYA Wanita Banda Aceh,

Kota

05 November 2012 Belum Bekerja

2 AZKIYA HUMAIRA Wanita Banda Aceh,

Kota

24 Agustus 2014 Belum Bekerja

3 MUHAMMAD ALI SIDDIQ Pria Banda Aceh, Kota

03 Mei 2016 Belum Bekerja

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 H. HUSIN 01 Januari 1942

2 Hj. CUTTI MAKKAH 01 Januari 1943

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 ABDUL RAHMAN SAMAN 01 Januari 1945

2 KARTINI HS 01 Januari 1956

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

1 RAFNI Wanita 01 Januari 1965 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

2 FAKRIAH Wanita 01 Januari 1971 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

3 MIRFAT Wanita 01 Januari 1973 Bapak/Ibu Rumah

Tangga

4 NISRIN Wanita 01 Januari 1976 PNS Instansi Luar

5 RAIS Pria 01 Januari 1982 PNS Instansi Luar

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN- LAIN

(27)

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Yang membuat,



H ROMI, S.E., S.H.

(28)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

I.KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap VICKY FIRMANSYAH, S.H.

2 NIP 199103132014031006

3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)

4 Tempat lahir / tanggal lahir Aceh Utara, Kabupaten (Lhoksukon), 13 Maret 1991

5 Jenis Kelamin Pria

6 Agama Islam

7 Status Perkawinan Belum Kawin

8 Alamat Rumah a. Jalan KRUENG JREU II NO128

b. Kelurahan/Desa Lam Bheu c. Kecamatan Darul Imarah

d. Kabupaten/Kota Kota Jantho (aceh Besar, Kabupaten)

e. Propinsi D.i Aceh

9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 174 cm b. Berat Badan (kg) 70 kg c. Rambut

d. Bentuk Muka Oval e. Warna Kulit Putih

f. Ciri Khas KURUS PANJANG g. Cacat Tubuh

10 Kegemaran (Hobby) Olah Raga

II. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /

LEMBAGA JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH

TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/

DEKAN/PRO-MOTOR

1 2 3 4 5 6 7

1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh

Hukum 2011 Indonesia PROF.DR.DARNI M.

DAUD . M.A 2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG 7 BANDA

ACEH

2007 Indonesia ALAMSYAH M.M

3. SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 COT GIREK 2004 Indonesia SYAHRILINDRA,S.PD

4. SD SD N 2 COT GIREK 2002 Indonesia IBNUHAJAR NST

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN

LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.

TGL/BLN.THN

IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN

TAHUN

TEMPAT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

III.RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

(29)

NO PANGKAT GOL

BERLAKU TERHITUNG

MULAI TANGGAL

GAJI POKOK

SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Penata Muda Tingkat I

III/b 01 April 2019 Rp.2.724.400 KETUA PENGADILA

N TINGGI BANDA

ACEH

W1- U/685/KP.04.1/I

I/2019

28 Februari 2019

AI- 13001000774

2 Penata Muda III/a 01 Maret 2014

Rp.1.749.120 SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI

128/SEK/CPNS.0 4.1/2/2014

28 Februari 2014

-

2. Pengalaman jabatan/pekerjaan

NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN

SAMPAI GOL GAJI POKOK

SURAT KEPUTUSAN

PEJABAT NOMOR TGL

1 2 3 4 5 6 7 8

1 Analis Perkara Peradilan Pengadilan Negeri Banda Aceh

23 September 2020 dan

WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA

ACEH

W1- U/2991/KP.04.6/I

X/2020

23 September

2020

2 Pengelola Perkara Pengadilan Negeri Banda Aceh

15 Juni 2020 dan

Ketua Pengadilan Tingi Banda

Aveh

W1- U/1784/KP.04.6/

VI/2020

15 Juni 2020

3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh

08 Mei 2017 dan

KETUA PENGADILAN

TINGGI TIPIKOR BANDA ACEH

W1- U/485/KP.04.5/IV

/2017

25 April 2017

4 Staf Pengadilan Negeri Sabang

01 November 2015 dan

Sekretaris Mahkamah

Agung RI

73/SEK/PNS.00.2/

9/2015

30 September

2015 5 Pengadministrasi Umum

Pengadilan Negeri Sabang

01 Maret 2014 dan

Ketua Pengadilan Negeri Sabang

W1.U6/80/KP.04.

5/III/2015

17 Maret 2015

6 Pengadministrasi Umum Pengadilan Negeri Sabang

01 Maret 2014 dan

SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI

128/SEK/CPNS.04 .1/2/2014

28 Februari 2014

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN

NO NAMA/BINTANG LENCANA

PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

1 2 3 4

V. RIWAYAT DIKLAT

NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT

1 2 3 4 5

1 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MANAJEMEN DAN KEPIMPINAN BADAN LITBANG DIKLAT HUKUM DAN

PERADILAN MAHKAMAH AGUNG R.I

MAHKAMAH AGUNG R.I 00007586/DIKLAT PRAJABATAN III/005/3201/LAN/2015

08 Juni 2015

VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI

NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI

1 2 3 4 5

VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami

(30)

NO NAMA TEMPAT LAHIR

TANGGAL

LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

2. Anak

NO NAMA JENIS

KELAMIN

TEMPAT

LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/

PEKERJAAN KET

1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

1 SYAHRIL INDRA 22 Maret 1951

2 AINI YATI 16 Februari 1972

4. Bapak dan Ibu Mertua

NO NAMA TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL

LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN

1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN ORGANISASI

1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN

DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN

S/D TAHUN TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1 2 3 4 5 6

IX. KETERANGAN LAIN- LAIN

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK

2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

(31)

NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN

TANGGAL

PEJABAT NOMOR

1 2 3 4 5

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

………..

PERHATIAN:

1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.

2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.

3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)

Yang membuat,

VICKY FIRMANSYAH, S.H.

Referensi

Dokumen terkait

[r]

Silvofishery atau sering disebut sebagai wanamina adalah suatu bentuk kegiatan yang terintegrasi (terpadu) antara budidaya air payau dengan pengembangan mangrove pada lokasi

3) Triangulasi yaitu melakukan pengecekan data dari berbagai sumber yang dalam hal ini adalah pengelola pelatihan, keluarga pengguna jasa, baby sitter peserta pelatihan,

Perwakilan perusahaan yang hadir adalah direktur atau yang mewakili dengan membawa surat kuasa yang ditandatangani direktur. Demikianlah untuk maklum, atas perhatiannya diucapkan

Namun dari waktu yang tersedia tidak ada pertanyaan dari peserta Lelang sehingga Dokumen Pra Kualifikasi dianggap sudah dimengerti dan dipahami oleh Peserta

However, they are as talented as any team in the league, and if any of their offensive players turn it around, their pitching statistics by logical results will improve, as will

[r]

The complexity of the choice environment, the ability of the individual to make complex decisions and the effect of choice context on the decision strategy, are generally not