Banda Aceh, 08 September 2020 Perihal : Undangan Rapat
Badan Pertimbangan Jabatan Dan Kepangkatan
Kepada Yth :
.
Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh mengundang bapak/ibu untuk hadir, pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 09 September 2020 Pukul : 09:00 WIB
Agenda : Rapat Pengusulan Jabatan Struktural dan Fungsional Umum Tempat : Ruangan kerja Wakil Ketua
Demikianlah undangan ini disampaikan, agar dapat hadir tepat waktu. Atas kehadiran bapak/ibu saya ucapkan terimakasih.
`
PENGADILAN NEGERI/ PENGADILAN HUBUNGAN INDUSTRIAL/ PENGADILAN TINDAK PIDANA KORUPSI BANDA ACEH KELAS IA
Jalan Cut Meutia No. 23 Banda Aceh Kode Pos 23242 Telepon : (0651) 22141- 33230 Fax- 22141
E-mail: it.pnbandaaceh@gmail.com Web Site : www.pn-bandaaceh.go.id
Dr. Dahlan, S.H., M.H.
BAPERJAKAT
Pengadilan Negeri Banda Aceh Ketua Tim
1. Rahmawati, S.H.
2. Nendi Rusnendi, S.H.
3. Ridwan, S.H., M.H.
4. Fauzan, S.H.
5. Ihda Agus Kurniawan, S.Sos.
Ditetapkan di Banda Aceh
Pada tanggal 23 September 2020 WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH
ttd.
ADE KOMARUDIN ng sah,
PETIKAN
KEPUTUSAN WAK1L KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH NOMOR : W1-U/2991/KP.04.6/EX/2020
TENTANG
PENETAPAN JABATAN PELAKSANA
DI LINGKUNGAN PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH
WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH
Menimbang :d.s.t.
Mengingat :d.s.t.
MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH TENTANG PENETAPAN JABATAN PELAKSANA DI LINGKUNGAN PENGADILAN TINGGI BANDA ACEH
KESATU: Menetapkan nomor urut 7 atas nama T. FADLI ISDA, S.H. NIP. 19830726 201003 1 002 Pangkat/Gol.Ruang Penata (III/c) sebagai Analis Hukum pada Pengadilan Negeri Banda Aceh.
KEDUA: Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal penetapan.
KETIGA: Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Keputusan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.
PETIKAN Keputusan ini diberikan kepada Pegawai Negeri Sipil yang bersangkutan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.
Tembusan:
1.Kepala Badan Kepegawaian Negara
u.p. Deputi Bidang Sistem Informasi Kepegawaian di Jakarta;
2.Sekretaris Mahkamah Agung RI;
3.Kepala Biro Kepegawaian Badan Urusan Administrasi;
4.Ketua Pengadilan Negeri Banda Aceh;
5.Kepala Kantor Regional XIII Badan Kepegawai Negara Aceh;
6.Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara di Banda Aceh;
7.Petugas Pengelola Administrasi Belanja Pegawai pada Pengadilan Negeri Banda Aceh.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap SAIFUL BAHRI
2 NIP 196411121989031001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 12 November 1964
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Prada Utama no.17
b. Kelurahan/Desa Lamgugop c. Kecamatan Syiah Kuala
d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)
e. Propinsi D.i Aceh
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 165 cm b. Berat Badan (kg) 84 kg c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) TENIS
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG. 1 BANDA ACEH
1984 Indonesia Drs. Sudarmansyah
2. SLTP/SEDERAJAT SMP
MUHAMMADIYAH BANDA ACEH
1981 Indonesia USMAN SU'UD RUSYDI
3. SD SD ISKANDAR MUDA
BANDA ACEH
1977 Indonesia GAZALI DIRIS
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2013 Rp.2.922.200 Dirjen Badilum
115/DJU/SK/KP 04.1/IV/2013
23 April 2013 AI - 14004001770 2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2009 Rp.2.045.200 Dirjen Badilum
35/DjU/SK/KP/P P/III/2009
24 Maret 2009
AI 14004000803 3 Penata Muda III/a 01 April 2005 Rp.1.011.800 Dirjen
Badilum
1590/SK/DIRJEN -X/D1/04/05
29 April 2005 AG 0370003171 4 Pengatur
Tingkat I
II/d 01 April 2001 Rp.269.200 An Kepala BKN Kepala
Kantor Regional VI
VI.04- 01.71/007/KEP/
IV/2001
08 Juni 2001 10000
5 Pengatur II/c 01 April 1997 Rp.156.100 An Kepala BAKN Kepala
Biro Kepangkatan
dan Penggajian
04- 01/00001/KEP/I
V/1997
04 Maret 1997
10000
6 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 01 April 1993 Rp.129.000 An Kepala BAKN KAUR KP B TIGA D
04- 01/00077/KEP/I
V/1993
05 Juni 1993 10000
7 Pengatur Muda
II/a 01 Juni 1990 Ka Kanwil
Depkeh DI Aceh
W1.09.KP.04.02 .TH.1990
01 Mei 1990 -
8 Pengatur Muda
II/a 01 Maret 1989
KAKANWIL DEPKEH DI
ACEH
W1-48- KP.04.01TAHUN
1989
08 Juni 1989 -
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Panitera Pengganti Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 Juni 2005 dan
Direktur Tenaga Teknis
Peradilan
21/SK/DIRJEN- X/D.1/02/2005
24 Februari 2005
2 Juru Sita Pengganti Pengadilan Negeri Banda Aceh
12 April 1995 dan
KPN BANDA ACEH
W1.Da-158 KP.09.03-TAHUN
1995
11 April 1995
3 Staf Pengadilan Negeri Biereun
01 Juni 1990 dan
KAKANWIL DEPKEH DISTA
ACEH
W1.09.KP.04.02.T H.1990
01 Mei 1990
4 Staf Pengadilan Negeri Biereun
01 Maret 1989 dan
KAKANWIL DEPKEH DI
ACEH
W1-48- KP.04.01TAHUN
1989
08 Juni 1989
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 20 TAHUN 2018 Indonesia 2 SATYALANCANA KARYA SATYA 30 TAHUN 2019 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 DIKLAT PRAJABATAN KANWIL DEPKEH DI ACEH W1.21..DL.04.09TH 1990 14 Februari 1990
VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ERLINA TANJUNG - 01 Juli 1963 31 Agustus 1985 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 ERVINA YUNITA Pria Banda Aceh,
Kota
22 Juni 1986 PNS Instansi Luar
2 TOMI SATRIA Pria Banda Aceh,
Kota
12 Mei 1992 Pelajar/Mahasiswa
3 VANI PUSPITA SARI Pria Banda Aceh,
Kota
09 Juni 1998 Pelajar/Mahasiswa
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 SAIDAR KOTO 01 Januari 1919
2 ROHANI 01 Januari 1940
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 ASNAWI 01 Januari 1920
2 RAMAYA 01 Januari 1936
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 NAZARUDDIN Pria 01 Januari 1954 Wiraswasta
2 ZIRMANSYAH Pria 01 Januari 1958 Wiraswasta
3 M IDRIS Pria 01 Januari 1961 Wiraswasta
4 YULINAR Wanita 09 Juli 1969 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
5 MUZARLI Pria 12 Agustus 1973 TNI/POLRI
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………..
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Yang membuat,
SAIFUL BAHRI
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap ARY MIRANDA
2 NIP 198804212009042001
3 Pangkat dan Golongan Ruang Pengatur (II/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 21 April 1988
5 Jenis Kelamin Wanita
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Komplek Bosnila Puskopol Jln.Beurami 3 no 31 b. Kelurahan/Desa Lamlumpu Peukan Bada
c. Kecamatan Peukan Bada
d. Kabupaten/Kota Kota Jantho (aceh Besar, Kabupaten)
e. Propinsi D.i Aceh
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 0 cm b. Berat Badan (kg) 0 kg c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) berenang
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG 4 BANDA ACEH
2006 Indonesia Dra. Hj. CUT LELY FAHRIANI 2. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI 4 KUTA
ALAM KOTA BANDA ACEH
2003 Indonesia Drs. NURZAL NOER
3. SD SD NEGERI 28 BANDA
ACEH
2000 Indonesia SUSAN
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL BERLAKU GAJI POKOK SURAT KPUTUSAN PERATURAN
TERHITUNG MULAI TANGGAL
PEJABAT NOMOR TGL
YANG DI JADIKAN DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pengatur II/c 01 April 2017 Rp.2.332.500 Ketua Pengadilan Tinggi Banda
Aceh
W1- U/588/KP.04.01
/V/2017
22 Mei 2017 AI- 13001000872
2 Pengatur Muda Tingkat I
II/b 01 April 2013 Rp.1.871.900 KPT BANDA ACEH
W1- U/19/KP.04.1/V
/2013
20 Mei 2013 GG 14004000087
3 Pengatur Muda
II/a 01 April 2010 Rp.1.336.500 KPT BANDA ACEH
W1- U/0003/KP.00.8
/III/2010
17 Maret 2010
-
4 Pengatur Muda
II/a 01 April 2009 Rp.1.056.240 SEKMA RI 122/SEK/CPNS.0 4.1/III/2009
31 Maret 2009
-
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Pengadministrasi Keuangan Pengadilan Negeri Banda Aceh
15 Juni 2020 dan
Ketua Pengadilan Tingi Banda
Aceh
W1- U/1784/KP.04.6/
VI/2020
15 Juni 2020
2 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 April 2013 dan
Ketua Pengadilan Tinggi Banda
Aceh
W1- U/19/KP.04.1/V/2
013
20 Mei 2013
3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 April 2010 dan
KPT BANDA ACEH
W1- U/0003/KP.00.8/II
I/2010
17 Maret 2010
4 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 April 2009 dan
SEKMA RI 122/SEK/CPNS.04 .1/III/2009
31 Maret 2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2018 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2019 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PRA JABATAN PUSDIKLAT MANAJEMEN KEPEMIMPINAN
2.159/II.23/DIKLAT PRAJAB II/LAN/2010
20 Februari 2010
VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 T. ADRIANSYAH Banda Aceh,
Kota
21 Maret 1985 24 November 2013 Honorer
2. Anak
NO NAMA JENIS KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 T. FABIAN ALFARIZQI Pria Banda Aceh, Kota
11 Agustus 2014 Belum Bekerja
2 T. Pasya Albany Wanita 14 Desember 2018 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 MURHANI 12 Maret 1960
2 ISKANDAR 21 Januari 1963
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 RICA NOVINDA Wanita 08 November 1992 Pelajar/Mahasiswa
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………..
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Yang membuat,
ARY MIRANDA
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap T. FADLI ISDA, SH
2 NIP 198307262010031002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata (III/c)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Banda Aceh, Kota (Banda Aceh), 26 Juli 1983
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jalan Rawasakti Lr.Musalla No.1 , Gampong Peuniti ,B.Aceh - b. Kelurahan/Desa Peuniti
c. Kecamatan Baiturrahman
d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)
e. Propinsi D.i Aceh
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 167 cm b. Berat Badan (kg) 58 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Lonjong e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh 10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
Hukum 2007 Indonesia Drs. H.M.Hasbuh Aziz, M.S
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata III/c 01 April 2017 Rp.2.929.100 BUPATI ACEH JAYA
823/252.a/2017 27 April 2017 NG- 21116000092 2 Penata Muda
Tingkat I
III/b 01 April 2014 Rp.2.424.700 BUPATI ACEH JAYA
8233.3/444/201 4
12 Mei 2014 GG- 21116000023 3 Penata Muda III/a 01 Oktober Rp.1.902.300 BUPATI PEG.821.130808 04 Oktober -
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
2011 ACEH JAYA /2011 2011
4 Penata Muda III/a 11 Mei 2010 Rp.1.743.400 BUPATI ACEH JAYA
Peg.813/382/20 10
11 Mei 2010 001/KR- VI/P.NIP/U/21
116/IV/2010
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Analis Hukum Pengadilan Negeri Banda Aceh
23 September 2020 dan
WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA
ACEH
W1- U/2991/KP.04.6/I
X/2020
23 September
2020
2 Pengadministrasi Registrasi Perkara Pengadilan Negeri Banda Aceh
15 Juni 2020 dan
Ketua Pengadilan Tingi Banda
Aveh
W1- U/1784/KP.04.6/
VI/2020
15 Juni 2020
3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
19 Maret 2020 dan
KPT BANDA ACEH
W1- U/764/KP.04.5/III
/2020
05 Maret 2020
4 Staf Pengadilan Negeri Jantho
15 Januari 2019 dan
Sekretaris Mahkamah
Agung RI
38/SEK/Kp.I/SK/I/
2019
15 Januari 2019
5 Pengadministrasi Umum Instansi Luar
01 Oktober 2011 dan
BUPATI ACEH JAYA
PEG.821.130808/
2011
04 Oktober 2011
6 Fungsional Umum Instansi Luar
11 Mei 2010 dan
Bupati Aceh Jaya
Peg.813/382/201 0
11 Mei 2010
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2020 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………..
T. FADLI
Yang membuat,
ISDA, SH
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-) PERHATIAN:
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap H ROMI, S.E., S.H.
2 NIP 197906122005021002
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Tingkat I (III/d)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Pidie, Kabupaten (Sigli), 12 Juni 1979
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan Jl. Mesjid Shadaqah No 103 b. Kelurahan/Desa Lamlagang
c. Kecamatan Banda Raya
d. Kabupaten/Kota Banda Aceh (banda Aceh, Kota)
e. Propinsi D.i Aceh
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 170 cm b. Berat Badan (kg) 70 kg
c. Rambut Ikal
d. Bentuk Muka Oval
e. Warna Kulit Sawo Matang f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Membaca
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
Ekonomi 2010 Indonesia Prof. Dr. Abdi A Wahab, M.Sc.
2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEGERI 4 BANDA ACEH
1997 Indonesia Drs. Ibrahim Hasan
3. SLTP/SEDERAJAT SMP NEGERI GAROT PIDIE
1994 Indonesia A. THALEB USMAN
4. SD SD NEGERI ULEE
TUTUE AREE SIGLI
1991 Indonesia SAID ABDULLAH
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Penata
Tingkat I
III/d 01 April 2017 Rp.3.350.600 Ketua Pengadilan Tinggi Banda
Aceh
W1- U/608/KP.04.1/
V/2017
22 Mei 2017 AI- 13001000876
2 Penata III/c 01 April 2013 Rp.2.688.900 Ketua Pengadilan Tinggi BAnda
Aceh
W1- U/18/KP.04.1/V
/2013
20 Mei 2013 GG 14004000096
3 Penata Muda Tingkat I
III/b 01 April 2009 Rp.1.811.600 Ketua Pengadilan Tinggi Banda
Aceh
W1- U/42/KP.04.1/IV
/2009
13 April 2009 GG 14004000019
4 Penata Muda III/a 01 Februari 2006
SEKMA RI UP.IV/306/SEK/
SK/2006
30 Januari 2006
-
5 Penata Muda III/a 01 Februari 2005
AN.
PANITERA/S EKRETARIS JENDERAL
MARI
UP.IV/ 265 /CPNS/PSJ/SK/2
005
05 April 2005 -
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Analis Perkara Peradilan Pengadilan Negeri Banda Aceh
23 September 2020 dan
WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA
ACEH
W1- U/2991/KP.04.6/I
X/2020
23 September
2020
2 Pengolah Data Informasi dan Hukum Pengadilan Negeri Banda Aceh
15 Juni 2020 dan
KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA
ACEH
W1- U/1784/KP.04.6/
VI/2020
15 Juni 2020
3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 Februari 2006 dan
SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI
UP.IV/306/SEK/SK /2006
30 Januari 2006
4 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
01 Februari 2005 dan
AN.
PANITERA/SEK RETARIS JENDERAL
MARI
UP.IV/ 265 /CPNS/PSJ/SK/20
05
05 April 2005
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYALANCANA KARYA SATYA 10 TAHUN 2018 Indonesia
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 Diklat Pra Jabatan Gol III BKPP Prov. NAD 109/PRAJAB-III/BADAN DIKLAT/2005
06 Agustus 2005
VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 DESI MOLINA Banda Aceh,
Kota
31 Desember 1982
09 Mei 2010 Bapak/Ibu Rumah Tangga
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
1 RAUDHATUL DHIYA Wanita Banda Aceh,
Kota
05 November 2012 Belum Bekerja
2 AZKIYA HUMAIRA Wanita Banda Aceh,
Kota
24 Agustus 2014 Belum Bekerja
3 MUHAMMAD ALI SIDDIQ Pria Banda Aceh, Kota
03 Mei 2016 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. HUSIN 01 Januari 1942
2 Hj. CUTTI MAKKAH 01 Januari 1943
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 ABDUL RAHMAN SAMAN 01 Januari 1945
2 KARTINI HS 01 Januari 1956
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 RAFNI Wanita 01 Januari 1965 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
2 FAKRIAH Wanita 01 Januari 1971 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
3 MIRFAT Wanita 01 Januari 1973 Bapak/Ibu Rumah
Tangga
4 NISRIN Wanita 01 Januari 1976 PNS Instansi Luar
5 RAIS Pria 01 Januari 1982 PNS Instansi Luar
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………..
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Yang membuat,
H ROMI, S.E., S.H.
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama Lengkap VICKY FIRMANSYAH, S.H.
2 NIP 199103132014031006
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I (III/b)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Aceh Utara, Kabupaten (Lhoksukon), 13 Maret 1991
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Belum Kawin
8 Alamat Rumah a. Jalan KRUENG JREU II NO128
b. Kelurahan/Desa Lam Bheu c. Kecamatan Darul Imarah
d. Kabupaten/Kota Kota Jantho (aceh Besar, Kabupaten)
e. Propinsi D.i Aceh
9 Keterangan Badan a. Tinggi (cm) 174 cm b. Berat Badan (kg) 70 kg c. Rambut
d. Bentuk Muka Oval e. Warna Kulit Putih
f. Ciri Khas KURUS PANJANG g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby) Olah Raga
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri NO TINGKAT NAMA INSTANSI /
LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO-MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. S1 Universitas Syiah Kuala Banda Aceh
Hukum 2011 Indonesia PROF.DR.DARNI M.
DAUD . M.A 2. SLTA/SEDERAJAT SMA NEG 7 BANDA
ACEH
2007 Indonesia ALAMSYAH M.M
3. SLTP/SEDERAJAT SMP N 2 COT GIREK 2004 Indonesia SYAHRILINDRA,S.PD
4. SD SD N 2 COT GIREK 2002 Indonesia IBNUHAJAR NST
2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
NO PANGKAT GOL
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURAN YANG DI JADIKAN DASAR
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda Tingkat I
III/b 01 April 2019 Rp.2.724.400 KETUA PENGADILA
N TINGGI BANDA
ACEH
W1- U/685/KP.04.1/I
I/2019
28 Februari 2019
AI- 13001000774
2 Penata Muda III/a 01 Maret 2014
Rp.1.749.120 SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI
128/SEK/CPNS.0 4.1/2/2014
28 Februari 2014
-
2. Pengalaman jabatan/pekerjaan
NO JABATAN/ PEKERJAAN MULAI DAN
SAMPAI GOL GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1 Analis Perkara Peradilan Pengadilan Negeri Banda Aceh
23 September 2020 dan
WAKIL KETUA PENGADILAN TINGGI BANDA
ACEH
W1- U/2991/KP.04.6/I
X/2020
23 September
2020
2 Pengelola Perkara Pengadilan Negeri Banda Aceh
15 Juni 2020 dan
Ketua Pengadilan Tingi Banda
Aveh
W1- U/1784/KP.04.6/
VI/2020
15 Juni 2020
3 Staf Pengadilan Negeri Banda Aceh
08 Mei 2017 dan
KETUA PENGADILAN
TINGGI TIPIKOR BANDA ACEH
W1- U/485/KP.04.5/IV
/2017
25 April 2017
4 Staf Pengadilan Negeri Sabang
01 November 2015 dan
Sekretaris Mahkamah
Agung RI
73/SEK/PNS.00.2/
9/2015
30 September
2015 5 Pengadministrasi Umum
Pengadilan Negeri Sabang
01 Maret 2014 dan
Ketua Pengadilan Negeri Sabang
W1.U6/80/KP.04.
5/III/2015
17 Maret 2015
6 Pengadministrasi Umum Pengadilan Negeri Sabang
01 Maret 2014 dan
SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI
128/SEK/CPNS.04 .1/2/2014
28 Februari 2014
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
V. RIWAYAT DIKLAT
NO NAMA DIKLAT PENYELENGGARA DIKLAT NOMOR SERTIFIKAT TANGGAL SERTIFIKAT
1 2 3 4 5
1 PUSAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN MANAJEMEN DAN KEPIMPINAN BADAN LITBANG DIKLAT HUKUM DAN
PERADILAN MAHKAMAH AGUNG R.I
MAHKAMAH AGUNG R.I 00007586/DIKLAT PRAJABATAN III/005/3201/LAN/2015
08 Juni 2015
VI. PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI
NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT LAHIR
TANGGAL
LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH/
PEKERJAAN KET
1 2 3 4 5 6 7
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 SYAHRIL INDRA 22 Maret 1951
2 AINI YATI 16 Februari 1972
4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
5. Saudara Kandung
NO NAMA JENIS KELAMIN TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
VIII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN
S/D TAHUN TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
IX. KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
………..
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
Yang membuat,
VICKY FIRMANSYAH, S.H.