Peraturan Kepala BKN
Nomor : 13 A Tahun 2006 Tanggal : 27 Maret 2006
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I.KETERANGAN PERORANGAN
Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/balok dan tinta hitam
1 Nama Lengkap MAS ARIF, A.Md.
2 NIP 198403272009041003
3 Pangkat dan Golongan Ruang Penata Muda (III/a)
4 Tempat lahir / tanggal lahir Nganjuk, Kabupaten (Nganjuk), 27 Maret 1984
5 Jenis Kelamin Pria
6 Agama Islam
7 Status Perkawinan Kawin
8 Alamat Rumah
a. Jalan Jl. Teuku Umar Komp. Griya Asto b. Kelurahan/Desa Ladang
c. Kecamatan Sintang
d. Kabupaten/Kota Sintang (Sintang, Kabupaten) e. Propinsi Kalimantan Barat
9 Keterangan Badan
a. Tinggi (cm) cm b.Barat Badan (kg) kg
c. Rambut
d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh
10 Kegemaran (Hobby)
II. RIWAYAT PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri 12)
NO TINGKAT NAMA INSTANSI
/ LEMBAGA JURUSAN
STTB/TANDA LULUS/IJAZAH
TAHUN
TEMPAT
NAMA KEPALA SEKOLAH DIREKTUR/
DEKAN/PRO- MOTOR
1 2 3 4 5 6 7
1. DIII Sekolah Tinggi Manajemen Informatika dan Komputer Pontianak
Manajemen Informatika
2008 Indonesia KETUA STMIK PONTIANAK
2. SLTA/SEDERAJAT SMAN 6 PONTIANAK
2005 Indonesia KEPALA SEKOLAH
3. SLTP/SEDERAJAT MTsN JUWET NGRONGGOT NGANJUK
1999 Indonesia KEPALA SEKOLAH
4. SD MI AINUL HUDA
JUWET II
1996 Indonesia Kepala Sekolah 2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri 13)
NO NAMA/KURSUS/LATIHAN
LAMANYA/TGL BULAN/THN/SD.
TGL/BLN.THN
IJAZAH/TANDA LULUS/SURAT KETERANGAN
TAHUN
TEMPAT KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
III.RIWAYAT PEKERJAAN
1.Riwayat Kepangkatan golongan ruang penggajian 14)
NO PANGKAT
GOL RUANG PENGAJIAN
BERLAKU TERHITUNG
MULAI TANGGAL
GAJI POKOK
SURAT KPUTUSAN PERATURA
N YANG DI JADIKAN
DASAR PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Penata Muda III/a 01 April 2017 Rp.2.696.200 DIRJEN BADILA G MA RI
396.i/Dj A/KP.04.
1/SK/04/
2017
26 April 2017
AI- 13001003149
2 Pengatur Tingkat I
II/d 01 April 2013 Rp.2.039.500 KETUA PENGAD ILAN TINGGI AGAMA PONTIA
NAK
W14- A/364/K P.04.1/III /2013
19 Mare
t 2013
FG- 14004000074
3 Pengatur II/c 01 Agustus 2010
Rp.1.566.300 KPTA PONTIA
NAK
W14- A/693/K p.00.3/VI I/2010
08 Juli 2010
00000
4 Pengatur II/c 01 April 2009 Rp.1.190.080 SEKRET ARIS MAHKA
MAH AGUNG
RI
215/SEK /CPNS.0 4.1/III/20
09
31 Mare
t 2009
00000
2.Pengalaman jabatan/pekerjaan 15)
NO JABATAN/
PEKERJAAN
MULAI DAN SAMPAI
GOL RUANG PENGGAJIAN
GAJI POKOK
SURAT KEPUTUSAN
PEJABAT NOMOR TGL
1 2 3 4 5 6 7 8
1
Kepala Sub Bagian
31 Januari 2018
Dan 31 Desember
2022
SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI
227/SEK/Kp.I/S K/XII/2017
21 Desemb
er 2017
2
Juru Sita Pengganti
27 Juli 2016
Dan 31 Desember
2017
KETUA PENGADILAN
AGAMA SINTANG
W14- A5/820/KP.04.6
/VII/2016
25 Juli 2016
3
Staf 30
Desember 2015
Dan 26 Juli
2016
SEKRETARIS MARI
30/SEK/JF.04.1/
12/2015
30 Desemb
er 2015
4
Kepala Urusan 28 Februari 2012
Dan 29 Desember
2015
KETUA PENGADILAN
TINGGI AGAMA PONTIANAK
W14- A/268/KP.04.5/I
I/2012
03 Februari
2012
5
Staf 01
September 2011
Dan 27 Februari
2012
KETUA PTA PONTIANAK
W14- A/1504/KP.04.5
/VIII/2011
12 Agustus
2011
6
Staf 01 Agustus
2010 Dan 31 Agustus
2011
Ketua PTA Pontianak
W14- A/693/Kp.00.3/
VII/2010
08 Juli 2010
7
Staf 01 April
2009 Dan 31 Juli
2010
SEKRETARIS MAHKAMAH AGUNG RI
215/SEK/CPNS.
04.1/III/2009
31 Maret
2009
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN 160
NO NAMA/BINTANG LENCANA
PENGHARGAAN
TAHUN PEROLEHAN
NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI
1 2 3 4
1 SATYA KARYA SEWINDU 2017 Indonesia
2 SATYALANCANA KARYA
SATYA 10 TAHUN
2019 Indonesia
V.PENGALAMAN KUNJUNGAN KELUAR NEGERI 7)
NO NEGARA TUJUAN
KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI
1 2 3 4 5
VI. KETERANGAN KELUARGA 18) 1. Istri/Suami
NO NAMA TEMPAT
LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL
NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Heni Veronica
Sintang, Kabupaten
25 April 1987 10 November 2012
Lain-lain
2. Anak
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TEMPAT LAHIR
TANGGAL LAHIR
SEKOLAH/
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
1 Shafiyya Dewi Arini
Wanita Sintang, Kabupaten
24 April 2014 Lain-lain
2 Syakira Adila Putri
Wanita Sintang, Kabupaten
21 Maret 2017 Belum Bekerja
3. Bapak dan Ibu kandung
NO NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 IKHSAN
2 KARMINAH Bapak/Ibu Rumah
Tangga 4. Bapak dan Ibu Mertua
NO NAMA
TANGGAL
LAHIR/UMUR PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5
1 H. SARMEN Wiraswasta
2 HJ. ELIZARTI Bapak/Ibu Rumah
Tangga
5.Saudara Kandung
NO NAMA JENIS
KELAMIN
TANGGAL LAHIR/UMUR
PEKERJAAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6
1 KHAIRI Pria PNS Instansi Luar
2 KHOMARUDIN Pria Lain-lain
3 HARJITO Pria Lain-lain
4 NINUK UMAIYAH Wanita Bapak/Ibu Rumah
Tangga
5 NINIK UMAROH Wanita Bapak/Ibu Rumah
Tangga VII.KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi
NO NAMA ORGANISASI
KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN
TEMPAT
NAMA PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai
NO NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN
DALAM ORGANISASI
DALAM TAHUN s/d
TAHUN
TEMPAT NAMA
PIMPINAN ORGANISASI
1 2 3 4 5 6
VIII.KETERANGAN LAIN- LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
TANGGAL
PEJABAT NOMOR
1 2 3 4 5
1 KETERANGAN BERKELAKUAN BAIK
2 KETERANGAN BERBADAN SEHAT
3 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan, serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.
Sanggau, 2 Januari 2019 Yang membuat
TTD;
(MAS ARIF, A.Md.)
PERHATIAN:
1. Harus di tulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf capital/huruf dengan tinta hitam.
2. Jika hanya ada yang salah hanya di coret, yang dicoret di sebut tetap terbaca, yang benar di tuliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong diberi tanda strip datar (-)
